ECMO update 2011 a role ECMO u KPR. Jan Bělohlávek Koronární jednotka Kardiocentrum ECMO tým VFN a 1. LF UK v Praze

Transkript

1 ECMO update 2011 a role ECMO u KPR Jan Bělohlávek Koronární jednotka Kardiocentrum ECMO tým VFN a 1. LF UK v Praze

2 Proč potřebujeme podpůrné systémy? 2008 Srdeční zástava a PCI během KPR Refrakterní zástava ARDS REVA

3 Analgosedace Katecholaminy EV + PEV CRRT Krystaloidy/koloidy Insulin ichází rescue ATB Ventilace Při i selhání konvenčních postupů přich rescue postupy Rescue postupy nemají příliš EBM Antikoagulace Hemodynamické a metabolické monitorování IABK

4 Indikace Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3):

5 Typy indikací ECMO Bridge to bridge Bridge to decision Bridge to recovery Bridge to transplant Bridge to destination therapy K indikaci podpory nutný souhlas ¾ většiny ECMO týmu

6 ECMO PLS/Cardiohelp (Maquet) oxygenátor rotaflow řídící jednotka a pumpa rotaflow konzole Ohřívač/chladič

7 Periferní ECMO okruh V-A Femoro-femorální O 2 pumpa ddž oxygenátor a. fem Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3):

8 Periferní ECMO okruh O 2 a. axil. V-A Femoro-axilární pumpa ddž oxygenátor Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3):

9 Centrální V-A ECMO Pravá síň - aorta okruh O 2 pumpa Ao PS oxygenátor Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3):

10 V-V ECMO okruh O 2 VJI pumpa ddž oxygenátor Femoro-jugulární Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3):

11 Dětské ECMO + CRRT

12 Výsledky aktuálně 55 pacientů (+ 2x LVAD, 1x RVAD) 20 ECMO pacientů

13 ECMO pacientů + 3 x LVAD/RVAD 28 (51%) úmrtí na ECMO 26 (49%) pacientů odpojeno 1 ECMO aktuálně běží 19 (35%) propuštěno 6 úmrtí později 1 hospitalizován (34/55) 62% hospitalizační mortalita

14 Profil pacientů na podporách ve VFN 44,5 let (8 dní-78), 27žen 55x ECMO, 1x RVAD, 2xLVAD Podpora 8 dní 2 elektivní (PCI), 53 urgentních, 4x urg. implantace mimo VFN a transport do VFN 32 x V-A, 21x V-V, 2x V-V/V-A switch, 7x centrálně 13 x postkardiotomický syndrom 7 x selhání PK (PAH+PE) 18 x ARDS/ 8x H1N1 (1x dítě) 4x AIM/VSD 7 dětí 5 V-V, 2x V-A, 2x switch V-V na V-A 20x srdeční zástava, 13x IABK, 15x CRRT

15 Přežívání V-V vs. V-A ECMO Gehan Wilcoxon test Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 V-V 180 denní p = 0.04 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 V-V roční p = ,3 0,2 V-A 0,3 0,2 V-A 0, Čas 0, Čas

16 Přežívání podle pohlaví Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 ženy 180 denní p = NS Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 ženy roční p = NS 0,3 0,2 muži 0,3 0,2 muži 0, Čas 0, Čas Přežívání postkardiotomický vs. jiný Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 180 denní p = NS jiný postkardiotomický Kumulat. podíl přežívajících 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 roční jiný p = NS postkardiotomický 0,2 0,0 0, Čas -0, Čas

17 Implantace ECMO při/po KPCR vs. bez KPCR Gehan Wilcoxon test Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) Kumulativní podíl přeživajících (Kaplan-Meier) 1,0 1,0 0,9 0,8 180 denní 0,9 0,8 roční Kumulat. podíl přežívajících 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Non-KPCR p = Kumulat. podíl přežívajících 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Non-KPCR p = ,2 0,1 KPCR 0,1 0,0 KPCR 0, Čas -0, Čas

18 Srdeční zástava je častý problém OHCA - roční incidence KPR 37-66/ % úmrtí na ICHS přežití 11% všechny rytmy, 21% FiK IHCA 1-5/1000 přijetí přežití 18% celkově, 37% FiK, 11.5% PEA a ASY Giudelines CPR ERC, 2010

19 Průběh kritického onemocnění Primární prevence Inzult SIRS Orgánová podpora/náhrada MODS MOF Reparace orgánových funkcí Smrt Rekonvalescence Sekundární prevence Časná pohospitalizační fáze

20 Etiologie srdeční zástavy (registr KPR) plicní embolie 4% srdeční selhání 27% otrava 7% hypoxie 7% ostatní 3% akutní IM plicní embolie hypoxie srdeční selhání otrava ostatní akutní IM 52% 83 % = AIM+PE+CHSS Neumar, Circulation 2008

21 Postcardiac arrest syndrome Poresuscitační nemoc Poresuscitační mozkové poškození Poresuscitační myokardiální dysfunkce častá, mizí do 2-3 dnů Systémová ischemicko/reperfuzní reakce Přetrvávající příčina zástavy Rozvoj závislý na délce zástavy Nolan J, Resuscitation 2008 Laurent et al. Reversible myocardial dysfunction in survivors of OHCA. JACC 2002 Ruiz-Bailen M et al. Reversible myocardial dysfunction after CPR. Resuscitation 2005

22 IHCA OHCA ECMO a srdeční zástava (ECLS extracorporeal life support) On scene Adekvátní mozková a myokardiální perfuze je předpokladem příznivého výsledku Intensive Care Med 2007; 33: Crit Care Med 2006; 34: Resuscitation 2010; 81: J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: Interact Cardiovasc Thorac Surg Mar;12(3): Epub 2010 Dec 20. Ann Thorac Surg Jan;79(1):178-83; discussion

23 ECMO u srdeční zástavy Masseti Ann Thor Surg 2005 Prolongovaná zástava 40 pac 18 přežilo 24 hod, 9 VAD, 2 Tx: 8 dlouhodobě přežívajících IHCA: Shin, CCM 2011 OHCA: 85 ECLS CPR významně lepší přežití s ECLS Profit u pacientů se zástavou nad 10 min japonská metaanalýza Resuscitation % přežití při ECPR Francouzská studie Critical Care 2011 refr. zástava > 30 min 4% přežití, minimální doba zástava- ECLS: 75 min!

24 Diagnostika Nástřik AIC Aortografie

25 Diagnostika na ECMO Selektivní koronarografie LCA RCA

26 Diagnostika na ECMO Plicní angiografie

27 Katetrizační embolektomie Trerotola

28

29

30 Blood flow velocity ECMO (doppler combo wire) Carotid Coronary A B

31 Regional oxygen saturation by NIRS N = 11 baseline cardiac arrest FS FS IABP FF FF IABP oxygen saturation [%] peripheral 56.7 (50.3, 62.3) 34 (24, 34) 49.5 (48.5, 55.2) 48.7 (45.2, 51.7) 54 (41.3, 57.2) 46.7 (42.2, 56) brain 56 (51.3, 57.5) 23 (15, 30.5) 47.7 (44.7, 51.8) 52 (47.7, 53.2) 50.7 (43, 57) 49 (44, 54.8)

32 Coronary and carotid blood flow velocities P-values N = 11 FS - FF FS - FS IABP FF - FF IABP FS IABK - FF IABP flow velocity carotid , coronary oxygen saturation peripheral brain

33 Shrnutí ECMO podpora pokrývá jak nezvladatelné kardiální, tak respirační selhání (u dospělých i u dětí) ECMO podpora hledá své místo v komplexní CPR a post-cpr péči

34 14 dní po explantaci ECMO Nejen ECMO děti přejí prima rok 2011!!!

35 ECMO u srdeční zástavy