Perioperační nutriční podpora. MUDr. Eduard Havel, PhD. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Přednosta: doc.mudr. Jiří Páral, Ph.D.

Transkript

1 Perioperační nutriční podpora MUDr. Eduard Havel, PhD. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Přednosta: doc.mudr. Jiří Páral, Ph.D.

2 Otázka č.1: Předoperační zhodnocení nutričního stavu A. Provádí se jen před akreditací. B. Provádí se, ale bez dopadu na intervenci. C. Je rutinní užitečnou součástí předoperačního vyšetření. 2

3 Malnutrice zhoršuje výsledek operace: Letalita Infekční komplikace Délka hospitalizace Náklady 1. Jagoe RT, Goodship TH, Gibson GJ. The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer. Ann Thorac Surg 2001;71:936e Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res 2002;2002(103):89e Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698e van Stijn MF, Korkic-Halilovic I, Bakker MS, van der Ploeg T, van Leeuwen PA, Houdijk AP. Preoperative nutrition status and postoperative outcome in elderly general surgery patients: a systematic review. JPEN J Parenter Enter 3 Nutr 2013;37:37e43.

4 4

5

6 6

7 Parenterální výživa zvyšuje riziko infekčních komplikací Katétr Hyperglykémie Dysbalance v dodávce složek umělé výživy Technické chyby 7

8 Operace a operační trauma Lokální proces hojení lytická a proliferační fáze Hemodynamická, metabolická a imunologická systémová složka zánětu

9 SIRS a CARS - pooperační imunoparalýza

10 Velká operace 1. Pooperační přesun tekutin hemodynamická nestabilita 2. Proteinový katabolizmus (20gN/den v prvním týdnu) 3. Imunoparalýza náchylnost k infekčním komplikacím Infekční komplikace ranné, pneumonie

11 Proč perioperační nutriční podporu 1. Ovlivnění nevýhodné malnutrice 2. Prevence vývoje malnutrice Možnosti perioperační nutriční podpory 1. Předoperační příprava 2. Cukerné roztoky 3. Imunonutrice 4. Pooperační výživa/tolerance hladovění 11

12 Předoperační vyšetření Praktický lékař Internista Anesteziolog Chirurg Specialisté dle konkrétní problematiky

13

14 Energetické ekvivalenty (MET) různých aktivit 1x MET ležící v klidu (spotřebou kyslíku cca 3,5 ml/kg/min) 1,5x MET sedící, zaujímá aktivní polohu 2-2,5x MET 3-3,5x MET 4-4,5x MET 5-5,5x MET 6-6,5x MET 7-7,5x MET 8-8,5x MET 10x MET přecházení po bytě, dojde z bytu do auta či na autobus, volná chůze 3,2 km/hod., jízda na konichůze, hraní na hudební nástroj rekreační volejbal, volná jízda na kole, golf, chůze 4,8 km/hod., nenáročné domácí práce v bytě, venčení psa, vynášení tašek z auty, společenský tanec rychlá chůze 6,4 km/hod., práce na zahradě, sekání trávníku se sekačkou, hrabání trávy, rekreační plavání štípání dřeva, bruslení na ledě, rychlý tanec, tenisová čtyřhra lezení po skalách, aerobic, lyžování, jízda na kolečkových bruslích usilovné plavání, sjezdové lyžování rychlá chůze či pomalý běh 8 km/hod. VO 2max klesá s věkem jeden týden na lůžku = 10 let života běh(jogging), trénovaný sport-kopaná, tenis...

15 EAS, AC/S-12 ( 24 = anorexie) Určitě ne Spíše ne Někdy Spíše ano Určitě ano Mám dobrou chuť k jídlu Ujím tolik, kolik tělo potřebuje Svoji váhu si úspěšně hlídám Většina jídel mi nechutná Jsem znepokojen, jak jsem hubený Ztratím chuť na jídlo, kdykoliv ho začnu jíst Mám problém sníst velké nebo těžké jídlo Moje rodina nebo přátelé mě nutí k jídlu Vícekrát jsem zvracel Když jím, jsem brzy plný Bolívá mě žaludek Celkově cítím, že je to se mnou lepší

16 NRS-2002 Základní skríning: BMI < 20.5 kg/m 2? Ztráta hmotnosti v posledních 3 měsících? Snížený příjem jídla v posledním týdnu? Závažné onemocnění nebo léčba na JIP? Jakákoliv kladná odpověď, pak pokračuj níže, jestliže ne, opakuj skríning za týden. Skóre nutričního stavu, hubnutí, příjmu stravy Mírný 1 bod Střední 2 body Těžký 3 body Pokles hmotnosti > 5% Za 3 měsíce Za 2 měsíce Za 1 měsíc BMI (kg/m 2 ) <18.5 Příjem jídla v % potřebné dávky Přidej 1bod pro věk > 70 let Celkové skóre: Závažnost onemocnění metabolický stres Např.: zlomenina krčku, jaterní cirhoza, CHOPN nádor Např.: mozková příhoda, velký nádor velká operace, leukémie Např.: kraniotrauma, sepse, nemocní na JIP 3 body - nutriční riziko stanov nutriční plán <3 body opakuj vyšetření v čase

17

18 Subjective Global Assessment (SGA) 1. Pokles hmotnosti posledních 6 měsíců <5% = nevýznamný >10% = signifikantní 2. Chuť k jídlu, množství a druh jídla 3. Gastrointestinální symptomy - nevolnost, zvracení, nadýmání, bolest, průjem 4. Funkční rezerva - zvládání denních aktivit, pohyblivost, schopnost pracovat 5. Katabolizmus daný probíhajícím onemocněním, tíže nemoci A = normální výživa B = mírná podvýživa C = těžká podvýživa Vyšetřující se vyptá, vyšetří a následně podle svého subjektivního názoru zhodnotí A, B nebo C v jednotlivých položkách a celkově. 6. Klinické zhodnocení stavu výživy, svalová hmota, podkožní tuk, otoky, ascites Detsky AS, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11:

19 Funkční rezerva k operaci Nutriční stav Kardiopulmonální rezerva Velikost operace Jí dobře, není hubený a nehubne, dvě patra bez problémů vyjde.

20 Otázka č.2: Z důvodu potřeby předoperační nutriční přípravy: A. Nesetkal jsem se, že by se operace odkládala. B. Výjimečně se operace zruší či odloží. C. Operace jsou plánovány rutinně s ohledem na potřebnou nutriční přípravu. 20

21 Předoperační nutriční příprava A. Příprava nutričně rizikového pacienta operace spěchá dnů operace nespěchá podle nutričního stavu B. Cukerné roztoky předoperačně C. Imunomodulační sipping

22

23

24 Předoperační výživa 10dnů u významně malnutričních 24

25 25

26 Perioperační hladovění x pití cukerných roztoků předoperačně 12,5% maltodextrin p.o., glukóza 5mg/kg/min i.v. Pooperační redukce inzulínorezistence (Ljungvist 2002) Snížení ztráty proteinů (Crowe 1984) Uchránění netukové hmoty (Yuill 2005) Zachování svalové síly (Henriksen 2003) Zkrácení pooperační hospitalizace (Noblett 2006) 1. Spies CD, Breuer JP, Gust R, Wichmann M, Adolph M, Senkal M. Preoperative fasting. An update. Anaesthesist 2003;52:1039e Soop M, Nygren J, Thorell A, Weidenhelm L, Lundberg M, Hammarqvist F, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3days after surgery. Clin Nutr 2004;23:733e Kaska M, Grosmanova T, Havel E, Hispler R, Petrova Z, Brtko M, et al. The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgeryea randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2010;122:23e30.

27

28 Otázka č.3: Předoperační imunosipping A. Nevěřím v efekt, nedoporučuji. B. Vím o něm, ještě jsem se tím ale prakticky nezabýval. C. Občas doporučím D. Rutinně doporučuji 28

29 Perioperační imunonutrice Arginin prekurzor NO a hydroxyprolinu - esenciální pro imunitní buňky lymfocyty ω 3 mastné kyseliny protizánětlivý efekt - resolviny a protektiny redukce zánětové reakce, zlepšení fagocytózy, modulace Th1/Th2, snížení infekcí, zkrácení hospitalizace 29

30

31

32 Formule enterální výživy

33 Perioperační hladovění Předoperačně 6/2 hodiny Pooperačně ERAS Nutriční podpora pro nutričně rizikové Tolerance hladu do 7 dnů nutričně nerizikových Bez umělé podpory 10 dnů při jídle do 60% 33

34 Časný příjem jídla po operaci

35 ERAS = enhanced recovery after surgery, fast-track Pracovní skupina založena v roce severských univerzit Skotsko, Švédsko, Dánsko, Norsko, Holandsko Tradiční provedení a péče kolem operace má mnoho úskalí, najděme něco lepšího pooperační komplikace v 15-20%, ale i 45-48% (Bokey 1995, Basse 2000, Muller 2009, Šerclová 2009) 35

36

37

38

39 39

40 40

41 Proč být opatrný s jídlem po operaci? 1. Zhoršení důsledků střevní paralýzy 2. Zvracení, regurgitace, aspirace 3. Zhoršení důsledků střevní dehiscence 41

42 Teorie jasná, kde začít? 1. Jí dobře, nehubne, 2 patra bez problémů vyjde 2. Předoperační vyšetření jedním lékařem 3. Riziková populace neoadjuvantní léčba, ORL nádory, jícen, žaludek, pankreas 4. Rozlišení přípravků pro sipping 5. Prolomit od půlnoci nejíst nepít u staniční sestry + cukerný roztok 6. Zavést vyhodnocování komplikací

43 Otázka č.4: Zhodnocení lekce A. Chronicky známé věci, ztracený čas. B. Nic nového, znám, ale užitečná rekapitulace. C. Něco málo nového, v praxi něco změním. D. Bylo by to hezké, ale praxi nezměním. 43

44 Děkuji za pozornost