Vyšetření před anestezií, perioperační farmakoterapie. MUDr. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha

Transkript

1 Vyšetření před anestezií, perioperační farmakoterapie MUDr. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha

2 Věstník MZd 1/2018

3 číslo 6

4

5 Terminologie Předoperační vyšetření: indikace a rozsah výkonu Předoperační vyšetření: chirurg PL, I, K, P schopnost pacienta podstoupit navrhovanou operaci Předanestetické vyšetření: anesteziolog schopnost pacienta podstoupit anestezii, rozhodnout o typu znecitlivění

6 Cíl předoperačních vyšetření a vyšetření před anestezií zjistit stav a dosud nepoznaná onemocnění, která: zvyšují perioperační riziko ovlivňují anesteziologický management nelze diagnostikovat jen podle anamnézy a klinického vyšetření jsou natolik častá, aby se náklady vynaložené na vyšetření vyplatily

7 Předoperační příprava Akutní neodkladné výkony anamnéza A - allergy M - medications P - previous illnesses L - last meal E - event fyzikální vyšetření dostupná laboratorní vyšetření podle typu a naléhavosti operace

8 anamnéza fyzikální vyšetření Předoperační příprava Plánované výkony laboratorní a další vyšetření podle indikace indikace k výkonu, typ a rozsah výkonu anesteziologická vizita schopnost k anestezii, zhodnocení rizika, příprava k výkonu premedikace

9

10 Důvody pro nová doporučení očekávané dožití se v 20. století zdvojnásobilo Am J of Geriatr Psychiatry 2006;14 (1): 6-20

11 Stárnutí pokračuje! % 13.9% 26.0% 5.3% 84.8% 68.7% Český statistický úřad

12 úspěšné = zůstat zdravý Stárnutí obvyklé = přibývá nemocí > 1/3 jedinců > 65 let má 2 nemoci > 2/3 jedinců > 80 let má 2 nemoci > 1/2 Američanů > 65 let potřebuje 1 operaci

13 Dožití zdravý život! naděje dožití (při narození v roce 2013): muži 75,23 let ženy 81,13 let střední délka zdravého života v ČR v 2012: muži: při narození ,3, v 65 letech 8,3 r. ženy: při narození ,1, v 65 letech 8,9 r. minimálně 5 let s nemocemi Zdraví chápáno jako absence jakýchkoli handicapů a omezení. 13

14 473c258f-e78d-4548-a2ab-26b083f2b73d?version=1.0 14

15 Vliv stárnutí na anesteziologické výkony v ČR Anest. (tis.) Senioři (%) Děti (%) % Periop. úmrt. (do 24h v %) 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Časná periop. úmrt. (%) 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,

16 Naše výsledky nejsou skvělé! nemocniční mortalita v ČR 2,3 %! (n=434) v Evropě 4% studie EuSOS: průměrný věk pacientů 56,7±18,5 roku Pears RM et al.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day ( ) cohort study. Lancet 2012; 380:

17 Pears RM et al.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day ( ) cohort study. Lancet 2012; 380:

18 Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1 9 18

19 Anesthesia Analgesia 2011;112(4):

20 Funkce orgánových systémů klesají s věkem 20

21 Funkce KV systému klesá s věkem průřezové studie lineární pokles (o 5-10 % za dekádu, resp. o 5 ml O 2 /kg/min) longitudinální studie Baltimore Longitudinal Study of Aging ( ) 735 žen a 778 mužů vyšetřováno na běhátku výsl. parametr: VO 2 max progredující pokles dobrá zpráva: aktivní mají VO 2 max vždy vyšší než neaktivní Muži Ženy Fleg JL et al.: Circulation 2005;112:

22 Senioři se velmi liší E. Hosack, 101 let, 100 m za 43 s Běh pro život, Praha,

23 Dallas Bedrest and Training Study 5 zdravých mužů vyšetřeno v letech 1966 (19-21 let) a 1996 (50 let) 1966 po 8 týdnech aerobního tréninku VO 2 max (ml/kg/min) po 3 týdnech klidu na lůžku ,0 ± 10,9 31,8 ± 11,1 31,0 ± 7,6 3 týdny na lůžku = 30 let navíc! McGuire DK et al.: A 30-Year Follow-Up of the Dallas Bed Rest and Training Study. I. Effect of Age on the Cardiovascular Response to Exercise. Circulation 2001;104:

24 Funkce KV systému klesá s věkem Muži Ženy Fleg JL et al.: Circulation 2005;112: Ztráta nezávislosti!

25 Funkce KV systému klesá s věkem Ohrožení nezávislého způsobu života VO 2 max: < 18 ml O 2 /kg/min u mužů < 15 ml O 2 /kg/min u žen Shephard RJ: Independence: a new reason for recommending regular exercise to your patients Phys Sportsmed 2009;37(1):115-8 tj. přibližně 4 MET (4 x 3,5 ml/kg/min)! 25

26 Zdatnost je klíčovým faktorem výsledku Mortalita (%) < 75 fit < 75 unfit > 75 fit > 75 unfit 389 pacientů, velké hepatobiliární operace, Fit = anaerobní práh >10 ml/kg/min, Unfit = Anaerobic Threshold <10 ml/kg/min Ann Surg 2013;257:

27 Význam vyšetření zdatnosti nejdůležitější faktor kardiálního rizika (Barash 2013) stratifikace rizika a prognóza srdeční selhání VO 2max > 14 ml/kg/min spojeno s 1ročním přežitím 93 % Green P et al.: AM J Cardiol : operační období anaerobní práh < 11 ml/kg/min vysoké riziko perioper. úmrtí u starších pacientů postupujících velké výkony Older P et al.: Chest :

28 Vyšetření tělesné zdatnosti CardioPulmonary Exercise Testing (CPET) integrované hodnocení funkce: plic kardiovaskulárního systému krve neuropsychologie pohybového systému

29 Vyšetření tělesné zdatnosti CardioPulmonary Exercise Testing (CPET) stoupající zátěž - různé protokoly (Bruce, Naughton) výsledek spotřeba kyslíku při maximální zátěži (VO 2peak ) potřeba kyslíku na anaerobním prahu (VO 2AT ) ventilační ekvivalent pro kyslík ( VE/ VO2 ) (n l), ventilační ekvivalent pro CO 2 ( VE/ V CO2 ) (zač. komp. MAC) nároky výkonů s nízkým rizikem: VO 2 < 120 ml/m 2 /min se středním rizikem: VO ml/m 2 /min s vysokým rizikem: VO 2 > 150 ml/m 2 /min

30 Tělesná zdatnost zátěžové vyšetření nebo alespoň anamnéza max. spotřeba kyslíku VO 2max očekávaná zdatnost muži: 3,5 [18,42- (0,16 věk)] ženy: 3,5 [14,72 - (0,13 věk)] 1 MET (Metabolic Equivalent Task) = spotřeba kyslíku vsedě v klidu, u 40letého muže 70 kg = 3,5 ml/kg/min mortalita stoupá o 15 % při poklesu o 1 MET mortalita klesá o 13 % při vzestupu o 1 MET klasifikace: British J Anaesth 2012;109 (1): 35 9 dobrá - > 7 MET, slušná MET, špatná - < 4 MET

31 Tělesná zdatnost MET 1 4 > 10 činnost péče o sebe sama? jídlo, oblékání, toileta chůze doma chůze venku 3-5 km/hod lehká domácí práce (vysávání, nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod běh na krátkou vzdálenost těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání) rekreační sport namáhavý sport

32 Tělesná zdatnost určuje perioperační management Vyjde do 2. patra?

33 Tělesná zdatnost MET 1 4 > 10 činnost péče o sebe sama? jídlo, oblékání, toileta chůze doma chůze venku 3-5 km/hod lehká domácí práce (vysávání, nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod křehkost běh na krátkou vzdálenost těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání) rekreační sport namáhavý sport dobrá zdatnost

34 Bezpečný sex pro muže s ICHS JAMA 2002:287: Viagra - inhibitor fosfodiesterázy typu V kontraindikace společného užití nitrátů sex vyžaduje 4-6 MET riziko AIM 2,5x vyšší do 2 hodin po koitu Viagra se jeví bezpečná u pacientů s dobrou zdatností

35

36 U % pacientů dojde ke zhoršení fungování po hospitalizaci!

37 Sešup do závislosti u % hospitalizovaných zhoršení funkce Hoogerduijn J et al.: Prevention of functional decline in older hospitalized patients: Nurses should play a key role in safe and adequate care. 37 International Journal of Nursing Practice 2014; 20:

38 Lze to předpovědět? (Frail, non Disabled) PLOS ONE ( 1 July 2014 Volume 9 Issue 7 e101745

39 Operace se podařila, ale pacient zemřel, nebo ztratil nezávislost! komplikace v perioperačním období klid na lůžku pokles zdatnosti = svalová síla, atrofie (vč. srdce) Vis JC et al: 'The sedentary heart': Physical inactivity is associated with cardiac atrophy in adults with an intellectual disability. Int J Cardiol Feb 25. [Epub ahead of print] kognitivní dysfunkce (demaskování, zánět, anestetika?) katabolismus, výživa řešení: uvážlivá indikace operace předoperační příprava (prehabilitace) Jack S et al.: Perioperative exercise training in elderly subjects. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011 Sep;25(3): enhanced recovery after surgery (ERAS ), fast track posoudit i psychiku pacienta, životní síla!

40 Každé poranění (i nemoc) má i svou psychickou stránku! Chris Wellington, mistryně světa v triatlonu , 2011

41 Křehkost (frailty) snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži Diagnóza: úbytek hmotnosti (4,5 kg v posledním r.) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost ( síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze nízká tělesná aktivita Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156 (< 0,65 m/s = 2,34 km/hod) Dg. křehkosti, pokud 3 prvky Prefrail, pokud 1 nebo 2 prvky

42 Křehkost Výskyt: 7 % populace 65 let v USA 1 30 % populace v USA 80 let 1 19 % dospělých v komunitě 65 let studie LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) 2 1. Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):

43 Křehkost predikuje smrt a nepříznivé výsledky Women s Health Initiative: křehké pacientky umírají s 2x vyšší pravděpodobností 1 Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) 5-letá mortalita křehkých mužů byla 50 %, kdežto nekřehkých mužů jen 15 % 2 1. Woods NF: J Am Geriatr Soc. 2005;53(8): Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4): LASA

44 stran

45 Křehkost v Guidelines léčby chlopenních vad 2014

46 kognitivní dysfunkce = porucha paměti a myšlení lehká: ovlivňuje pozornost, jazyk, úsudek, paměť, čtení a psaní 20 % starší populace Petersen RC et al.: Mild cognitive impairment: ten years later. Arch Neurol 2009;66: demence = tak závažná dysfunkce, že ovlivňuje denní aktivity 1,5 % populace v USA Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of Excess Mortality: A Cohort Study Ann Intern Med September 6, : ;

47 Soběstačnost! 6 základních aktivit denního života (ADL - Katz 1970) (jídlo, oblékání, toileta, kontinence, hygiena, pohyb) 8 instrumentálních aktivit denního života (IADL - Lawton 1969) (telefon, nákup, příprava jídla, domácnost, praní, transport, užívání léků, placení účtů) 47

48 Aktivity denního života Soběstačnost! Byl byste schopen samostatného života?

49 Clock-in-the-Box (CIB) test Přečtěte si, prosím, následující pokyny a pečlivě je proveďte: Do modrého rámečku na dalším listu papíru Nakreslete obrázek ciferníku hodin Do ciferníku napište všechna čísla hodin Nakreslete ručičky, aby ukazovaly čas 11 hodin 10 minut Vraťte tento list zpět lékaři a pokračujte na dalším listu. list 1 formát A4 list 2 formát A4 hodnocení 0-8 bodů

50 Výsledky 44 pacientů (ČSARIM 2017) průměrné CIB skóre 6 ± 2 (rozmezí 0-8) možná kognitivní dysfunkce (CIB 5): 16 pacientů (37,2 %, 7 mužů, 9 žen, věk 73,5 ± 7,7 let) CIB 8 bodů CIB 4 body

51 Operanti

52 Řada složitých rozhodnutí vyšší věk přidružená onemocnění 1/3 osob > 65 let má 2 nemoci současně užívané léky hospit. pac. užívá Ø 8 léků větší či neodkladný výkon mnoho pomocných vyšetření jen základní laboratoř 16 Časový tlak Různé, často protichůdné cíle Mnoho hráčů

53 Stanovení rizika srdečních příhod Lee revised cardiac risk i. ICHS (st.p. IM, nebo AP) srdeční selhání iktus, TIA diabetes na inzulinu renální dysfce/dialýza (kreatinin > 170 umol/l a/nebo GFR < 1 ml/s) Perioperative Cardiac Risk Calculator: věk ASA kreatinin (> 132,5 umol/l) funkční stav výkon Prateek K. Gupta Circulation Jul 26;124(4):381-7

54

55 Prateek K. Gupta

56 Riziko srdečních příhod podle typu operace Nízké (< 1 %) Střední (1-5 %) Vysoké (> 5 %) Prs Břicho Aorta a velké cévy Zuby CEA Periferní cévy Endokrinní Oči Gynekologie Plastika Malá ortopedie Malá urologie Angioplastiky cév Stentgraft aorty (EVAAR) Hlava a krk Kyčel, páteř Tx plic, ledvin, jater Velká urologie Boersma E et al.: Perioperative cardivascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am. J Med 2005;118:

57 Stanovení rizika srdečních příhod biomarkery (troponin, CRP, BNP a NT-proBNP) rutinní vyšetření předem se nedoporučuje EKG klidová echokadiografie u operací s vysokým rizikem u bezpříznakových pacientů se nedoporučuje vyšetření ischemie (zátěžové echo, scinti) u vysoce rizikových operací pacientů s 3 rizik. f.

58 Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists prof. Emory A. Rovenstine

59 Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists Skupina Risk 1: zdravý pacient 0,06 % 2: lehké celk. onem. bez omezení výkonnosti 0,47 % 3: těžké celk. onem. s omezením výkonnosti 4,39 % 4: těžké celk. onem. ohrožující život 23,48 % 5: moribundní pacient, smrt lze čekat do 24 hod 50,77 % Akutní výkony zvyšují riziko 1,5-2,0x Marx, G.: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesth 1973;39:54

60 Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists univ. nem Br J Anaesth May;96(5):569-75

61 Předoperační vyšetření kdo může provést

62 Laboratorní předoperační vyšetření rutinní soubor testů Pro úspora času možnost opominutí? Proti náklady pravděpodobnost výsledku měnícího postup cíleně indikované testy Pro úspora nákladů Proti organizační a časová náročnost

63 Patologický výsledek normální rozdělení 5% zdravých patologické h. akční limity = odchylky měnící další postup 1828 rutinních vyšetření 1818 (99.5 %) normálních 10 (0.5 %) mimo AL 4 (0.2 %) s důsledky Kaplan, E.B.: The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985: 253:

64 Kritéria k posouzení, zda je laboratorní či konsiliární vyšetření indikováno Naplnit nejméně 2 kriteria diagnostická efektivnost: může vyšetření poruchu správně identifikovat? diagnostická účinnost: ovlivní vyšetření dříve stanovenou diagnózu? terapeutická efektivnost: změní se na základě výsledku vyšetření náš postup? terapeutická účinnost: změní se na základě znalosti vyšetření léčebný výsledek? prof. Cvachovec Clin Chem 1994; 40:

65 Rutinní nebo indikované testy? Indikované kým a kdy? Opominutí testu nebo přehlédnutí patologického výsledku? Co je horší? A co když výsledek bude opravdu patologický? Kdo to zaplatí? Stihne se to? A co když ne? Změní to něco?

66 Právní otázky Neexistuje právní důvod provádět rutinní předoperační laboratorní vyšetření. Hesse, S. et al.: Ambulante Anästhesie: Welche Voruntersuchungen sind notwendig? Anaesthesist 1999; 48: Lze-li prokázat, že se anesteziolog podrobně seznámil se stavem pacienta, že učinil vše, aby riziko snížil a zábranil nehodě a že si počínal lege artis, pak nelze hovořit o zavinění z úmyslu či z hrubé nedbalosti. Drábková, J.: Základy anesteziologie vyd. Avicenum, zdrav. nakl. Praha, 1. vydání, 1981

67 Předoperační laboratorní vyšetření Věstník MZd 1/2018

68 Předoperační vyšetření - platnost ASA 1, 2: praktický lékař, nebo OL platnost 1 měsíc ASA 3-5: internista, kardiolog čerstvé vyšetření Děti: pediatr platnost: 2 týdny

69 Premedikace cíle: zmírnit strach a úzkost usnadnit úvod, snížit spotřebu anestetik tlumit bolest, je-li potřeba léky: benzodiazepiny, opioidy?, atropin? způsoby podání: per os, i.m.?, i.v. v akutních stavech

70 Důležité otázky perioperační farmakoterapie Indikace, léková skupina, dávka, snášenlivost Vedlejší účinky? Interakce s anesteziologiky? Důsledky odnětí léčby? Existuje substituční léčba? Znovuzahájení léčby po operaci? Řešení optimálně 1 týden před anestezií

71 Obecné zásady perioperační farmakoterapie 1.Pokračovat v obvyklé léčbě až do dne operace, je-li to možné. 2.Podávat obvyklé léky jinou cestou, dokud není perorální podání znovu možné. 3.Nejsou-li dostupné alternativy, nahradit lék jiným lékem z téže, nebo jiné skupiny. 4.Obnovit co nejdříve perorální příjem. Ad 1. Kluger MT et al.: Perioperative drug prescribing pattern and manufacturers' guidelines: an audit. Anaesthesia 1991;46:4569.

72 Vysazení léčby vysadit léky, které mají: interakce s anestetiky negativní vliv na operaci nevýhody vysazení syndrom z odnětí zhoršení léčené nemoci

73 Předoperační farmakoterapie řešit optimálně 1 týden před anestezií nevysazovat! betablokátory, statiny antiparkinsonika (DOPA) vysadit! (možnost náhrady, zhoršení nemoci?, sy z odnětí?, znovuzahájení léčby?) irreverzibilní inhibitory MAO ostatní: podle indikace! a farmakokinetiky

74 Kdy operovat po PCI? 5-25 % pacientů se stentem potřebuje operaci do 5 let 20% mortalita, proto operaci odložit > 2-4 týdny G.L. Kaluza, J. Joseph, J.R. Lee et al.: Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 35 (2000), pp za alespoň 6 týdnů Wilson SH et al.: Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol Jul 16;42(2): u potahovaných stentů ještě déle 6 měsíců

75 Optimalizace stavu před operací kompenzace přidružených chorob ATB profylaxe profylaxe TEN prehabilitace? 3-4 tréninky týdně po dobu týdnů Debes et al.: Prehabilitation. Preparing patients for surgery to improve functional recovery and reduce postoperative morbidity. Ann Fr Anesth Reanim Jan;33(1): ERAS Enhanced Recovery After Surgery psychika?

76

77