Cesta od bezpečné anestézie k perioperační medicíně. K. Cvachovec KARIM 2.LF UK a FN Motol, Praha

Transkript

1 Cesta od bezpečné anestézie k perioperační medicíně Lemonova přednáška K. Cvachovec KARIM 2.LF UK a FN Motol, Praha

2 Prim. MUDr. Vladimír Lemon Lékařská fakulta UK Praha 1951 Atestace I., chirurgie 1955 Atestace anesteziologie 1957 Atestace II., chirurgie 1966 Primář ARO Kladno 1967 Krajský odborník StČ kraje

3 Riziko míra nepravděpodobnosti dosažení žádoucího výsledku, možnost poškození pacienta Co to je riziko? Ochrana před důsledky rizik přesahujících riziko objektívně existující, obvyklé, inherentní

4 Prvky ovlivňující riziko Pacient Věk Životní styl Komorbidity Operace Naléhavost, rozsah a povaha výkonu Kde a kým provedeno Anestézie a pooperační péče

5 Operace Úmrtnost 41,2% Neodkladné operace břišní aorty (aaa) 41,2 Rizikovost narůstá s věkem Neodkladné operace na tlustém střevě u pacientů s komplikujícím onemocněním pacienta, se složitostí a Neodkladné rozsáhlé nitrobřišní operace u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním naléhavostí operace 22,4% 15,8% 11,2% Náhrady kolenního či kyčelního kloubu - reoperace 11,2 Neodkladné operace zlomeniny krčku femoru, u pacientů >69 let či s komplikujícím onemocněním 9,2% 8,4% Komplexní operace duodena a žaludku 8,4 Z cca 10% rizikových pacientů je 7,4% Plánované nitrobřišní cévní operace 7,4 80% zemřelých 6,7% Resekce a náhrady jícnu 6,7 Crit Care 2006,10:R81

6 Současná úmrtnost v přímé souvislosti s anestézií je v rozvinutých zemích 1 : Morbidita: závažné perioperační komplikace s možnými trvalými následky mají četnost 1: Eur J Anaesthesiol 2010;27:

7 87 studií; 21,4 mil. pac. Anest. mortalita Anest. Periop. mortalita mortalita / / Před , , ,4 118 Pozn.: při trvale narůstajícím ASA skóre, platí pouze pro vyspělé země Celková periop. mortalita Lancet 2012; 380:

8 Operováni staří a více choří pacienti Zlepšení přičítáno Koncentrace výkonů do méně nemocnic Příznivý efekt objemu operativy Zlepšení pooperační péče N Engl J Med 2011;364:

9 CZ - úmrtnost v perioperačním období % Perioper. mortalita 1 0,1 0,1 0,11 0,1 0,1 0,1 Časná perioper. 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 mortalita 2 Periop. mortalita během 0,3 0,33 0,28 0,31 0,28 0,24 ÚPS 3 1 úmrtí na stole 24h 2 úmrtí na stole 2h 3 periop. mortalita u neodkladných výkonů

10 498 nemocnic, pac. 56% univerzitní nemocnice, z nich > 2 / 3 pacientů Nemocniční mortalita 4% o CZ 2,3% o riziko: země (PL, RO, LT, IRL), rozsah, naléhavost a povaha operace, věk, ASA, meta Ca, cirhóza o v Evropě 73% zemřelých bez IP! Střední doba hospitalizace 3 dny o (IQR 1 7) 8% operovaných prošlo IP o z toho 71% plánovaně o délka IP 1,2 dne o 14% zemřelo za hospitalisace (z nich po propuštění z IP zemřelo 43%) Lancet 2012; 380:

11 Brit J Anaesth 2011;106:289-91

12 Předoperačně Je operace nejlepší řešení? Alkohol a kouření ex Kde lze, předoperační optimalizace orgánové fce Minimalizace operačního traumatu: endoskopie Per- a pooperačně Minimalizace metabolické a endokrinní odezvy Techniky regionální anestézie/analgesie Potlačení systémové zánětlivé odpovědi Glukokortikoidy Minimální invazivita výkonu Brit J Anaesth 2011;106:289-91

13 Per- a pooperačně Zabránit hypotermii a jejím důsledkům Aktívní zahřívání operovaného Optimalizace hemodynamiky a tekutinové léčby Hemodynamická optimalizace Vyhnout se nadměrnému přívodu tekutin Ovlivnění/léčba bolesti Regionální analgesie Multimodální analgesie s omezením opioidů Glukokortikoidy Gabapentinoidy Brit J Anaesth 2011;106:289-91

14 Per- a pooperačně PONV, ileus Multimodální antiemetika Vyhnout se nadměrnému přívodu tekutin Žvýkačka Vyhnout se nadměrnému přívodu tekutin Periferní antagonisté opioidů (metylnaltrexon, alvimopan) Omezení užití NG sond Plicní dysfunkce Pooperačně: kontinuální epidurální analgesie Vyhnout se nadměrnému přívodu tekutin Brit J Anaesth 2011;106:289-91

15 Per- a pooperačně Svalová slabost Minimalizace metabolické a endokrinní odezvy Časná orální výživa Mobilizace pacienta Únavnost a adynamie Minimalizace metabolické a endokrinní odezvy s časnou orální výživou a mobilizací TEN Profylaxe TEN Mobilizace pacienta Přizpůsobení zásad chirurgické péče Příprava střeva, předoperační lačnění a žíznění, NG sonda, drény, apod. uzpůsobit dle současných poznatků Brit J Anaesth 2011;106:289-91

16 1-4 týdny poop. 36,6±0,5 C 34.7±0,6 C N Engl J Med 1996; 334:

17 RCT 300 pac., kolorektální chir.,? SSI 14 poop. dnů FiO 2 0,3 či 0,8 perop. a 6 h poop. Riziko infekce rány FiO 2 0,8 vs. FiO 2 0,3: po korekci nižší o 54% (RR 0,61; 95% CI, 0,22-0,95; P=0,04) Pac. s onemocněním dýchacího ústrojí mají riziko ranné infekce 3,23x vyšší (95% CI 1,18-8,86) Nižší FiO 2 a onemocnění dýchacího ústrojí predisponují k ranné infekci ,4, P=0,04 14,9 SSI (%) FiO 2 0,3 0,8 J Amer Med Ass 2005;294:

18

19 Vztah mortality a perioperačního přírůstku t. hm. (= + bilance tekutin) Crit Care Med 1990; 18:728 33

20 Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:

21 Prospektívní část. zaslepená studie 120 pac. elekt. břišní chirurgie GDT: SVV <10% bolusy koloidu 3 ml/kg Menší počet pac. s komplikacemi (30 vs. 58,3%, P=0,0033) i méně komplikací celkem (34 vs. 77, P=0,0066) Bez rozdílu v mortalitě či délce pobytu na ICU Srovnání laktacidémie Crit Care 2010, 14:R118

22 Hypotenze ve 3,1%; prediktory: věk, ASA, délka anestézie, kombinovaná anestézie, neodkladný výkon Úmrtnost: s hypotenzí 0,36%, bez hypotenze v 0,02% Pooperační komplikace (OR 1,45 /95%CI 1,29-1,63/) i riziko úmrtí (OR 5,8 /95%CI 2,98-11,3/) souvisely s peroperační hypotenzí Rozdíly výskytu mezi odbornostmi v 0,3-12%; mezi 21 nemocnicemi v 0,6-5,2% operací Acta Anaesth Scand 2009; 53:

23 Další kontroverzní témata β-blokáda Kontrola glykémie Statiny, insulin Monitorace hloubky znecilivění (BIS) Prevence a řešení kognitívní dysfunkce Potlačení systémové zánětlivé odpovědi Obnovení cirkadiánního rytmu Klidné prostředí Dobrá analgesie s omezením opioidů Omezení benzodiazepinů Brit J Anaesth 2011;106:289-91

24 pac., 8 nejčastějších typů operací, 22 typů pooperačních komplikací 30 1 dnů rok 5 let NE 0,8 6,9 39,5 ANO 19,2 28,1 57,6 Vztah komplikací a úmrtnosti (v %) Ann Surg 2005;242:

25 5875 pac., náklady 4088 USD/pac. 7,2% 38% všech nákladů Ann Surg 2005;242:

26 Databáze Medicare, pacienti mezi 65 a 99 lety Vybrané elektívní operace Komplikace během hospitalisace/30 dnů: dechová nedostatečnost, nost, pneumonie, IM, HŽT/PE, renální insuficience, pooperační krvácení, infekce rány, krvácení do GIT Dle četnosti do quintil Závěr: Vyšší náklady na péči v nemocnicích s vyšší četností komplikací Mortalita náklady nezvyšuje CABG (1061 nem., pac.) Četnost komplikací 15,3 32,7% Mortalita 1,9 6,5% Rozdíl nákladů 13% Kolektomie (1227 nem., pac.) Četnost komplikací 12,6 28,8% Mortalita 2,1 7,5% Rozdíl nákladů 11% AAA (728 nem., pac.) Četnost komplikací 9,2 22,7% Mortalita 1 5,8% Rozdíl nákladů 19% Náhrada kyčle (1839 nem., nem.) Četnost komplikací 1,7 8,8% Mortalita 0,1 1,4% Rozdíl nákladů 12% Ann Surg 2012; 255: 1 5 doi: /sla.0b013e c17

27 Prospektívní multicentrická studie 3387 pac. >40 let, operace středního až vyššího rizika v celkové či EPI/SA znecitlivění Komplikace u 4,3%, vedly ke smrti ve 13,7% ( 1 / 7 ) Nezávislé rizikové faktory vzniku komplikací: anamn. ICHS, CHF? komplikace během hospitalisace či CMP, CHRI, předoperačně abnormální EKG, peroper. hypotenze, trf Střední délka hospitalisace bez komplikací 6 (2-15) dnů, s komplikacemi 12 (5-35) dnů Brit J Anaesth 2011; 107:

28 Úmrtnost rizikových pacientů vyšší při neplánovaném přijetí na JIP (28,6%) či readmisi (39%) z oddělení Crit Care 2006, 10:R81

29 26051 pac., retrospektívní studie 2414 pac. rizikoví (9,3%),(Crit Care 2006; 10:R81) Periop.mortalita 12,2% Střední doba hospitalisace dnů (9-30) vs. 3 dny (2-6) u 25 nerizikových Mortalita přijatých na standardní odddělení a později přijatých na ICU 29,9% Mortalita zprvu přijatých na ICU, propuštěných na standardní oddělení a znovu přijatých na ICU ,7% 0 5 mortalita % periop. mortalita standard na ICU readmise na ICU Anaesthesia 2008;63:

30 před po Mortalita % 1,5 0,8 Komplikace % 11 7 P=0,003 P<0,001 Mortalita % Komplikace % N Engl J Med 2009;360:491-9

31 Co můžeme v perioperačním období pro rizikového pacienta udělat? Postupovat systematicky odpovědná indikace, léčebný plán, pozornost k detailům Preemptívní přístup - nic nepřehlédnout, ani nezanedbat Respektovat EBM Včasně odhalit nastupující orgánovou dysfunkci ohrožené systémy podpořit či nahradit Poop.: analgesie, O 2 terapie, fyzioterapie, mobilizace, rehabilitace, výživa Poučit se z chyb

32 A na co nezapomínat? Uvědomit si nezbytnost poskytovat péči vysoce individualizovanou Uvědomit si potřebu kontinuity péče časově (před-, per- i pooperační péče) obsahově (MULTIDISCIPLINARITA!!) Uvědomit si cenu, kterou platíme za komplikace, nutnost jim předcházet, včas je diagnostikovat a řešit Věnovat úzkostlivou pozornost detailům

33

34 Prim. MUDr. Vladimír Lemon Bonum aegroti suprema lex