Kardiogenní šok Co dělat vždy a co jen někdy?

Transkript

1 Kardiogenní šok Co dělat vždy a co jen někdy? Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha

2 Incidence Jen % pacientů má šok při přijetí STEMI 7-8 % % mortalita Rozvoj šoku za 5-6 h od IM, za 4 h po přijetí (SHOCK studie a registr) Non-STEMI GUSTO IIb: 2,5%...73% 30 denní PURSUIT: 2,9%...66% 30 denní Rozvoj šoku za 76 (GUSTO IIb) až 94 hod (PURSUIT) Typické klinické projevy, nutnost podpory oběhu Krátko- i dlouhodobá prognóza funkci LK (PK) a MR CAVE mechanické komplikace! VSD, akutní MR

3 ECMO Cardiogenic Shock Trial Inclusion criteria Patients must fulfil criteria for rapidly deteriorating (A) or severe (B) cardiogenic shock: A. Rapidly deteriorating cardiogenic shock is defined as progressive hemodynamic instability necessitating repeated bolus administration of vasopressors to maintain mean arterial pressure > 50 mmhg + impaired left ventricle systolic function (Left ventricle ejection fraction (LVEF) < 35% or LVEF 35-55% in case of severe mitral regurgitation or aortic stenosis) or B. In severe cardiogenic shock all following criteria should be met: Hemodynamic: Cardiac Index (CI) < 2.2 L/min/m2 + norepinephrine dose > 0.1 μg/kg/min + dobutamin dose > 5 μg/kg/min or Systolic blood pressure < 100 mmhg + norepinephrine dose > 0.2 μg/kg/min + dobutamin dose > 5 μg/kg/min + (LVEF < 35% or LVEF 35-55% + severe mitral regurgitation or aortic stenosis) Metabolic: Lactate two consecutive values 3 mmol/l (with at least 30 min between samples), with non-decreasing trend on steady doses of inotropes and/or vasopressors or SvO 2 two consecutive values < 50% (with at least 30 min between measurements), with non-increasing trend on steady doses of inotropes and/or vasopressors Hypovolemia must be excluded: Central venous pressure > 7 mmhg or pulmonary capillary wedge pressure > 12 mmhg Ošťádal, Bělohlávek, Rokyta et al.

4 Terapeutický přístup antitrombotika (DAPT) ASA, clopidogrel/ticagrelor/prasugrel antikoagulancia - heparin revaskularizace tekutiny vazopresory a inotropika komplexní intenzívní péče UPV vs. awake ECMO strategy mechanická podpora oběhu

5 ESC + EACTS Guidelines Revasc 2014

6 Awake ECMO kardiogenní šok

7 PCI a kardiogenního šok / ACC/AHA Guidelines for PCI, JACC, 2001, Menon, V. et al. Heart 2002;88: / Early revascularization in AMI complicated by cardiogenic shock - SHOCK trial /NEJM, 1999/ n = 302 pacientů revaskularizace (PTCA +CABG +/- IABK vs. konz. terapie (TL +/- IABK) 30-ti denní mortalita 46,7 vs. 56% (41 vs. 57% u < 75 let, stejná u > 75 let), celkově obdobná mortalita revaskularizovaných za 6 měsíců (50 vs. 60%) i za rok /JAMA, 2001/ absolute reduction of 13.2%, p < 0.03) Koronární stenting u kardiogenního šoku je nejsilnější předpovědní faktor přežití... GRACE registr

8 Strategie revaskularizace u KŠ je kontroverzní Více jak 50% pacientů má MVD IRA only revascularization (culprit PCI) Následována farmakoterapií nebo staged PCI IRA + nonira PCI (MV PCI) nebo CABG

9 Strategie?

10 Refrakterní šok po IRA PCI

11 Refrakterní šok po IRA PCI

12 Stabilizovaný šok

13 Stabilizovaný šok

14 ESC STEMI guidelines 2012 MV PCI v případě: vícečetné kritické (>90% stenozy) nestabilní léze (trombus, ruptura plátu angiograficky) trvající ischemie po PCI IRA non-culprit léze bez kritických stenoz by neměly být ošetřovány

15 Mechanická podpora oběhu

16

17

18

19

20 ECMO + IABP u kardiogenního šoku

21

22 N = ECMO+IABP 193 only ECMO IABP + ECMO improved weaning not survival -? difference to previous trial - more postcardiotomy - less cardiac arrest patients

23 Combes A et al. CCM 2014 IABP + ECMO increased pulsatility reduced LV EDD and PAOP more pronounced effect in PAOP > 15 mmhg might prevent pulmonary edema no effect on microcirculation no effect on tissue oxygenation

24 ESC + EACTS Guidelines Revasc 2014

25 Kardiogenní šok Vždy Podpora oběhu farmakologická Revaskularizace PCI infarktové tepny Ambulantní péče kardiolog Někdy Podpora oběhu levosimendan? plvad? VA-ECMO Urgentní retrieval Revaskularizace multivessel PCI Ambulantní péče specializovaná ambulance pro srdeční selhání

26 Protrahovaná KPR a kardiogenní šok Intoxikace CO s kardiodepresí Urgentní VA ECMO Zveřejněno se souhlasem pacientky