Kapesní průvodce: Diagnostika & Léčba Periprotetických Infekcí (PI)

Transkript

1 Kapesní průvodce: Diagnostika & Léčba Periprotetických Infekcí (PI) Verze 8: 1 Prosic 2018 Pro více infomací kontaktujte konzultační portál: cp.pro-implant-foundation.org Registrace na workshopy PRO-IMPLANT: DEFINICE Diagnóza periprotetické infekce je potvrzena, pokud je splněno 1 kritérií: Test Kritérium Senzitivita Specificita Klinické příznaky Počet leukocytů v synoviální tekutině b Histologie periprotetické tkáně c Fistula bo hnisavá sekrece v okolí a 20-30% 100% > 2000/µl leukocytů bo > 70% granulocytů (PMN) 90% 95% Infekční zánět ( 23 granulocytů v 10 high-power fields - HPF ) 73% 95% Mikrobiologe Mikrobiální růst v: Synoviální tekutině, bo 2 vzorcích periprotetické tkáně, bo Sonikační tekutině (> 50 CFU/ml) e 45-75% 60-80% 80-90% 95% 92% 95% a Abraze kovových kompont (metalóza) může simulovat hnis ( pseudopus ), počet leukocytů však ve většině případů zvýšený ní (+ viditelné kovové mikročastice). b Počet leukocytů může být zvýšený i bez přítomnosti infekce: prvních 6 týdnů od primoimplantace, u revmatiků (včetně dnavé artropatie atd.), u periprotetických zlomenin bo při luxaci kloubu. Počet leukocytů musí být stvený v rámci 24 hodin mikroskopicky bo automatickým sčítáním; sražené vzorky je možné zředit 10 µl hyaluronidázy. c Klasifikace dle Krenna a Morawietze: PI = koresponduje s typem 2 bo 3. d V případě vysoce-virulentních mikroorganismů (např. S. aureus, Streptococci, E. coli) bo u pacientů užívajících antibiotika stačí na potvrzení infekce jeden pozitivní nález. e U pacientů užívajících antibiotika a u infekcí způsobených S. aureus a anaerobními mikroorganismy jsou i nálezy <50 CFU/ml signifikantní. Copyright: PRO-IMPLANT Foundation, Berlin, Nemecko (N. Renz, A. Trampuz). Český překlad: MUDr. Alexandr Rypl. Tento Kapesní průvodce je vytvořený na základě mezinárodních doporučení. PRO- IMPLANT odpovídá za případné selhání léčby bo žádoucí účinky antibiotik. Nejnovější verze Průvodce je dostupná na:

2 KLASIFIKACE Patogeze Perioperační Akutní PI (zralý biofilm) < 4 týdny od primoimplantace (včasná infekce) Chronický PI (zralý biofilm) 4 týdny od primoimplantace (pozdní/low-grade infekce) Hematogenní bo per continuitatem Klinické příznaky Odpovědné mikroorganismy Chirurgická léčba < 3 týdny trvání klinických příznaků Akutní bolest, horečka, erytem/otok kloubu, prolongovaná sekrece z operační rány (> 7-10 dní) Vysoce-virulentní: Staphylococcus aureus, gram-gativní bakterie (např. Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa) Debridement & retence (s výměnou mobilních kompont) 3 týdny trvání klinických příznaků Chronická bolest, uvolnění protézy, fistula Nízce-virulentní: Koaguláza-gativní staphylococci (např. Staphylococcus epidermidis), Cutibacterium acs Kompletní výměna (v jedné bo dvou fázích)

3 Nepříznivý vývoj? 1 1 klinické příznaky infekce, zvýšené CRP, intraoperační nález hnisavé sekrece, špatný stav měkkých tkání ALGORITMUS LÉČBY Akutní PI - Dobrý stav: kostí/měkkých tkání? - Stabilní endoprotéza? - Ne DTT (pokud známo)? Ano Debridement, retence a výměna mobilních kompont DTT = difficult-to-treat / obtížn léčitelné infekce způsobené patogeny rezistentními na bioflim aktívní antibiotika: -Rifampicin-rezistentní staphylococci - Ciprofloxacin-rezistentní gram-gativní bakterie - Fungi (Candida) Ne Chronický PI Kompletní výměna - DTT (pokud známo)? - Špatný stav: kostí/měkkých tkání? - Fistula? - Předchozí revize? Ne Jednofázová výměna Ano Dvojfázová výměna - DTT (pokud známo)? - Šptný stav kostí/ měkkých tkání? Ne Krátký interval (2-3 týdny) Ano Dlouhý interval (6-8 týdnů) Dlouhodobá suprese antibiotiky Eradikace infekce ní možná? Trojfázová výměna

4 2 T 10 T Explantace Reimplantace 1 T 9 T 4 T 1 T 5 >T Explantace Reimplantace Chirurgická léčba Typ chirurgického výkonu Výkon Antibiotika (celkem 12 týdnů) Legenda Debridement a retence pevných kompont Jednofázová výměna Dvojfázová výměna (krátký interval) Dvojfázová výměna (dlouhý interval) Trojfázová výměna Výměna mobilních kompont Kompletní výměna 2 T 10 T 2 T Explantace Reimplantace 2 T Výměna spaceru 3 T 3 T 1 T 5 T Debridement antibiotka bez aktivity proti biofilmu antibiotika bez aktivity proti biofilmu antibiotika s aktivitou proti biofilmu (pokud dostupné) Explantace/reimplantace Jednofázová výměna /spaceru

5 DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS Klinické vyšetření Laboratorní vyšetrení (CRP) Rentgen () Septický pacient? Okamžitá aspirace synoviální tekutiny a odběr krve na hemokultivaci (HK) Fistula? < 6h HK pozitivní HK gativní Aspirace synoviální tekutiny: - Počet leukocytů + diferenciál - Mikrobiologie (kultivace) Počet leukocytů bo výsledek kultivace odpovídá infekci? Septická revize 2 a intraoperační diagnostika 3 Hematogenní infekce: hledej vzdálený fokus: TEE (vegetace) OPG Intravaskulární implantáty (CVK, port, ICD/pacemaker) Vyšetrení moče Rentgen plic Infekce per continuitatem: lokální fokus: Vyšetrení kůže Diagnostika CT/MRT břišní dutiny/pánve (absces) a páteře (spondylodiscitida) Jiné příčiny vyloučené? Jiné příčiny: - Aseptické uvolnění - Periprotetická zlomenina - Luxace kloubu - Svalová patologie - Otěr kompont - Metalóza - Jiné Přetrvávající podezření na infekci 4 bo výrazná bolest/ klinické příznaky? Zvážit artroskopickou bo otevřenou biopsii 4 Zopakovat diagnostickou aspiraci za 3 měsíce 1 Počet leukocytů: > 2000/µl leukocytů alebo > 70% granulocytů; mikrobiologie: pro vysoce-virulentní mikroorganismy (např. S. aureus, E. coli) potvrzuje jeden pozitivní vzorek infekci. Pro nízce-virulentní mikroorganismy (např. S. epidermidis, P. acs) jsou na potvrzení infekce nutné 2 pozitivní vzorky. 2 Viz algoritmus léčby PJI. 3 Počet leukocytů/diferenciál, histopatologie, mikrobiologie (+ sonikace) 4 Zvýšené CRP, suspektní anamnéza (přetrvávající sekrece bo revizní operace po primoimplantaci), časné uvolnění. HK: odběr krve na hemokultivaci, TEE: transezofageální echokardiografie, OPG: ortopantomogram

6 DOPORUČENÁ ANTIBIOTICKÁ LÉČBA Empirická léčba: - Ampicilin/sulbaktam c 3 x 3 g (+/- vankomycin e 2 x pacienti v sepsi, nosiči MRSA, pacienti s opakovanými operačními revizemi v anamnéze, podezření na lowgrade infekci) Interval / supresivní léčba Mikroorganizmus Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp. Anaeroby (gram-pozitivní) Anaeroby (gram-gativní) Gram-gativní Fungi (Candida spp.) Antibiotikum (se zohledněním citlivosti, dávkování je uvedené v nasledující tabulce) Cotrimoxazol, doxycyklin, klindamycin Amoxicilin, klindamycin, levofloxacin Amoxicilin, (lizolid) Klindamycin, amoxicilin Metronidazol, klindamycin Ciprofloxacin, cotrimoxazol Fluconazol Cílená eradikační léčba (deeskalace empirické léčby hd jakmile je známý patogen): Antibiotikum a (se zohledněním citlivosti) Mikroorganismus (červenou: obtížně-léčitelné) Staphylococcus spp. - Oxacilin-/meticilincitlivé - Oxacilin-/meticilinrezistentní - Rifampicinrezistentní Streptococcus spp. Dávkovaní b (modrou: upravit podle renálních parametrů) Flucloxacilin c (+/- Fosfomycin) 4 x (3 x 5 g) 2 týdny, potom (se zohledněním citlivosti): Rifampicin d + 2 x 450 mg - Levofloxacin bo 2 x 500 mg - Cotrimoxazol bo 3 x 960 mg - Doxycyklin bo 2 x 100 mg - Kyselina fusidová 3 x 500 mg Daptomycin bo Vankomycin e (+/- Fosfomycin) Enterococcus spp. - Penicilin-citlivé Ampicilin + Gentamicin f - Penicilin-rezistentní Vankomycin e bo Daptomycin + Gentamicin f (+/- Fosfomycin) 1 x 8 mg/kg 2 x (3 x 5 g) Aplikace 2 týdny, potom rifampicin v dvojkombinaci viz. výše Intravenózní léčba se zohledněním citlivosti 2 týdny (viz. výše), pokračovat dlouhodobou supresí antibiotiky 1 rok Penicilin G c bo 4 x 5 million U Ceftriaxon 1 x 2-4 týdny, potom: Amoxicilin bo 3 x 1000 mg Levofloxacin 2 x 500 mg (zvážit supresi antibiotiky ~ 1 rok) 4 x 1 x 120 mg 2-3 týdny, potom: Amoxicilin 3 x 1000 mg 2 x 1 x 10 mg/kg 1 x 120 mg 3 x 5 g 2-4 týdny, potom: Lizolid (max. 4 týdny) 2 x 600 mg

7 - Vankomycinrezistentní (VRE) Individálně; trvalé odstranění bo doživotní suprese antibiotiky Mikroorganismus (červenou: obtížně) Gram-gativní - Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter atd.) - Nefermentující (Pseudomonas aeruginosa, Acitobacter spp.) - Ciprofloxacinrezistentní Anaeroby - Gram-pozitivní (Cutibacterium, Peptostreptococcus, Figoldia magna) - Gram-gativní (Bacteroides) Candida spp. - Fluconazol-senzitívní Antibiotikum a (se zohledněním citlivosti) Dávkování b (modrou: upravit podle renálních parametrů) Aplikace Ciprofloxacin g 2 x 750 mg Piperacilin/tazobaktam bo Meropem bo Ceftazidim + Tobramycin (bo gentamicin) 2-3 týdny, potom: 3 x 4.5 g 3 x 3 x 1 x 300 mg 1 x 240 mg Ciprofloxacin 2 x 750 mg Se zohledněním citlivosti: meropem 3 x,kolistin 3 x 3 million U a/bo fosfomycin 3 x 5 g, pokračovat supresí. Penicilin G c bo Ceftriaxon 4 x 5 million U 1 x 2 týd, potom: Rifampicin d + - Levofloxacin bo - Amoxicilin 2 x 450 mg 2 x 500 mg 3 x 1000 mg Ampicilin/sulbaktam c 3 x 3 g 2 týdny, potom: Metronidazol 3 x 400 mg / 500 mg Caspofungin h 1 x 70 mg Anidulafunin 1 x 100 mg (1. den: 200 mg) 1-2 týdny, potom: Fluconazol 1 x 400 mg (suprese 1 rok) - Fluconazolrezistentní bo dlouhodobá suprese antimykotiky Individuálně (napr. vorikonazol 2 x 200 mg ); trvalé odstranění S gativní kultivací Ampicilin/sulbaktam c 3 x 3 g 2 týdny, potom: Rifampicin d + 2 x 450 mg Levofloxacin 2 x 500 mg a Celkové trvaní léčby: 12 týdnů. U většiny pacientů první 2 týdny intravenózně, následuje perorální podávání. b Laboratorní vyšetření 2x týdně: hladina leukocytů v krvi, CRP, kreatinin/egfr, hepatální parametry (AST/SGOT a ALT/SGPT). Upravení dávkování antibiotik se zohledněním renálních parametrů a tělesné hmotnosti (<40/>100kg). c Alergie na penicilin JINÉHO typu ž typ 1 (např. exantém): cefazolin (3 x ). V případě anafylaxe (= alergická reakce typ 1 např. Quinckeho edém, bronchospasmus, anafylaktický šok) bo alergie na cefalosporiny: vankomycin (2 x 1 g ) bo daptomycin (1 x 8 mg/kg ). Ampicilin/sulbaktam (3 x 3 g ) je ekvivalentem k amoxicilin/kyselina klavulvá (3 x 2. ). d Rifampicin je podávaný výlučně po reimplantaci a dodatečně přidaný k intravenózní léčbe pokud je operační rána bez sekrece a drény jsou odstraněny; u pacientů >75 roků je doporučena redukce dávky na 2 x 300 mg e Kontrola dávkování vankomycinu pomocí monitorování koncentrace v krvi (odběr těsně PŘED podáním další dávky) minimálně 1x týdně; terapeutická hladina: µg/ml. f Podávejte jen v případě vysoké citlivosti na gentamicin (high-level (HL) +) - konzultujte vašeho mikrobiologa. V případe HL rezistentních E. faecalis je gentamicin nahrazený ceftriaxom (1 x ). g Přidejte léčbu (piperacilin/tazobaktam 3 x 4.5 g, bo ceftriaxon 1 x, bo meropem 3 x ) po dobu prvních dnů po operaci (dokud usta sekrece z operační rány). h Po úvodní dávce 70 mg je dávkování u pacientů < 80 kg od 2. d léčby 50 mg/den.

8 LOKÁLNÍ ANTIBIOTIKA V KOSTNÍM CEMENTU (PMMA) (dodatečně přidaná k systémové léčbě antibiotiky) Situace Antibiotikum (ATB) Cement určený na fixaci (profylaktická dávka: na 40 g PMMA) Standardní situace Dobře citlivý / známý patogen(y) Speciální situace Staphylococcus spp. (oxacilin-/meticilinrezistentní), bo Enterococcus spp. Vankomycin-rezistentní enterococci (VRE) Rezistentní gramgativní bakterie (např. E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas spp.) Fungi (např. Candida spp., Aspergillus spp.) Klindamycin Vankomycin, bo Daptomycin Lizolid bo Daptomycin bo Fosfomycin sodium a Kolistin b bo Fosfomycin-sodium a bo Meropem bo Ciprofloxacin Lipozomální Amfotericin B (Ambisome ) bo Vorikonazol Černou: průmyslově přidané ATB Modrou: manuálně přidané ATB - (= 60 Mio E) 0. e Cement určený na výrobu spaceru (vysoká dávka, terapeutické účely: na 40g PMMA) (+ vankomycin) (+ d ) g g (= 120 Mio E) 3 g c 3 g a Fosfomycin-sodium je vhodnější ž fosfomycin-kalcium vzhledem k lepším výsledným mechanickým vlastnostem PMMA. b Dostupný jako kolistin-sodium, bo kolistin-sulfát (stejná účinnost). c Zvýšená efektivita a uvolňování antibiotik v kombinaci s 1g gentamicinu a 1g klindamycinu. d Cement s příměsí antibiotika s touto koncentrací splňuje mechanické požadavky na fixaci. e Údaje o minimální účinné koncentraci dostupné v aktuální literatuře jsou stále kontroverzní. Všeobecné principy: V případě manuálního přimíchávání antibiotik je vhodné jako základ použít cement průmyslově předimpregnovaný antibiotiky (lepší mechanické vlastnosti a syrgické uvolňování antibiotik). Laboratorní stvení citlivosti k antibiotikům (určené pro systémové podávání) musí odpovídat citlivosti v případě lokální aplikace (vyšší koncentrace a syrgický účik různých antibiotik). Nežádoucí účinky a lékové interakce lokálně aplikovaných antibiotik jsou vzácné, avšak u pacientů se zhoršenou renální funkcí bo v případě kombinace s intravenózním podávaním je nutná monitorace hladiny vankomycinu a gentamicinu v krvi. Používejte jen sterilní antibiotika v práškové formě. Jiné formy antibiotik jsou s ohledem na rovnoměrnou distribuci v PMMA vhodné. Antibiotika narušující proces polymerace (rifampicin, metronidazol), bo antibiotika termolabilní, bo citlivá vůči oxidaci (např. některé betalaktamy) jsou vhodná. Údaje o mechanické stabilitě cementu v případě kombinace více jak 2 různých antibiotik jsou dostupná. Celkové množství přidaných antibiotik by mělo presáhnout 10% hmotnosti PMMA (= 4 g na 40 g). Doporučení jsou založená na studiích s PALACOS /COPAL PMMA cementem a údajích dostupných z odborné literatury. Lokální uvolňování antibiotik z PMMA je závislé na typu použitého cementu. Nepoužívejte vakuové míchání cementu na přípravu spaceru (vysoká porozita lepší lokální uvolňování antibiotik) d,e 0.4 g d