Hodnocení efektu lázeňské léčby u idiopatické skoliózy Diplomová práce

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Hodnocení efektu lázeňské léčby u idiopatické skoliózy Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. Vypracovala: Bc. Martina Bílková Praha, duben 2012

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne podpis diplomanta

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování: Ráda bych poděkovala Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. za vedení této práce, Ing. Petru Rozsypalovi za pomoc při zpracování statistických údajů, lázeňskému zařízení Lázně Bělohrad za umožnění provést šetření, bývalým kolegyním z tohoto zařízení za nápady, podnětné rady a připomínky v průběhu výzkumu a v neposlední řadě mé rodině za podporu.

5 Abstrakt Název Hodnocení efektu lázeňské léčby u idiopatické skoliózy Cíle Hlavním cílem této diplomové práce je hodnocení efektu lázeňské léčby u dětí ve věkovém rozmezí 12 až 15 let s idiopatickou skoliózou. Mým cílem je zjistit, zda je lázeňská léčba efektivní a k jak velkému zlepšení kondice dojde. Dále chci zjistit, u koho má léčba dlouhodobý význam, zda u chlapců, nebo u dívek. Dlouhodobým efektem myslím, zda dosažený stav (zlepšení) vydrží alespoň do další návštěvy zařízení. Také chci poukázat na počet dětí, u kterých je diagnostikována idiopatická skolióza nebo vadné držení těla. Současně chci dohledat lázeňská zařízení zabývající se právě léčbou idiopatické skoliózy a zjistit, zda je v ČR dostatečné množství léčebných nebo lázeňských zařízení vhodných pro léčbu těchto dětí. Metody Tato diplomová práce má výzkumný charakter. Jde o retrospektivní studii zaměřenou na vyhodnocení efektu lázeňské léčby u dětí s idiopatickou skoliózou. K vyhodnocení míry zlepšení jsem použila informace ze seznamu vyšetřovacích testů, které považuji za standardizované testy pro lázeňské zařízení Lázně Bělohrad. Soubor těchto testů se v lázeňském zařízení běžně používá. U vybrané skupiny probandů jsem zvolila jen některé z nich, které jsem porovnávala a následně zpracovala do výsledků. Získané výsledky jsem poté znázornila do grafů a tabulek. V místních lázních pracuje 5 fyzioterapeutek, které pracují podle stejných norem a standardů. Na začátku bylo nutné, vzhledem k různému věku pacientů (12-15 let) a možné odlišnosti vyšetření, vstupní hodnoty normalizovat tak, aby věk a jemu podobné faktory nebo jiné odlišnosti nezkreslovaly výsledek výzkumu (např. FVC).

6 Použité metody Vyhledávání vhodné zdravotnické dokumentace Očištění dat, vyhodnocení statistických údajů, vizualizace v grafech Rozhovor Výsledky Došla jsem k závěru, že s růstem počtu lázeňských pobytů se stav pacientů neustále zlepšuje. Křivka zlepšení u chlapců v porovnání s dívkami je značně odlišná. Dlouhodobější efekt lázní se projeví až při opakovaných pobytech. Mohu říci, že po prvním pobytu dojde ke zlepšení celkového stavu. Nejvíce se zlepší svaly s tendencí ke zkrácení. Proti tomu opakované pobyty napomáhají k ustálení stavu, zejména se zlepšuje svalová síla. Překvapivým výsledkem bylo zjištění, u koho došlo ke zlepšení, zda u chlapců nebo dívek. Z výsledků mi vyšlo, že u chlapců dochází k nejvýraznějšímu zlepšení po prvním pobytu a poté se už jen stav udržuje. Naopak u dívek dochází k neustálému mírnému zlepšování, což při léčbě skoliózy je důležitější a efektivnější. Při dohledávání lázeňských zařízení jsem došla k závěru, že jich je nedostatečné množství, protože se klade malý důraz na prevenci. V lázeňském zařízení, kde se šetření provádělo, se však i přesto počet dětí lehce zvyšuje. Tuto informaci však nemohu použít jako zásadní zjištění, protože není nijak dál podložena. Je to pouze má domněnka. Posledním výsledkem bylo překvapivé odhalení o dobré informovanosti laické veřejnosti. Klíčová slova Trojrozměrná deformita páteře, Cobbův úhel, konzervativní lázeňská léčba, operativní léčba, korzetoterapie.

7 Abstract Title Evaluating the Effect of Spa Treatment for Ideopatic Scoliosis Objectives The main objective of this work is to evaluate effect of spa treatment for children with ideopatic scoliosis at age of years. My objective was to find out the efficiency of spa treatment. I also would like to find out a long-term effect while comparing girls and boys. A long-effect means, that the spa effect will last at least until the next spa visit. The next objective was to find out how many children are affected by ideopatic scoliosis, or how many children suffer from bad body posture. I was also seeking, if there is sufficient number of spa centers for treating these kinds of diseases in Czech Republic. Methods This work has a scientific character. It is a retrospective study focused on evaluation of the effect of spa treatment for children with ideopatic scoliosis. For evaluating the rate of improvement, informations from semi-standartized tests was used. These tests are used in the spa centre in Lázně Bělohrad, Czech Republic. I extracted a selected category of patients, compared these data, and visualised them in a graphs. There are 5 physioterapists working in this centre, and all of them are using the same methods for patient monitoring. However, all data had to be standardised before working with them, mostly because of different age of patients (age of years) and relevant input values (FVC). Used methods Searching for suitable medical Data clearing and processing Interview

8 Results I found out, that with growing number of spa stays, patient s health status is getting better in average. However, the rate of improvement is slightly different for boys while comparing to girls. The long-term spa effect can be seen after repeated stays. It is possible to say, that after first spa stay, there is a significant improvement in patient s health status and there is the biggest improvement in muscles with tendency of shortening. On the other side, repeated spa stays are helpful for keeping health level after first stay, and muscle power is getting better. A surprising result was a fact, who from a group of boys and girls has a better rate of improvement. In general, boys used to have the largest rate of improvement after first spa stay, however, repeated stays was not bringing another significant improvements. On the other side, girls are getting continuously better after every spa stay, which is a better case while treating ideopatic scoliosis. While searching for spa centers in Czech Republic I found out, that there is insufficient number of centers of this kind. The fact is, there is a too low appeal for prevention, even if there is slight increase in children treatments annualy. However, this information is just my opinion not based on country-level statistics. The last result was a surprising resolution about a good level of information from public. Keywords 3D spine deformity, Cobb s angle, conservative spa therapy.

9 Obsah Obsah...9 Seznam zkratek...11 Úvod Historie a první zmínky o skolióze, způsoby léčby Kineziologie páteře, její vývoj zakřivení a pohyblivost Biomechanika páteře Vývoj zakřivení páteře Pohyblivost páteře Skolióza Definice Klasifikace skolióz Základní terminologie vybrané pojmy Idiopatické skoliózy Klasifikace a etiologie Dělení idiopatických skolióz Typy idiopatických křivek Kongenitální skoliózy Kostěné poruchy Smíšené poruchy Neuromuskulární skoliózy Skoliózy při neurofibróze Ostatní skoliózy Rizikové faktory pro progresi idiopatických křivek Patologické nálezy u skoliotické křivky Svalové dysbalance u vybraných svalů, vzniklé skoliotickou křivkou Vyšetřovací metody používané pacientů se skoliózou Zobrazovací metody Odebrání anamnézy Hodnocení funkčnosti páteře Kineziologický rozbor Vyšetření chůze Goniometrické měření pohyblivosti páteře Ostatní dynamická vyšetření Měření obvodu hrudního koše Vyšetření olovnicí Hodnocení svalových dysbalancí Palpace Pohybové stereotypy Vyšetření hypermobility Léčba skolióz Korzetoterapie Operační léčba Režimová opatření a sportovní možnosti Metodiky používané při konzervativní léčbě idiopatické skoliózy Cvičení dle Roswity Brunkovové Metoda Klappova lezení Ortopedická dechová terapie Schrotth Vojtova metoda...64

10 Ostatní fyzioterapeutické metody s využitím balančních ploch Na co poukazují statistiky a studie Cíl práce a stanovené hypotézy Cíl práce Odůvodnění vybrané tématiky Metody výzkumu Výzkumné otázky Použité techniky a hodnotící metody Stanovené hypotézy Charakteristika vybraných probandů Stanovená kritéria pro výběr vhodných probandů Vybrané skupiny Hodnotící prvky Sekundární analýza dat Sběr dat Lázeňské zařízení v číslech Přehled lázeňské léčby v ČR Výsledky studie Vyhodnocení sledovaných parametrů- míra zlepšení Odpovědi na stanovené hypotézy Diskuze Závěr Seznam použité literatury Seznam příloh...103

11 Seznam zkratek C krční páteř Th hrudní páteř L bederní páteř RTG rentgenové vyšetření CT - Počítačová tomografie LTV léčebná tělesná výchova m. musculus sval m. morbus - choroba mm. musculi - svaly FVC usilovná vitální kapacita plic FEV1 - usilovně vydechnutý objem za první sekundu SI sacroiliacalní kloub m. SCM m. strenocleidomastoideus MS microsoft

12 Úvod Problematiku skolióz jsem si vybrala záměrně, neboť k ní mám velice blízko. Mně samotné byla ve 12 letech diagnostikována idiopatická skolióza s progresí. Prošla jsem různými fázemi jejího vývoje včetně její následné léčby (ambulantní a lázeňská péče, korzetoterapie). Po bakalářském studiu jsem začala pracovat jako fyzioterapeut v lázních Lázně Bělohrad v léčebně dětí a dorostu. Léčba je zaměřená hlavně na pohybový aparát, zejména idiopatickou skoliózu. Dalším důvodem při výběru tohoto tématu bylo, že je obecně problematika skolióz podceněna a brána na lehkou váhu. Chtěla bych proto poukázat na její závažnost, jak důležitá je prevence a včasný záchyt. Bohužel, v nepřeberném množství různých studií existuje jen málo takových, které by se zabývaly tímto způsobem léčby. Vrátím-li se zpět do historie, při prvních zmínkách o skolióze se zpočátku nejvíce objevovaly technické způsoby korekce. Aby léčba byla ucelená, začínaly se vyvíjet i jiné způsoby. Takové, aby se pacient aktivně hýbal a tím zlepšoval svůj pohybový aparát. Dnes je léčebný trend spíše pasivní než aktivní a staré ověřené metodiky se pouze vylepšují a nazývají dle jiných autorů. Skolióza je často definována jako trojrozměrná deformita páteře, při které dochází ke změnám obratlů v rovině frontální, sagitální a transverzální. Na jejich podkladě se pak vyskytují strukturální změny. Co stojí za těmito změnami, není v současnosti stále zcela jasné. Ale víme jistě, jak se tyto změny negativně promítají na těle a v životě jedince. Mezi potencionální nepříznivé účinky skoliózy řadíme progresivní vývoj křivek, kosmetické nedostatky - defekty, bolesti zad, bolesti při pohybu, zdravotní komplikace. V dětství může skolióza například způsobovat společenskou izolaci. V dospělosti pak například omezenou možnost pracovních příležitostí. Diplomovou práci jsem si rozdělila na dva celky. V první části se pokusím shrnout dosavadní znalosti publikovaných zdrojů k tématu, představím fyzioterapeutické způsoby vyšetření a nejpoužívanější metody při léčbě. V druhé části se zabývám zhodnocením efektu lázeňské léčby. Hledám odpovědi na výzkumné otázky a hypotézy, které jsem si na začátku stanovila. Hlavním cílem mé práce je poukázat na smysl lázeňské léčby a skutečnost, že je důležitou složkou při léčbě. Chtěla bych zdůraznit, že by lázeňská léčba měla být zejména

13 preventivní. Touto cestou bych chtěla dokázat, že se klade malý důraz na prevenci a také to, že je málo zařízení, která by se zabývala léčbou skoliotických křivek a její prevencí

14 1. Historie a první zmínky o skolióze, způsoby léčby První zmínky o skolióze se datují kolem roku 3500 let před naším letopočtem. V tomto období nebyly mezilidské vztahy na takové úrovni jako dnes. Lidé nějak lišící se od ostatních neměli vůbec lehké žití. Jedinci trpící touto či jinou deformitou byli zesměšňováni. Často byli vyhnáni z měst a neměli šanci se normálně zapojit do společnosti. Nebyl jim umožněn normální život. Stávali se zatrpklými lidmi, stranili se okolí, žili samotářský život a okolí se jich začínalo bát. První, kdo popsal skoliózu, byl Hippokrates v 5.stol. před naším letopočtem. Domníval se, že skolióza vzniká na základě chybného držení těla. Doporučoval léčbu axiální distrakcí na extenčním přístroji pomocí tahu trupu (viz příloha 3). Samotný název skolióza byl použit o něco později a to v 1. stol. před naším letopočtem Galenem. Popsal deformity páteře a rozlišil zakřivení ve smyslu kyfóza a lordóza. Další významný objevitel byl Ambrosia Paré, který rozšířil slovník o kongenitální skoliózy. Při jejich léčbě začal používat železné korzety, které v tříměsíčním intervalu na pacientech upravoval. Velký rozkvět v léčbě skolióz nastal na začátku 19. stol., kdy v roce 1839 Jules Guerin poprvé provedl první operaci dítěte se skoliózou pomocí perkutánní myotomie. Další významný objev nastal v roce 1880, kdy Lewis Sayer použil první sádrový korzet, aby ovlivnil rotaci a boční vychýlení páteře. Velký zvrat v léčbě nastal v roce 1895 při objevení rentgenového záření, které napomohlo lepší představě a pochopení deformit. Na tomto podkladě mohl Hibbs v roce 1911 položit základy operační léčby pomocí tzv. intraartikulárního zpevnění páteře v rozsahu celé křivky. Principy této techniky se využívají ještě dnes. Na přelomu 20 stol. se začínají podílet i další osobnosti, například Risser, Moe, Cobb a další. V tomto období se také poprvé objevuje Blountův Milwaukee korzet, jehož principů při tvorbě trupových ortéz se využívá dodnes. Převratným obdobím v léčbě skolióz se stal rok 1955, kdy Harrington poprvé použil instrumentarium z různých háčků a tyčí se západkami ke korekci křivky zezadu. Docílil tím mnohem lepších výsledků, protože zajistil nejen korekci, ale zároveň zpevnění páteře a zlepšení stability. V dalších letech se postupně začínaly objevovat nové postupy a operační metody u jednotlivých typů skolióz. Rozsáhlé zadní operační přístupy byly nahrazovány

15 předními, které byly šetrnější a vysoce účinné na korekci a stabilitu. Začínaly se používat také jiné materiály - přecházelo se z ocelové slitiny na titan. Jak se postupně vyvíjela operační léčba, zároveň s ní se vyvíjela a zlepšovala léčba konzervativní. Jedním z hlavních průkopníků v konzervativní léčbě skolióz byl Rudolf Klapp. Snažil se do léčby zařadit pohybovou složku, ale takovou, která by páteř pozitivně ovlivňovala a zároveň nepřetěžovala. Zavedl tzv. Horizontální režim, v kterém pacienty uváděl do polohy na čtyřech, v níž je nutil setrvávat celý den. Vertikalizace byla zakázána. Domníval se, že v poloze na čtyřech je páteř méně staticky zatěžována. Současně se zlepšovala také léčba, která využívala ortéz. Díky kvalitnímu vývoji můžeme dnes vybírat z nepřeberného množství trupových ortéz podle způsobu korekce a druhu skolióz. Vývoj léčby u nás Vývoj léčby u nás šel ruku v ruce s vývojem ve světě, i když situace zde byla mnohdy komplikovanější. Možnosti protetiky byly velice omezené a nedokonalé napodobeniny například korzetů Milwaukee či Boston nebyly vůbec účinné. První korzety byly z valchované kůže, kovových dlah a výztuh. Tyto materiály byly později, jak u nás tak ve světě, nahrazeny plastovými. U nás tato výměna trvala mnohem déle. Z těchto důvodů se proto více zdůrazňovala konzervativní složka léčebný tělocvik. Zaváděly se dlouhodobé léčebné pobyty ve specializovaných zařízeních, kde bylo cvičení primárním nástroj při léčbě. Toto cvičení bývalo ještě doplněno následnými trakcemi páteře. Také se aplikovaly různé léčebné procedury, hlavně vodoléčba pro zlepšení léčebného účinku. Díky tomu jaké u nás byly možnosti při léčbě různých onemocnění nejen skolióz, máme nejbohatší síť lázeňských zařízení v Evropě. Začátky operační léčby u nás se datují do období 60. let. Jelikož výsledky operačních zákroků byly hrozné a nesrovnatelné se zahraničím, proto se v roce 1959 v Brně uskutečnil celosvětový ortopedický kongres pro zlepšení situace. Situace se ale zlepšila až po návratu prof. Vlacha z dlouhodobé stáže v USA, který zavedl používání moderních, velice šetrných a více účinných operačních technik1. 1 Historie skoliózy. Skolio.cz [online]. [cit ]. Dostupné z:

16 1. 1. Kineziologie páteře, její vývoj zakřivení a pohyblivost Páteř je základní funkční jednotkou pohybového aparátu, díky kterému se můžeme pohybovat. Je to základní pilíř, který je tvořen z 33 až 34 obratlů a je důležitým středem celého lidského těla. Samotná páteř u dospělého jedince představuje přibližně 35 % z celkové výšky člověka. Je nedílnou součástí kostry, protože podpírá těžkou hlavu. Spojuje horní končetiny prostřednictvím ramenních pletenců a přes pánevní pletenec spojuje trup s dolními končetinami, na které je přenášena hmotnost z celého těla (3, 19) Biomechanika páteře Páteř, jako hlavní část osového orgánu, je tvořena z obratlů a jejich spojení, která do sebe perfektně zapadají. Jedním z těchto nejvýznamnějších spojení je cervikokraniální. Hlavním a nejdůležitějším pohybem, který se zde odehrává je rotace, neboť je tu značný pohyb všemi směry. Dále jsou zde vazby s hlubokými šíjovými reflexy, které ovlivňují tonus posturálního svalstva (5, 26). Dále rozlišujeme cervikothorakální přechod, což je oblast, která spojuje nejméně a nejvíce pohyblivou část páteře pomocí velkých svalových skupin ramenního pletence a svalů horních končetin. Z toho vyplývá, že střední thorakální oblast je nejcitlivějším místem, protože se zde střídají jak cervikální tak thorakolumbální vlákna vzpřimovačů páteře. Nedostatečná funkce této oblasti se velice často projevuje spasmem okolních struktur (thorakolumbální vzpřimovače trupu, m. quadratus lumborum a m. rectus abdominis) nebo také přenesenou sekundární dysfunkcí (5). Další významné spojení je lumbosakrální, které významně ovlivňuje statiku a zároveň působí jako tlumič podnětů z dolních končetin (5, 26). Z biomechanického hlediska má osový orgán tři základní funkce (3, 19): Funkci nosnou a pasivně fixační, kterou zajišťují obratle a páteřní vazy. Hydrodynamickou funkci, která je zprostředkovaná meziobratlovou destičkou společně s cévním systémem páteře. Funkci kinematickou a aktivně fixační, kterou zajišťují svaly a klouby

17 Vývoj zakřivení páteře Fyziologické zakřivení páteře se začíná vyvíjet již v děloze a nadále pokračuje po celou dobu vývoje dítěte až do cca 7 let věku. Zpočátku, kdy je ještě plod v děloze, je tvar páteře kyfotický s mírně naznačeným promontoriem. Za fyziologických okolností je v novorozeneckém období páteř rovná a zaujímá tvar podložky. V období 3. až 4. měsíce kojenec začíná aktivně zapojovat hlavičku a postupným zapojováním šíjových vzpřimovačů se tvaruje krční lordóza. Od 10. až 12. měsíce se dítě začíná postavovat a pohybovat pomocí bipedální lokomoce a dochází k tvorbě bederní lordózy. Zůstávající hrudní kyfóza je pozůstatek prenatálního zakřivení páteře a slouží jako kompenzační složka vzniklých zakřivení. Tato zakřivení jsou zpočátku funkční (při lehu na tvrdé podložce vymizí), teprve později se fixují (1, 45). Na páteři rozeznáváme zakřivení ve dvou rovinách v rovině sagitální a frontální. Fyziologická křivka v rovině sagitální má tvar konvexně ventrální a označujeme ji jako lordózu. Vyskytuje se v krčním úseku s vrcholem C3 C4 a v bederním úseku páteře při vrcholu L3 L4. Naopak v hrudním a křížovém úseku je páteř fyziologicky zakřivena konvexně dorzálně, v hrudním úseku s vrcholem Th3 Th5. Toto zakřivení označujeme jako kyfózu. Vzniklá zakřivení jsou výsledkem tahu svalů, vazů a hmotností vnitřních orgánů. Jakékoliv jiné vybočení označujeme pojmem skolióza (19, 26) Pohyblivost páteře Osový orgán je pro celý trup velice pevnou oporou a přesto je hodně pohyblivý. Rozsah pohyblivosti je limitován sklonem, výškou, tvarem dílčích obratlových trnů, kloubních ploch a meziobratlových destiček. Nedílnou součástí je aktivita a funkce svalů a vazů. Výsledný pohyb celé páteře je pak dán součtem drobných pohybů všech zmíněných struktur (26). Rozlišujeme čtyři základní pohyby, které může páteř vykonávat samostatně nebo kombinovaně, například při běžných denních činnostech: anteflexe, lateroflexe, rotace a torze, pérující pohyby. Vlastní fyziologické esovité zakřivení umožňuje páteři pomocí pružných a pérujících pohybů plynule se pohybovat při chůzi, běhu, doskocích a jiných aktivitách (3)

18 1. 2. Skolióza Definice skoliózy se podle různých autorů mírně liší. Někteří autoři označují skoliózu za trojrozměrnou deformitu páteře, při které vzniká posun obratlů ve třech rovinách v rovině sagitální, frontální a transverzální. Jiní autoři zase považují skoliózu za patologické zakřivení páteře ve frontální rovině se strukturálními změnami. Můžeme zmínit i nestrukturální skoliotické držení těla, při němž jde o dočasné vychýlení osového orgánu z různých příčin. Při hledání definice skoliózy jsem jich našla spoustu, ale ta níže se mi opravdu líbila. Myslím, že vystihuje hlavní podstatu Definice Skolióza představuje patologické zakřivení ve frontální rovině nad 10 stupňů, je většinou spojená s rotací obratlových těl a pravidelně doprovázena porušením fyziologických zakřivení v sagitální rovině (nejčastěji hypo či hyperkyfóza). Tato komplexní trojrozměrná deformita páteře vede ke zdravotním, kosmetickým a psychosomatickým škodám nositele. (33) Klasifikace skolióz Skoliózy můžeme dělit podle různých hledisek, například etiologie, podle struktury, lokalizace, jejich orientaci nebo podle věku nastupující deformity (16, 33). Klasifikace podle etiologie a patogeneze Nestrukturální (funkční) skoliózy Nestrukturální skoliózy jsou takové deformity, které nejsou fixované. Nemají anatomickou podstatu vzniku a současně se nevyskytují další strukturální abnormality chybí klinický val. Do této kategorie můžeme zařadit skoliózy na statickém podkladě například asymetrie délky dolních končetin, dysplazie kyčelních kloubů, fraktury a jiné (16, 33, 44). Posturální Kompenzační (při zkrácení dolní končetiny)

