Jak předejít poškození myokardu v perioperačním období. R. Kula, KARIM Ostrava

Transkript

1 Jak předejít poškození myokardu v perioperačním období R. Kula, KARIM Ostrava

2 Základní principy

3 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... - myokard neumí moc kompenzovat pokles dodávky O 2 vzestupem jeho extrakce (klidová extrakce je 50-60%) = je nutné zachovat průtok krve myokardem a množství kyslíků v krvi na předoperačních hodnotách

4 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... - myokard neumí moc kompenzovat pokles dodávky O 2 vzestupem jeho extrakce (klidová extrakce je 50-60%) = je nutné zachovat průtok krve myokardem a množství kyslíků v krvi na předoperačních hodnotách

5 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... - myokard neumí moc kompenzovat pokles dodávky O 2 vzestupem jeho extrakce (klidová extrakce je 50-60%) = je nutné zachovat průtok krve myokardem a množství kyslíků v krvi na předoperačních hodnotách

6 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... nezvyšuj potřebu kyslíku v myokardu Faktory určující nároky myokardu na kyslík... O 2 DEMAND = HR x contractility x wall tension

7 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... nezvyšuj potřebu kyslíku v myokardu Faktory určující nároky myokardu na kyslík... O 2 DEMAND = HR x contractility x wall tension Systolický krevní tlak součin pulzové frekvence a systolického krevního tlaku zachovej na předoperační hodnotě (dobře odráží myocardial O 2 demand) Magder S., Crit Care Med 2012.,40:

8 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... nezvyšuj potřebu kyslíku v myokardu Faktory určující nároky myokardu na kyslík... O 2 DEMAND = HR x contractility x wall tension Dobutamin Milrinone buď obezřetný s dobutaminem a inhibítory fosfodiesterázy!

9 Myokardialní O 2 potřeba Myocardial O 2 consumption Myocardial O 2 consumption Ukkonen et al., Clin Pharmacol Ther 1997., 61: Kaheinen et al. J Cardiovasc Pharmacol 2004.,43:

10 RK2016 mortalita při použití inotropní stimulace (dobutamin, milrinon) u pacientů s akutní dekompenzaci CHHF je 3x vyšší ve srovnání s pacienty, u kterých bylo použito pouze vazodilatační léčby

11 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... nezvyšuj potřebu kyslíku v myokardu Faktory určující nároky myokardu na kyslík... O 2 DEMAND = HR x contractility x wall tension Fluid overload vyhni se tekutinovému přetížení

12 Základní principy zachovej faktory určující dodávku kyslíku do myokardu na předoperačních hodnotách... nezvyšuj potřebu kyslíku v myokardu eliminuj faktory aktivující sympatikotonii

13 Ochrana myokardu

14 Ochrana myokardu ochrana myokardu proti důsledkům sympatikotonie a ischemickým epizodám pomocí -bokátorů ochrana myokardu proti ischemickým epizodám pomocí navození ischemické prekondice

15 β-blokátory studie sice zjistila významně nižší výskyt IM ve skupině s β-blokátorem (4.2% vs 5.7%), nicméně mortalita pacientů ve skupině s β-blokátorem byla významně vyšší (3.1% vs 2.3%) Ve finále bylo riziko spojené s použitím β-blokátoru vyšší, než přínos tohoto kardioprotektivního postupu

16 Ischemická prekondice 1986 předchozí krátkodobé epizody ischémie myokardu zvyšují odolnost myokardu proti následné dlouhodobé ischémii Murry CE et al. Circulation 1986;74: předchozí krátkodobé epizody ischémie i jiné tkáně než myokard zvyšují odolnost myokardu proti následné dlouhodobé ischémii Przyklenk K et al. Circulation 1993;87: klíčovým hráčem v ischemické prekondici jsou na ATP senzitivní mitochondriální draslíkové kanály Gross GJ et al Circ Res 1999.; 84:

17 Zjednodušeně otevřít mitok ATP kanály v myokardu a navodit tak stav podobný ischemické prekondici, je možné: - farmakologicky - epizodami ischemie vzdálené tkáně (remote ischemic precondtioning)

18 Farmakologická IPC OPENERS mitok ATP - volatilní anestetiká - sildenafil - pinacidil - diazoxid - cromakalim - levosimendan

19 Levosimendan OPENERS mitok ATP - volatilní anestetiká - sildenafil - pinacidil - diazoxid - cromakalim - levosimendan

20 LS - kardiochirurgie a co profylaktické předoperační podání LS před non-cardiac major surgery in patients with CHHF (EF 35% = high risk )??

21 LS - kardiochirurgie profylaktické předoperační podání LS v kardiochirurgii u pacientů s kompromitovanou funkcí myokardu je dobrá věc

22 LS - kardiochirurgie a co profylaktické předoperační podání podání LS v LS kardiochirurgii před non-cardiac u pacientů s major kompromitovanou surgery in patients funkcí myokardu with CHHF je dobrá (EF 35% věc = high risk )??

23 Levosimendan a RCT profylaktické podání u non-cardiac surgery with low EF??

24 budeme první kdo to zkusí zjistit Multicentric (CZ + SK) randomised double blinded pilot trial lenortrial@hotmail.com

25 Remote IPC

26 Remote IPC Lancet 2007; 370:

27 Remote IPC Lancet 2007; 370:

28 Remote IPC N Engl J Med 2015;373: