PERIOPERAČNÍ VÝŽIVA Z POHLEDU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH

Transkript

1 PERIOPERAČNÍ VÝŽIVA Z POHLEDU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH Pavel Těšínský MJIP, II. interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha XX. Kongres ČSARIM, Brno,

2 advisory board Baxter USA konsultace, přednášky na sympoziích, cestovní granty - Roche - Baxter - Abbott - Fresenius Kabi

3 obsah perioperační malnutrice energetický a proteinový deficit a hojení patofyziologie, energetika obecné zásady výživy kolem operace ERAS doporučené postupy a novější studie algoritmus přípravy

4 Perioperační malnutrice V době indikace k operaci: Ca pankreatu 85%, tumory hlavy a krku 88%; mamma 18% Předoperační malnutrice je spojena s vyšším rizikem postoperačních komplikací, mortality, dobou hospitalizace a náklady Pozdní zahájení výživy postoperačně je spojeno s vyšším rizikem postoperačních komplikací, mortality, dobou hospitalizace a náklady Toto indikuje pozornost k perioperační nutriční péči. Riziková místa jsou stav před operací a pooperační nutrice. Jensen GL, Mirtallo J,et al. Adult starvation and disease-related malnutrition. JPEN.2010;34:156. Drover JW, et al. Nutrition therapy for the critically ill surgery patient: we need to do better! JPEN 010;34:

5 Korelace mezi kumulativní negativní energetickou bilancí a komplikacemi (Complications/ Infection) Dvir et al., ClinNutr 2006; 25:37-44 Villet et al.,clin Nutr 2005;24:502-9

6 Pre- a perioperační výživa vs. konvenční přístup: vliv na komplikace Preoperative Nutrition: Effect on complications. Gianotti et. al., Gastro 2002

7 Preoperativní nutrice vliv na LOS a náklady Braga et. al. JPEN 2005

8 ESPEN Guidelines on enteral nutrition, 2006 ESPEN Guidelines on parenteral nutrition, 2009 A.S.P.E.N. Clinical guidelines for use of PN and EN in Adult and Pediatric Patients 2009 S.C.C.M. & A.S.P.E.N. Guidelines for the adult critically ill, již je update 2013 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2009 JPEN J Parenter Enteral Nutr :

9 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ METABOLICKÉ ZMĚNY U CHIRURGICKÉHO PACIENTA trauma / operační rána: - bolest, infekce, lokální zánět parakrinní a endokrinní mediátorové: SIRS, CARS, MARS: - LPS, IL-1, TNF-α, IL-6, iatrogenní

10 Zánětlivá odpověď a funkce celulární obrany Produkce antiinflamatorních mediátorů (IL-10, IL-4, 13, TGF, PGE 2 ) vede k imunosupresi cestou: + Response - Inflammatory response Cellular defense function Time - deaktivace makrofágů - anergií T-buněk - posunem T-helper bb. k odpovědi typu T H2 - apoptosy T & B bb. 1. Hit 2. Hit 3. Hit 4. Hit Hotchkiss RS: The pathophysiology and treatment of sepsis.nejm 2003; 348(2):138-50

11 IMUNO-METABOLICKÉ MEDIÁTORY IL-1 makrofágy hypertermie (zprostředkovaná COX-2 v hypothalamu) zvýšení PGE 2, zvýšení BMR, zvýšení CRH hypotenze cestou inos zvýšení NO vasodilatace TNFa (cachectin) apoptoza zprostředkovaná aktivací kaspáz genová transkripce cestou NFκB, c-jun zvýšení IL-1, IL-2, IL-2R a j. cytokiny zvýšení inflamatorní odpovědi (parakrinní a endokrinní)

12 . IMUNO-METABOLICKÉ MEDIÁTORY IL-6 játra proteiny akutní fáze inhibitory proteáz CRP komplement vedou k snížení: albumin, transferin, feritin

13 PATOFYZIOLOGIE PROCESU LOKÁLNÍ A SYSTEMOVÉ LÉZE hormonální mechanismus zvýšení GK, KA, glukagonu a GH insulinoresistence, glukoneogeneze, glykogenolýza, proteolýza, lipolýza zvýšení aldosteronu a ADH retence Na (a vody), ztráta K, Mg

14 PATOFYZIOLOGIE PROCESU LOKÁLNÍ A SYSTEMOVÉ LÉZE zvýšení FFA zvýšení výkonu myokardu (prostřednictvím KA) zvýšení spotřeby O2.. DO2/VO2 zvýšení produkce laktátu zvýšení insulinémie (rezistence)

15 PATOFYZIOLOGIE PROCESU LOKÁLNÍ A SYSTEMOVÉ LÉZE úbytek hmoty svalu: už po 12 hod. dysfunkce GIT: později motilita slizniční bariéra imunitní funkce (sekreční IgA) uvolnění mezibuněčných vazeb bakteriální translokace

16 ENERGETICKÝ VÝDEJ v chirurgických situacích Elective surgery Fistula -uncomplicated 10% Peritonitis 25% Long Bone fx 25% Polytrauma 50% Severe Sepsis 50% Burn 40% 100% 10% increase

17 POOPERAČNÍ PRŮBĚH A DYNAMICKÁ ROVNOVÁHA: ZMĚNY METABOLISMU PROTEINŮ Kortikoidy, TNF, IL-1 uvolnění proteinu z myofibril, redukce proteosyntézy, transport aminokyselin do svalu ALA, GLN 6% obsah ve svalu, ale 60%-80% podíl na AK uvolněných ze svalu: zdroj pro glukoneogenezu (játra) Intracelulární mechanismus nonlysozomální proteolýzy po vazbě s ubiquitinem: nabídka AK pro proteosyntézu v játrech a poraněné tkáni, pro glukoneogenezu, glutamin pro střevo a přímý energetický zdroj některých tkání Svalový katabolismus je zdrojem GLN pro hojení rány (GLN: energetický substrát pro rychle se dělící bb.) BCAA (VAL, LEU, ILE) jsou substrátem pro energetiku a obnovu myokardu

18 POOPERAČNÍ PRŮBĚH A DYNAMICKÁ ROVNOVÁHA: ZMĚNY METABOLISMU SACHARIDŮ Hyperglykémie (jaterní glukoneogeneze + snížená utilizace v periferii) Snížený transport glukózy do svalů a tukové tkáně, inzulínová resistence Zachovaná utilizace glukózy v mozku, ledvinách, poraněných tkáních, leukocytech Velká produkce laktátu (ve svalech, poraněné tkáni) resyntéza glukózy v játrech - Coriho cyklus - Glykogenolýza: rychlá clearance (300 kcal) - Glukogeneze z Coriho cyklu (konverze laktátu na G) - Glukoneogeneze: ALA a GLN konvertovány na G + ureu

19 POOPERAČNÍ PRŮBĚH A DYNAMICKÁ ROVNOVÁHA: ZMĚNY METABOLISMU LIPIDŮ Noradrenalin a glukagon navozují lipolýzu Periferní hydrolýza lipidů: disponibilní FFA jako energetický substrát mobilizace volných mastných kyselin a tvorba ketolátek má potenciálně protein šetřící efekt RQ v metabolickém stresu klesá, mastné kyseliny jsou alternativním zdrojem energie buněk při zhoršené utilizaci glukózy

20 Perioperační nutrice - tradiční přístup NPO 6-12 h. předoperačně, až několik dní pooperačně a i.v. tekutiny do obnovení peristaltiky poté čiré tekutiny poté tekutá dieta Nepředstavuje problém u ambulantních nebo menších výkonů u pacienta ve výchozím dobrém stavu U velkých výkonů, komorbidit a výchozího katabolického stavu / malnutrice je výsledkem kumulativní negativní energetická a proteinová bilance (zvýšené mortality, LOS, komplikací, nákladů, )

21 doba hospitalizace - 30% pooperační komplikace - 50% Fearon K, et al., Clin Nutr 2005; 24:

22 ERAS Varandhan, KK, Lobo DN, Ljungqvist O: Enhanced Recovery after Surgery: the Future of Improving Surgical Care. Crit Care Clin Jul;26(3):527-47

23 prediktivní hodnota albuminemie M.B. Badia-Tahull, J. Llop-Talaveron: Preoperative albumin as a predictor of outcome in gastrointestinal surgery. e-spen 4 (2009)

24 ČASNÁ POOPERAČNÍ EN EN start do 24h. vs. NPO: metaanalysa RCT Lewis SJ, BMJ, 2001

25 DOPORUČENÉ POSTUPY Guidelines z 2006 a 2009: probíhá aktualizace. Hlavní změny se týkají: detekce malnutrice a rizikového pacienta časné EN cílové dávky energie a dusíku role suplementární PN, časování optimální glykemie glutamin, antioxidanty, n-3 FA

26 M. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition 28 (2009)

27 novější doporučené postupy: chirurgie GIT U.O. Gustafsson, M.J. Scott, et al.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 31(2012): Lassen K, Coolsen ME, et al.: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society recommendations. Clinical Nutrition 31 (2012): J. Nygren, J. Thacker, et al.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society recommendations.clinical Nutrition 31 (2012):

28 novější doporučené postupy: colon U.O. Gustafsson, M.J. Scott, et al.: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.

29 novější doporučené postupy: rektum/pánev J. Nygren, J. Thacker, et al.: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society recommendations.clinical Nutrition 31 (2012):

30 novější doporučené postupy: pankreas/duodenum Lassen K, Coolsen ME, et al.: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clinical Nutrition 31 (2012):

31 Parenterální výživa: komu a kdy (Obecně platí: Enterální výživa vždy, kdy je to možné!) Indikace pro předoperační PN: těžce malnutriční pacient bez možnosti příjmu p.o. nebo EN (A) Indikace pro postoperační PN: pacienti s malnutricí a současně nemožnost EN (A), při nedosažení nutričního cíle do 7. dne ( dříve)

32 Energie a protein 25 kcal/kg IBW velmi zhruba (B). Indirektní kalorimetrie s výhodou u kriticky nemocných. Protein 1.5 g/kg IBW / 20% celkové energie; N bilance (B) Poměr protein : tuk : sacharidy 20:30:50% (C) Poměr glukosa : lipidy spíše 60:40 než 50:50 nonproteinové energie (B)

33 n3-mk pooperačně Ning-Ning Li, Yong Zhou: Does intravenous fish oil benefit patients post-surgery? A meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Nutrition 2013, accepted 31 Aug RCT kratší LOS (-2.14 d, 95%CI = to -1.27) nižší infekce (OR=0.53, 95%CI = 0.35 to 0.81) nižší ALT, GGT, bilirubin n.s. nižší mortalita n.s. nižší náklady

34 farmakonutrice? GLN, ARG Maurer CH, et al.: Short-term preoperative supplementation of an immunoenriched diet does not improve clinical outcome in well-nourished patients undergoing abdominal cancer surgery. Nutrition 29(5); 2013: Drover JW, et al.: Perioperative use of argininesupplemented diets: a systematic review of the evidence. J Am Coll Surg 212: Arg předoperačně: nižší infekční morbidita (RR = 0.58; P < ) a LOS (P = )

35 SACHARIDY PŘEDOPERAČNĚ Is preoperative metabolic preparation of elective patients using carbohydrate treatment useful? For most patients preoperative carbohydrate loading using the oral route is recommended (Grade A). In the rare patients who cannot eat or are not allowed to drink preoperatively for whatever reasons the intravenous route can be used. ASPEN Guidelines, 2009, CGCCN 2013

36 nejen energetická, ale i dusíková bilance Dosažení positivní N bilance u skupiny nemocných při vyrovnané energetické bilanci bylo spojeno s 48% redukcí 28-denní mortality Praktická implikace pro PN: zvýšení přívodu aminokyselin výběrem typu AIO roztoku, nebo dodatečná adice paralelně Heidegger CP, Berger MM, et al.: Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial Lancet 2013; 381:

37 perioperační nutrice: ERAS + časná rehabilitace Sherif Awad S, Lobo DN: What s new in perioperative nutritional support? Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24: ,

38 ERAS Varandhan, KK, Lobo DN, Ljungqvist O: Enhanced Recovery after Surgery: the Future of Improving Surgical Care. Crit Care Clin Jul;26(3):527-47

39 GUIDELINES, ZDROJE ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition 2006, 25: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clinical Nutrition 2009, 28: SCCM & ASPEN Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2009 (5): 1-30 Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33;

40 P.T. 2010