19 Hysterická Při kořenovém dráždění Reflexní (náhlé příhody břišní) Strukturální skolióza Strukturální skoliózy mají asymetrickou deformitu páteře. Nacházíme zde strukturální změny obratlů, rotace a torze obratlů, klínovité deformity obratlových těl a asymetrie paravertebrálních valů. Strukturální křivky se také odlišují tím, že nemají normální flexibilitu. Na konvexní straně se objevuje fixovaný val způsobený rotací (16, 33, 44). Idiopatická Kongenitální Neuromuskulární Skolióza při neurofibromatóze Skolióza při traumatu Skolióza při nádorovém onemocnění Skolióza při zánětu Skolióza při metabolických onemocněních Klasifikace podle věku nastupující skoliózy (16, 33, 44) Infantilní: záchyt do 3. let věku dítěte Juvenilní: záchyt mezi 3. až 10. rokem života Adolescenční: záchyt po 10. roce života

20 Klasifikace dle lokality Kingova klasifikace Rozlišujeme dva druhy křivek a to primární a sekundární, nebo-li hlavní a kompenzační křivka. Za hlavní křivku označujeme tu, které má nejvíce strukturálních změn. Při jejím hledání se musíme řídit vrcholovým obratlem v rovině frontální, ale i sagitální. Nejčastěji skoliotické křivky nalézáme v hrudním segmentu páteře (viz příloha 5) (33, 44). Segment C1 C6 označujeme za krční Segment C7 Th1 označujeme za krčně hrudní Segment Th2 Th11 označujeme za hrudní Segment L2 L4 označujeme za bederní Segment L5 S1 označujeme za bederně křížový Klasifikace dle velikosti úhlu (stupně zakřivení) Nejpoužívanější stupnicí pro hodnocení velikosti úhlu je metoda dle Cobba nebo Fergussona. Měření vychází z úhlové velikosti zakřivení páteře na RTG snímku (16, 17). Dělení skolióz dle Cobba IA. do 10. stupňů IB. do 30. stupňů II. mezi stupni III stupňů IV. nad 90. stupňů

21 Dělení podle počtu křivek Takto hodnotíme křivky vybočující ze střední roviny do stran (27): Jeden oblouk Skolióza typu C Dva oblouky Skolióza typu S Tři oblouky - Skolióza typu S Dělení podle vyváženosti U více vrcholových křivek rozlišujeme křivky hlavní a vedlejší. Hlavní křivka je vždy strukturální a je charakteristická deformitami ve všech třech rovinách. Na dynamickém RTG snímku je v úklonu na stranu deformity významně omezená korekce (27). U kompenzované skoliózy spuštěná olovnice prochází středem intergluteální rýhy (viz příloha 6). Nekompenzovaná skolióza je opakem, spuštěná olovnice prochází mimo střed intergluteální rýhy. Často je známkou progrese (viz příloha 6) Základní terminologie vybrané pojmy Tuto terminologii a klasifikaci vypracovala společnost pro výzkum skolióz (Scoliosis Research Society). Poté jí převzala Evropská společnost pro deformity páteře (E. S. D. S.). Toto dělení není konečné, protože se stále doplňuje o nové znalosti a jiné informace (44). Ráda bych představila základní terminologii obsahující tyto termíny: Primární křivka, je křivka která se objevuje nejdříve, má nejvíce strukturálních změn, má největší stupeň zakřivení a rotaci a je nejvíce fixovaná. Sekundární křivka, je křivka kompenzační a zpravidla se objevuje později. V průběhu let se může fixovat a tím může vzniknout dvojité hlavní zakřivení

22 U některých skolióz především ve smyslu idiopatických skolióz můžeme mezi názvy hlavní, primární a strukturální nebo vedlejší, sekundární i kompenzační, vložit rovnítko. (Neplatí to pro kongenitální skoliózy) (44). Konkávní strana je strana s vnitřním vybočením. Svaly jsou zde zpravidla zkrácené a hrudník oploštěný (4). Konvexní strana je opakem, je to strana s vnějším vybočením. Svaly jsou převážně oslabené. Zpravidla zde nalézáme prominující lopatku a zvětšený gibbus (4). Gibbus je označení pro paravertebrální val nebo-li ostře zaúhlenou kyfózu, která při předklonu vymizí. Zpravidla je tvořen rotací žeber, rotací příčných obratlových výběžků a změnou paravertebrálních zón (44). Vrcholový obratel je obratel, který je nejvíce rotovaný na křivce a je nejvíce odchýlený od vertikální osy pacienta (44). Koncový obratel je obratel ohraničující křivku kraniálním a kaudálním směrem. Plochy kraniálního a kaudálního obratle jsou skloněny do konkavity křivky (44). Cobbův úhel2 udává stupeň zakřivení. Měříme ho na RTG snímku, na kterém se prodlouží horní a spodní okraj pediklů přímkami. Na tyto vzniklé přímky se poté přiloží dvě kolmice. Bod, v kterém se kolmice protnou, určí úhel zakřivení (viz příloha 7) (26, 44). Risserovo znamení nám slouží jako jednoduchá pomůcka k určení skeletárního stáří, kdy kompletní srůst apofýzy s hřebenem kyčelní kosti poukazuje na ukončený růst. Toto znamení běžně využíváme v praxi. Stádium osifikace je důležité zejména pro správný léčebný postup a hlavně při zahájení korzetoterapie Stoprocentní jistotu však máme pouze z RTG snímku (viz příloha 8) (4, 26). 2 Jiný způsob měření dle Fergusona Fergusonův úhel tvoří spojnice středů obratlových těl neutrálních a středových obratlů oblouku. (11). Jednodušší měření podle Kingovi klasifikace IS základem je centrální hrudní linie, kolmice a přímka spojující vrcholy hřebenů kyčelních kostí. Obratel, který je dělen kolmicí, nebo se tomuto dělení hodně blíží, je stabilní obratel. Měření se nejvíce používá při operacích skolióz v Thp Harringtonovou metodou (11)

23 1. 3. Idiopatické skoliózy Idiopatické skoliózy patří mezi nejčastější strukturální deformity v rovině frontální. Ze všech jedinců postižených skoliózou připadá více jak 80 % právě na idiopatickou skoliózu (16, 20) Klasifikace a etiologie Idiopatická skolióza je onemocnění, které může propuknout v libovolném věku. Může se začít vyvíjet v průběhu růstového období i u zdravého jedince s fyziologickým zakřivení páteře. Jedinec je ohrožen po celou dobu kostěného růstu a kdykoliv může dojít k progresi. Progrese se převážně objevuje u dívek. Jsou i některé skoliotické křivky, které se mohou samy spontánně vylepšit. Přes všechny informace o idiopatické skolióze stále nemůžeme určit jasnou etiologii onemocnění, protože je nejasná. V kombinaci s idiopatickou skoliózou nejčastěji hovoříme o multifaktoriální etiologii. Za nejčastější příčiny přesto považujeme genetické dispozice či chromozomální změny (16, 44). Pro klasifikaci idiopatických skolióz se v současné době nejvíce používá Lenkeho systém. Tento systém rozlišuje tři základní měřené parametry: typ křivky, parametr bederní páteře a sagitální hrudní parametr. Lenke určuje 6 hlavních typů křivek. Jejich rozložení je dáno především lokalizací strukturálních a nestrukturálních, hlavních a vedlejších křivek. Nejčastěji se setkáváme s typem 1, hlavní hrudní křivkou, která je vždy strukturální. Pomocí Lenkeho dělení lze lépe stanovit strukturalitu křivky a určit rozsah plánované operační spondylodézy. (33)

24 Dělení idiopatických skolióz Idiopatickou skoliózu můžeme dělit obdobným způsobem, jak jsem již zmínila výše (viz klasifikace podle etiologie a patogeneze). Z dohledané literatury nejčastěji používáme dělení podle věkového období vzniku, lokality, stupně zakřivení, počtu křivek a podle vyváženosti. Infantilní idiopatické skoliózy Juvenilní idiopatické skoliózy Adolescentní idiopatické skoliózy Infantilní idiopatické skoliózy Tento typ skoliózy diagnostikujeme od narození do 3 let věku dítěte a považujeme ho za nejhorší typ křivky, protože má nejdelší období na zhoršení. Nálezy typu plagiocefalie, různé kongenitální poruchy mimo páteř, tříselné kýly a mentální retardace jsou běžně součástí (44). Tento typ idiopatické skoliózy častěji objevujeme u chlapců než u dívek (4). 80% až 90% všech těchto deformit se mnohdy samo spontánně vyrovná. Zbylá zakřivení během vývoje progradují a přecházejí v závažná onemocnění. Podle toho jaký má křivka vývoj, zda se vylepší nebo naopak zhorší, rozlišujeme křivku resolventní či progresivní3 (25). Juvenilní idiopatické skoliózy Tuto křivku diagnostikujeme od 3 let až po nástup puberty. Vyskytuje se stejně často u dívek i chlapců. Juvenilní idiopatickou skoliózu považujeme za celkem vážnou deformitu. Hlavně pro svůj velmi častý výskyt a možnost velké progrese během dlouhého růstového období. Vyskytují-li se v prepubertálním věku těžká zakřivení, můžeme soudit o jejich infantilním původu (25). 3 K rozlišení se využívá určení rozdílného úhlu, který svírá vrcholový obratel se svými žebry (RVAD Mehtová). Stále se využívá, když není cca ve 20% spolehlivý. RV úhel jedno rameno tvoří vertikálu, která je středem těla vrcholového obratle, druhé rameno vede přes střed krčku a hlavičky žeber. U přímé páteře jsou úhly oboustranně stejné. U menších křivek jsou hlavičky žeber mimo obratlové tělo I. fáze. U větších křivek se hlavička žebra konvexity s tělem obratle překrývá II.fáze. U nesolventních křivek k fázi II. nedojde, rozdíl je obou RV úhlů malý (8)

25 Podle Kinga se používá klasifikace typických forem křivek a podle ní se řadí dle nejčastějšího výskytu. Nejčastěji se objevuje pravostranná dolní hrudní křivka, následuje poté dvojitá křivka pravostranná dolní hrudní a levostranná bederní. Minimálně se vyskytující křivky jsou dvojité hrudní. Zakřivení, které se vůbec neobjevují, jsou krční, horní hrudní a bederně- křížové (4). Adolescentní idiopatické skoliózy Tento typ skoliózy se vyskytuje na začátku puberty a před ukončením růstu v období poslední růstové akcelerace s maximálním věkovým rozhraní 10 až 13 let. Nesmíme bagatelizovat fakt, že v průběhu dospívání jsou všechna růstová centra ve zvýšené aktivitě. Zrychluje se růst a to se může projevit rychlejší progresí. Platí, že delší křivky progradují častěji než ty kratší. Častěji ji také diagnostikujeme u dívek než chlapců a převažuje pravostranné zauhlení. Ze všech typů idiopatických skolióz má tato nejlepší prognózu. (25, 45) Typy idiopatických křivek Rozlišujeme několik typů křivek a to podle lokalizace, ve které se nachází a podle počtu zakřivení. Jednoduchá hlavní thorakální křivka Její vrchol leží v hrudní páteři a nejčastěji je orientován mezi obratli Th5 Th12 (mohou to být ale také obratle Th4, Th6, Th11, ale i L1, L2). Téměř vždy je orientována konvexitou doprava. Probíhající progresi nemusíme zachytit od začátku puberty. Její závažnost bývá různá. Výjimečně se může kombinovat s hyperkyfózou (44). Jednoduchá hlavní thorakolumbální křivka Vrchol této křivky se nejčastěji vyskytuje v oblasti thorakolumbálního přechodu mezi obratli Th8, Th9, Th10 al3. Bývá značně flexibilní a často ji můžeme odhalit v lehčí podobě při pravidelných školních prohlídkách. Tuto křivku nepovažujeme za vážnou deformitu (44)

26 Jednoduchá hlavní lumbální křivka Vrchol má v bederní páteři mezi horními obratli Th11, Th12, L1 a L2 až po koncový obratel L4, L5. Konvexita se nejčastěji sklání k levé straně. Ovlivňuje postavení ve smyslu sešikmení pánve. U těžších křivek často dochází k deformitě pasu, nemusí to být ale pravidlem. Zřídka přesáhne 60 st,. Zpravidla ji odhalíme při preventivních prohlídkách (44). Jednoduchá hlavní horní torakální křivka Její vrchol je v horní hrudní páteři na rozmezí Th1, Th2 a výjimečně v C7. Jedná se o neobvyklý typ, protože konvexita je častěji doleva. Na konvexní straně žebra elevují kraniálně a tím se deformuje šíje. Malá flexibilní křivka kaudálním směrem může chybět (44). Hlavní torakální a vedlejší lumbální křivka Velice častý typ křivky s vrcholem mezi obratli Th4, Th5 a Th11, Th12, který kompenzuje bederní křivka dosahující k L4, L5. Celkem běžný typ s pravostranným zauhlením. V průběhu let se může flexibilita křivky změnit a z bederní křivky se stát také křivka hlavní. Hrudní křivka může mít více strukturálních změn nebo může dosahovat stejných hodnot jako křivka bederní. V tomto případě pak není rozdíl mezi jednotlivými typy křivek. Zpravidla dochází ke korekci při úklonu a nebo trakci (44). Dvojité hlavní thorakální zakřivení Vrchol obou křivek je v hrudní páteři. Kraniální křivka má zpravidla konvexitu doleva nejčastěji s vrcholy Th3, Th4, v rozmezí Th1, Th2 až Th5, Th6. Kaudální křivka jde od Th5, Th6, až Th11, Th12. Kraniální křivka má více strukturálních změn než kaudální. Vedlejší bederní křivka bývá volná, nebo jen lehce strukturálně změněna. Změny v zakřivení objevujeme nejčastěji v juvenilním období (44). Dvojité hlavní thorakální a thorakolumbální zakřivení Oba typy křivek se vyskytují současně. Vrchol thorakální křivky je na obratlích Th6, Th7 s průběhem od Th4 po Th9 až Th10. Je kratší s konvexitou doprava (opačná orientace je vzácná). Thorakolumbální křivka má svůj vrchol v oblasti Th12 až L1 a je více flexibilní, přesto může deformovat trup (44)

27 Dvojité hlavní torakální a lumbální zakřivení Struktura obou křivek je téměř totožná a obě se začínají vyskytovat v průběhu juvenilního období. Hodnoty se prakticky neliší. Konvexita hrudní křivky je vždy doprava s vrcholem na obratli Th7, Th8. Bederní křivka má zauhlení na opačnou stranu s vrcholem L1, L2 (44). Typ s více křivkami Nejedná se o další vyhraněný typ. Křivky jsou často krátké s různou lokalitou, tvarem a strukturálními změnami. Zpravidla nevedou k těžší deformitě, ale výjimečně se jedna či dvě křivky mohou zhoršit a pak tento stav vyžaduje pozornost (44). Lumbosakrální křivka Tato lumbální křivka u idiopatické skoliózy končí v oblasti L4, L5 na níž navazuje krátká frakční křivka vedoucí k sakru. Nemůžeme ji opomenout, i když je to kompenzační křivka. Abychom předešli jakémukoliv zhoršení, je vhodné vyloučit všechny kongenitální anomálie či jiné abnormality. Ve vyšším věku dochází k fixaci a korekce je pak částečná (44)

28 1. 4. Kongenitální skoliózy Po idiopatických skoliózách jsou kongenitální druhým nejčastějším typem deformit páteře u dětí. Považujeme ji za vývojovou vadu pohybového aparátu, která bývá spojena s paralýzou. Uvádím dva typy poruch a to porucha kostěná a smíšená (33) Kostěné poruchy Kostěná porucha při poruchách formace Při této poruše objevujeme deformity obratlových těl. Nejčastěji to jsou klínovité obratle, které se často stávají vrcholem křivky. Následkem jsou vzniklé čtvrtobrate, poloobratle nebo motýlovité obratle. Tímto způsobem vzniká asymetrický vývoj jednoho či více segmentů, protože nedochází k separaci jednotlivých obratlových těl. Laterální defekty nejčastěji způsobují skoliotické deformity k opačné straně (16, 33). Kostěná porucha při poruchách segmentace Jedná se o vývojovou poruchu jednotlivých páteřních segmentů a vytvářejí se tzv. nesegmentální lišty (které částečně spojují páteř). V místě, kde je vytvořena tato lišta nedochází ke správnému srůstu obratlů. Tím se blokuje jejich růst a vytváří se skolióza (16, 33). Velice často se obě tyto poruchy kombinují Smíšené poruchy Při smíšených poruchách se vyskytují jak kostěné deformity, tak defekty míšních struktur. Nejčastěji objevujeme diastematomyelie a meningomyelokéla. Při obou těchto formám vznikají velice vážné skoliotické deformity, které vyžadují pečlivé vyšetření a tomu odpovídající léčbu (33)

29 1. 5. Neuromuskulární skoliózy Neuromuskulární skoliózy, narozdíl od idiopatických, představují velice odlišný a zásadně komplikovanější terapeutický problém. Dochází u nich velice často k progresi, která začíná s počátkem onemocnění a pokračuje i přes dokončený kostěný růst. Vznikají při poškození horního a dolního motorického neuronu, nebo jako poškození primárně myogenní. Postižení horního motoneuronu se nejčastěji kombinuje s dětskou mozkovou obrnou, míšními nádory, traumaty míchy a syringomyelií. Postižení dolního motoneuronu je při míšní svalové atrofii, poliomyelitidě nebo virové myelitidě. Do poslední skupiny primárně myopatických postižení řadíme nejčastěji skoliózy na podkladě Duchennovy svalové dystrofie (17, 44). Léčba je závislá na včasné diagnostice a průběhu vývoje křivky Skoliózy při neurofibróze Při diferenciální rozvaze musíme pomýšlet také na tento druh skoliózy, objeví-li se typické kožní skvrny vzhledu bílé kávy. K této skolióze dochází, pokud se nalézá neurofibrom v oblasti páteři a způsobuje krátké zakřivení postižené oblasti. Následně vzniká kompenzační křivka v nižší oblasti páteře (4, 17). Prvním krokem při zahájení léčby by mělo být odstranění neurofibromu a následně při zůstávající progresi provést korekci křivky (4, 17)

30 1. 7. Ostatní skoliózy Skoliózy mohou vznikat také jako následek operací páteře, při kostních infekcích, při tumorech, po úrazech, při revmatických onemocněních v podobě revmatoidní artritidy či morbus Bechtěrev, nebo při některých onemocněních, jako jsou mnohočetné epifyzární dysplazie, osteogenesi imperfacta, mukopolysachoridózy nebo Marfanův syndrom (7, 39). Mukopolysachoridóza - Jedná se o vzácné genetické metabolické onemocnění mukopolysacharidů. Projevuje se typickým vzhledem obličeje, mentálním deficitem, deformitou hrudníku spojenou se srdečními vadami a plicní obstrukcí nebo tuhostí kloubů (39). Marfanův syndrom - Klinický obraz je velice podobný idiopatické skolióze. Je to dědičné onemocnění, při kterém dochází k poruše tvorby mezenchymu. Může se projevit nejen skeletárními změnami, ale také kardiovaskulárními, očními a jinými vadami. Skolióza se při této poruše vyskytuje ve 40 až 70 % výskytů (44). Diastrofická dysplazie (při Dwarfismu) - Jedná se o dědičnou poruchu enchondrální osifikace, projevující se typickým trpasličím vzhledem s nepoměrně krátkými končetinami s krátkým trupem. Objevují se také deformity na páteři a končetinách. Mohou se projevit jako skolióza v hrudní části, krční kyfózou či pedes equinovarus. Dochází k častému postižení trachey, oboustranné luxaci kyčelních kloubů s vyskytujícími se mnohočetnými kontrakturami (4). Při spondylolistéze - Výskyt idiopatické skoliózy a spondylolistézy je poměrně častý, proto kombinace obou poruch není nijak výjimečná. Takto způsobená skolióza se vyskytuje ve dvou formách. Jednou z častějších forem je spastická, která není strukturální. Nalézáme zde bolesti v kříži s iritací do dolních končetin. Velice se podobá zakřivení při meziobratlovém výhřezu. Druhou méně častou formou je olistetická forma. Vzniká asymetrickým jednostranným skluzem, při němž dochází k torzi postiženého obratle a zároveň rotaci páteře nad postiženým segmentem (44)

31 1. 8. Rizikové faktory pro progresi idiopatických křivek Progrese křivek je nejčastěji spojena s vývojem zejména v období růstu. V rámci etiopatogeneze uvádím nejčastěji rizikové faktory (16, 25): Mezi hlavní faktor patří vertikální přetížení páteře s následnou svalovou nerovnováhou při vadném držení těla, asymetrické zatížení nebo stavy trvale přetěžující páteř (16, 25). K dalším příčinám patří poruchy nervově svalového aparátu. Do této skupiny patří svalové dysbalance, při kterých vznikají svalové kontraktury na konkávní a konvexní straně. Jako příkladem může sloužit kokontrakce mezi mm. erctorii truncí a břišními svaly (16, 25). Progresi mohou vyvolat také traumatické stavy, kdy se vytváří změny na okolních měkkých tkáních nebo jiných okolních strukturách, například na meziobratlové ploténce (16, 25). Mezi méně známé příčiny progrese mohou patřit tyto podněty - metabolické, zánětlivé, genetické a poruchy cévního zásobení (16, 25). Mezi rizikové faktory, které ovlivňují pravděpodobnost progrese, patří také věk, pohlaví, lokalizace primární křivky, stav měkkých tkání, minimální mozečkové příznaky a kompenzace křivky (16, 17). Věk: Velmi důležitým faktorem při objevení skoliózy je počáteční věk. Čím mladší pacient, tím horší je prognóza (16). Pohlaví: Není nutné dlouhé odůvodňování. Častěji se váže na ženské pohlaví, ale postihuje jak dívky, tak chlapce (16). Lokalizace primární křivky: Příznivější prognózu mají thorakální křivky než křivky s nižší lokalizací. Lumbální skoliózy nedosahují takové tíže a skoliózy s vícečetnou primární deformitou mívají lepší prognózu (16). Stav měkkých tkání: Hodnotíme laxicitu kůže, která představuje u idiopatické skoliózy značný rizikový faktor (16)

32 Minimální mozečkové příznaky: Základem vyšetření by mělo být také vyšetření mozečkových funkcí, které nám může poskytnout důležité informace o vývoji křivky. Pacienti s potencionální progresí mívají paleocerebelární mozečkovou poruchu (poruchu diadochokinézy jazyka a horních končetin). Kombinaci minimálních mozečkových projevů společně se změněnou laxicitou měkkých tkání považujeme za významný symptom progradující křivky (16). Kompenzace křivky: Kompenzace křivky určíme pomocí olovnice spuštěné od středu záhlaví ke středu sakra, od středu sakra mezi paty. Pokud je olovnice vychýlena, můžeme pomýšlet na přítomnost křivky. Čím více je olovnice dekompenzována, tím je větší předpoklad progrese (16). Genetické zatížení: Nelze opomenout výskyt deformit u příbuzných u rodičů popřípadě prarodičů. Vyšetření by mělo zahrnovat důkladné odebrání rodinné anamnézy (16)

33 1. 9. Patologické nálezy u skoliotické křivky Jakákoli anomálie či asymetrie naruší celkovou harmonii těla. Ta může způsobit nepříjemný kosmetický vzhled, snížení celkové tělesné zdatnosti, omezení pracovních dovedností. U idiopatické skoliózy se neobjevují klasické neurologické příznaky4, vyskytují se však jiné vážné obtíže, například kardiopulmonální komplikace. Ty mohou být způsobené deformitou hrudního koše (27). Významné jsou také změny na obratlích, které jsou tvarově deformovány. Největší deformity jsou na vrcholových a přechodových obratlích. Na konvexní straně skoliotického oblouku je vrcholový obratel vyšší, než na straně konkávní, a současně je předozadně oploštěn v sagitální rovině. Jednotlivé obratle jsou vůči sobě ještě rotovány spirálovité otočení jednoho obratle vůči druhému. Trn jednoho obratle je posunut oproti druhému trnu ve směru konkavity oblouku páteře (17). Další změnou na obratlích je torze, což je zkroucení samotného obratle ve směru působící síly. Současně se změnami jednotlivých částí páteře dochází ke změnám na žebrech a příslušných svalech. Podél páteře nalézáme svalové spasmy, které se podle tvaru křivky a zatížení páteře střídají. Někteří autoři se domnívají, že prvotní vznik křivky způsobil právě nevyvážený tah svalů (39). Změny na žebrech se projevují tak, že na konkávní straně hrudníku jsou žebra stlačena k sobě a naopak, na konvexní straně jsou žebra roztažená a vytvářejí gibbus (17). Takto klenutá žebra mohou ovlivňovat mechaniku dýchání a způsobovat částečnou dysfunkci bránice a ostatních dechových svalů. Viditelné změny jsou také na lopatkách a na postavení pánve. Lopatka je na vybočené straně hrudníku posunuta kraniálním a laterálním směrem, a je položena výše než na straně opačné. Crista iliaca je na straně konvexity postavena níže. Takto postavená pánev na konkávní straně může vyvolat pocit kratší dolní končetiny (17, 39). 4 Ty se mohou objevit u jiných druhů, např. kongenitálních křivek nebo u neurofibromatózy

34 Svalové dysbalance u vybraných svalů, vzniklé skoliotickou křivkou Břišní svalstvo zpravidla při pravostranné skoliotické křivce vypadá tak, že m. obliguus externus na konvexní straně a m. obliguus internus na konkávní straně je přetížený. Následně dochází k vychýlení žeberního hrbu dorzálně. Oproti tomu svaly na protilehlé straně mají tendenci ke zkrácení. Tato situace se negativně projevuje na postavení kyčelního kloubu, který je posunut dorzo laterálně (36). M. quadratus lumborum při oboustranném působení s erektory truncí udržuje bederní páteř ve středu. Při asymetrickém zatížení jaké je při skolióze, jsou příčné výběžky bederních obratlů taženy na svoji stranu. Z toho vyplývá, že dochází k odchýlení páteře stranou a vzniká bederní skolióza. Pokud se sval stává inaktivním, přestává stahovat příčné výběžky k sobě. Žeberní gibbus se projevuje tak, že obratle sklouznou na protilehlou stranu dovnitř. Vzniká velká asymetrie, která se projevuje v horní částí trupu přetížením právě na straně gibbu. M. quadratus lumborum společně s erektory truncí vynakládá velké úsilí na udržení rovnováhy (36). M. latissimus dorsi na konkávní straně tlačí spodní úhel lopatky proti žebrům a ten vyklenuje dopředu. Naproti tomu se horní okraj lopatky vyklenuje zevně dozadu. Na konvexní straně je sval velmi přetížen a žebra mohou klesat dozadu, čímž se spodní úhel lopatky posouvá dozadu nahoru. Dochází tak k rotaci celé lopatky ventrálním směrem v horní části. Obdobným způsobem je tažen dopředu vrchol ramene. Při inaktivitě svalu se nedostává dolnímu úhlu lopatky žádné svalového opory a odstává dozadu. Vzniká křídlovité postavení lopatky, které označujeme jako scapulae alatae (36). Bederní vzpřimovače uprostřed stahují žebra dolů a tlačí je dopředu. Na konkávní straně fixují přepadávající horní část trupu a jsou značně přetížené. Naopak vzpřimovače na konvexní straně jsou až atrofické (36). Krční vzpřimovače trupu na konkávní straně zajišťují fixaci hlavy (hlava přepadává) a jsou proto přetížené až hypertrofické. U vzpřimovačů na konvexní straně je tomu naopak, jsou nucené k činnosti, tak aby se hlava udržela nad těžištěm (36)

35 Mm. scaleni mají za normálních okolností pohybovat (zvedat) 1. a 2. žebrem, na které nasedají. Při skolióze je jich funkce výrazně zhoršena a to tak, že stahují obě první žebra dopředu a plicní hroty tím stlačují (36). Prsní svaly bývají zkrácené až hypertrofické a stahují lopatky dopředu. Pokud jejich antagonisté (m.trapezius, mm. rhomboideí) ztrácejí napětí, o to více se ještě stahují. Čím více jsou povolenější, tím více se posouvají ramena dopředu a plicní hroty bývají stlačeny (36). Kostrč a sedací hrboly zmiňuji proto, protože není jedno, jak jedinec se skoliózou sedí. Sed na kostrči zaobluje bederní páteř, současně ohýbá trup. Tělo tak klesá společně s hrudníkem dopředu a dýchání je ztíženo. Naopak sed na sedacích hrbolech je přirozený, vzpřímený, páteř se tyčí vzhůru, vzniklý hrb se ztrácí a dýchání je volné (36)

36 Vyšetřovací metody používané pacientů se skoliózou Důležitým odrazovým bodem pro stanovení přesné diagnózy je správně odebraná anamnéza a důkladně provedené vyšetření. Vyšetřovací metody můžeme rozdělit do několika skupin. Nejčastěji je dělíme do dvou základních kategorií. Na vyšetření klinické, které provádí pediatr či jiný odborník, nejlépe fyzioterapeut, a poté na zobrazovací metody. Klinické vyšetření obsahuje dva základní prvky, orientační a speciální vyšetření. Tato vyšetření jsou nezbytnou součástí ke stanovení diagnózy. Diagnostika by byla mnohdy bez nich komplikovaná (33). Orientační vyšetření napomáhá k včasnému odhalení vzniklé deformity. Může jej provádět pediatr, praktický lékař, jiný zdravotník, ale také osoby bez zdravotnického vzdělání, například učitel, trenér. Jde o lehké vyšetření v předklonu, které poukáže na asymetrické postavení paravertebrálních valů v hrudní a bederní části páteře. Takováto prohlídka je velice důležitá pro včasné odhalení začínající skoliotické křivky, pro následující strategii a vlastní průběh léčby (17, 44). V jedné studii byly speciálně vyškolené zdravotní sestry schopny ve školním screeningu zachytit všechny děti s Cobbovým úhlem větší než 20st. Specificita vyšetření byla 91%. Senzitivita a specificita vyšetření při detekci zakřivení větších než 10 st. byla 73,9 a 77,8%. (17). Speciální vyšetření nám pomůže zjistit, zda se jedná o skoliózu idiopatickou nebo o skoliózu na jiném podkladě. Musíme se zaměřit na různé projevy, které pomohou k odhalení etiologie deformity. Hledají se například skvrny bílé kávy, podkožní malé měkké tumory, trsy vlasů, pigmentace a lipom v bederní části páteře. Provádíme také například vyšetření rohovky, zda není zkalená nebo pohlížíme na tvar boltců. Speciální vyšetření můžeme doplnit o orientační neurologické vyšetření, které nám potvrdí či vyvrátí kořenové syndromy a jiné neuromuskulární poruchy. Důležité je také provést vyšetření pohyblivosti kloubů a elasticity kůže pro vyloučení onemocnění pojiva. V některých případech můžeme vyšetření doplnit funkčním vyšetření plic (17, 33, 44)

37 Zobrazovací metody Pro potvrzení či vyvrácení skoliotické křivky doplňujeme vyšetření například o rentgenový snímek. RTG je základní zobrazovací metodou, podle které měříme úhel zakřivení, hledáme primární křivku, odhalujeme vzniklé strukturální změny i skeletární stáří, a posuzujeme funkční a strukturální složku5. RTG snímek vždy pořizujeme na začátku léčby, a poté ho necháváme opakovaně provádět v intervalu 1 roku. Při korzetoterapii se kontrolní snímky provádí častěji, a to v intervalu 6 měsíců. U skoliotických křivek, kde očekáváme progresi, snímky pořizujeme ještě častěji, obvykle v intervalu 3 měsíců. Nejčastěji snímky zhotovujeme v předozadní a boční projekci ve stoji na dlouhém formátu pro zachycení celé páteře a jejího spojení s hlavou a pánví. Základní vyšetření můžeme vhodně doplnit o snímky v úklonu na stranu konvexity jednotlivých křivek s centrací k jejich vrcholům. Nativní snímek můžeme také provést při aktivní flexi pacienta, nebo při pasivním tlaku na vrchol křivky a pomocným tahem trupu (33). V případě, že by RTG vyšetření nestačilo, můžeme ze škály zobrazovacích metod využít například magnetickou rezonanci či CT. Tato vyšetření spíše používáme u kombinovaných poruch při potížích s páteřním kanálem nebo nervových struktur Odebrání anamnézy Při vstupním vyšetření je důležité odebrat pacientovi anamnézu, ta je totiž nedílnou součástí klinického vyšetření. Dělíme ji na tyto základní prvky (31, 43) : Nynější onemocnění Osobní anamnéza Rodinná anamnéza - zajímá nás výskyt skoliotických křivek v rodině (31, 43). Pracovní anamnéza jaký druh povolání (sedavé, těžké manuální práce a jiné) má jedinec (31, 43). 5 U strukturálních skolióz je fixovaná rotace i v předklonu a jsou vždy přítomny větší či menší rotace obratlů, ale u posturálních skolióz při předklonu zakřivení vymizí. Idiopatické skoliózy jsou strukturální a zakřivení u nich zůstává v každé pozici (4)

38 Sociální anamnéza Sportovní anamnéza - zda pacient provozuje sport, případně o jaký druh sportu se jedná (symetrické zatížení celého těla nebo jednostranná zátěž) Farmakologická anamnéza Při gynekologické anamnéze ptáme se na začátek menstruace první menarché, její průběh, antikoncepci, porody, potraty. Tyto stavy jsou pro změny v průběhu progrese křivky velice důležité (31, 43). Závislost na reakcích vegetativního systému Odběr anamnézy je u každého pacienta individuální. Každý rozhovor se může ubírat jiným směrem a trvat pokaždé jinak dlouho. Toto je pouze vodítko, na které základní věci by se měl terapeut pacienta zeptat (31, 43) Hodnocení funkčnosti páteře Provádíme zásadně ve spodním prádle, aby nám neunikla žádná asymetrie. Důležité je mít při vyšetření vhodně prosvětlenou místnost, abychom vyloučili stíny na pacientově těle. Toto hodnocení by správně mělo být ještě doplněno jiným odborným vyšetřením, například RTG snímkem (4). Klinické hodnocení funkcí páteře posuzuje tyto prvky Statické vyšetření páteře Dynamické vyšetření páteře Vztah páteře k ostatním složkám pohybového systému Vztah páteře k celému organismu

39 Při hodnocení páteře zjišťujeme jednotlivé funkce zvlášť. V samotném závěru nám vyplyne, jak se jednotlivé prvky ovlivňují. Statické vyšetření páteře Statické vyšetření páteře hodnotíme v klidu ve vzpřímeném stoji. Posuzujeme průběh páteře a celkové držení těla. Na testovaného působí nejen vnitřní faktory, ale také jeho psychický stav. Fyziologická statika páteře je ovlivněna zejména správným postavením pánve a následně svalovým napětím. V případě, že je pánev naklopena dopředu, dochází ke zkrácení zádových svalů, které se projeví prohnutím bederní lordózy a zároveň přetížením břišních svalů. Statiku páteře v neposlední řadě ovlivňuje klenba nožní a postavení dolních končetin (12, 32). Dynamické vyšetření páteře Dynamické vyšetření páteře provádíme vykonáváním jednotlivých pohybů páteře. Hodnotíme rozsah pohybu, při němž sledujeme rovnoměrné rozložení sil v místě, čase a směru. Posuzujeme schopnost páteře měnit polohy jednotlivých části vůči sobě (12, 32). Vztah páteře k ostatním složkám hybného systému Pro správnou funkci páteře je důležitá neustálá korekce hybného systému, která se projevuje přizpůsobením různým podmínkám - vlivům. Porucha této adaptace působením zevních vlivů se může projevit špatným pohybovým stereotypem, nevhodným zatížením svalových skupin až nečinností některých struktur. Tento nepříznivý stav může způsobit chabé držení těla (32)

40 Vztah páteře k celému organismu Páteř je samostatná složka pohybového ústrojí, ale je nezbytnou součástí celého organismu. Velice často bývá negativně ovlivněna funkcí jednotlivých orgánů, které se mohou projevit špatnou funkcí páteře a celého pohybového aparátu. Proto při vyšetřování musíme brát ohledy na vzájemné vertebroviscerální vztahy (32, 35) Kineziologický rozbor Před každým léčebným zásahem musíme provést kineziologický rozbor. Toto vyšetření provádíme při vstupním testování, v průběhu léčby a na závěr jako kontrolní test úspěšnosti. Prostřednictvím jednotlivých testů můžeme sledovat úspěšnost zvolených léčebných prostředků. Pokud nedochází ke zlepšování, můžeme postupy různě obměňovat. Kineziologický rozbor stoje je statické vyšetření s pomocí aspekce a palpace. Hodnocení stoje Zezadu Z boku Zepředu Sledujeme držení hlavy a šíje, klenutí hrudníku, prominenci břicha, sklon pánve, křivku zad, držení a postavení končetin a držení těla v rovině frontální. U hodnocení postavy například dle Jaroše a Lomíčka sečteme jednotlivé hodnoty a součet známek nám stanoví klasifikaci držení těla (30). Stoj ze zadu Hodnotíme délku dolních končetin v poměru k trupu, postavení a konfiguraci nohou ve smyslu varozita x valgozita a zevní x vnitřní rotace, tvar pat, přetížení Achillovy šlachy, reliéf lýtek, výšku glueálních linií, tonus hýžďových svalů, symetričnost a tvar

41 boků, na pánvi symetričnost zadních spin, šikmou pánev, SI skloubení, tvar thorakobrachiálních trojúhelníků, tonus m. erector spinae, poměr délek kyfózy a lordózy, postavení horních končetin a lopatek a jejich výšku, tvar ramen a reliéf krku, držení a osové postavení hlavy (7, 43). Stoj ze předu Sledujeme postavení nohou klenby a prstců, u kolen postavení pately, postavení pánve a symetričnost předních spin, lopat kyčelních, středy kyčelních, koleních a hlezenních kloubů (měly by být v jedné rovině), klenutí a symetričnost postavení pupku, tvar a symetričnost hrudního koše sternum, žebra a bradavky (styl dýchání), postavení prsních svalů a klíčků, konfiguraci ramen a krku, postavení horních končetin, tonus flexorů krku, případně prominenci štítné chrupavky a její deviaci, držení a osové postavení hlavy, symetričnost obličeje (7, 43). Stoj z boku Hodnotíme celkové držení těla a směr těžiště, konfiguraci horních a dolních končetin, držení kolen, tvar hýždí, postavení pánve, tvar a výšku lordózy a kyfózy, prominenci a klenutí břišní stěny, postavení a tvar hrudního koše, protrakci a elevaci ramen, předsunuté držení hlavy (7, 43). Hodnocení kineziologického rozboru stoje správné držení těla můžeme rozdělit na 4 stupně (podle Jaroše a Lomíčka). 1. stupeň výtečné držení těla 2. stupeň dobré (téměř dokonalé) držení těla 3. stupeň chabé držení těla 4. stupeň špatné držení těla

42 Jednotlivými stupni vyjadřujeme dokonalost stoje či různé odchylky od normy 1. Stupeň - Stoj pacienta vypadá asi takto - hlava vzpřímená, hrudník rovnoměrně klenutý, lopatky neodstávají a jsou stejně vysoko, břicho zatažené a oploštělé, pánev ve středním postavení, výše boků je stejná, není zakřivení páteře. Výsledkem je správné držení těla. 2. Stupeň - Na stoji pacienta pozorujeme malé odchylky od normy (ve smyslu +, - ). 3. Stupeň - U pacienta dochází k ochablému držení těla s výchylkami. 4. Stupeň Sledujeme velké odchylky v držení těla od normy. Výsledkem je naopak špatné držení těla. Hodnocení držení těla můžeme testovat i jinými způsoby například Hodnocení držení těla podle Matthiase je to jednoduchý, relativně spolehlivý funkční test vhodný do běžné praxe. Můžeme ho provádět u dětí od 4 let. Při testování vycházíme ze skutečnosti, že při posturálním oslabení lze aktivní držení těla zaujmout jen na omezenou dobu. Vlivem únavy přechází držení těla v držení pasivní - zvykové se sníženým svalovým napětím. Test: Jedinec se ve stoji zcela napřímí, současně předpaží horní končetiny do 90 a v tomto postoji zůstane 30 sekund. Jestliže se postoj nezmění, mluvíme o dobrém držení těla. Pokud se držení těla nějak charakteristicky změní, jedinec skloní hlavu, horní část trupu se posune vzad, poklesnou ramena a jiné, považujeme ho za posturálně slabé vadné držení těla (viz příloha 9) (27). Hodnocení podle Kleina, Thomase modifikované Mayerem jedná se o orientační vyšetření používané nejčastěji ve školním věku. Testování rozděluje držení těla do čtyř stupňů, kdy hodnotíme postavení hlavy, hrudníku, břicha, zakřivení páteře a souměrnost lopatek. Držení těla pak může být výtečné, dobré, chabé nebo špatné (viz příloha 10) (7)

43 Vyšetření chůze Chůze je základní lokomoční prvek, jehož prostřednictvím se může jedinec přirozeně pohybovat. Je definována jako rytmický pohyb těla vykonávaný střídáním dolních končetin se současnými souhyby zbylých částí těla. Každý z nás má svůj charakteristický způsob, který má hluboce zafixovaný v podvědomí. Přestože je hluboce zafixován, je velice plastický a přizpůsobivý různým změnám. Za normálních podmínek by měla být chůze po rovině ladná, symetrická. Pánev by měla tvořit stabilní základnu pro trup. Při pohybu by se měla ramena s horními končetinami pohybovat opačným směrem než jde trup a dolní končetiny (30). Vyšetření chůze provádíme dvěma způsoby Bez vyzvání - Styl chůze pacienta sledujeme už od začátku při vstupu do ordinace, aniž by o tom věděl. Zajímá nás jeho přirozený stereotyp. Když pacient ví, že je sledován, svoji chůzi se snaží korigovat (6, 28). Na vyzvání - Vlastní vyšetření chůze poté provádíme, když je pacient svlečen do spodního prádla a naboso. Vyšetřujeme chůzi dopředu, vzad a stranou. Sledujeme charakteristické rysy, rychlost chůze, frekvenci kroků, délku kroků, rytmus chůze koordinované či nekoordinované pohyby, ladnost a symetričnost, souhyby trupu, končetin a pánve (6, 28). Vyšetření chůze na vyzvání provádíme dvěma způsoby Pacient je námi vyzván, aby se prošel po ordinaci s otevřenýma očima (6, 28). Pacient je námi vyzván, aby se prošel po ordinaci se zavřenýma očima. Tato zkouška odhalí případné poruchy mozečku, v oblasti hlavových nervů či receptorů polohocit, pohybocit. (6, 28)

44 V případě odhalení některých nedostatků při chůzi můžeme rozlišit některé druhy patologické chůze, například podle příčiny vzniku - chůze se zkrácenou dolní končetinou, chůze na plochých nohách, instabilní chůze, chůze při kontraktuře v bederní oblasti, chůze s extenční kontrakturou a jiné (28) Goniometrické měření pohyblivosti páteře Goniometrické měření se skládá z několika testů, které hodnotí rozvoj jednotlivých úseků páteře do flexe, extenze a lataroflexe, symetričnost paravertebrálních valů a rozvoj hrudního koše (13). Schoberův příznak je zkouška hodnotící pohyblivost bederní páteře ve flexi. Měříme ho od L5 kaudálním směrem u dospělých 10 cm a u dětí 5 cm. Hodnocení: V normě dojde k prodloužení o 4-5 cm u dospělých a u dětí o 2,5 cm (13). Stiborův příznak je zkouška hodnotící pohyblivost hrudní a bederní páteře ve flexi. Měříme ho mezi C7 L5. Hodnocení: V normě dojde k prodloužení o 7-10 cm (13). Thomayerův příznak je zkouška hodnotící rozvoj všech úseků páteře při flexi. Provádíme plynulý předklon až se prsty horní končetiny co nejvíce přiblíží k podložce bez flexe kolen. Hodnotíme vzdálenost 3. prstu od podložky (7). Norma dotyk prstů na podložku Negativní Thomayer dotyk celých dlaní Pozivní Thomayer pacient nedosáhne k podložce a měří se chybějící vzdálenost v cm Adamsův test odhaluje projevy strukturálních skolióz. Při uvolněném předklonu můžeme objevit paravertebrální val, který je podmíněn rotací obratlových těl a současnou rotací žeber. U skolióz posturálních je Adamsův test bez výskytu paravertebrálního valu (viz příloha 11) (16)

45 Ottův příznak je zkouška hodnotící rozvoj hrudní páteře v anteflexi a retroflexi (13). Ottův inklinační index měříme ve flexi od Th1 30 cm kaudálním směrem. V normě se vzdálenost prodlouží nejméně o 3,5 cm. Ottův reklinační index měříme v extenzi od Th1 30 cm kaudálním směrem. V normě se vzdálenost zmenší průměrně o 2,5 cm. Čepojův příznak je zkouška hodnotící rozvíjení krční páteře ve flexi. Měříme v předklonu od C7 8cm kaudálním směrem. Hodnocení: V normě se při předklonu hodnoty prodlouží o 2 3 cm (13). Forestierova zkouška hodnotí hrudní kyfózu. Hodnotíme vzdálenost záhlaví od podložky či stěny a případnou vzdálenost uvádíme v cm (13). Zkouška předklonu hlavy hodnotí maximální flexi krční páteře. Zkoušku provádíme předklonem brady k incisura jugularis sternii. Při normální pohyblivosti se brada dotkne sterna a pokud ne, měříme chybějící vzdálenost na počet prstů nebo v cm (13). Lateroflexe, je zkouška hodnotící rozvíjení páteře do strany. Pacient stojí u stěny, má natažené horní končetiny. Označíme si výšku 3. prstu na obě stehna. Poté pacient provede úklon a znovu označíme výšku prstů. V normě se vzdálenost prodlouží o cm a rozsah by měl být oboustranně stejný (13). Trendelenburg - Duchennova zkouška hodnotí sílu pelvifemorálních svalů. Pacient stojí na jedné noze a druhou má flektovanou. Při testu by nemělo dojít k vychýlení či poklesu pánve na stranu flektované dolní končetiny. Neměl by se ani objevit kompenzační úklon do strany stojné končetiny (7) Ostatní dynamická vyšetření Mezi tyto vyšetření patří především hodnocení dechových pohybů žeber. Vyšetření provádíme v sedě, kdy ve vyšetřované oblasti vnímáme pod lehce přiloženýma rukama při hlubokém nádechu a výdechu rozsah pohybu. Sledujeme, zda-li se rozvíjení hrudníku neopožďuje, nepředbíhá a nebo není jen na jedné straně. Vyšetření provádíme ventrálním, dorzálním a laterálním směrem na přední, zadní i boční straně dýchacích sektorů. Délka

46 nádechu a výdechu by měla být přibližně stejně dlouhá. Vyšetřujeme také dechovou vlnu v leže na zádech i na břiše. Při ní pozorujeme, zda nedošlo k přeskočení některého úseku (6, 43). Při vyšetření hodnotíme reakce testovaného úseku a vzájemné stranové symetrie či asymetrie. S tímto dynamickým vyšetřením také souvisí měření obvodu hrudního koše (6, 43) Měření obvodu hrudního koše Tento test je součástí kompletního měření jedince se skoliózou. Měření provádíme páskovou mírou (krejčovský metr) (7). První variantu měříme vpředu na hrudním koši přes mezosternále ( u mužů pod úrovní prsních bradavek a u žen na pomyslném středu sterna) a vzadu pod dolními úhly lopatek (7). Druhou variantu měříme přes xiphosternale, kdy je zapojeno méně svalových skupin a méně podkožního tuku (7). Obvod hrudníku měříme na 3x při maximálním nádechu, po maximálním výdechu a v klidu. Rozdíl mezi obvodem v nádechu a při výdechu tvoří amplitudu pružnosti hrudníku (7) Vyšetření olovnicí K měření olovnicí využíváme provázek dlouhý 150 až 180 cm, na němž je zavěšené závaží, aby byl napjatý a zatížený směřoval k zemi (před měřením se označují obratlové trny demografem). Hodnotíme osové postavení páteře, trupu zepředu, z boku a zezadu (7). Vyšetření olovnicí zezadu - olovnici zpustíme ze záhlaví a měla by probíhat středem páteře, gluteální rýhou a dopadat mezi paty. Pokud neprochází, změříme odchylku v cm a uvádíme, ke které straně. (7)

47 Vyšetření olovnicí zepředu - olovnici zpustíme z mezosternále od processus xiphiodeus. Měla by se lehce dotýkat břišní stěny procházet středem pupku a dopadat mezi špičky (7). Vyšetření olovnicí z boku - olovnici zpustíme z prodlouženého zevního zvukovodu. Měla by procházet středem ramenního, kyčelního a kolenního kloubu a dopadat mírně před osu zevního kotníku (7). Vyšetření olovnicí do lateroflexe - olovnici zpustíme z protilehlé axily proti straně úklonu. V normě olovnice prochází intergluteální rýhou, při hypermobilitě prochází skrze kontralaterální stranu až bok (7) Hodnocení svalových dysbalancí Svaly s tendencí ke zkrácení a svaly s tendencí k oslabení jsou výrazem nerovnováhy svalových dysbalancí. Tento charakter je dán morfologickou stavbou uvedených svalů (s převahou červených nebo bílých svalových vláken) a jejich funkcí posturální nebo fázickou (12, 41). Svaly posturální, jak z názvu vyplývá, zajišťují posturu a vzdorují gravitaci. Mají proto pomalejší kontrakci a jsou méně unavitelné, mají tendenci ke zkrácení (12, 41). Opakem jsou svaly fázické, které jsou určeny k provedení pohybu (převážně končetinové svalstvo), mají rychlejší kontrakci, ale zároveň jsou více unavitelné. Objevuje se u nich tendence k oslabení (12, 41). Rozlišujeme tři typy svalových dysbalancí (podle Jandy) Dolní zkřížený syndrom Horní zkřížený syndrom Vrstvový syndrom

48 Dolní zkřížený syndrom Při tomto syndromu je svalová dysbalace mezi následujícími svalovými skupinami (12, 41): Na straně jedné nacházíme oslabené gluteální svaly, hlavně m. gluteus maximus, na straně druhé jsou zkrácené flexory kyčlí, především m. iliopsoas a m. rectus femoris. Objevujeme dvojici svalů, na jedné straně oslabený m. gluteus medius a k němu zkrácený m. tensor facie latae. Nalézáme oslabené přímé břišní svalstvo hlavně m. rectus abdominis, naproti tomu jsou zkrácené bederní vzpřimovače trupu ve smyslu m. quadratus lumborum. Výsledkem dolního zkříženého syndromu je bederní hyperlordóza a zvětšený sklon pánve. Často bývá narušen mechanismus odvíjení trupu při narovnávání z lehu či z předklonu (12, 41). Horní zkřížený syndrom Při tomto syndromu se svalová dysbalance týká těchto svalových skupin (12, 41): Objevujeme svalovou nerovnováhu mezi horními a dolními fixátory ramenních pletenců. Nastává dysbalance mezi zkrácenými prsními svaly mm. Pectorales a oslabenými horními fixátory lopatek, především m. levator scapulae. Na straně jedné jsou oslabené hluboké flexory šíje - m. Longus capitis a mm. Scalenii, na straně druhé převažují krátké extenzory šíje a horní část trapézu. Zpravidla se rozvíjí vadné držení těla, projevující se kulatými zády, elevací ramen (vytaženými až k uším nebo staženými dopředu), které označujeme jako knoflíkovitá ramena. Zkracuje se lig. nuchae a tvoří se hyperlordóza v horní části krční páteře, postavení hlavy je tak v předsunu. U lidí s horním zkříženým syndromem zpravidla převažuje horní typ dýchání (12, 41)

49 Vrstvový syndrom U tohoto syndromu se vrstvovitě střídají oblasti se zkrácenými a oslabenými svalovými skupinami (12, 41): Při pohledu na jedince zezadu můžeme kaudo kraniálním směrem sledovat zkrácené flexory kolen, ochablé hýžďové svalstvo, málo vyvinuté bederní vzpřimovače trupu, zkrácené hrudní vzpřimovače, oslabené mezilopatkové svaly a zkrácené horní fixátory lopatek. Naopak při pohledu zepředu sledujeme oslabené mm. vastus medialis, zkrácené flexory kyčlí, oslabené přímé břišní svalstvo, zkrácená přímá vlákna prsních svalů a oslabené hluboké flexory krku Palpace Palpace je důležitou součástí vyšetření, protože díky ní zjišťujeme reflexní změny na kůži, podkoží, faciích a svalech. Odhalíme tak strukturu, odpor, napětí, teplotu, vlhkost, pohyblivost, posunlivost, protažlivost zmíněných struktur. Všechny tyto vjemy nám poskytnou důležité informace o vzniklých hyperalgických zónách, reflexních změnách na svalech, okostici, kvalitě čití a jiné (7) Pohybové stereotypy Pohybové stereotypy patří k dalším vyšetřovacím metodám. Je důležité, aby všechny pohyby pacient prováděl s rozvahou, pomalu a sám. Ukázka pohybu by neměla být ovlivněna terapeutovým dotykem, pacient je doprovázen pouze slovními povely. Při korekci pohybu pacienta uvedeme do správné výchozí polohy a vyzveme ho, aby prováděl pohyby nejprve tak, jak je zvyklý. Jednotlivé pohyby opakujeme alespoň 3x a vždy je vzájemně porovnáváme s druhou stranou. V případě, že odhalíme odchylky od správného pohybového stereotypu, začneme provádět korekci (7)

50 Pro hodnocení si vždy všímáme souhry a aktivity jednotlivých svalových skupin vůči sobě, což je velice důležité. Sledujeme, zapojují-li se všechny nebo jen některé svalové skupiny a nastupuje-li svalová souhra. Pro správné provedení pohybu je důležitý samotný začátek pohybu. Hodnocení rozdělujeme do 3 stupňů normální pohybový stereotyp lehká odchylka od normy hrubé poškození pohybového stereotypu Základní pohybové stereotypy a správné zapojení svalů Extenze kyčelního kloubu Test pro svaly zapojující se v tomto pořadí - m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly a paravertebrální zádové svaly (7) Abdukce kyčelního kloubu Test - poměr zapojení m. gluteus medius a m. tensor facie latae je zhruba 1:1, někdy bývá aktivita m. gluteus medius vyšší. Aktivují-li se tyto nesprávné svaly - m. iliopsoas nebo m. quadratus lumborum nebo se výrazněji aktivuje m. tensor facie latae vzniká tzv. tenzorový mechanismus (7). Flexe trupu - Sledujeme souhru mezi břišními svaly a flexory kyčelních kloubů. Pohyb nesmí být švihem, záda nesmí být rovná nebo se nesmí prohýbat v bederní lordóze. Poté se m. iliopsoas mění v extenzor (7). Flexe šíje Test - svaly zapojující se ve správném pořadí jsou mm. scalení, m. SCM, m. trapezius a extenzory trupu, které fixují páteř. Nesmí být proveden předsun hlavy, rotace k jedné straně a nebo švih. Jinak vše svědčí o převaze m. SCM nad mm. scalenií (7). Abdukce ramenního kloubu Test - Správné provedení je v tomto pořadí, nejprve se aktivuje do 30 m. supraspinatus, poté se zapojí střední vlákna m. deltoideus a horní

51 vlákna m. trapezius. Na závěr se také může podílet kontralaterálně m. quadratus lumborum, který má stabilizační funkci (7). Klik Test pro dolní fixátory lopatek, postavení ramen a souhru celého trupu. Jedinec provádějící tento test musí dbát na to, aby páteř byla dokonale stabilizována, napřímená v bedrech a neprohýbala se. Lopatky by měly být položené na hrudníky, neměly by jít do addukce či elevace. Ramena by měla po celou dobu zůstat ve stejném postavení a hlava být stále v prodloužení ose trupu (7) Vyšetření hypermobility Hypermobilta je stav, kdy je zvětšen kloubní rozsah nad běžnou normu. Dle Sachseho dělíme hypermobiltu na tři typy místní patologická, generalizovaná patologická a konstituční. Místní patologická hypermobilita je kompenzační mechanismus blokády mezi jednotlivými obratli. Generalizovaná patologická hypermobilita vzniká při poruše aference nebo jiných centrálních poruch svalového tonu. Konstituční hypermobilita postihuje asymetricky celé tělo a její etiologie je neznámá. Častější výskyt je u žen (12). K vyšetření používáme tyto zkoušky - rotace hlavy, šály, zapažených paží, založených paží, extendovaných loktů, sepjatých rukou, sepjatých prstů, předklonu, úklonu, posazení na paty (12)

52 Léčba skolióz Jak jsem již jednou zmínila, skolióza je strukturální deformita, která jedince provází po celou dobu jeho kostěného růstu. Proto je léčba skolióz dlouhodobý proces, který vyžaduje trpělivost a dodržování všech doporučení. Jeden z hlavních faktorů ovlivňující průběh léčby je včasný záchyt. Včasným zahájením terapie můžeme zabránit progresi křivky a vyhnout se tak komplikacím u pokročilých skolióz. Protože neznáme etiologii skolióz, není tedy stanovena žádná kauzální léčba, a proto používáme léčbu symptomatickou. Hlavní cíle terapie jsou pozastavit či zmírnit progresi křivky, vyrovnat vzniklé svalové dysbalance a nahradit špatné pohybové návyky za nové stereotypy. Základní terapeutický postup podle naměřeného Cobbova úhlu (obecně) Křivky 0 až 10 stupňů nepovažujeme za skoliózu (39). Křivky 10 až 20 stupňů vyžadují sledování. Interval sledování je 3 měsíční. Pokud není progrese, interval se prodlužuje na 6měsíců. Když nedochází k progresi, vystačí rehabilitační (ambulantní, lázeňská) péče (39). Křivky mezi 20 až 40 stupni vyžadují konzervativní léčbu korzetoterapii a individuální LTV (39). Křivky nad 40 stupňů s progresí vyžadují operační léčbu (39). Mezi základní druhy terapie řadíme zmíněnou rehabilitační nebo-li konzervativní léčbu. Využívá jednotlivých metodických přístupů například Metoda dle Schrottové, Klappovo lezení, Metoda dle Brunkow, Vojtova metoda, Senzomotorická cvičení jiné. Pokud dochází k další progresi křivky a pomocí těchto přístupů se nám nedaří zastavit průběh deformity, využíváme spinálních ortéz korzetoterapii. Jejich hlavním cílem je pomocí cíleného odporu zlepšit a pozastavit progresi křivky. V některých případech, například křivky život ohrožující, je nutné operační řešení

53 Korzetoterapie Korzetoterapie je nedílnou součástí celkové konzervativní léčby. Jejím hlavním cílem je zabránit nebo zmírnit nastupující progresi křivky během růstového období jedince. Korzetoterapii zahajujeme na začátku růstového období, kdy křivka dosahuje mezi 20 až 40 stupni, je flexibilní a lze ji pomocí trupové ortézy ovlivňovat (39). Před zahájením zhotovujeme RTG snímky dlouhého formátu, na jejichž podkladě je vytvořen korzet. Aby se mohl korzet vytvořit, je nutné na těle pacienta zhotovit sádrový odlitek, který poslouží jako forma pro vytvoření ortézy. Podle RTG snímků se pak některá místa vypodloží peloty, tak aby byla ovlivněna skoliotická křivka. Působením základních sil (tahových a tlakových) má ortéza derotační a extenční charakter. Křivka je tak ovlivněna trojbodovou fixací (viz příloha12) (33). V dnešní době se používají na zhotovení korzetu moderní a lehké materiály. Nejčastěji speciální plasty, které lze i různě barevně designovat. To, že si dítě může vybrat nebo samo navrhnout barevnou variantu ortézy, mnohdy hodně napomáhá a zlepšuje průběh celé léčby. Některé studie totiž poukázaly na to, že nošení korzetu výrazně ovlivňuje psychický stav dítěte a může dojít k narušení sebevědomí a vztahu s okolím (16). Na začátku korzetoterapie doporučujeme nosit ortézu v plném režimu 23 hodin denně nebo podle toho, jaký časový interval indikuje lékař. Plnému režimu však předchází doba postupného zvykání a postupnému prodlužování doby, až docílíme 23 hodin denně. Zbývající hodina je určena cvičení, osobní hygieně a péči o kůži, aby nevznikaly otlaky a jiná poškození kůže. S postupným ukončováním růstového vývoje a dlouhodobým nošením je možné ortézu postupně odkládat a přecházet na jiná režimová opatření. Můžeme snižovat délku nošení korzetu na 20 hod., 18 hod., noční režim a jiné. Často jsou problémy s nošením ortéz a poslušnost některých jedinců je velice špatná. Hlavně adolescentní děti mají problém dodržovat určený časový interval. Jedna studie poukázala na to, že adolescenti nosí ortézu pouze 65% doporučeného času, čímž výrazně ovlivňují a zároveň snižují efekt léčby (16)

54 Některé druhy trupových ortéz Milwaukee ortéza skládá se z pánevního pásu, který je spojen dvěmi vertikálními dlahami jednou vpředu a druhou vzadu a s krčním kruhem. K dlahám jsou přikládány peloty, které ovlivňují hrudní koš tlakem. Tento druh ortézy není vhodný na horní hrudní křivky. Přestože je velice účinná, je na ústupu a dáváme přednost novým typům ortéz (39). TLSO ortéza (torakolumbosakrální) typ Boston, Cheneau, Stagnara. Používáme je u skoliotických křivek v bederní části páteře. Vložené peloty mají derotační charakter (39). Uvádím příklady dnes používaných trupových ortéz (převzato od největšího výrobce trupových ortéz v ČR - Ortotik s.r.o.) (viz příloha 13). Dynamická korekční trupová ortéza účinně ovlivňuje křivky v hrudním úseku klasifikované podle Kinga. Dovoluje v dostatečném rozsahu inklinace páteře v torakolumbální a lumbální krajině, kde se dosahuje vysoké korekce bederní křivky při úklonu do její konvexity, což se využívá při aktivní rehabilitaci a polohování. Omezený rozsah pohybu je možný i do flexe a extenze páteře (49). Noční korekční trupová ortéza (označovaná Charleston, Caen, noční Cheneau,...) zajišťuje korekci zejména v noci. Je tvarovaná tak, že trup je jakoby ukloněný, prohnutý "přes" hlavní křivku skoliózy. Ve vodorovné poloze je trup o pár centimetrů delší, proto jsou noční skořepiny nepoužitelné přes den. Noční korzet je ve srovnání s denní ortézou delší a není stavěn "do osy" (49). Dynamická korekční trupová ortéza typ Kosteas Je nový originální typ trupové ortézy, která se používá pro léčení deformit páteře (skolióza scoliosis) ve frontální rovině. Korzet dovoluje v dostatečném rozsahu flexi a extenzi trupu, což využijí pacienti pro sebeobsluhu na invalidním vozíku (49)

55 Korekční trupová ortéza typ Cheneau (Chêneau) Z hlediska účinnosti korigovat skoliotickou páteř, prakticky všechny typy užívaných rigidních trupových ortéz (Boston, CBW, NYOH, Milwaukee, Cuxhaven, Stagnara, Hannover...) (49) Operační léčba Operační léčba je krajní řešení, když předcházející složky léčby nejsou dostačující na zmírnění progrese a křivka přesto prograduje. Operační výkon indukujeme v případě, že skoliotická křivka dosahuje více jak 40 až 50 stupňů před ukončením kostěného růstu. Křivka, která je v dětství velice flexibilní, se na konci kostěného růstu a v dospělosti strukturalizuje. Její bezpečná korekce je často omezená a často nemožná. Při operačním zákroku dojde k úpravě zakřivení v rovině frontální, (úprava v ostatních rovinách není možná). Při korekci také dojde k nápravě rotace páteře, zmenšení žeberního gibbu a zlepšení celkové stability. Operační zákrok se snaží o zmírnění projevů skoliózy, o korekci nejvíce deformovaných obratlů, o zabránění sekundárních projevů na páteři nebo rozvoji spondylartrózy. Bohužel ji nelze úplně odstranit (16,44). Základním principem je fúze páteře spondylodéza, což je korekce postiženého úseku ztužením, které se provádí zavedením rigidního instrumentária. Současně s tím dochází k odstranění všech složek, které deformují páteř. Fúze je dosažena aplikací kostěných štěpů, čímž dojde k přemostění mobilních segmentů (39). Chirurgickým výkonem ošetřujeme pouze ty křivky, které jsou strukturální a podílí se na dekompenzaci páteře. K tomuto řešení využíváme několik způsobů operačního zákroku - přední, zadní nebo kombinovaný přístup (33). Zadní operační přístup je nejpoužívanějším přístupem - Harringtonův způsob, translační metody (33). Přední operační přístup využíváme u jednoduchých křivek Transthorakální, Retroperitoneální přístup (33) hrudních či bederních

56 Kombinovaný přístup používáme u velice těžkých křivek nad 100 stupňů, které by bylo velice obtížné korigovat z předchozích operačních vstupů. Tyto operace jsou často rozděleny do dvou fází. Během posledních let operatéři zlepšili způsoby operací a vyvinuli nové modifikace. Přesto se i dnes stále používají některé staré operační metody, jako je například Harringtonův způsob. Každá operace představuje velký zásah do organismu. Především, když jde o operace páteře, které jsou náročné po všech stránkách. Je důležité, aby byly zváženy všechny potenciální nežádoucí účinky bolest, pooperační komplikace, infekce, neurologické příznaky. U operací s využitím nových typů instrumentárií se komplikace objevují kolem 1 až 2%. Větší procento komplikací se vyskytuje u jiných typů křivek jako jsou kongenitální a neromuskulární skoliózy (33). Nový způsob operace v České republice Lékaři z Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno jako první v České republice v únoru 2011 operovali dětského pacienta se skoliózou novým způsobem. Využili techniku tzv. rostoucích tyčí (growing rods). Dřívější způsoby operací se musely provádět postupně a byly rozděleny na několik fází podle růstového vývoje jedince. Nový způsob operace tak obnáší pouze jeden zákrok, kdy se deformovaná páteř narovnává pomocí rostoucích tyčí, a to tak, že na vrcholu křivky se obratle po korekci znehybní a na koncích křivky se obratle připojí k tyčím tak, že při růstu dítěte se tyče posouvají (51). Tento nový operační způsob se využívá především u infantilních nebo juvenilních idiopatických skolióz. Nová operační metoda je podle lékařů výhodná a uspokojuje všechny strany jak dětské pacienty, tak lékaře a následně i pojišťovny. Tento zákrok má blahodárný účinek na dětskou

57 psychiku, dítě nijak neomezuje v pohybu a aktivitě. Lékařům usnadňuje práci a pojišťovnám šetří peníze za další nákladné operace, za výlohy s nimi spojenými, za každoroční tvorbu korzetů (51) Režimová opatření a sportovní možnosti Pokud u pacienta diagnostikujeme idiopatickou či jinou skoliózu, musíme pak také pomýšlet na jeho volný čas, koníčky, zda provozuje nějaký druh sportu a na jaké úrovni. Důležité je, aby terapeut, lékař či jiný odborník dobře informoval dětského pacienta a jeho rodiče o možnostech trávení volného času, výběru koníčků a vhodné pohybové aktivitě (16, 22). Není dokázáno do jaké míry má vliv sportovní aktivita na vývoj skoliotické křivky. Z poznatků, které víme, jsou nevhodné jednostranné zátěže nebo dlouhodobé statické zatížení. Naopak pohybové aktivitě se meze nekladou (16). Níže uvádím vhodné pohybové aktivity dle stupně zakřivení podle Cobba: Lehké skoliózy do 15 st.: Zde jsou vhodné všechny pohybové aktivity kromě těch, kde je výrazné vertikální zatížení. Myslíme tím vzpírání, skoky a doskoky. Doporučujeme hlavně plavání, jízdu na koni nebo na kole. Dále jsou možné orientační běhy, umělecká gymnastika, džesgymnastika, atletika bez skokových disciplín, lyžování bez skoků. Skoliotici mohou hrát i některé míčové hry, kde je však nutné střídání končetin (kopaná, rekreační házená). Nedoporučujeme lední hokej pro výraznou asymetrickou zátěž, jednostranné veslování, tenis nebo i stolní tenis (22). U vyšších stupňů: Můžeme doporučit turistiku nebo plavání, ale pouze rekreační formou. Jízda na koni nebo na kole jsou sportovní aktivity, které můžeme využít také jako léčebné metodiky. Vhodné je také lyžování a to zejména běh na lyžích, důležité je zvolit vhodný terén, aby se snížilo riziko pádu a možnost vzniku traumat. Nevhodné jsou míčové hry s poskoky a doskoky. Naprosto nevhodný je také tenis. Prof. Kučera ve své knize (Pohybový systém a zátěž) uvádí, že určitou metodou volby se u nás stává, i když relativně zřídka, golf. Nevím, jak to autor míní, ale podle dostupných údajů je golf jednoznačně jednostranná zátěž, která je nevhodná pro skoliotické křivky. Jedinec nemá možnost střídat končetiny, protože pravák nemůže a ani neumí odpalovat

58 z levé strany a obráceně. Při hře dochází k nadměrnému přetěžování a asymetrické svalové kokontrakci. S tím nemohu souhlasit a chtěla jsem na tuto informaci pouze upozornit (22). U těžkých skoliotických křivek nad 40 st.: Pohybovou aktivitu musíme přizpůsobit stavu jedince a lokálnímu nálezu. Výběr pohybové aktivity je zcela individuální. Za vhodné sporty můžeme považovat některé formy gymnastického cvičení, plavání, některé pohybové činnosti ve vodním prostředí, například různé vodní hry. Při déle trvající chůzi je důležité častěji odpočívat a chůzi prokládat jinými pohybovými aktivitami. Nevhodný je jogging a již zmiňované druhy sportu z předešlých odstavců (22)

59 Metodiky používané při konzervativní léčbě idiopatické skoliózy Hlavním cílem konzervativní léčby je korekce vadného držení. Důležité je připravit pohybový aparát tak, aby byl odolný vůči progresi křivky. Snažíme se ovlivnit svalovou nerovnováhu, zlepšit funkčnost pohybového aparátu a kardiopulmonární funkci. Celkově zajistit kvalitní stav pohybového aparátu. Společným prvkem všech metodik aplikovaných při léčbě idiopatické skoliózy je oslabené svalstvo posílit a zkrácené protáhnout. Ráda bych představila nejpoužívanější metodiky při léčbě idiopatické skoliózy. Během lázeňské léčby se využívá všech důležitých prvků a zásad při cvičení těchto metodik. Prvky se vzájemně kombinují Cvičení dle Roswity Brunkovové Německá fyzioterapeutka R. Brunkov zpracovala metodiku v důsledku vlastní invalidizace na vozíku jako následek úrazu. Toto cvičení zpočátku aplikovala sama na sobě. Podstatou je reflexní léčba archetypů pohybových vzorců bez zevní - kožní stimulace či propriocepce (8, 29). Zlepšení funkce oslabeného svalstva Stabilizační trénink pro páteř a končetiny bez nežádoucího zatížení kloubů Reedukaci správných pohybů bez nežádoucích složek Důležité je postavení horních a dolních končetin, při němž je vyvolána aktivita svalového vzorce. Dochází ke vzpěrovému izometrickému napřímení rukou a nohou s postupně šířící se aktivací svalů do celého trupu směrem k hlavě. Podstatou metodiky je cílená aktivace diagonálních svalových řetězců na reflexním podkladě (8, 29). Cvičení je rozpracováno do 6 týdnů. Opakováním zajišťujeme udržení reflexních drah a zautomatizování pohybových vzorců, kterými jsou přímé držení těla, statické či dynamické pohyby

60 Metodika má široké indikační spektrum. Nejvíce ji využíváme u extracerebrálních poruch, u stavů po operaci ploténky, u sval. dysbalancí a zejména u léčby skolióz. Jedinou kontraindikací je kardiopulmonální nedostatečnost (8). Základní postavení horních a dolních končetin a dýchání Poloha rukou a nohou Na rukách je maximální dorzální extenze zápěstí, palec a malíček jsou v mírné abdukci a ostatní prsty jsou v semiflexi. Vnitřní část ruky je kopulovitě klenutá (jako když v ruce držíme míč). Ruce jsou opřeny o kořeny dlaní, čímž dojde k maximální dorzální extenzi ruky, paže, trupu a dolních končetin. Na nohách je maximální dorzální extenze hlezna. Pata je opřena o podložku, prsty jsou v semiflexi (8). Dýchání Dýchání má důležitou úlohu při cvičení. Nádech působí facilitačně a výdech inhibičně. Vleže na břiše při nádechu vychází pohyb od rukou směrem k trupu až k nohám. Při výdechu dochází k uvolnění kraniálním směrem, od nohou směrem k rukám. Vleže na zádech při nádechu pohyb vychází obráceně než vleže na břiše, od nohou přes trup až k rukám. Uvolnění nastává při výdechu distálním směrem, od rukou k nohám (8) Metoda Klappova lezení Tato metoda se nazývá podle svého zakladatele, německého ortopeda Rudolfa Klappa, který se celoživotně zabýval konzervativní léčbou idiopatické skoliózy a postupy k jejímu ovlivnění (1). Zpočátku korekce křivek spočívala v korzetování a polohování na sádrových lůžkách. Tím byla zajištěna správná délka páteře, byla ovlivněna progrese, ale nebyl brán ohled na zajištění stability. Tato léčba na svoji dobu byla velice efektivní, ale ne natolik, aby byl stav trvalý

61 Rudolf Klapp byl jedním z průkopníků v léčbě skolióz a snažil se do léčby zařadit takovou pohybovou složku, která by páteř pozitivně ovlivňovala, ale nepřetěžovala. Zavedl takzvaný horizonttální režim, ve kterém pacienty uváděl do polohy na čtyřech, v níž je nutil setrvávat celý den. Vertikalizace byla zakázána. Vycházel z poznatků, že v poloze na čtyřech je páteř méně staticky zatěžovaná. V jeho prospěch mu také napomáhala studie o zvířatech, která potvrzovala, že u zvířat chodících po čtyřech se nevyskytuje patologické zakřivení páteře (29). Celý princip Klappovy metody spočívá ve cvičení lokomoce (lezení) na čtyřech končetinách a následně i v jiných polohách (vzpor s flektovanými horními končetinami, lezení po flektovaných končetinách po kolenou). Metoda napomáhá trojrozměrné mobilizaci páteře, korekci vadného zakřivení, posilování, koordinaci a vytrvalosti (1, 17). Tato technika využívá dva základní typy lezení Zkřížené lezení odrazové končetiny jsou kontralaterálně a uplatňuje se spíše u C foremních křivek (17). Mimochodné lezení odrazové končetiny jsou ipsilaterálně a aplikuje se u S foremních křivek (17). Jednotlivé cviky mají tyto prvky Protažení Korekce Posílení Mobilizace Každý cvik musí obsahovat alespoň 3 z uvedených prvků (1). Nezbytnou součástí cvičení jsou tyto pomůcky nejlépe filcové podložky pod kolena a ruce nebo jiné návleky, které umožní skluz se současným tlakem do podložky (1). Cviky při Klappově lezení vychází z kořenových kloubů, kde dochází k centraci. Současně tak aktivujeme agonisty a antagonisty, čímž mobilizujeme, korigujeme, protahujeme ale zároveň posilujeme svaly, které do budoucna budou zajišťovat stabilitu

62 osového orgánu. Cvičení je nutné provádět ve správném stereotypu, protože upravujeme aferentní vstupy, a také ovlivňujeme výslednou eferenci (29). Postupně se od původního horizontálního režimu ustupovalo, protože přes veškeré pozitivní vlivy na křivku se objevovaly negativa. Ukazovalo se, že dlouhodobé setrvávání v poloze na čtyřech má negativní vliv na zdravý vývoj jedince. Docházelo k patologickým změnám v oblasti růstových zón. Pozastavil se anebo se zbrzdil vývoj kostí. Výrazné přetěžování kolen způsobovalo deformity v oblasti bérců. Objevovalo se výrazné přetěžování kardiovaskulárního aparátu ve smyslu nedostatečné cirkulace. V neposlední řadě byl negativně ovlivněn psychický vývoj dítěte (1). K Rudolfu Klappovi se později připojil také jeho syn, který přinesl nový náboj do metodiky a napomohl vytvořit základní cvičební prvky. Otcovu metodiku rozšířil o další modifikace, a tím se stala metoda daleko lépe využitelná v praxi. Později sám založil Klappovu školu (1). Indikační seznam je velice široký a možnost uplatnění je například u léčby skolióz, před a pooperační léčba skolióz, Scheurmannova choroba, Bechtěrevova choroba, vadné držení těla, funkční porucha pohybového aparátu manifestující se bolestmi zad, traumatické obratle, zánětlivé procesy na páteři, dětská mozková obrna (1, 17). Základní postavení Klek na čtyřech, ramena a kyčle s trupem svírají pravý úhel. Horní končetiny jsou na šířku ramen, lokty jsou extendovány, prsty směřují vpřed. Kolena jsou od sebe na šířku pánve. Zatnuté hyždě, vtažený konečník, vytažená páteř z pánve, váha rozložena rovnoměrně na všechny končetiny. Hlava je lehce vytažena v mírné extenzi. Pacient se dívá před sebe (1). Základní pohyb Horní končetina se za stálého tlaku do podložky vysune vpřed ze základního postavení pomocí elevace lopatky. Dolní končetina se také za stálého tlaku do podložky posune vpřed při aktivaci břišního svalstva. Pohyb kopíruje jakoby pohyb po kolejích. Sunutí je velice

63 pomalé, pohyby jsou drobné (2 5 cm). Klademe velký důraz na zachování základního postavení. Nejprve nacvičujeme správný stereotyp lezení, později přidáváme na síle (4). Celá tato myšlenka, jak vhodně ovlivňovat páteř, se zalíbila Jarmile Čápové, která se rozhodla tento přístup obnovit a přivést zpět do terapeutické praxe. Vlastní koncept Klappova lezení obohatila o poznatky z vývojové kineziologie, kdy do základních poloh zařadila takzvané bazální podprogramy (1) Ortopedická dechová terapie Schrotth Německá učitelka K. Schroth vypracovala cvičební metodu, která je zásadní v léčbě skolióz. Skoliózu chápala jako trojrozměrnou deformitu a rozdělila trup na 3 pravoúhlé bloky stojící nad sebou pánevní, hrudní, ramenní. U skoliózy jsou tyto bloky ve frontální rovině zrotovány proti sobě a nabývají klínovitého tvaru, čímž vzniká torze (viz příloha 14) (17). Takovéto klínovité postavení zrotovaných obratlových těl vede ke snížení páteře a omezení hybnosti žeber. Tím dochází k nepříznivému ovlivnění dechových funkcích (36). Velmi důležitou součásti této terapie je zácvik správného stereotypu dýchání, který koriguje nevhodné dechové návyky. Aby byl terapeutický efekt dlouhodobý a bylo dosaženo správného držení těla, je důležitá aktivní stabilizace. Tato stabilizace je zajištěna dýcháním, kdy během výdechu dojde k izometrické kontrakci, která zaktivuje svaly, které ještě nebyly aktivovány (36). Hlavní složky cvičebního programu Schrothové Cvičení dolních končetin v závěsu na žebřinách (36). Protahovací cvičení v podporu klečmo za rukama pro zlepšení pohyblivosti páteře (36). Formovací cvičení, kdy se cíleně aktivují určité svalové skupiny pro korekci vadného postavení páteře (36). Posilovací cvičení, která prostřednictvím izometrické kontrakce, vedou ke zvýšení svalové síly a korekci postavení páteře (36)

64 Hlavním cílem je aktivní extenze v sagitální rovině, laterální flexe ve frontální rovině, derotace v sagitální rovině s použitím derotačního podkládání, elongace ve směru podélné osy, cílená korekce pánve a cílené dechové cvičení v derotačním postavení (17). Tuto metodiku můžeme aplikovat na všechny druhy skolióz, m. Scheuermann, m. Bechtěrev, vadné držení těla a degenerativní onemocnění páteře (36). Podstatou terapie je, aby se pacient naučil vnímat a procítit korigované a vzpřímené držení těla s kontrolou nebo bez kontroly zraku. Vhodné je toto cvičení provádět před zrcadlem, aby byl pacient schopen naučené dovednosti používat v běžných denních činnostech nebo i samostatně doma cvičit (36) Vojtova metoda Dr. Václav Vojta pozoroval zdravé děti a děti postižené dětskou mozkovou obrnou v dříve existujícím lázeňském zařízení v Železnici. Toto zařízení bylo zaměřeno na těžce postižené jedince. Na základě tohoto pozorování položil základy diagnosticko terapeutického principu. Sledoval jednotlivá vývojová stádia dětí a vytvořil milníky, které používáme i nyní. Dítě by mělo být schopno v určitém věku provést ten či onen pohyb. Pokud se tak nestane, dítě je opožděné. Díky tomu můžeme poznat, do kterého vývojového stádia patří. Dr. V. Vojta k vytvoření těchto milníků využil primitivních reflexů, polohových reakcí a dovedností v jednotlivých vývojových stádiích. Předpokládal, že podstatou je kolektivní podvědomí (archetypy staré způsoby pohybů zděděné po předcích). Věřil, že dítě se rodí již se zakódovanými pohybovými dovednostmi, namísto myšlenky, že je odkoukává od rodičů. Pro tuto jeho myšlenku byla jeho metoda dlouhá léta podceňována a kritizována. Pro nevhodné podmínky pro svoji práci emigroval do zahraničí, kde pokračoval v jejím vývoji a zdokonalování. Na rozdíl od domácí půdy, ve světě slavil úspěch (41, 42). Vytvořil léčebnou metodu nazvanou reflexní lokomoce, která je stále nejpoužívanější při léčbě neurologických a ortopedických funkčních pohybových poruch. Dochází k obnovení nebo k novému vytvoření pohybových vzorů. Reflexní lokomoce se skládá ze dvou globálních vzorů, kterými jsou reflexní plazení a otáčení. Oba vzory Dr. Vojta uměle vytvořil, protože k jejich aktivaci je zapotřebí zaujmout správnou výchozí polohu a současně působit tlakem v místě spoušťových zón (8)

65 Vojtovu metodu také používáme v léčbě skoliózy, ale není to primární metodika léčby. Často je skolióza zachycena až v pokročilejším věku dítěte a plasticita mozku není už taková jako u novorozence. Výsledky nejsou tak výrazné. Používáme ji spíše jako podpůrnou metodiku k podpoře vytvoření nových nebo opravení špatných pohybových vzorů (16). Dle Dr. Vojty při idiopatické skolióze dojde k blokádě predisponovaných vzorů, při kterých není časové ani prostorové uspořádání autochtonních svalů. Funkce osového orgánu je vyřazena z řízení vzorů posturální ontogeneze. Tím dojde k nedostatečné svalové funkci (opěrné a fyzické). U těchto pacientů můžeme pomocí reflexní lokomoce pouze rozvolnit fixaci křivky a zapojit svalové skupiny do správné souhry (16) Ostatní fyzioterapeutické metody s využitím balančních ploch Hippoterapie Hippoterapie je druh léčby, při kterém využíváme koně jako prostředek pro ovlivnění a zlepšení motorických schopností. Při terapii je pacient úplně pasivní, pouze reaguje na třídimenzionální pohyb koňského hřbetu, který vzniká při kroku koně. Jednotlivé pohyby (rotace, lateroflexe, extenze, flexe) jsou přeneseny do pánve a trupu. Působením jednotlivých prvků dochází k vyvolání reflektorické a motorické aktivity pacienta (10, 53). Hlavní cíle Normalizace a ovlivnění abnormálně zvýšeného svalového tonu. Trénink rovnováhy trupu. Zlepšení kontroly trupu a balance v sedu. Zaškolování normálních pohybových návyků

66 Metodika nachází uplatnění u poruch hybnosti způsobené onemocněním mozku a míchy u dětí i dospělých, u některých ortopedicko-neurologických onemocnění, lumbalgií a poruch vadného držení těla. Kontraindikací metody je kardiální dekompenzace, skoliózy třetího stupně u nichž je nasazen korzet, alergie či fobie z koně (10, 53). Cvičení s využitím míčů Používání míčů různé velikosti jsme znali již v Bobath konceptu, hlavně při terapii s dětskými pacienty. Jak plynul čas, našli jsme uplatnění pro velké a malé míče i v jiných fyzioterapeutických programech - například P. Davies užíval míče při cvičení s hemiplegickýcmi pacienty, nebo Sesane Klein-Vogelbach vypracovala ucelený cvičební systém, který využívá rovnovážných reakcí k ovlivnění pohybových poruch funkčního charakteru (30). Při cvičení s míči využíváme elasticity kulovitého tvaru, dvou styčných ploch, lability míče a naopak stability podložky. Vlastní cvičení ovlivňuje pohyb míče na podložce, pohyb těla na míči ve vztahu k podložce, neustálé balanční reakce, částečné odlehčení na míči (30)

67 2. Na co poukazují statistiky a studie V dnešní době často skoliózu řadíme mezi civilizační onemocnění. Téměř u každého jedince najdeme páteř v klidu mírně vybočenou. Nejpatrnější vybočení často nalézáme v segmentech Th3 až Th5. U téměř 1 z 1000 dětí na světě je diagnostikována skolióza páteře. Není to až tak hrozivé číslo a nejedná se o tak závažné onemocnění typu rakovina nebo infarkt myokardu, ale výrazně ovlivňuje kvalitu života po psychické i fyzické stránce. Přesnou etiologii onemocnění stále neznáme, ale víme, že z velké části hraje důležitou roli genetický faktor. Skolióza je spíše vázána na ženské pohlaví a postihuje cca 4% žen z populace, oproti tomu muže postihuje pouze 0,4%. Vyplývá tedy, že dívky postihuje 1,5x častěji než chlapce (50). Na tuto tématiku byla provedena zajímavá studie v Childern s Hospital Bambino Gesú, v Římě, kde sledovali generační závislost idiopatické skoliózy. Hlavní otázkou byla role genetického faktoru. Rodinnou závislost sledovali na vybraném vzorku, který činil 70 rodin. Ze vzorku vybrali 70 žen, které měly v rodinné anamnéze diagnostikovanou idiopatickou skoliózu. Průzkum se zaměřil na 3 předchozí generace a zabral tím tak 2055 probandů. 73% probandů bylo ve věku let. Nejčastější lokalizací skoliotické křivky byla hrudní oblast páteře. 60% žen bylo ve věkovém rozmezí let a 57% sledovaných bylo prvorozených. Z analýzy celkového vzorku vyplývá, že u 53% rodin byla minimálně u jednoho člena diagnostikována idiopatická skolióza. V případě genetického přenosu skoliotická křivka postihla 12,7% dívek a 5,8% chlapců. Vyplývá tedy, že přibližně u každého pátého se vyskytla skolióza. Ve zbylých 47% rodin nebyl žádný nález. Závěr může být takový, má-li jeden z rodičů diagnostikovanou skoliózu, potomek má nadpoloviční šanci, že jí bude mít také (46). Studie také poukazují na to, že křivky u dívek progradují 8x častěji než u chlapců. Většina křivek se rozvíjí kolem 10. roku života a nejčastější zhoršení je během rychlého adolescentního vývoje mezi 10. až 16. rokem života (50). Lokalizace křivky je také velice důležitá. Podle prof. Vlacha a současných odporníků, například dle MUDr. Repka, je zastáván názor, že jednoduché bederní křivky progradují méně, zatímco dvojité (hrudní) křivky progradují během růstu mnohem rychleji (33, 44)

68 Státní zdravotní ústav v roce 2001 provedl šetření, při kterém zjišťoval, jaká je situace ve výskytu obtíží pohybového aparátu a ve výskytu vadného držení těla u dětí ve věkovém rozmezí 7 až 15 let. V ČR 16% dětí udává, že má obtíže pohybového aparátu. Ve věkovém rozmezí 13 až 15 let udává 50 % dětí bolesti zad. Patologické zakřivení ve frontální rovině mělo téměř 20 % dětí a bylo zaznamenáno patologické zhoršování s narůstajícím věkem bez rozdílu na pohlaví. U 14 % dětí bylo nalezeno skoliotické držení těla. Z výsledků vyplývá, že převládá spíše patologické zakřivení. Během šetření, které probíhalo v rámci preventivních prohlídek, byl zachycen nárůst nově objevených skolióz. Nárůst činil o 1,4% nových skoliotických křivek (48). U skoliotických dětí je vyšší pravděpodobnost bolesti zad, což je další důležitý ukazatel. Můžeme si ho podle známých skutečností odvodit, ale Státní zdravotní ústav tuto informaci statisticky podložil. Bolesti krční a bederní části páteře se vyskytují 1,5 x častěji než u ostatních zdravých dětí (48). Výzkum také hodnotil jak se skoliotické křivky chovají v dospělosti. Ze závěru vyplývá, že se u žen progrese objevují více po 1. či 2. porodu. Bývají ale mnohem pomalejší než v době růstového vývoje. Křivky, které mají nad 50 st., mohou v dospělosti také progradovat, ale jedná se o malé procento případů (50). Recentní studie na vzorku 120 mladých lidí (středoškolských a vysokoškolských studentů) u nás ukázala 63 % pravostranných a 27 % levostranných fyziologických skolióz. Jen 10 % z nich bylo bez nálezu současné rotace. U 65 % probandů byla levá strana pánve (měřeno podle výšky spina iliaca posterior superior) držena nepatrně níž než strana pravá (Chalupová, 1997). Příčiny fyziologické skoliózy nejsou vyjasněny. Poměr obou stran neodpovídá např. počtu leváků a praváků v populaci. Vedle asymetrické váhy orgánů (těžká játra vpravo) a různé mohutnosti svalstva pravé a levé strany se hledá jedna z možných příčin v asymetrii končetin (jedna dolní končetina je zpravidla nepatrně delší než končetina druhá, pánev proto stojí mírně šikmo, páteř pak vyrovnává naklonění skoliózou). Skutečnosti zjištěné v uvedené studii mluví pro toto vysvětlení: při delší pravé dolní končetině a tím podmíněném šikmém postavení pánve (viz výše) vystupuje bederní páteř mírně doleva; to je kompenzováno pravostranným vybočením v hrudní oblasti a následným mírným vybočením doleva v oblasti krční. Hranice fyziologické skoliózy vůči skolióze patologické je nepřesná; patologická skolióza je však typicky spojena s výraznou rotací obratlů. (19)

