Presepsin Colours of sepsis Ostrava 2018

Transkript

1 Presepsin Colours of sepsis Ostrava 2018 Marcela Káňová KARIM FNO

2 Definice a epidemiologie sepse Definice dle The Third International consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Sepse- život ohrožující orgánová dysfunkce vyvolaná dysregulovanou odpovědí organismu na infekci. Klinicky zhodnotíme orgánovou dysfunkci jako vzestup SOFA score o 2 body a více. quick SOFA: dechová frekvence 22/min a více, alterace vědomí, systolický tlak 100 mmhg a méně Sepse- incidence 1-2 % všech hospitalizovaných pacientů 25 % ICU pacientů (sepse, severe sepsis, septický šok) Vysoká mortalita (30 %, severe sepis 50 %) Vysoká fenotypová variabilita klinického průběhu sepse X více personalizovaná terapie

3 Diagnostika Obtížná dif dg sepse X SIRS neinfekčního původu Zlatý standard: kultivační vyšetření hemokultur Negativa- časové zpoždění 48-72hod Falešná negativita : až v 30-40% Biomarkery: (178) prozánětlivé cytokiny, intermediální produkty inflamace Nejčastěji : PCT, CRP, IL6, strem1, LBP, presepsin

4 Biomarkery Ideální biomarker: časný vzestup u infekcí/sepsí vysoká senzitivita a specificita Levný Rychle dostupné výsledky Cíl: časná dg, časná terapie, kontrola účinnosti ATB terapie, deeskalace ATB, stratifikace rizika

5 Patofyziologie CD14 Cluster of differentiation 14 (CD 14)- Protein (rcp) k rozpoznání PAMPs: G- LPS (vazba na LBP) G+ peptidoglykan Prezentace TLR (4,2)- aktivace zánětlivé kaskády, produkce prozánětlivých mediátorů 1. mcd14- glykoprotein membrány monocytů/makrofágů 2. scd14- solubilní forma (imunitní odpověď u CD14 negat bb- endotel, epitel) scd14 ST- odštěpený N terminal fragment (ST subtype)= presepsin Nový biomarker, objev 2004, 13kDa

6

7 Mechanismus ovlivnění zánětu převzato Ackland, Intensive Care Med 2015

8 Hlavní funkce CD14 v obraně organismu vůči infekci 1. Rozpoznání nízkých dávek LPS, optimální NFκB závislá produkce cytokinů 2. Podpora endocytózy TLR4 a exprese IFN typu I 3. Autonomní signální funkce, vedoucí k aktivaci transkripce NFAT, jejíž konsekvence zatím nejsou plně známy převzato z Zanoni a Granucci, 2013

9 Metabolické funkce CD14 Regulace metabolismu, obnova homeostázy po tkáňovém poškození ( infekcí nebo obezitou) Rozvoj obezity Inzulínové rezistence, DM II Kardiovaskulární onemocnění Složení střevní mikroflóry CD14 obrana organismu proti infekci x energetické zásoby

10 ALBIOS study Masson et all, Intensive Care Med 2015 scd14 v krvi a moči, u zdravých hladiny 2-6ug/ml v séru Hladina roste s množstvím endotoxinu G- > G+ > kvasinky > vláknité houby > viry Infekce břišní, močová > plicní Účinnost ATB terapie, deeskalace Závažnost orgánových dysfcí (SOFA) Renální insuf- snížená clearance 13kDa scd14st Hepatální insuf, šok, koagulace Věk Prognostický markr (morbidita, mortalita)

11 Přesnost presesinu v dg sepse Metaanalýzy Zhang J et al, Medicine studií Wu J et al, Plos One 2015: 10 studií 2159 pacientů Presepsin je efektivním diagnostickým testem sepse, ale není dostatečně suficientní k detekci nebo vyloučení sepse, je-li užit jako samostatný markr Sensitivita 0,83 / 0,78 Specificita 0,78 / 0,83 AUC 0,88 / 0,8í Positive likelihood ratio 3,9 / 4,63 Negative likelihood ratio 0,21 / 0,22 Cut-off hladiny heterogenní pg/ml 600pg/ml, senzitivita 87,7%, spec 81,4 % věk

12 18 studií, do r 2017, 3470 pacientů, 783 ICU pac. Bez signifikantního rozdílu mezi PSEP a PCT (AUC 0,87 vs 0,86) a PSEP a CRP (AUC 0,85 vs 0,85) Ale u ICU pacientů má PSEP vyšší senzitivitu než PCT (0,88 vs 0,75), ale nižší specificitu (0,58 vs 0,75) Presepsin je slibný markr sepse. Nicméně nemůže být doporučen jako jediný test sepse. Heterogenita studií

13 Vhodná kombinace PSEP CRP Vysoká senzitivita na zánět (nerozliší SIRS/Sepsi) Jako jediný dokáže monitorovat ústup systémového, ale i lokálního zánětu V kombinaci zvýšení citlivosti Novorozenecké sepse Limit: zpoždění- nástup za 12hod, max 20-72hod Nízká spec (SIRS) PCT Prohormon a zánětlivý cytokin Dobře reaguje na bakteriální infekci Produkce v játrech za 2-4hod, max hod, t1/2 eliminace 24-35hod Monitorace ATB terapie Limity: Zvýšení i u SIRS ( operace, polytrauma, popáleniny ) Hladina nekoreluje se závažností sepse, nejvíce u G- Vyšší u novorozenců Falešně negat u hepatální insuf.

14

15 Cíl: zhodnocení časné diagnotické a prognostické fce u PSEP, PCT a prognostických score APACHE II a MEDS 859 pacientů: SIRS, sepse, severe sepsis, septic shock Výsledky /viz grafy/: AUC u PSEP byla vyšší než PCT jak v časné dg, tak a prognostické fci Ale nižší cut-off hladiny: PSEP 317 ( místo )pg/ml, PCT 0,25 ( místo 0,5)ng/ml /infekty DCD/ Re: PSEP byl přínosnějším markrem v časné dg sepse, stratifikaci rizika progrese sepse severe sepsis septic shock Prognostickou hodnotu PSEP zvyšuje kombinace s MEDS či APACHE score

16 Výhody a nevýhody PSEP Výhody PSEP Rozlišení sepse od SIRS- Koreceptor rozpoznání endotoxinu Časný markr- farmakokinetika /vzestup za 1 hod, max 3 hod po LPS/ Monitorace ATB terapie Závažnost sepse, šok Prognostický význam časné a protrahované elevace- SOFA, morbidita, mortalita: prognosticky významnější než PCT Vysoká negativní predikční hodnota Nevýhody PSEP Renální insuf.- falešně vyšší hladiny (RI-FLE) cca o 1200 Vyšší hladiny u novorozenců Nárůst s věkem, více po 70roce Falešná negativitaleukopenie (chybí monocyty, makrofágy)

17

18 Cut- off hladiny presepsinu

19 PATHFAST Rychlá bed- side diagnostika Z plné krve, plasmy, 100ug Jednoduchá pipetáž, test zcela automatický Až 6 testů současně Trvání testu 15min Chemiluminiscenční enzymatická imunoanalýza Referenční rozmezí 0-337pg/ml

20 Kazuistika 1. PSEP jako časný markr sepse

21 Kazuistika 1. PSEP časný markr kryté perforace coeca

22 Kazuistika 2. tupé poranění břicha, monitorace susp nekrózy střeva

23 Kazuistika 3. PSEP k monitoraci ATB terapie, septický šok, nitrobřišní infekce

24 Kazuistika 4, invazívní kandidóza, perikarditida, AKI, PSEP jako prognostický markr

25 Co tedy říci závěrem PSEP je přínosným biomarkrem v časné dg sepse Kinetika umožňuje řídit ATB terapii Umožňuje zhodnotit prognózu PSEP doplní PCT v dg, není soupeřem, mají různé limitace Falešná negativita u produkujícího orgánu: PCT u hepatální insuf, PSEP u leukopenie Falešná pozitivita PSEP u renální insuf rifle Dynamika hladin je důležitější, než jednorázová hodnota

26 DĚKUJI ZA POZORNOST