Fyziologie cirkulace - determinanty srdečního výdeje, arterial load, arteriální křivka (patterns), katecholaminy. Petr Waldauf KAR FNKV

Transkript

1 Fyziologie cirkulace - determinanty srdečního výdeje, arterial load, arteriální křivka (patterns), katecholaminy Petr Waldauf KAR FNKV

2 PPřed Guytonem Srdeční výdej je dán parametry: HR, SV, kontraktilitou

3 Stressed volume Venous reservoir Vena cava Unstressed volume RA Mean systemic filling pressure

4

5 Transmural pressure Pmsf Unstressed Volume Stressed Volume Total Intravascular Volume

6 Guytonovy návratové křivky Recently dead dog A pump replacing the heart RA pump aorta MCFP changed by increasing or decreasing the total quantity of blood Determinants of Venous Return Right Arial Pressure (P RA ) Mean systemic filling pressure (Pmsf) AC Guyton. Determination of Cardiac Output By Equating Venous Return Curves With Cardiac Response Curves Physiol Rev 1955; 35:

7 Velikost žilního návratu (VR= venous return) VR = Pmsf - CVP Rv

8 Blood flow Steady state: VR = CO Max možný VR Při CVP 0 Pmsf Aktuální CVP Right Atrial Pressure

9 Blood flow CVP vede k CO Right Atrial Pressure

10 Blood flow Right Atrial Pressure

11 Blood flow Right Atrial Pressure

12 Blood flow Navíc dochází díky hemodiluci ke snížení venozní rezistence (strmější slope) a snížení afterload Right Atrial Pressure

13 Blood flow afterload Pmsf, venozní resistace Right Atrial Pressure

14 Vliv NAD na návratovou křivku u septického šoku NAD 1.5 μg/kg/min NAD 0.7 μg/kg/min nižší slope = vyšší resistance Pmsf Persichini R et al. Effects of norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med 2009; 37:3 912

15 Persichini R et al. Effects of norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med 2009; 37:3 912

16 Jak ovlivňuje NAD CO?

17 Pacienti, kteří na NAD reagují zvýšením CO a b : unstressed V stressed V Pmsf CO b c : venozní resistence CO Jacinta J Maas et al. Cardiac Output Response to Norepinephrine in Postoperative Cardiac Surgery Patients Crit Care Med 2013; 41:

18 Blood flow CO kontraktility aftreload (art. konstrikce) Pmsfp a venozní rezistence (venokonstrikce) Right Atrial Pressure

19 Odpověd PK a LK na experimentální manipulaci s afterloadem MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part one. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:

20 Pacienti, kteří na NAD reagují snížením CO d e : unstressed V stressed V Pmsf CO e f : venozní resistence CO f g : afterload CO Jacinta J Maas et al. Cardiac Output Response to Norepinephrine in Postoperative Cardiac Surgery Patients Crit Care Med 2013; 41:

21 Blood flow CO afterload (art.dilatace) Pmsfp a venozní rezistence (venozní dilatace) Right Atrial Pressure

22 Blood flow CO kontraktility afterload (art.dilatace) Pmsfp a venozní rezistence (venozní dilatace) Right Atrial Pressure

23 J Physiol. 1914; 48(5): Ernest Starling

24

25

26 Při stejném srdečním výdeji je v případě vyšší tepové frekvenci CVP nižší.. a SV klesá Temp [ C] BP [mmhg] HR [/min] CVP [mm H2O] CVP [mm Hg] CO [ml/min] SV [ml]

27 Při udržovaní CVP na konstantní hodnotě se stoupající frekvencí stoupá srdeční výdej (protože stoupá i srdeční návrat) Vyšší CVP má výrazně vyšší efekt na srdeční výdej při vyšší srdeční frekvenci (kratší doba diastoly)

28 Fyziologie arteriální křivky Petr Waldauf, KAR FNKV

29 Kalibrace transduceru Transducer ve střední axilární čáře 1 cm H 2 O = mmhg Pokud se převodník posune o 20 cm výše, tlaky budou podhodnoceny o 15 mmhg Pokud se převodník posune o 20 cm níže, tlaky budou nadhodnoceny o 15 mmhg

30 Square wave test (fast flush test) Adequate damping Dicrotic Notch Only 2 oscillations

31 Overdamping Systolic BP is underestimated MAP remains the same Diastolic BP is overestimated Only 1/none oscillation

32 Underdamping Systolic BP is overestimated MAP remains the same Diastolic BP is underestimated Only 1/none oscillation

33 Windkessel effect

34 Windkessel effect

35 Windkessel effect Pacient s dobrou elasticitou cév

36 Windkessel effect Pacient s alterovanou elasticitou cév

37 Arterial stiffness and blood pressure changes

38

39

40 Pulse Wave Velocity Nejjednodušší způsob jak měřit tuhost urč. úseku cév PWV není blood flow velicity!!! BFW je v cm/s PWV je v m/s!!!

41 Pulse Wave Velocity Tuhost cév ateroskleróza Tuhost cév je dána poměrem elastinu/kolagenu Množství kolagenu roste s věkem, rychleji u hypertenze (+ remodeling svalu) Ateroskleroza ale muže přispívat k tuhosti cév

42 Pulse Wave Velocity Mortality and arterial stiffness in end-stage renal disease.

43 Do periferie: Pulz přichází později Dikrotický zářez přichází později Stoupá TKs v art. radialis cca o 15 mmhg vyšší než v aortě může být až o 50 mmhg! TKd je stejný Pulse pressure je větší MAP je stejný

44 Reflected waves The forward pressure wave is reflected at bifurcation points Blood pressure wave = forward pressure wave + backward pressure wave Magnitude of reflected waves may be until 80 90% that of the forward wave!!

45 Reflected waves Kde se odehrává odraz? terminální arterioly (zodpovědné za SVR) bifurkace tepen aterosklerotické pláty

46 Reflected waves

47 Reflected waves

48 Reflected waves

49 Periferní tepna Ascendentní aorta + normální elasticita Amplifikační fenomén

50 Odražené vlny hrají vysoce pozitivní roli: zvyšují v aortě diastolický tlak (nikoliv systolický) a tím zlepšují koronární perfuzi aniž by zvyšovali afterload

51 Ascendentní aorta + normální elasticita + snížená elasticita Amplifikační fenomén

52 Zvýšená tuhost aorty má vysoce negativní vliv: zvyšuje v aortě systolický tlak a tedy i afterload snižuje diastolický tlak a tím zhoršuje koronární perfuzi

53

54 Efekt vazodilatace na arteriální křivku GTN = nitroglycerin Vazodilatační léky ovlivňují TK hlavně tím že alterují odražené vlny: snižují jejich amplitudu s oddalují jejich návrat

55 Septický šok Bez katecholaminů S katecholaminy

56

57 Vztah mezi CVP a objemem krve Schopnost předpovězení CVP reakci na podání objemu Medline, Cochrane Library, Embace Library Screening 213 článků, 24 studií (803 pacientů) bylo zařazeno do metaanalýzy

58

59 Saturace žilní krve z CŽK S CV O2 Cíl: S cv O %

60 Hladina laktátu a riziko úmrtí Mortalita 100% 50% 2 mmol/l 10 mmol/l Sérovým laktát

61 IABP 1:2 Diastolic Augmentation Systolic BP Dicrotic Notch Diastolic BP

62 IABP 1:2 Early Inflation Dicrotic Notch

63 IABP 1:2 Late Inflation Dicrotic Notch

64 IABP 1:2 Diastolic Augmentation Systolic BP Dicrotic Notch Diastolic BP

65 IABP 1:2 Early deflation U

66 IABP 1:2 Late deflation