69 3. Cíl práce a stanovené hypotézy Cíl práce Diplomovou práci jsem rozdělila na teoretickou a praktickou výzkumnou část. První (teoretická) část (viz předchozí kapitoly) má rešeršní charakter. Prezentuji zde dosavadní znalosti publikovaných zdrojů k tématu. Pokusila jsem se shrnout teoretické poznatky o problematice skoliózy páteře, shromáždit co nejvíce informací o typech skolióz a jejich dělení, hodnocení, testování a představit některé z nejpoužívanějších technik v lázeňských zařízeních. Druhou částí je studie, ve které se snažím zhodnotit efekt lázeňské léčby u idiopatické skoliózy dětí ve věkovém rozmezí 12 až 15 let léčených v zařízení za poslední 3 roky. Hlavním cílem studie je zjistit, jaký je efekt lázeňského zařízení a k jak velkému zlepšení celkového stavu dojde po absolvování lázeňské léčby. Pokud dojde ke zlepšení, trvá tento efekt (získaný stav) alespoň do další návštěvy lázeňského zařízení. Současně bych chtěla zmínit a představit lázeňská zařízení zaměřená speciálně na léčbu idiopatické skoliózy. Chtěla bych také poukázat na jejich zoufalý počet a srovnat poměr těchto lázeňských zařízení s jinými zařízeními, které se specializují na léčbu dětských nemocí, například na léčbu dýchacích cest Odůvodnění vybrané tématiky Hodnocení efektu lázeňské léčby jsem si vybrala záměrně, protože podle mnou dohledaných studií je tento druh léčby opomíjen. Je nespočetná řada studií, které se věnují etiologii vzniku, operativním způsobům nebo hodnocení jednotlivých terapeutických metodik při léčbě. Nenašla jsem však žádnou studii, která by přímo hodnotila efekt lázeňské léčby. Myslím si také, že je dobré připomenout tento opomenutý druh léčby, protože se zapomíná na prevenci. Mnohdy se přímo přechází ke korzetotarapii nebo k operačním přístupům. Kdyby se lázeňská léčba dostala do povědomí dětských lékařů i široké laické veřejnosti, nepřibývaly by děti s vadným držením těla a bolestmi zad

70 Věřím, že kdyby se kladl větší důraz na prevenci a lékaři měli tu možnost, že dítě s vadným držení těla mohou poslat na ozdravný pobyt, jako posílají jiné děti, vyrábělo by se mnohem méně trupových ortéz a provádělo méně operačních zákroků Metody výzkumu Výzkum jsem prováděla v lázeňském zařízení Lázně Bělohrad, které patří mezi jedno z mála zařízení specializujících se na léčbu skolióz. Z nespočetné řady typů jsem se zaměřila na léčbu idiopatické skoliózy dětí a dorostu. Během mého šetření jsem v tomto zařízení srovnávala výsledky léčby za poslední 3 roky. Při vyhodnocování jsem použila kompletní zdravotní dokumentaci dětí, která obsahuje detailní záznamy také o průběhu fyzioterapie. Nejpodstatnější pro mě byly záznamy obsahující výsledky testů, podle kterých probíhá vstupní a výstupní vyšetření. Vybrané děti toto testovaní absolvovaly jak na začátku léčby, tak po ukončení, po 6 týdnech. Vždy absolvovaly stejné testy. Vyšetřovací testy jsou standardizované testy pro lázeňské zařízení (záznam o průběhu léčebné tělesné výchovy viz příloha 12) Výzkumné otázky Dojde po absolvování 6 týdenního lázeňského pobytu ke zlepšení stavu dítěte? O kolik procent dojde ke zlepšení stavu dítěte? U kterých testovaných parametrů dojde k největšímu zlepšení? Předpokládám, že se nejvíce vylepší vitální kapacita plic, pohyblivost páteře, posílí se oslabené mezilopatkové svaly a protáhnou zkrácené flexory kolen. K jak velkému zlepšení kondice dítěte dojde mezi 1., 2. a 3. lázeňským pobytem? U koho dojde k výraznějšímu zlepšení, u chlapců či dívek? Má lázeňská léčba dlouhodobějšího trvání? Dojde k udržení získané stavu alespoň do další návštěvy lázeňského zařízení?

71 Je v ČR dostatečný počet lázeňských zařízení pro léčbu skoliotických křivek a klade se důraz na prevenci? Jaké je povědomí laické veřejnosti o skoliotické problematice? Použité techniky a hodnotící metody Potřebné údaje jsem dohledávala v archívu dětské léčebny, kde je založena lékařská dokumentace všech pacientů. Lékařská dokumentace je rozdělena na dva velké celky - dokumentace ortopedických onemocnění a dokumentace gynekologických onemocnění. Léčebna má archiv rozdělen na dvě části. Lékařská dokumentace za posledních 10 let je přímo uložena v prostorách budovy, takže byla pro mne volně dostupná. Záznamy starší než toto období jsou uloženy v centrálním archívu celého lázeňského zařízení mimo hlavní budovu. Byla mi tedy poskytnuta lékařská dokumentace k ortopedickým onemocněním, která byla v budově dětské léčebny. Z možné dokumentace jsem vybrala poslední tři roky, neboť v tomto období zde pracovaly stejné fyzioterapeutky. V předchozích obdobích se pracovnice různě měnily. V takto vybrané dokumentaci jsem porovnávala vybrané hodnoty. Zhodnocení a vzájemné porovnání parametrů v jednotlivých skupinách bylo následně provedeno v MS Excel. Vytvořila jsem grafy a tabulky, které znázorňují, k jak velkému zlepšení došlo a jaký byl přírůstek jednotlivých hodnot. Mezi další použité techniky patřilo pozorování, rozhovor, přenesené zkušenosti lázeňských fyzioterapeutek

72 3. 4. Stanovené hypotézy 1. Hypotéza - Předpokládám, že lázeňská léčba je efektivní pro terapii dětí ve věkovém rozmezí 12 až 15 let s idiopatickou skoliózou. 2. Hypotéza - Předpokládám, že dlouhodobější efekt lázeňské léčby dětí ve věkovém rozmezí 12 až 15 let s idiopatickou skoliózou je po druhém až třetím pobytu. 3. Hypotéza - Předpokládám, že lázeňská léčba je efektivnější u dívek než chlapců ve věkovém rozmezí 12 a 15 let s idiopatickou skoliózou Charakteristika vybraných probandů Na základě předběžné analýzy dat a jejího vyhodnocení jsem určila následující skupiny záměrně vybraných probandů odpovídající stanoveným kritériím věk, pohlaví, typ křivky, Cobbův úhel, délka léčby. Z celkového množství dostupné lékařské dokumentace jsem vybrala 233 dětí s idiopatickou skoliózou. Vybrané děti jsem pak rozdělila na tři skupiny - A, B, C dle absolvování pobytu (charakteristika viz kapitola ) Stanovená kritéria pro výběr vhodných probandů Věk Pohlaví Typ křivky Cobbův úhel Délka pobytu Věkové rozmezí 12 až 15 let Chlapci / Dívky Idiopatická skolióza pravostranná, levostranná 15 až týdnů Věkové rozmezí jsem zvolila záměrně, protože v tomto prepubertálním období se změny na páteři projevují nejvíce. 6 Je to rozmezí, které vyžaduje lékařský dohled a pravidelné LTV. Je to také hraniční rozmezí, kdy se u pozvolna progradujících křivek zahajuje korzetoterapie. Není vyloučené, že korzetoterapie se zahajuje i dříve. V mé skupině probandů jsou zahrnuty děti, u kterých nebyla zahájena korzetoterapie. Neboť by byl výsledek lázeňské léčby významně ovlivněn

73 Vybrané skupiny A skupina obsahuje 110 probandů, zahrnuje dívky a chlapce ve věkovém rozmezí 12 až 15 let, u kterých byla diagnostikována idiopatická skolióza. Tato skupina zahrnuje hodnoty vstupního a závěrečného vyšetření jednorázového, prvního pobytu. B skupinu obsahuje 64 probandů a tvoří ji také dívky a chlapci, u kterých byla diagnostikována idiopatická skolióza stejného věkového rozmezí. Tato skupina zahrnuje hodnoty vstupního a závěrečného vyšetření druhého pobytu. C skupina obsahuje 59 probandů a tvoří ji také dívky a chlapci, u kterých byla diagnostikována idiopatická skolióza stejného věkového rozmezí. Tato skupina zahrnuje hodnoty vstupního a závěrečného vyšetření třetího pobytu. Na skupině B a C mohu vyhodnotit míru změn, k jak velkému zlepšení stavu dojde po jednotlivých pobytech Hodnotící prvky Při hodnocení a vzájemném porovnávání získaných dat jsem se zaměřila na: Hodnoty vitální dechové kapacity plic měřené za pomocí přístroje Spirometr Micro Plus Zkoušky na rozvoj a pohyblivost páteře, které vychází ze standardů lázeňského zařízení. Svalové dysbalance, které se při výskytu skoliózy negativně projevují na svalovém aparátu: M. obliguus externus a m. obliguus internus M. quadratus lumborum M. latissimus dorsi Bederní vzpřimovače Krční vzpřimovače trupu Mm. pectorale

74 3. 7. Sekundární analýza dat Sekundární analýza dat spočívala ve zpracování údajů ze zdravotní dokumentace pacientů. Byla zde zaznamenána anamnéza, vstupní, kontrolní a závěrečné vyšetření ošetřujícím lékařem a vstupní a závěrečné vyšetření ošetřujícím fyzioterapeutem. U některých pacientů byly doloženy RTG snímky nebo záznamy jiných vyšetření. Takto získané výsledky byly zpracovány v MS Excel, kde jsem vytvořila tabulky a grafické znázornění odebraných údajů. Vzájemně jsem porovnávala hodnoty dívek a chlapců, jednorázového, druhého a třetího lázeňského pobytu. V závěru jsem pak zhodnotila výsledky, zda se mé stanovené hypotézy potvrdily nebo nepotvrdily Sběr dat Všechna potřebná data jsem postupně shromažďovala od července 2011 do prosince Shromažďování dat bylo časově omezeno, neboť jsem byla nucena respektovat chod pracoviště

75 3. 9. Lázeňské zařízení v číslech V Lázních Bělohrad se za rok 2011 odléčilo 582 dětí. Tento rok byl zcela průměrný na vytíženost zařízení. Děti zde léčené jsou ve věkovém rozmezí 6 až 18 let. Do lázeňského zařízení bylo posláno 245 dětí, převážně dívek po operaci gynekologického charakteru. Zbylých 337 dětí bylo v lázeňském zařízení kvůli léčbě pohybového aparátu - idiopatické skoliózy, kořenové léze, m. Scheuermann, poúrazové stavy a jiné. Dětí, které absolvovaly léčbu idiopatické skoliózy, bylo 151. Zařízení si každý rok dělá vlastní statistiku: Nejčastěji jsou zde léčeny děti s idiopatickou skoliózou ve věkovém rozmezí 12 až 15 let. Léčené děti s idiopatickou skoliózou jsou v poměru 1:3 - chlapci:dívky. Z dostupných statistik lázeňského zařízení vyplývá, že počet dětí s idiopatickou skoliózou každoročně narůstá, jejich počet se zvyšuje o cca 10%. Vycházím z dat, které mi byly poskytnuty při šetření. Poměr léčených dívek po gynekologické operaci je velmi podobný počtům pacientů s problémy pohybového aparátu (zejména s idiopatickou skoliózou). Lázeňské zařízení bylo nuceno před několika lety zahájit léčbu dívek po gynekologických operacích pro nedostatek ortopedických pacientů. To by pravděpodobně vedlo k zániku zařízení. Nyní opět postupně narůstá počet dětí léčících se s idiopatickou skoliózou. Tento příklad může sloužit jako názorná ukázka toho, že se začíná klást důraz na prevenci a pomalu se začíná počítat s lázeňskou léčbou při strategii léčby skolióz

76 Přehled lázeňské léčby v ČR Při shromažďování informací o skoliózách k diplomové práci jsem zjistila, že ve spoustě zdrojů byly jedny a ty samé, či velmi podobné informace, ale k vlastnímu tématu nebyly téměř žádné. Začala jsem vyhledávat informace o lázeňských zařízeních, které jsou zaměřené na léčbu idiopatické skoliózy. Chtěla jsem také vědět, jaké je všeobecné povědomí laické veřejnosti, především povědomí rodičů. Výsledky, které jsem zjistila, mne překvapily. Česká republika je bohatá na lázeňská zařízení. Ústav zdravotních informací a statistik ČR v roce 2010 evidoval 86 lázeňských zdravotnických zařízení. Pouze čtyři z nich se specializují na léčbu idiopatické skoliózy. Jsou to tyto: Léčebna dětí a dorostu v lázních Lázně Bělohrad Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé (Luže Košumberk) Dětská léčebna Vesna v Jáských lázních Teplice nad Bečvou Jeden z dalších cílů této práce bylo porovnat počty zařízení pro léčbu idiopatické skoliózy se zařízeními na jiné dětské diagnózy. Vybrala jsem zařízení, která se zabývají léčbou onemocnění dýchacích cest. Tento typ jsem vybrala záměrně, protože onemocnění dýchacích cest dle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR je nejčastější onemocnění dětí. Z dostupných materiálů, které ústav vydává jsem dohledala, že lázeňská péče v roce 2010 pro děti podle indikačních skupin na náklad zdravotního pojištění tvořila 46,8 % (3730 dětí) netuberkulózních onemocnění dýchacího ústrojí, oproti tomu nemoci pohybového aparátu tvořilo 6,2 % (497 dětí). Bohužel, nikde se mi nepodařilo dále dohledat podrobnější informace, kolik procent tvořily skoliotické křivky (viz příloha 17) (52). Můj předpoklad byl tedy správný, když jsem si pro toto srovnání vybrala netuberkulózní onemocnění dýchacího ústrojí. Protože neexistuje ucelený seznam, musela jsem dohledat každé zařízení v ČR, které se zabývá léčbou dýchacích cest. Našla jsem celkem 25 ozdravoven, které se zaměřují na léčbu dýchacího aparátu. Kdybych předpokládala, že 6,2 % dětí jsou děti se skoliózou a 46,8 % dětí s netuberkulózními onemocněními dýchacích cest, poměr zařízení zabývajících se léčbou pohybového aparátu a léčbou dýchacího ústrojí,

77 by byl téměř shodný a na počty dětí odpovídající. Bohužel to tak není a do tohoto čísla jsou zahrnuty všechny diagnózy pohybového aparátu. Tím se poměr zařízení výrazně mění

78 4. Výsledky studie Výzkumný soubor tvořilo 233 dětí s idiopatickou skoliózou, průměrným věkem 13,96 let se směrodatnou odchylkou = 1,05 (medián = 14). Celý sledovaný soubor jsem rozdělila na tři skupiny první, druhý a třetí opakovaný lázeňský pobyt. Z dat, které jsem v MS Excel zpracovala, vyšly následující údaje: v první skupině první lázeňský pobyt bylo 110 probandů, ve druhé skupině druhý opakovaný lázeňský pobyt bylo 64 probandů, ve třetí skupině třetí opakovaný lázeňský pobyt bylo 59 probandů. Ve druhé a třetí skupině bohužel není adekvátní počet probandů jako v první, neboť na opakované lázeňské pobyty jezdí většinou děti starší 15 let. To je mimo mé vybrané věkové rozmezí. Věk 12 až 15 let jsem zvolila záměrně z toho důvodu, že v tomto období se v důsledků hormonálních změn a dospívání nejvíce projevují změny na páteři. Těchto pacientů se také v lázních léčí nejvíce. Často jsem nalézala zdravotní dokumentaci k mladistvím ve věkovém rozmezí 17 až 19 let. Jedinci v 18 až 19ti letech využívají poslední možnost navštívit lázně tohoto druhu, protože po 19. roce života už nemají nárok na lázeňskou léčbu v takovémto zařízení. Bohužel mají nárok už jen jednou za dva roky na klasické lázně, které se zabývají léčbou pohybového aparátu u dospělých. Zde již není tak individuální a pestré LTV, při kterém 2x denně cvičí nebo mají jinou pohybovou aktivitu. Pro jedince se skoliózou je pohyb důležitý. Z toho plyne, že na opakované pobyty jezdí více starších děti, což není dobré znamení. Děti se do lázní nedostanou od úplného počátku rozvoje skoliotické křivky a nedojde k včasnému podchycení její progrese. Zpravidla děti s vysokým stupněm skoliózy začínají s lázeňskou léčbou později. Ze sledovaného souboru dívky tvořily 72% a chlapci pouhých 28%. Sledovala jsem také poměr pravostranných a levostranných skolióz. Z výsledků vyšlo, že pravostranné skoliózy převládaly v poměru 75% : 25%. Z toho vyplývá, že při diagnostice převažují pravostranné skoliózy. I když jsem nezahrnula potřebné informace pro tuto domněnku, mohu po skončení dohledávaných dat říci, že levostranné skoliózy nikdy nedosahovaly takových stupňů a progrese jako pravostranné

79 4. 1. Vyhodnocení sledovaných parametrů- míra zlepšení Z důvodů rozdílných tělesných proporcí v závislosti na věku dětí jsem všechny vstupní hodnoty nejprve normalizovala tak, aby výsledky práce nebyly zkresleny věkem a tělesnými proporcemi. Kritické hodnoty (např. FVC) jsem normalizovala vůči mediánu (14 let) a to tak, že pacientům byly hodnoty pozměněny v poměru FVC vůči věku u zdravých dětí. (Vycházím z průměrného FVC v daném věku zdravého dítěte). Tabulka hodnot FVC pro chlapce a dívky: Hodnoty FVC Dívky (hodnoty udávané v litrech) 2,68 3,22 3,82 4,48 12 let 13 let 14 let 15 let Chlapci (hodnoty udávané v litrech) 2,92 3,53 4,22 4,99 Zdroj: Spirometr Micro Plus používaný běžně v lázeňských zařízení pro hodnocení objemů plic, například celková vitální kapacita plic (FVC) a jiné. 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 1. Průměrný přírůstek FVC v závislosti na počtu pobytů, hodnoty udávané v litrech. Na tomto grafu je vidět přírůstek vitální kapacity plic po prvním, druhém a třetím pobytu. Je zřejmé, že největší přírůstek je po prvním pobytu, kdy děti v rámci fyzioterapie cvičí dechovou gymnastiku (lokalizované a derotační dýchání). Ta ovlivňuje zejména hlavní dýchací svaly a dochází k úpravě dechového stereotypu. Po odjezdu z lázní děti ještě určitou dobu dodržují zásady a cvičení, ale po jisté době aktivita po všech stránkách opadne. Stav, který byl dosažen na konci lázeňského pobytu se zhorší. Proto je důležité pobyt opakovat, aby se stav po druhém a třetím pobytu ustálil a nezhoršoval, případně se zlepšoval. Je nutné vzít

80 v úvahu, že dítě během léčby dospívá a kapacita plic se tím liší. Přírůstek je také ovlivněn mírou zlepšení mezi jednotlivými pobyty. 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 2. Průměrné zlepšení pohyblivosti hrudního koše do nádechu, hodnoty udávané v cm. 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 3. Průměrné zlepšení pohyblivosti hrudního koše do výdechu, hodnoty udávané v cm. Na grafech (obr. 2, 3) je vidět průměrné zlepšení pohyblivosti hrudního koše do nádechu a výdechu. Průměrný přírůstek FVC (obr. 1) je největší po prvním pobytu, u opakovaných pobytů už není tak výrazný. Opakované pobyty spíše napomáhají udržet dosažený stav. U pohyblivosti hrudního koše do nádechu a výdechu je vývoj zlepšení proti vitální kapacitě plic obrácený. Z grafů (obr. 2, 3) vyplývá, že se při prvním pobytu jedinci upraví stereotyp dýchání. Nastartuje se fyziologické dýchání, při kterém se aktivují hlavní dýchací svaly, ale také svaly pomocné. Při prvním pobytu, který trvá 6 týdnů, se aktivují pouze hlavní dýchací svaly (inspirační: bránice, mm. intercostales externi a mm. levatores costarum a expirační: mm. intercostales interni a m. sternocostalis). Protože je pobyt na rozsáhlou úpravu krátký, projeví se změny více na hodnotách FVC a FEV1, než na pohyblivosti hrudního koše. Při opakovaných pobytech tedy nedochází k takové míře

81 zlepšení, spíše se hodnoty udržují. Dochází k aktivaci pomocných dechových svalů, které se projevují zlepšením elasticity hrudního koše. Závěrem mohu říci, že lázeňský pobyt je natolik dlouhý, aby se vitální kapacita zlepšila, ale bohužel stále krátký, aby se projevil na zlepšení elasticity hrudního koše. Důležité jsou opakované pobyty. 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 4. Průměrné zlepšení pohyblivosti lumbosakrální páteře, měřené Schoberovým manévrem, hodnoty udávané v cm Na grafu je vidět míra zlepšení pohyblivosti lumbosakrální části páteře. Z těchto hodnot vyplývá, že opakované pobyty efektivně ovlivňují rozvoj a pohyblivost páteře. Po prvním lázeňském pobytu je přírůstek nepatrně nižší než u ostatních pobytů. Na hodnotách opakovaných pobytů je vidět neustálá míra zlepšování, i když jen nepatrně. Je to možné tím, že na prvním pobytu dochází k zácviku a nastavení určitých hodnot. Za předpokladu pravidelného domácího cvičení po odjezdu z lázní, by se měla páteř postupně rozvíjet a stát se pružnější. Proto k největším přírůstkům v pohyblivosti dochází při opakovaných pobytech pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 5. Průměrné zlepšení pohyblivosti páteře, měřené Thomayerovou zkouškou, hodnoty udávané v cm

82 Hodnoty na tomto grafu poukazují na to, že největší míra zlepšení je při prvním pobytu. Při opakovaných pobytech už nedochází v takové míře ke zlepšení. Sice tento údaj není v grafu nijak zanesen, ale veliký počet dětí (přibližně 70 %) mělo již při příjezdu na opakovaný pobyt Thomayerovu zkoušku ohodnocenu jako negativní. Není tedy možné ohodnotit míru zlepšení. Takové dítě se totiž nemá kam zlepšovat, neboť je při tomto testu zcela v normě a v pořádku. Tento graf také poukazuje na to, do jaké míry a k jak kvalitnímu zlepšení dojde. V porovnání s předchozím grafem (obr. 4) jsou hodnoty jednotlivých pobytů obrácené. Domnívám se, že při prvním pobytu nedojde k tak kvalitnímu zlepšení pohyblivosti páteře jako u opakovaných pobytů. Thomayerova zkouška je toho důkazem. Při vzájemném porovnání výsledků se Schoberovým manévrem dojde k největšímu zlepšení v oblasti flexorů kyčlí a kolen. To jsou dvě skupiny svalů, které mají na dolních končetinách velkou tendenci se zkracovat. Při prvním pobytu dojde zejména k protažení těchto zmiňovaných svalových skupin, které se projeví zlepšeným držením těla. Při pravidelném domácím cvičení dojde k udržení protažení těchto svalů. V dalších pobytech už není taková míra zlepšení. Sin skolioza - zlepšení sin/dx Dx skolioza - zlepšení sin/dx 2,7 2,56 2,6 2,54 2,5 2,52 2,4 2,5 2,3 2,2 2,48 2,1 2,46 2 2,44 pravá strana levá strana pravá strana levá strana Obr. 6., 7. Míra zlepšení, míra protažení do lateroflexe u pravostranných a levostranných skolióz, hodnoty udávané v cm Na obou grafech (obr. 6, 7) je vidět míra protažení do lateroflexe, na kterém se podílejí m. quadratus lumborum a mm. obliqui internus et externus. Při jejich asymetrickém zatížení jsou příčné výběžky stahovány ke své straně a dochází k vychýlení žeberního hrbu. To se negativně projevuje na opačné straně. Díky lázeňským pobytům dochází k zlepšení. Z grafů plyne, že u levostranných skolióz došlo ke zlepšení na pravé straně a u pravostranných skolióz došlo ke zlepšení také na pravé straně. Při vzájemném porovnání hodnot na obou grafech je tento rozdíl nepatrný. Jednoznačně nemohu prohlásit, na jaké straně a u které křivky došlo ke zlepšení, neboť záleží v jakém úseku je páteř zakřivena. U stejných skoliotických křivek se také jednotlivé výsledky mohou lišit. Zakřivení není u všech probandů stejné, proto musíme

83 informace o stranovém zlepšení brát s rezervou. Důležitější je však fakt, že po lázeňském pobytu dojde k protažení svalů, které mohou ovlivnit jiné postavení pánve. O změnu se starají již jednou zmiňované svalové struktury, které jsou u skoliotických křivek různě zatížené. Často jsou v hypertonu a tím negativně ovlivňují postavení pánve. 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 před 1. po 1. před 2. po 2. před 3. po 3. Obr. 8. Stav zkrácených svalů v průběhu lázeňské léčby se zaměřením na prsní svaly (průměrná zkrácenost dle hodnocení zkr. svalů, rozpětí 0-2) Na tomto grafu je znázorněné, jak se pohybuje protažlivost (zkrácenost) prsních svalů před samotným zahájením lázeňské léčby, po skončení a před zahájením jednotlivých pobytů. Prsní svaly mají obecně tendenci ke zkrácení. Ze stupnice 0 2 (hodnota 2 vyjadřuje velké zkrácení, hodnota 0 vyjadřuje, že se nejedná o zkrácení - sval má normální protažlivost) vychází, že děti přicházejí do lázních se zkrácenými prsními svaly v hodnotě 1,2. Podle hodnoty která vyšla, mohu říci, že se nejedná o žádné výrazné zkrácení. Kdybych testovala děti s m. Scheurmannem, při kterém je výrazná rotace ramenních kloubů, očekávala bych výraznější zkrácení prsních svalů. Vycházím tedy z faktu, že u skoliotických dětí nedochází k tak výraznému zkrácení. Nemají tedy ani výraznější vliv na samotnou skoliotickou křivku. Zkrácené prsní svaly ovlivňují postavení ramen a stáčejí je do vnitřní rotace. Děje se tak u kohokoliv, ať má či nemá skoliózu. Důležité je tedy prsní svaly protahovat, aby nedocházelo k ovlivňování okolních struktur. Na grafu můžeme dobře sledovat křivku v poměru před zahájením a po ukončení jednotlivých pobytů. To dokazuje, že po ukončení pobytu je určitou dobu lázeňský efekt zachován. Děti jsou jednak zacvičené a pak je tu také skutečnost, že si tělo dokáže udržet po určitý čas svoje tělesné schéma (svalovou sílu, protažlivost a jiné). Domnívám se, že děti po určité době přestávají doma cvičit, nebo domácí cvičení není tak intenzivní, jak by mělo být. Přesto zpravidla na opakovaný lázeňský pobyt přijedou v lepším stavu. Celkově dochází ke

84 zlepšování, i když nepatrnému. Důležité je, že stav přetrvává a nedochází k výrazným změnám v negativním smyslu. 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 před 1. po 1. před 2. po 2. před 3. po 3. Obr. 9. Stav zkrácených svalů v průběhu lázeňské léčby se zaměřením na krátké extenzory šíje (průměrná zkrácenost dle hodnocení zkr. svalů, rozpětí 0-2) 1, 6 1, 4 1, 2 1 0, 8 0, 6 0, 4 0, 2 0 před 1. po 1. před 2. po 2. před 3. po 3. Obr. 10. Stav zkrácených svalů v průběhu lázeňské léčby se zaměřením na trapézové svaly (průměrná zkrácenost dle hodnocení zkr. svalů, rozpětí 0-2) Na obou grafech (obr 9, 10) je vidět podobný průběh jako u grafu obr. 8. U trapézových svalů a krátkých extenzorů šíje nedochází k tak výraznému zkrácení. V obou případech je vidět zlepšení, i když mezi jednotlivými pobyty dojde ke zhoršení. Přesto v celkovém rozsahu dochází ke zlepšení. Na grafu obr. 10 je po druhém a před třetím pobytem výrazný rozdíl ve smyslu výraznějšího zhoršení. Tento graf se v této části celkem odlišuje od předchozích grafů. To se může odůvodnit tím, že trapézové svaly jsou jedny z nejpřetěžovanějších šíjových svalů. Částečně je také řadíme mezi svaly stresové. Působením všech těchto faktorů se může stát, že tyto svaly mohou podléhat okolním vlivům úplně jinak než svaly předchozí

85 0,54 0,53 0,52 0,51 0,5 0,49 0,48 0,47 0,46 0,45 0,44 0,43 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 11. Průměrný přírůstek svalové síly při extenzi trupu, hodnocení svalové síly na stupnici 0-5 Na tomto grafu je vidět svalový přírůstek. Po prvním lázeňském pobytu se svalová síla zlepšila o necelý jeden svalový stupeň a po opakovaných pobytech se zase o něco vylepšila. Svalový nárůstek činil necelý jeden svalový stupeň. Na to, aby se výrazně zvětšila svalová síla je 6 týdenní pobyt krátký. Tato doba slouží spíše na perfektní zácvik pro domácí cvičení. U předchozích grafů, na nichž byl znázorněn průběh svalů s tendencí ke zkrácení jsem zmiňovala, že když intenzita domácího cvičení opadne, u svalů, které mají tendenci se zkracovat, se nedostatek cvičení projeví negativně ve smyslu zhoršeného stavu a návratu ke zkrácení. Naopak, svaly s tendencí k oslabení, když jsou správně zacvičeny, mají alespoň při malé zátěži (nepravidelné domácí cvičení) schopnost udržet si stávající svalovou sílu. Pokud doma děti necvičí, jejich tělo si pouze určitou dobu po odjezdu z lázní udrží své tělesné schéma a poté dochází opět ke zhoršení. Z grafu vyplývá, že opakované pobyty mají pozitivní vliv na udržení a zlepšení svalové síly. Napomáhají dětem osvojit si návyky ke cvičení a doma v cvičení pokračovat. 0,53 0,52 0,51 0,5 0,49 0,48 0,47 0,46 0,45 0,44 0,43 0,42 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 12. Průměrný přírůstek svalové síly při flexi šíje, hodnocení svalové síly na stupnici

86 Na tomto grafu je vidět také svalový přírůstek. Proti předchozímu grafu obr. 11 se jednotlivé přírůstky v rámci jednotlivých pobytů výrazně mění. Přírůstek svalové síly nemá vzestupný charakter. Je to možná tím, že je šíjové svalstvo drobné konstituce a přesto se podílí na stabilizaci hlavy a částečně také na stabilizaci trupu. Proto u těchto svalů nabývá svalová síla pomaleji. Lze říci, že se jejich síla zlepší až po osvojení správného držení těla včetně hlavy. To nastane, když se správně zařadí do pohybových vzorů. Než se dotyčný naučí správně provádět pohybové vzory, určitý čas to trvá. Proto je svalový přírůstek o poznání vyšší po druhém pobytu, kdy naučená správná autokorekce má pozitivní vliv na zlepšení. Tento stav si ale jedinec zafixuje až po delší době a 6 týdenní pobyt je na to krátký. Stav svalů také výrazně ovlivňuje domácí cvičení, byť může být i nepravidelného charakteru. Předpokládám-li, že dítě má správnou autokorekci, má předpoklady pro správné provádění činností běžného života. Nejmenší svalový přírůstek je po třetím pobytu, kdy opakované pobyty slouží spíše k udržení stavu než výraznému zlepšení. 0,485 0,48 0,475 0,47 0,465 0,46 0,455 0,45 0,445 0,44 0,435 0,43 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 13. Průměrný přírůstek svalové síly při abdukci lopatek, hodnocení svalové síly na stupnici 0-5 Stejně jako v předchozím grafu (obr. 12) přírůstek svalové síly nemá vzestupný charakter. Největší přírůstek svalové síly je po druhém pobytu. Svalový přírůstek může být ovlivněn již zmíněnými faktory (dospívání, správné zapojení svalů, stres, a jiné). Lázeňský pobyt je poměrně dlouhý, ale pro výrazné zlepšení svalové síly u hodně oslabených svalů, je krátký. Svalovou sílu může ovlivňovat také to, že je jedinec schopen po delší dobu zafixovat správné držení těla správné postavení ramenních kloubů a lopatek. Díky tomu se začnou zapojovat svalové skupiny, které před tím nebyly aktivní. To se může projevit nejdříve v období druhého lázeňského pobytu. Třetí pobyt pak slouží k udržení stavu a opětovnému získání svalové síly, která v období mezi druhým a třetím pobytem vymizela

87 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 14. Průměrný přírůstek svalové síly při addukci lopatek, hodnocení svalové síly na stupnici 0-5 Tento graf, narozdíl od ostatních, kde jsou znázorněny přírůstky svalové síly, je úplně jiný. Svaly podílející se na addukci lopatky (střední a dolní vlákna m. trapezius, mm. rhomboideií major a minor) patří mezi svaly s velkou tendencí k oslabení. Často bývají zapomenuty a nepoužívány. Jedním z hlavních projevů jejich oslabení je scapula alata. Addukce lopatek patří k nejdůležitějšímu cvičení a klade se na ni velký důraz. Skoliotické křivky se nejčastěji ovlivňují metodou dle Schrotové nebo Brunkow. Při cvičení dle těchto metodik se nejvíce aktivují již jednou zmiňované svalové komponenty. Proto je tento graf výjimkou a již po prvním pobytu je výrazný svalový přírůstek, který činí více jak jeden svalový stupeň. Na ostatních opakovaných pobytech přírůstek není tak výrazný, pouze tyto pobyty slouží k udržení svalové síly. Důležité je brát ohled na postupné dospívání dětí, při kterém také dochází k nárůstu svalové síly. Při opakovaných pobytech pak nemusí docházet k již tak výraznému zlepšení. Důležitou roli také hraje to, že děti jsou již zacvičené. Před lázeňským pobytem se většinou málo věnují pohybové aktivitě a pokud ano, zpravidla neumí zapojit mezilopatkové svalstvo. Díky tomu, že se zlepší svalová síla mezilopatkového svalstva, dojde k výraznému upravení držení těla a zmírnění scapula alata

88 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 pobyt 1 pobyt 2 pobyt 3 Obr. 15. Průměrný přírůstek svalové síly m. gluteus maximus, hodnocení svalové síly na stupnici 0-5 Na grafu je vidět svalový přírůstek po jednotlivých lázeňských pobytech. Největší nárůst svalové síly je po druhém pobytu. M. gluteus maximus je jedním z nejmohutnějších svalů v těle a je nezbytnou součástí pro zajištění stabilizace trupu a pro zajištění chůze. Patří mezi hlavní svaly, které napomáhají extenzi kyčle. Je důležitým svalem pro chůzi. Bohužel, v pohybových stereotypech není často aktivován. Zpravidla se m. gluteus maximus. zapíná později nebo se nezapojí vůbec a je nahrazen okolními svaly ischiokrurálními nebo paravertebrálními svaly bederní oblasti. Po zácviku na prvním pobytu, při kterém se klade důraz na posílení jednotlivých svalových partií a vzájemné propojení svalové souhry, není vidět tak výrazný přírůstek jako po druhém pobytu. Během lázeňské léčby se klade důraz na správný stoj, na správné držení těla a na správný stereotyp chůze a tím se nacvičuje se správné zapojení m. gluteus max. První lázeňský pobyt je bohužel natolik krátký, aby se projevil nějaký výraznější přírůstek, přesto je možné, že po tomto zácviku zůstává zachována pohybová stopa. Děti po druhém pobytu mají větší přírůstek svalové síly. Při cvičení se už nemusí učit tento sval zapojovat, aktivuje se podvědomě sám. Třetí lázeňský pobyt slouží na udržení svalové síly

89 4. 2. Odpovědi na stanovené hypotézy Hypotéza č. 1. Předpokládám, že lázeňská léčba je efektivní pro terapii idiopatické skoliózy. Na základě vypracovaných grafů jsem dospěla k závěru, že se moje hypotéza potvrdila. Můj předpoklad, že lázeňská léčba je efektivní, byl správný. První lázeňský pobyt spíše slouží k zácviku na domácí cvičení, ve kterém by děti měly doma pokračovat, ale mnohdy nepokračují. Pobyt trvající 6 týdnů je dostatečně dlouhý na vylepšení stavu, ale bohužel krátký na jeho dlouhodobější udržení. Za účelem udržet dosavadní stav nebo jej zase o něco vylepšit slouží opakované pobyty. Ty také napomáhají progresi oddálit nebo probíhající progresi odhalit. Lázeňské pobyty v některých případech na probíhající progresi nestačí, nedokáží jí zabránit ani pozastavit. V tomto případě slouží k tomu, aby v době růstu následná progrese byla pozvolná a tělo mělo lepší možnost se s tímto stavem srovnat. Jestliže lázeňská léčba nestačí, nastupují další způsoby léčby. Hypotéza č. 2. Předpokládám, že dlouhodobější efekt lázeňské léčby je po 2. až 3 pobytu. Podle zhotoveného grafu (obr 16.) se i má druhá hypotéza potvrdila. Dlouhodobý efekt lázeňské léčby je takový, že s rostoucím počtem pobytů se sice pacient i nadále zlepšuje, nicméně efekt zlepšení se zmenšuje. Z grafu je tedy patrné, že první pobyt má jednoznačně nejvyšší efekt. Opakované pobyty pomáhají udržovat celkovou vitální kapacitu plic, pohyblivost hrudního koše do nádechu a výdechu, pohyblivost a rozvoj páteře do všech směrů, svalovou sílu u svalů s tendenci k oslabení, protažlivost svalů s tendencí ke zkrácení a normální rozsahy periferních kloubů. Lázeňské pobyty zajišťují zlepšení celkového stavu pacienta

90 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Obr. 16. Procentuální výsledek zlepšení jednotlivých lázeňských pobytů Na základě mého výzkumu graf (obr. 16) znázorňuje celkovou míru zlepšení. Mezi jednotlivé parametry jsem rozdělila 100 bodů. Pomocí metody váženého průměru jsem poté vypočítala celkové souhrnné zlepšení v závislosti na počtu pobytů. Díky váženému průměru jsem dosáhla toho, že méně podstatné dílčí výsledky (např. Thomayerova zkouška) ovlivnily celkový výsledek méně, než zásadní parametry (FVC či Schoberův manévr). Tabulka přidělení počtu bodů pro jednotlivé parametry grafu : FVC Pohyblivost hrudního koše do nádechu Pohyblivost hrudního koše do výdechu Schoberův manévr Thomayerova zkouška M. Quadratus lumborum Stav zkrácených svalů- prsní svaly 7 Stav zkrácených svalů- krátké extenzory šíje 7 Stav zkrácených trapézové svaly Svalová síla extenzorů trupu 3 10 Svalová síla flexorů šíje Svalová síla abduktorů lopatek 7 5 Svalová síla adduktorů lopatek Svalová síla m. gluteus maximus

91 Hypotéza č. 3. Předpokládám, že lázeňská léčba je efektivnější u dívek než chlapců. Po zhotovení grafů pro tuto hypotézu mě překvapil výsledek. Na grafu obr. 17 je zřejmé, že první lázeňský pobyt je efektivnější u chlapců než u dívek. Opakované pobyty u nich slouží k udržení jejich celkového stavu. Naopak dívky se po celou dobu lázeňských pobytů nepatrně zlepšují. Největší míra jejich zlepšení je po třetím lázeňském pobytu. Předchozí grafy poukazovaly na to, že opakované pobyty slouží spíše k udržení celkového stavu. Je patrné, že u dívek je situace jiná. Pokud bych hodnotila efekt lázeňské léčby podle účinku prvního pobytu, hypotéza by se nepotvrdila. První pobyt je výrazně efektivnější u chlapců než u dívek. Já však hodnotím efekt lázeňské léčby z dlouhodobějšího hlediska. Mohu tedy říci, že se mi hypotéza potvrdila a lázeňská léčba je efektivnější u dívek než u chlapců. Dochází stále ke zlepšovaní, i když nepatrnému. To je hlavní cíl lázeňské léčby, aby docházelo neustále ke zlepšování, i když mírnému. Je tedy předpoklad, že pokud dívky budou opakovaně absolvovat lázeňskou léčbu, měla by být u nich progrese křivek menší. Záleží však na včasném záchytu křivky a na pravidelném opakování lázeňských pobytů. Zároveň je důležité dodržovat pravidelné cvičení, kterým si udržují dobrou tělesnou kondici a všechny zásady, které se učí. 60,00% 50,00% 40,00% Chlapci 30,00% Dívky 20,00% 10,00% 0,00% Obr. 17. Vzájemné porovnání efektu lázeňské léčby u dívek a chlapců Tento graf může také mnohé vypovědět o přístupu dívek a chlapců ke svému zdravotnímu stavu. Dívky bývají při dodržování správných zásad svědomitější a při cvičení pilnější. Po všech stránkách jsou vytrvalejší. Chlapci bývají také svědomití a pilní, ale ne tolik

92 jako dívky. Nadšení a snaha brzy u nich opadne. Toto pravidlo samozřejmě neplatí pro všechny a najdou se i výjimky

93 5. Diskuze Po vyhodnocení výsledků získaných během šetření v lázeňském zařízení v Lázních Bělohrad bych ráda celou studii vyhodnotila. Hlavním cílem bylo dokázat efekt lázeňské léčby u dětí ve věkovém rozmezí 12 až 15 let s idiopatickou skoliózou. Na začátku šetření jsem si stanovila výzkumné otázky a hypotézy, na které jsem během šetření našla odpovědi. Dokázat, zda má lázeňská léčba dlouhodobý smysl se mi podařilo. Vypovídají o tom grafy č. 16 a 17. Z výsledků znázorněných v grafech vyplývá, že po lázeňském pobytu dojde ke zlepšení. Dlouhodobější efekt je ale až při opakovaných pobytech. Při jednorázových pobytech se nejvíce zlepšují tyto hodnoty celková vitální kapacita plic, Thomayerova zkouška, protažení páteře do lateroflexe, protažlivost prsních svalů, trapézových svalů a krátkých extenzorů šíje a svalová síla adduktorů lopatek. Při opakovaných pobytech se zase vylepšuje pohyblivost hrudního koše do nádechu a výdechu, pohyblivost bederní páteře hodnocená Schoberovým manévrem, svalová síla extenzorů trupu, flexorů šíje, abdukce lopatek a glutealních svalů. Mohu tedy prohlásit, že první pobyty napomáhají zlepšení stavu, ve smyslu zlepšení protažlivosti svalů s tendencí ke zkrácení a zlepšení celkové vitální kapacity plic. Naopak při opakovaných pobytech dochází spíše k ustálení stavu, ke zlepšování svalové síly a ke zlepšení elasticity hrudního koše. Výsledky tedy naznačují, že by mohl být výskyt progrese u dětí na opakovaných pobytech nižší, než u dětí na jednorázových lázeňských pobytech. Jedině dobře zpevněný pohybový aparát může zabránit nebo zmírnit progresi. Pro mě překvapivým zjištěním bylo také to, že na prvních pobytech se nejvíce zlepšují chlapci a poté se u nich stav už jen udržuje. Dívky se naopak mírně, ale neustále zlepšují. A to je při léčbě skoliózy důležité. Děti s diagnostikovanou skoliózou nebo s vadným držením těla mají velké předpoklady k bolestem zad. Například náročnější pohybové aktivity a déletrvající polohy mohou vyvolávat bolesti pohybového aparátu. Bolesti zad u skoliotiků patří také mezi jednu z mnoha diskutovaných otázek skoliotické problematiky. Doc. Blaha ve svých pracích tento předpoklad potvrzuje. Uvádí, že mladí jedinci pociťují určité stavy bolesti, které nejsou schopni dobře charakterizovat, lokalizovat a určit jakou bolest cítí. Naopak starší jedinci jsou

94 již schopni bolest charakterizovat a lokalizovat. Často označují lokalitu bederní páteře. Můžeme se domnívat, že u mladších jedinců bolest způsobují svalové struktury na konvexní straně křivky a v pozdějším věku má bolest podklad v degenerativních změnách páteře. Veškeré negativní pocity a stavy ovlivňují kvalitu života a tyto dětí mají předpoklad ke zhoršené kvalitě života. Lázeňské pobyty by neměly sloužit jen pro děti se skoliózou, u kterých se zkouší, zda se probíhající progrese pozastaví a neměly by být ani jen pro děti před zahájením korzetoterapie. Děti by měly tato zařízení navštěvovat preventivně, už když mají znaky vadného držení těla. Takto zaléčené děti by měly menší předpoklady pro bolesti pohybového aparátu, a tím i vizi na kvalitnější život. Při hledání odpovědi na jednu z dalších výzkumných otázek jsem dohledávala lázeňská zařízení a došla k závěru, že jich je nedostatečné množství. Jelikož je těchto zařízení málo, je i malá pravděpodobnost, že se dítě s pouhým vadným držením těla dostane do lázeňské péče. Takovýto pacient musí počkat, až se vadné držení těla přemění ve skoliotickou křivku anebo lékař usoudí, že by bylo vhodné navštívit lázně. To svědčí o tom, že se klade malý důraz na prevenci a zároveň jsou pochybnosti, zda konzervativní způsob léčby má nějaký význam při celkové léčbě skoliotických křivek. Když jsem hledala, jaké je laické povědomí, prošla jsem spousty internetových diskuzí na toto téma a byla jsem mile překvapena. Informovanost rodičů díky dostupným internetovým zdrojům je velice dobrá, i když ne každá informace je pravdivá. U nás je největší diskuze na stránkách kde si rodiče i děti sdělují své zkušenosti a různá doporučení. V těchto diskuzích se nejvíce zmiňovala léčebna v Lázních Bělohrad a Jánské lázně. Chtěla bych také podotknout jednu praktickou poznámku k informovanosti rodičů. Z vlastní, i když krátkodobé praxe v jednom z těchto zařízení vím, že informovanost je jedna věc, a realita věc druhá. Velice často jsem se potkávala s rodiči, kteří měli výborný přehled o dostupných metodikách a způsobech léčby, ale když měli dohlédnout na dodržování zásad nošení korzetu, pravidelné domácí cvičení či vyhýbání se nevhodným pohybovým aktivitám, nebyli důslední. Často je těžké přesvědčit dítě, aby cvičilo, když z toho samo nemá rozum. Tuto úlohu by měli zastoupit rodiče, ale často tomu tak není

95 Výsledky a možnosti konzervativní terapie jsou také mnohdy hodně diskutované. Mezi odborníky panují různé názory. Buď je vhodné aplikovat fyzioterapeutické postupy hned od začátku již u křivek nad 10 stupňů, aby se zabránilo rozvoji progrese. Podle jiných autorů je cvičení zbytečné, neboť se tímto způsobem progrese nezastaví a pouze se ztrácí čas před zahájením opravdového způsobu léčby. Někteří autoři volí zlatou střední cestu a vědí, že fyzioterapie je nedílnou součástí konzervativní léčby. Zdůrazňují však, že v některých případech samotná konzervativní terapie není schopna progradující stav zastavit a je nutné zapojit i jiné způsoby léčby. S těmito autory se ráda shodnu, protože sama vím, že fyzioterapeutický zásah může u křivek ovlivnit jen některé z mnoha příznaků. Samotný zásah není spasný a v případě neúspěchu je nutné kombinovat všechny složky léčby. Problematika skolióz je hodně kontroverzní téma a zahrnuje mnoho nejasností a protichůdných pohledů. Dalším důkazem mohou být různé pohledy na způsob léčby. Například různé studie hodnotily efekt korzetoterapie a došly k závěru, že její účinek je velice nízký. Naproti tomu zase vyšly výsledky studií, které označují korzetoterpii jako jednu z klíčových možností při léčbě skoliotické křivky. Co autor, to jiná myšlenka, co studie, to jiný výsledek. Objevují se také nesrovnalosti ohledně etiologie, patogeneze, diagnostiky, prevence, prognózy a v neposlední řadě i terapie. Již na začátku jsem zmiňovala různé pohledy na to, co to vlastně skolióza je. Samotný pojem skolióza je různými autory vykládán různě. Někteří autoři skoliózu označují za vybočení páteře do strany bez ohledu na původ, časový interval a doprovodné změny na páteři. Jiní autoři považují skoliózu za vybočení, které je právě doprovázeno změnami na páteři a okolních strukturách. Nalezla jsem také tvrzení, která definují zakřivení páteře v rovině frontální, transverzální i sagitální. Další autoři se zase zabývají jen odlišnostmi skoliotické křivky od skoliotického držení těla. Myslím, že to je důležité zmínit, protože skoliotické držení těla je mnohdy bagatelizováno. Kdybych porovnala vadné držení těla a skoliotické držení těla mohu mezi tyto pojmy vložit rovnítko. V některých případech je skoliotické držení těla ještě horší než držení těla u skoliotické křivky. Tento stav je závažnější v tom smyslu, že se s ním nic nedělá a může se nadále zhoršovat. Skoliotické jedince máme v péči a jejich stav se snažíme pozitivně ovlivňovat. Tím se zase vracím k prevenci a zřejmě se budu již po několikáté opakovat. Kdyby byl ze strany lékařů kladen větší důraz na preventivní prohlídky, na absolvování

96 ambulantní rehabilitace nebo předpis na lázeňský pobyt, nepřibývaly by děti s bolestmi zad a jinými obtížemi. Údaje, které zveřejnil Státní zdravotní ústav jsou alarmující, 50% dětí ve věkovém rozmezí 13 až 15 let udává bolesti zad, 16% ve věkovém rozmezí 7 až 15 let udává obtíže pohybového aparátu. Co se bude dít s těmito dětmi během jejich vývoje a než dospějí? S jejich obtížemi se nebude nic dělat? Myslím si, že nejsou moc dobré vyhlídky pro stávající generaci. Pokud se něco nezmění, bude přibývat čím dál víc mladších lidí s bolestmi zad. Zpracováním tématu, který hodnotí efekt lázeňské léčby jsem chtěla poukázat na to, že fyzioterapie v terapii skolióz má pro pacienty nezastupitelné místo. I kdyby během lázeňských pobytů nedocházelo k výraznému zlepšení, pobyty mohou alespoň napomoci zácviku na celoživotní cvičení. Nutnost se může změnit v příjemný zážitek, čímž pohyb je

97 6. Závěr Moji diplomovou práci jsem pojala jako souhrn celé skoliotické tématiky. Problematika skolióz je velice diskutovanou záležitostí, a proto jsem chtěla vytvořit ucelený přehled. V teoretické části jsem se zabývala biomechanickými aspekty páteře, jejím vývojem, druhy zakřivení, které se na ní nacházejí, a její pohyblivostí. Jsou to totiž možné mechanické příčiny vzniku skoliotické křivky. Snažila jsem se také přehledně představit, co je to skolióza, jak se dělí a jaké jsou druhy skolióz podle etiologie. Chtěla jsem také poukázat na vyšetřovací metody, zejména fyzioterapeutické, a v samotném závěru teoretické části jsem představila způsoby léčby a nejpoužívanější fyzioterapeutické metodiky v lázeňských zařízeních. Při výběru tématu diplomové práce jsme společně s vedoucí Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. vybraly tuto problematiku. Studie, které řeší lázeňskou léčbu téměř nejsou. Může se zdát, že účel této práce je jasný, že se dá předpokládat pozitivní výsledek šetření. To je sice pravda, ale při dohledávání potřebných informací nejsou téměř žádné materiály. Jakoby se lázeňská léčba brala za samozřejmost, ale v samotném způsobu léčby je často opomíjena. To byl jeden z mých cílů, dokázat, že se o tomto způsobu léčby ví, nějakým způsobem se používá a zejména, do jaké míry je efektní. Poslední dobou se v různých informačních zdrojích objevují články o vadném držení těla dětí, o jejich nechuti k pohybu a o velikém přetížení. Děti nosí do školy spousty učebnic v mnohdy nevhodných taškách a tělesná výchova bývá často jednostranně a špatně vedena. Zapomíná se na jednoduchý a základní prvek života a to je pohyb. Bez pohybu člověk není schopen nic udělat a existovat. I v přírodě je to tak zařízené, že i zvíře, které se není schopno hýbat je předurčené k záhubě. Toto přirovnání je drsné, ale podstata je úplně stejná. Svým šetřením jsem chtěla poukázat na význam pohybu, který je pro úspěšnou léčbu základním stavebním kamenem. Při zmínce o tomto tématu jsem se setkávala s dvěma reakcemi. První byla pro mě negativní, a to ve smyslu, proč vůbec takový výzkum provádím. Vždyť je jasné, že dojde ke zlepšení. Druhý názor byl mnohem pozitivnější, a to, že je důležité provádět takováto šetření. Neustálým připomínáním jednoduchých principů, by měl být brán zřetel na prevenci a možná jednou dojde i k osvětě. Jaký život prožijeme, je jenom na nás. Do jaké míry bude kvalitní je také jenom na nás. Proč tedy kvalitnímu životu nejít naproti. Kvalita života je velice důležitá a u skoliotických dětí už může být narušena. Jsou zde tendence k psychickým změnám a nechuti

98 k pohybu. Dítě je do pohybu často nuceno. Nemožnost provádět určité pohyby, jako úplně zdraví jedinec, může vést k tendenci vyhýbání se kolektivu. Proč tedy dětem s diagnostikovanou skoliózou nepomoci a snížit jim rizika bolesti pohybového aparátu. Záleží pak také, jaký přístup zvolíme, byť v roli rodiče, lékaře a nebo fyzioterapeuta. Je pouze na každém z nás, jak k této problematice přistoupí a bude se snažit její působení pozitivně ovlivnit

99 7. Seznam použité literatury 1. ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept : Bazální programy a podprogramy. Ostrava : Repronis, s. ISBN ČERNÝ, P MAŘÍK, I. Ortotická protetika [online] [cit ]. Možnosti konzervativní terapie skolóz. Některé atypické příklady. Dostupné z WWW: < 3. ČIHÁK, R. Anatomie 1 : upravené a doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, s. ISBN DUNGL, P. a kol. Ortopedie. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN DYLEVSKY, I. Kineziologie, kineziterapie a fyzioterapie. Praha : Spoltisk, s. ISBN GROSS, J. M. a kol. Vyšetření pohybového aparátu. Praha : Triton, s. ISBN HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2.vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN HALADOVÁ, A kolektiv. Léčebná tělesná výchova. Brno : Institut pro další vzdělávání prac. ve zdravotnictví, s. ISBN HNÍZDIL, J. Bolesti zad : mýty a realita. Praha : Triton, s. ISBN HOLLÝ, K. Hipoterapie: léčba pomocí koně. Ostrava: Montanex, s. ISBN CHALOUPKA, R. ORTORIKA s.r.o. [online]. Skolióza páteře. Dostupné z WWW: < 12. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha : Grada Publishing, s. ISBN JANDA, V.; PAVLU, D. Goniometrie. Brno : Institut pro další vzdělávání prac. ve zdravotnictví, s. ISBN JANDA, V., KRAUS J. Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Praha: Avicenum, 1975, ISBN KLAPP, R. Das Klappsche Kriechverfahren. Stuttgart : Georg Thieme Verlag, s

100 16. KOLÁŘ, P. Klinické vyšetření a léčebné postupy u pacientů s idiopatickou skoliózou. Pediatrie pro praxi. 2003, č. 5, s ISSN KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha : Galen, s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KOTT, O. Anatomie. Plzeň : Marea, s. ISBN KRBOT, A. MARKOVÁ, M. Problematika korzetování u juvenilní idiopatické skoliózy. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2009, č. 2, s ISSN KUBÁT, R. Ortopedické vady u dětí : A jak jim předcházet. Praha : Nakladatelství odborné literatury, s. ISBN KUČERA, M. Pohybový systém a zátěž. Praha : Grada Publishing, s. ISBN LINC, R FLEISCHMNANN, J. Anatomie pohybového ústrojí. 1. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, s. 24. LINC, R., DOUBKOVÁ, A. Anatomie hybnosti 1. Praha: Karolinum, 2004, ISBN LOMÍČEK, M. Idiopatická skoliosa. 1.vyd. Praha: Avicenum, s. 26. NEKULA, J. Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu. Hradec Králové : Nukleus, s. ISBN NOVOTNÁ, H. KOHLÍKOVÁ, E. Děti s diagnózou skolióza ve školní a mimoškolní tělesné výchově. Praha: Olympia, s. ISBN OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc : Univerzita Palackého v olomouci, Fakulta tělesné kultury, s. ISBN X. 29. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody 1 Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. 2., opravené vyd. Brno: Cerm, s. ISBN POKOVÁ, P. Výukové materiály pro bakalářské studium obor fyzioterapie. Plzeň POKOVÁ, P. Výukové materiály pro kineziologický rozbor bakalářské studium obor fyzioterapie. Plzeň RAŠEV, E. Nejen bolestí zad vás zbaví škola zad. Praha: Direkta spol. s.r.o., 1992, 215s. ISBN

101 33. REPKO, M. Skolióza kompletní diagnostické a terapeutické postupy. Pediatrie pro praxi. 2010, č. 4, s ISSN REPKO, M. Neuromuskulární deformity páteře. 1. vydání. Praha : Galen, s. ISBN RYCHLÍKOVÁ, E. Skryto v páteři rady nemocným. Praha: Avicenum, 1985, ISBN SCHROTH, Ch. L. Dreidimensionale Skoliosebehandlung: Eine physiotherapeutische Spezialmethode zur Verbesserung von Rückratverkrümmungen. Atmungs-orthopädiesystem Schroth. 7.vyd. München: Urban&Fischer, s. ISBN SMÍŠEK, R. SMÍŠKOVÁ, K. Korekce skoliotického držení aktivací stabilizačních svalových řetězů. Bulletin UNIFY ČR č. 90. s ISSN SMÍŠEK, R. SMÍŠKOVÁ, K. Léčba dekompenzované skoliózy aktivací stabilizačních svalových řetězů. Bulletin UNIFY ČR č. 91. s ISSN SOSNA, A. a kol. Základy ortopedie. 1.vyd. Praha: Triton, s. ISBN VAŘEKA, I. ORTORIKA s.r.o. [online]. Skolióza ve fyzioterapeutické praxi. Dostupné z WWW: < 41. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha : Grada Publishing, s. ISBN VÉLE, F. Kineziologie Přehled kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2.vyd. Praha: Triton, s. ISBN VERCHOZINOVÁ, V. Diagnostika a terapie fukčních poruch [skrypta]. Praha, 2002, 126 s. 44. VLACH, O. Léčení deformit páteře. 1. vydání. Praha : Avicenum, s. ISBN VOJTA, V. Vojtův princip: Svalové souhry v reflexní lokomoci a motorická ontogeneze. Praha: Grada Publishing, spol., s. ISBN X

102 Dostupné z Internetu a jiné 46. AULISA, A. G. a V. GUZZATI. The Familiary of IS: Statical analysis and clinical considerations. Barcelona: International Conference on Conservation Management of Spinal Deformities, Historie skoliózy. Skolio.cz [online]. [cit ]. Dostupné z: Výsledky šetření - vadné držení těla. Státní zdravotní ústav [online]. [cit ]. Dostupné z: ORTOTIKA s.r.o. - trupové ortézy. ORTOTIKA s.r.o. [online]. [cit ]. Dostupné z: páteře - cviky, cvičení, informace, typy skolóz. 50. MUDr. Zbyněk Mlčoch [online]. [cit ]. Dostupné z: Nová metoda operace páteře pomůže dětem se skoliózou. Zdravotnický portál Masarykovy univerzity [online]. [cit ]. Dostupné z: Lázeňská péče In: Ústav zdravotnických informací a statistik ČR [online]. lázeňská péče Praha: ÚZIS, 2010 [cit ]. Dostupné z: Epona-hiporehabilitace. Hiporehabilitace [online]. [cit ]. Dostupné z:

103 8. Seznam příloh Příloha 1 Souhlas Etické komise Příloha 2 - Souhlas lázeňského zařízení Lázně Bělohrad Příloha 3 Léčba axiální distrakcí na extenčním přístroji pomocí tahu trupu Příloha 4 - Dělení skolióz podle počtu křivek Příloha 5 Klasifikace dle Kinga Příloha 6 Měření olovnící ze zadu, ukázka kompenzované a nekomenzované skoliotické křivky Příloha 7 Měření Cobbova úhlu na RTG snímku Příloha 8 Risserovo znamení Příloha 9 Test držení těla dle Matthiase Příloha 10 Hodnocení držení těla podle Kleina, Thomase a Mayera Příloha 11 Souměrný a nesouměrný obrys zad a Adamsův test Příloha 12 Biomechanický princip trupové ortézy a působení tlaků polety Příloha 13 Ukázky trupových ortéz Příloha 14 Rozdělení těla do bloků podle K. Schrothové a jak se mění při skolióze Příloha 15 Schéma rozložení zkrácených a oslabených svalů u zdravého člověka a u skoliotika Příloha 16 - Ukázka dokumentu - Záznam o průběhu LTV Příloha 17 - Graf znázorňující lázeňskou péči v roce 2010 pro děti podle indikačních skupin na náklad zdravotního pojištění (počty osob)

104 Příloha 1 - Souhlas Etické komise

105 Příloha 2 - Souhlas lázeňského zařízení Lázně Bělohrad Souhlas pracoviště ve kterém probíhá šetření Šetření probíhá v lázeňském zařízení Lázně Bělohrad a.s. v léčebně dětí a dorostu, které je součástí výzkumné části diplomové práce. Šetření spočívá ve vyhledávání informací z lázeňského archívu. Jsou vyhledávány potřebné údaje z jednotlivých karet pacientů. Tyto údaje obsahují pouze informace o jak velké zlepšení během lázeňského pobytu došlo. Kritérium zlepšení je dokazováno na hodnotách např: vitální kapacity plic, svalové síle jednotlivých svalů a zkouškách pohyblivosti páteře. Vybírám pouze pacienty podle mnou stanovených kritérií. Kritéria výběru: Děti ve věkovém rozmezí 12 až 15 let Pohlaví chlapci/ dívky Typ křivky Idiopatická skolióza ( dx/ sin) Stupeň zakřivení dle Cobba 15 až 20 st. Počty pobytů první pobyt, druhý pobyt a třetí pobyt Délka pobytu 6 týdnů Po dohodě s primářkou lázeňského zařízení a v jejím zastoupení na léčebně dětí a dorostu lékařkou.. povolen přístup do lázeňského archívu s možností použít dohledané údaje do výzkumné části diplomové práce na téma: Hodnocení lázeňského efektu u idiopatické skoliózy. V lázních Bělohrad dne... Ředitel lázeňského zařízení. Bc. Bílková Martina

106 Příloha 3 - Léčba axiální distrakcí na extenčním přístroji pomocí tahu trupu Zdroj: Historie skoliózy. Skolio.cz [online]. [cit ]. Dostupné z: Příloha 4 - Dělení skolióz podle počtu křivek Zdroj: NOVOTNÁ, H. KOHLÍKOVÁ, E. Děti s diagnózou skolióza ve školní a mimoškolnítělesné výchově. Praha: Olympia a.s., s. ISBN

107 Příloha 5 Klasifikace dle Kinga Zdroj: LOVELL, W.W. WINTER, R.B. Lovell and Winter's pediatric orthopaedics. 6, ilustrované vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN

108 Příloha 6 - Měření olovnící ze zadu, ukázka kompenzované a nekomenzované skoliotické křivky Zdroj: Zdroj: HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN Příloha 7 Měření Cobbova úhlu na RTH snímku Zdroj: SOSNA, A. Základy ortopedie. 1.vyd. Praha: Triton, s. ISBN

109 Příloha 8 Risserovo znamení Zdroj: NEINSTEIN, L.S. Adolescent health care: a practical guide. 5., ilustrované vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN Příloha 9 Test držení těla dle Matthiase Zdroj: HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN

110 Příloha 10 - Hodnocení držení těla podle Kleina, Thomase a Mayera Zdroj: POKOVÁ, P. Výukové materiály pro kineziologický rozbor bakalářské studium obor fyzioterapie. Plzeň Příloha 11 Souměrný a nesouměrný obrys zad a Adamsův test Zdroj: KOPECKÝ, M. Projekt Program průběžného vzdělávání učitelů základ. Škol vzdělávajících žáky s mentálním postižením. Zdravotní tělesná výchova. 70 s. Dostupné z:

111 Příloha 12 Biomechanický princip trupové ortézy a působení tlaků peloty Zdroj: ČÍŽEK, K. Biomechanický princip trupové ortézy. Centrum technické ortopedie. České Budějovice. Peloty derotační tlak Odlehčení Odlehčení Tlak peloty

112 Příloha 13 Ukázky trupových ortéz Zdroj: ORTOTIKA s.r.o. - trupové ortézy. ORTOTIKA s.r.o. [online]. [cit ]. Dostupné z: páteře - cviky, cvičení, informace, typy skolóz. Dynamická korekční trupová ortéza typ (nový originální typ trupové ortézy) Modifikace trupové ortézy typu DKTO Noční korekční trupová ortéza

113 Příloha 14 - Rozdělení těla do bloků podle K. Schrothové a jak se mění při skolióze Zdroj: SCHROTH, Ch. L. Dreidimensionale Skoliosebehandlung: Eine physiotherapeutische Spezialmethode zur Verbesserung von Rückratverkrümmungen. Atmungs-orthopädie-system Schroth. 7.vyd. München: Urban & Fischer, s. ISBN Příloha 15 - Schéma rozložení zkrácených a oslabených svalů u zdravého člověka a u skoliotika Zdroj: TICHÝ, M. Funkční diagnostika pohybového aparátu. 2.vyd. Praha: Triton, s. ISBN X.

114 Příloha 16 - Ukázka dokumentu - Záznam o průběhu LTV Zdroj: lázeňské zařízení Lázně Bělohrad

115 Příloha 17 - Graf znázorňující lázeňskou péči v roce 2010 pro děti podle indikačních skupin na náklad zdravotního pojištění (počty osob) Zdroj: Lázeňská péče In: Ústav zdravotnických informací a statistik ČR [online]. lázeňská péče Praha: ÚZIS, 2010 [cit ]. Dostupné z: