Přínos chirurgie v komplexní terapii pokročilého kolorektálního karcinomu

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Přínos chirurgie v komplexní terapii pokročilého kolorektálního karcinomu"

Michaela Magdalena Kubíčková
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Přínos chirurgie v komplexní terapii pokročilého kolorektálního karcinomu Miroslav Ryska Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha IGA MZČR NT 13660

2 Metastatický kolorektální karcinom - paraaortální lymfatické uzliny - jaterní metastázy - cca 25 % - synchronnní - cca % - metachronní většinou v průběhu měsíců - plicní < 8 % - mozek a další zřídka se vyskytující lokalizace

synchronnní - cca 30 35 % - metachronní většinou v průběhu

3 Metastatický kolorektální karcinom - paraaortální lymfatické uzliny - jaterní metastázy - cca 25 % - synchronnní - cca % - metachronní většinou v průběhu měsíců - plicní < 8 % - mozek a další zřídka se vyskytující lokalizace

4 Výsledky léčby jaterních metastáz chemo(bio)terapií 5-FU + leukovorin.. léčebná odpověď ve % medián přežívání cca měsíců 5-FU + irinotekan (oxaliplatina) léčebná odpověď v % medián přežívání 22 měsíců + cílená léčba: bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux) léčebná odpověď v 70 % medián přežívání > 23 měsíců (Kemeny N et al, 2006, Tournigand C et al, 2004, Liévre A et al, 2008)

léčebná odpověď v 54 56 % medián přežívání 22 měsíců + cílená léčba: bevacizumab (Avastin),

5 Přežití s/bez jaterní resekce pacientů (Morris EJA et al, 2010) Miroslav Ryska

6 Současná léčba jaterních metastáz vždy přes MDT Komplexní Resekce jater s/bez ablativních výkonů CHMT Řešení primárního KRK: resekce, CHMRT Resekce jater R0 Miroslav Ryska - je jedinou potencionálně kurativní metodou léčby - léčebný efekt signifikantně vyšší v kombinaci s adjuvantní systémovou protinádorovou léčbou

Miroslav Ryska - je jedinou potencionálně kurativní metodou léčby - léčebný

7 Současná léčba jaterních metastáz Miroslav Ryska Bez léčby 4,5 měsíce (medián) 5tileté přežití > 1 % (Rougier, P et al, Br J Surg, 1995) 5tileté přežití I. Resekovatelní... > 50 % II. Neresekovatelní A - Primárně neresekovatelní, potencionálně ano Adam (13,6 % - Ann Surg Oncol, 2001, > 25 % ). 35 % CELIM (Folprecht G et al, Lancet Oncol 2010) % B - Neresekovatelní (ad paliativní CHMT) (Van Cutsem E et al, NEJM 2009) cca 23,5 m

Neresekovatelní A - Primárně neresekovatelní, potencionálně ano Adam (13,6 % - Ann Surg Oncol, 2001, > 25 % -

8 Technická resekabilita Podmínkou kurabilní resekce je dosažení radikálního odstranění ložisek s negativními okraji při ponechání minimálně 2 sousedících segmentů s adekvátním cévním přítokem a odtokem a s adekvátní biliární drenáží. V současné době jde především o přesné posouzení jaterního remnantu z hlediska objemu a funkce, dále o zvolení vhodné strategie operačního výkonu a dodržení negativních resekčních okrajů. (The Oncologist 2012) - dostatečné volum jaterního parenchymu - jedna jaterní žíla odpovídající strany - jaterní pedikl

V současné době jde především o přesné posouzení jaterního remnantu z hlediska objemu a funkce, dále o zvolení vhodné strategie

13 Onkologická resekabilita Z onkologického hlediska je cílem léčby, při současných možnostech účinné systémové protinádorové terapie, dosáhnout úplného odstranění jak jaterních, tak i mimojaterních metastáz.

systémové protinádorové terapie, dosáhnout úplného

14 Primárně resekabilní Miroslav Ryska Primárně resekce střeva 1 - resekce střeva pro primární KRK (± neoadjuvantní CHMRT), následně resekce jater 2 simultánně resekce střeva + resekce jater - játra nejsou tangována CHMT - lze dříve zahájit adjuvantní CHM(B)T Dlouhodobé výsledky velmi obdobné (Martin RC et al, Ann Surg Oncol 2009; 17: )

střeva + resekce jater - játra nejsou tangována CHMT - lze dříve zahájit adjuvantní

15 Primárně resekabilní Primárně resekce jater 1 - resekce jater po: - RT (CHMRT) - neoadjuvantní CHMT 2 - resekce střeva Podmínky: absence stenózy a krvácení z primárního nádoru Výhody - nižší morbidita (27.3 % vs %) - nižší mortalita (0 % vs. 5.6 %) - vhodné u pacientů, u kterých primární karcinom vyžaduje neoadj. CHMT terapeutické okno (De Jong MC et al, HPB 2011; 13: )

morbidita (27.3 % vs. 44.4 %) - nižší mortalita (0 % vs. 5.

