Farmakoterapie akutního srdečního selhání. Miloslav Špaček

Transkript

1 Farmakoterapie akutního srdečního selhání Miloslav Špaček

2 Definice SS ESC definice SS: Strukturální či funkční abnormalita srdce vedoucí k jeho neschopnosti zajistit dodání kyslíku tkáním odpovídající jejich potřebám (při normálních plnících tlacích srdce či na úkor zvýšení plnících tlaků srdce). ESC klinická definice SS: Syndrom charakteristický typickými symptomy (dušnost, otoky, únava ) a příznaky (chrůpky, zvýšený centrální žilní tlak ) vyplývající z poruchy srdeční struktury či funkce. -> velmi nespecifické a vyžaduje průkaz srdeční poruchy (TTE, NTproBNP, )

3 Definice ASS ESC definice ASS: Jedná se o rychle nastupující či rychle progredující příznaky a symptomy srdečního selhání, které, vzhledem ke své urgentnosti a možnosti ohrožení života pacienta, vyžadují neodkladné řešení obvykle spojené s hospitalizací. de novo x acute on chronic (spouštěč)

4 Mechanismus srd. funkce Mechanický výkon srdce ( čerpací funkce ) je závislý na 3 determinantách: 1. Plnění ( preload a afterload ) 2. Kontraktilita ( inotropie a lusitropie ) 3. Frekvence

5 Preload Náplň komory přítomna před zahájením kontrakce (EDV / EDP) ovlivňuje tepový objem / srd. výdej Frank-Starlingův zákon: ve fyziologických mezích je energie kontrakce závislá na plnění srdce (čím větší náplň, tím rychlejší kontrakce) - zvyšuje se senzitivita k Ca2+

6 Afterload Zátěž kladená komoře při ejekci krve (síla kontrakce nutná k otevření aortální chlopně). Za fyzilog. podmínek je levá komora schopna překonat jakékoliv akutní zvýšení zátěže. Chronicky dochází ke kompenzaci hypertrofií.

7 Preload / Afterload Vztah preloadu a afterloadu je vzájemně propojen. Náhlý vzestup afterloadu vede k zvětšení EDV a tím zvýšení preloadu a zvýšení síly kontrakce při následujícím stahu.

8 Kontraktilita Kontraktilita = inotropní stav (nezávislý na podmínkách preloadu a afterloadu) Na molekulární úrovni podmíněna senzitivitou myofilament k Ca2+ Vyšší senzitivita znamená vyšší rychlost kontrakce a dosažení vyšší vrcholové síly kontrakce. Současně bývá doprovázena vyšší schopností relaxace - lusitropie.

9 Molekulární úroveň Aktino-myosinový komplex Titin - elesticita / molekulární pružina či prak Tropomyosin - brání v nepřítomnosti Ca2+ spojení aktinu a myosinu

10 Metabolismus Ca2+ Relativně malé množství Ca2+ (cca 25%) vstupuje do buňky z okolí (L-type napěťově řízené Ca2+ kanály v oblasti T-tubulů sarkolemmy) Hlavním zdrojem intracell. Ca2+ je sarkoplasmatické retikulum aktivované ryanodynovými receptory senzitivními na influx/ vzestup hladiny Ca2+. Lokální pokles Ca2+ v sarkopl. retikulu vede k zpětnovazebnému bloku ryanodynových receptorů.

11 Metabolismus Ca2+ Ca2+ je zpětně transportován do SR pomocí SERCA (sarco-endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) citlivého na zvýšení Ca2+ v cytosolu -> 2 Ca2+ při hydrolýze 1 molekuly ATP. Snížení funkce SERCA narušuje relaxaci myokardu a bylo prokázánu u selhávajícího myokardu, naopak zvýšení funkce je dosaženo fosforylací. Ca2+ se váže v SR na calsequestrin.

12 Metabolismus Ca2+

13 Adrenergní stimulace Aktivace beta-adrenergních receptorů cestou Gs proteinů vede k zvýšené produkci camp a aktivaci proteinkinasy A, jež mají za následek fosforylaci a tím aktivaci pochodů vedoucí k zvýšení ino/chrono/dromo/ lusi-tropie. camp je degradováno působením fosfodiesterasy. Většina srdečních beta receptorů je typu beta1. Beta 2 receptory převažují extrakardiálně (periferní vazodilatace, bronchy, děloha)

14 Adrenergní stimulace

15 Adrenergní stimulace Aktivace G inhibičních proteinů cholinergní stimulací antagonizuje beta-adrenergní stimulaci. Vzhledem k rozložení nervového zakončení vagu zejména v oblasti převodního systému působí dominantně bradykardizujícím efektem. Adenosin cestou A1 receptorů aktivuje Gi proteiny a má silný bradykardizující efekt.

16 Adrenergní stimulace Alfa-adrenergní receptory jsou přítomny v cévách na membránách buněk hladkého svalu a jejich stimulace vede k vazokonstrikci a tím zvýšení TK.

17 Akutní srdeční selhání Simplifikovaná klasifikace ASS dle Braunwalda 2015 Dekompenzované srdeční selhání Spíše postupný nástup Noncompliance AKS Infekce Časté rehospitalizace Akutní hypertenzní srdeční selhání Rychlý rozvoj Hypertenze SVT (Fis) AKS Vysoká urgence, avšak obvykle rychlá odpověd na léčbu Kardiogenní šok Obvykle rychlý nástup Rozsáhlé poškození myokardu (AKS, Myokarditis, mech. komplikace) Vysoká mortalita mimo zásadně reverzibilní příčiny či za cenu mech. podpory

18 Diuretikum O2 Opiát Inotropikum / vazodilatátor / vazopressor

19 Diuretikum O2 Opiát Inotropikum / vazodilatátor / vazopressor

20 Opiáty U pacientů s významnou dušností / dyskomfortem CAVE: S opatrností či nepodávat u pacientů s hypotenzí, bradykardií, pokročilým AV blokem či retencí CO2. (použití morphinu obecně spojeno s větší pravděpodobností přijatí na JIP, potřebou mech. ventilace, prolongovanou hospitalizací a úmrtím)

21 02 U pacientů s dušností a hypoxemií CAVE: vede k vasokonstrikci a není rutinně indikován

22 Diuretika Cílem rychlá úleva od symptomů U pacientů se srdečním selháním kličková diuretika (Furosemid) Titrace s ohledem na předchozí diuretickou terapii (1-2.5x dosavadní p.o. dávka)

23 Diuretika Iniciálně vedou k venodilataci Diuretický účinek při i.v. podání nastupuje během 30-60minut Při výrazné hypervolémii či diuretické rezistenci vhodné kontinuální podání CAVE: riziko hypokalemie (TdP) a hypohydratace

24 Vazodilatancia Cílem rychlá úleva od symptomů u pacientů s hypertenzí - obvykle v kombinaci s diuretikem. CAVE: kontraindikováno u pacientů s STK pod mmHg. Efekt vyvolán zvýšením hladiny cgmp v hladkém svalu cév vedoucím k relaxaci

25 Vazodilatancia - nitráty Převážně venodilatační, efektivní i na dilataci koron. tepen; typicky i.v. / s.l. Rychlý rozvoj tolerance a časté bolesti hlavy (flush) KI: kombinace s inhibitory PDE V (sildenafil )

26 Vazodilatancia - nitroprussid Balancovaný efekt na žilní a arteriální dilataci Titrace na jehle, efektivní zejména na zvýšený afterload Nedoporučuje se u pacientů s aktivní koron. ischemií pro riziko steal fenoménu Při protrahovaně vysokých dávkách riziko kyanidové toxicity (nauzea, bolesti břicha, CNS)

27 Inotropika Pokud nejsou jasně indikovány, jsou kontraindikovány a po dosažení efektu musí být co nejdříve snižovány dávky / vysazovány Zvyšují energetické nároky myokardu Proarytmogenní - vyžadují monitoraci

28 Dobutamin beta 1 > beta 2 >> alfa -> v nízkých dávkách vazodilatační a proto často kombinován s NA tachyfylaxe s nutností titrace po > hodinách

29 Dopamin DA -> beta (1+2) -> alfa < 2ug/kg/min dopaminergní (s domnělým zvýšením renálního průtoku) > 10 ug/kg/min výrazně vazokonstrikční

30 Adrenalin Silný betaagonista V praxi využíván při KPCR

31 Noradrenalin Periferní vazokonstrikcí redistribuuje krev centrálně na úkor periferních tkání Alfa > beta 1 >> beta 2

32 Inhibitory PDE Milrinon - inhibitor PDE III Brání degradaci camp (s výsledným zvýšením Ca2+) Nevede k tachykardii, snižuje systémovou a plicní tenzi? Efektivní i při předchozí th. betablokátory

33 Ca2+ senzitizéry Zvyšuje kontraktilitu a vede k periferní vazodilataci - působením na TnC a K-kanálům v hladkém svalu cév Aktivní metabolit s biol. poločasem až 7 dní

34 Děkuji za pozornost