Vasopresin a terlipresin u septického šoku. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

Transkript

1 Vasopresin a terlipresin u septického šoku Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

2 Vasopresin a terlipresin u septického šoku no conflict of interests Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

3 Obsah: 1. vasopresin 2. vasopresin a septický šok 3. klinické studie 4. vasopresin a kortikoidy 5. terlipresin 6. vlastní zkušenosti

4 Vasopresin hormon neurohypofýzy (+ oxytocin) u lidí jako oktapeptid arginin-vasopresin vysoké dávky: vasokonstrikce a zvýšení TK nízké dávky: snížení diurézy bez vlivu na cirkulaci (antidiuretický hormon)

5 Vasopresin 1895: poprvé pozorován vasokonstrikční efekt extraktu z hypofýzy 1913: poprvé použit pro léčbu diabetes insipidus (antidiuretický účinek) 1954: poprvé izolován a syntetizován 1997: první studie vasopresinu u septického šoku (Landry, Circulation)

6 Vasopresin doba syntézy cca 1-2 hodiny 10-20% může být rychle uvolněno velmi rychle metabolizován aminopeptidázami periferních tkání poločas cca 6-10 min normální hladina < 4 pg/ml

7 Vasopresin receptor tkáň efekt V 1 V 2 bb. hladké svaloviny cév, ledvin, jater; PLT endoteliální bb. sběrných kanálků vasokonstrikce permeability pro H 2 O V 3 hypofýza sekrece ACTH OTRs uterus, aorta, PA vasodilatace odlišné od receptorů pro ostatní katecholaminy

8 Vasopresin a septický šok pozorována bifázická odpověď časná fáze: vysoká koncentrace (>500 pg/ml) následně pokles pozdní fáze: koncentrace blížící se klidovým hodnotám ( relative vasopressin deficiency ) důvod nejasný intenzivní a trvalá stimulace baroreceptorů Sharshar, Crit Care Med 2003

9 Vasopresin VASST Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with septic shock Russell et al. N Engl J Med 2008;358: multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá, 778 pac. - septický šok (min. NA 5 g/min) - vasopresin 0,01-0,03 U/min vs noradrenalin 5-15 g/min - VII/2001 IV/2006 Kanada, Austrálie, Spojené státy

10 Vasopresin VASST vasopresin noradrenalin 28-day mort. 35,4 % 39,3 % 90-day mort. 43,9 % 49,6 % adverse events 10,3 % 10,5 % 28-day mort. * 26,5 % 35,7 % ** * less severe septic shock (NA 5-14 g/min); **P=0,05 low-dose vasopressin did not reduce mortality rate as compared with norepinephrine in patients with septic shock

11 Vasopresin VASST

12 Vasopresin VASST Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with septic shock Russell et al. N Engl J Med 2008;358: pacienti resistant to fluids : 500 ml 0,9% NaCl?! - doba od splnění kritérií do aplikace VP v průměru 12 h?! - MAP at baseline 73 ± 10 resp. 72 ± 9 mmhg?! - kromě VP použity i noradrenalin, adrenalin, dopamine, dobutamin, milrinon, phenylephrine - 75% pacientů HCT; 15% aktivovaný protein C

13 VASST post-hoc Vasopresin + HCT Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment and mortality of septic shock. Russell et al. Crit Care Med 2009;37: post-hoc analýza VASST studie; 589 pacientů + HCT (589 pts) VP + NA (296 pts) NA (293 pts)

14 Vasopresin + HCT VASST post-hoc HCT (589 pts) VP + NA (296 pts) NA (293 pts) mortalita 35,9 % mortalita 44,7 % p < 0,05

15 VASST post-hoc Vasopresin + HCT Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment and mortality of septic shock. Russell et al. Crit Care Med 2009;37: robustní výsledky i po adjustaci věku, pohlaví a tíži onemocnění - kortikoidy hladinu VP až o 67% (exogenního VP) pacienti léčení kombinací vasopresinu, hydrokortizonu a noradrenalinu vykazují nižší mortalitu a morbiditu

16 Vasopresin a mikrocirkulace Vasopressin in septic shock: effects on pancreatic, renal and hepatic blood flow. Krejci et al. Critical Care 2007;11:R129

17 Vasopresin a mikrocirkulace

18 Vasopresin a mikrocirkulace

19 Terlipresin syntetický analog vasopresinu (tricyl-lysine-vasopressin) forma vasopresinu přítomná u prasat rychle metabolizován endopeptidásami na vasoaktivní lysine-vasopressin srovnatelné farmakodynamické ale jiné farmakokinetické účinky poločas cca 6 hodin (VP cca 6 min) intermitentní bolusové infúze u krvácení z horních partií GIT

20 Terlipresin Terlipressin for norepinephrine-resistant septic shock O Brien et al. Lancet 2002;359: první použití u septického šoku (refrakterní na NA, HCT, MB), single bolus 1 mg výrazné BP, pozorováno CI Effects of terlipressin on gastric mucosa in catecholaminedependent septic shock. Morelli et al. Intensive Care Med pacientů, NA > 0,6 g/kg/min; single bolus 1 mg výrazné BP, ale CI poz. efekt na hepatosplanchnickou cirkulaci ( prokrvení sliznice)

21 Terlipresin + dobutamin DOBUPRESS Effects of short-term simultaneous infusion of dobutamin and terlipressin in septic shock Morelliet al. Br J Anaesth 2008;100: prospektivní, randomizovaná, monocentrická - noradrenalin vs. noradrenalin + terlipressin 1 mg bolus vs. noradrenalin + terlipressin 1 mg bolus + dobutamin kont. terlipresin výrazně redukuje potřebu NA (P 0,001) ; dobutamin (vyšší dávky) zvrátí s TP spojený pokles SvO 2

22 Terlipresin + dobutamin DOBUPRESS Effects of short-term simultaneous infusion of dobutamin and terlipressin in septic shock Morelliet al. Br J Anaesth 2008;100: monocentrická, XI/05 X/06, n = 59 - exclusion: CI 2,2; m. Raynaud, ICHS - podávání TP bolusově - všichni pacienti dostávali HCT terlipresin výrazně redukuje potřebu NA (P 0,001) ; dobutamin (vyšší dávky) zvrátí s TP spojený pokles SvO 2

23 Vasopresin vs. Terlipresin TERLIVAP Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock Morelliet al. Crit Care 2009;13:R130 - cílový MAP 65 mmhg; first-line vasopressor; PAC - terlipressin (TP) 1,3 g/kg/h vs. vasopresin (VP) 0,03 U/min vs. noradrenalin (NA) 15 g/min + open-label NA 1) TP (nikoliv VP) signifikantně snižuje potřebu NA 2) TP i VP nesnižují plicní hemodynamiku, CI, DO 2 I, SvO 2 3) kontinuální aplikace TP se zdá lepší než bolusová

24 Vasopresin vs. Terlipresin TERLIVAP Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock Morelliet al. Crit Care 2009;13:R130 - monocentrická, I/07 I/08, n = 45, - exclusion: CI 2,2; chronic renal and liver disease - dávkování terlipresinu relativně vysoké (ve srovnání s VP) - všichni pacienti dostávali HCT - nebyly měřeny hladiny TP - někteří pacienti dostávali dobutamin

25 Vasopresin PITRESSIN JHP Pharmaceuticals 1 ml = 20 IU balení po 25 amp. pokojová teplota

26 BPs (mmhg) 98 MAP (mmhg) 62 BPd (mmhg) 41 BPs (mmhg) 168 MAP (mmhg) 98 BPd (mmhg) 73

27

28

29

30 Vasopresin - závěr vasopresin je velmi účinný vazokonstriktor u septického šoku je relativní deficit VP snižuje potřebu zejm. noradrenalinu zvláště u pacientů v těžkém septickém šoku bezpečná dávka cca 0,01 0,04 U/min působení nezávisle na ph, možno podat perif. interakce s hydrokortizonem velmi slibná důležitá je adekvátní tekutinová resuscitace!!!

31 Vasopresin - timing (first-line vasopressor vs second-line vasopressor vs rescue therapy) pouze u pacientů s nízkými hladinami endogenního vasopresinu? individualizace léčby na základě měření lokální mikrocirkulace (gastrická tonometrie, NIRS.)? ovlivnění mortality???

32 děkuji Vám za pozornost