16 Primárně resekabilní Resekce střeva a následně jater s perioperační CHM(B)T 1 resekce střeva pro KRK 2 neoadjuvantní CHM(B)T 3 resekce jater 4 adjuvantní CHM(B)T V rámci klinických studií, v ČR nikoliv.

17 Význam neoadjuvantní CHMT u resekabilních jaterních metastáz - Pravděpodobně přínos u multinodulárních lézí (> 3 metastázy) - Pravděpodobně nepřínosné u metachronní solitární metastázy (Adam R et al, Ann Surg 2010)

lézí (> 3 metastázy) - Pravděpodobně nepřínosné u

18 Primárně neresekabilní Varianta A 1 - resekce střeva paliativní (CAIRO, CAIRO 2) 2 - paliativní systémová terapie (Liu SK et al, Dis Colon Rectum; 1997; 40: 11 14) Miroslav Ryska Venderbosch S et al, Ann Surg Oncool 2011)

terapie (Liu SK et al, Dis Colon Rectum; 1997; 40: 11

19 Primárně neoperabilní Varianta A - opuštěna 1 - resekce střeva paliativní (CAIRO, CAIRO 2) 2 - paliativní systémová terapie (Liu SK et al, Dis Colon Rectum; 1997; 40: 11 14) Miroslav Ryska Venderbosch S et al, Ann Surg Oncool 2011)

systémová terapie (Liu SK et al, Dis Colon Rectum; 1997;

20 Primárně neresekabilní Varianta B 1 - paliativní systémová terapie 2 - derivační výkon jako výkon preterminální - vhodné, kdy neplánujeme konverzi (závažná komorbidita, rozsah M1 etc.)

21 Primárně neresekabilní, ale potencionálně ano Varianta C 1 - resekce střeva 2 - pokus o downstaging - paliativní systémová terapie - resekční výkon - 13 % (Adam R et al, Ann Surg 2004) % a více současný stav (2013)

22 Zvýšení procenta resekability speciální chirurgické a chirurgicko rentgenologické techniky - PVE - kombinované výkony resekce + RFA - splitting, resekce ex vivo, hypotermie a další - opakované resekce

23 Potencionálně negativní vliv neoadjuvantní CHMT neoadjuvantní (B)CHMT 1 resekabilní meta jater neresekabilní 2 complete response 3 hepatotoxicita - damage induced by neoadjuvant chemotherapy (Nordlinger B, St. Gallen, 2010)

24 Complete response is it mandatory to resect the site of all the metastases diagnosed before chemotherapy?... Kontroverzní pohled Nikoliv Nesoulad je prokazován v 70 % (Elias D et al, J Surg Oncol 2004, 86: 4-9) Ano Mikroskopická rezidua prokazována v 83 % případů (Benoist S, Nordlinger B et al, J Clin Oncol 2006, 24: )

25 Léčba tzv. mizejících metastáz kurabilní resekcí Kompletní rentgenologická odpověď není totožná s kompletní sanací metastáz (!!!): - mohou být mylně považována za vyléčená (překvapivě častý omyl) - při resekčním výkonů mohou být tato ložiska v jaterním remnantu mylně ponechána, protože nejsou pro chirurga při operaci detekovatelná

26 Morbidita % Miroslav Ryska Počet cyklů CHMT a morbidita Velké jaterní resekce No CT n=22 5 cyklů n= cyklů n=11 10 cyklů n=13 Karoui M, Nordlinger B, et al. Ann Surg 2006; 243: 1-7

27 Zásadní význam resekce jaterních metastáz Současné výsledky ukazují, že správně indikovaná a provedená resekce jaterních metastáz dokáže signifikantně prodloužit život pacientů. Za negativní prognostické faktory se považuje velikost jaterní metastázy > 5 cm, počet > 4, bilobární charakter postižení, invaze do lymfatických uzlin pediklu a vysoká hladina CEA.

28 Léčba jaterních metastáz KRK - závěr - neexistuje standardní postup - efektivním diagnosticko terapeutickým přístupem MDT lze docílit pětileté přežití přesahující 50 % - nejúčinnější léčbou je kurabilní resekce jater proto vždy primárně zvažovat

29 Význam fungujícího MDT A před edukací B po edukaci Primárně resekovatelní A jaterní resekce B jaterní resekce + CHMT C neoadj. CHMT + resekce D perioperační CHMT Potencionálně resekovatelní E dvouetapový výkon po PVE, bez adj. F dvouetapový výkon po PVE + adj. G neoadj. CHMT + resekce H perioperační CHMT Neresekovatelní I paliativní CHMT Homayounfar K et al, BJS 2014

Podobné dokumenty

Protokol pro léčbu karcinomu tlustého střeva

1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 6 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu karcinomu tlustého střeva Schválili: