CÍLENÁ REHABILITACE U POOPERAČNÍ INKONTINENCE (PPI) Krobot A, FN et UP Olomouc 26. listopadu 2015

Transkript

1 CÍLENÁ REHABILITACE U POOPERAČNÍ INKONTINENCE (PPI) Krobot A, FN et UP Olomouc 26. listopadu 2015

2 Vymezení termínů Co to je rehabilitace? Laiky: Vesměs zaměňováno za cvičení, tělocvik, či masáže Exaktně : Komplexní proces, který definovaný funkčně Cílem rehabilitace je vždy funkční úprava ( relativně nezávisle ) na morfologické ztrátě Dnes rozlišujeme pohybovou a kognitivní rehabilitaci (neurorehabilitace)

3 Vymezení rehabilitace inkontinence (1) Historicky se chápe (vesměs na www) jako cvičení svěrače, případně elektrostimulace pánevního dna. Na veřejnosti jsou nejznámější Kegelovy cviky Jde o velmi jednoduchá cvičení, jakési vtahování všeho dole, s hypotetickým cílem posílení svalů pánevního dna. V roce 1948 je prezentoval gynekolog Arnold Kegel k úpravě jejich ochablosti u žen v v souvislosti s těhotenstvím a opakovanými porody. Pánevní dno je ovšem spíše komplexem měkkých tkání, než svalovinou. Kegelovy cviky, a jejich variace jiných autorů, se staly velmi populární a široce rozšířené. Možná právě pro svoji jednoduchost. Ale jejich efektivita??

4 Rešerše z literatury (1) Z analýzy publikovaných prací, které se věnovaly konzervativní léčbě, včetně cvičení svalů dna pánevního nevyplývají jednoznačné a ani dlouhodobé výsledky Ravery V, et at. How to preserve kontinence after radical prostatectomy. Eur Urol Supple 2005; 4(4): 8 11 Bauer M, et al. Contemporary management of postprostatectomy inkontinence. Eur Urol 2011; 59(6): Campbell SE, et al. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2012

5 Rešerše z literatury (2) Je zřejmé, že rehabilitace by se měla zahájit časně po operaci (ještě před, resp. ihned po vytažení katétru) Bylo prokázáno, že pacienti, kteří začali rehabilitaci záhy po operaci, dosahovali dříve ustálení stupně kontinence (dříve ve srovnání s pacienty, kteří necvičili) Převažuje názor, že včasná rehabilitace dopomáhá k rychlejší rekonvalescenci kontinence, ale nemá zásadnější vliv na celkový dlouhodobý výsledek Centemero A, et al. Preoperative pelvic fl oor muscle exercize for early kontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled study. Eur Urol 2010; 57:

6 Rešerše z literatury (3) Nemalá část autorů doporučuje zahájit rehabilitaci před operací Efekt této terapie byl jednoznačně potvrzen v randomizované studii: kontinence 3 měsíce od RP: U pacientů, kteří byli zainstruováni a cvičili před operací, byla dosažena kontinence v 59,3 % oproti 37,3 % u pacientů, kteří začali rehabilitaci sfinkteru až po odstranění katétru Goode PS, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic fl oor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: A randomized controlled trial. JAMA 2011; 305(2): Centemero A, et al. Preoperative pelvic fl oor muscle exercize for early kontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled study. Eur Urol 2010; 57:

7 Vymezení rehabilitace inkontinence (2) Podobnou cílovou skupinou - ženy s ochablým pánevním dnem v souvislosti s porody - se staly životním osudem pro v rehabilitaci legendární američanku Bess Mensendickeovou. Ovšem o téměř půl století dříve, než Kegel. Vypracovala systém zdravotních cviků, které měly být - a skutečně se staly - prevencí pozdější inkontinence žen po několikanásobných porodech a současně jim nabídly a umožnily být stále přitažlivými manželkami. Rehabilitační cvičení podle Mensendickeové je ovšem naprosto odlišnou rehabilitační strategií. Jedná se důsledně o kognitivní cvičení ve stoji (a balet). V rehabilitaci říkáme kontrola pohybu ve vertikále. Jde o staronový ovšem dnes v dnešní neurorehabilitaci velmi efektivní rehabilitační strategii (nejen pro rhc inkontinence).

8 Klinická empirie V zásadě stále neznáme přesný mechanizmus vzniku inkontinence (PPI) Mnoho teorií, žádná ale není jednoznačně potvrzena. Evidentní: v případě, když neurovaskulární svazky a sfinkter n e j s o u poškozeny, což v současné době nebývá o výsledku funkční úpravy PPI velmi rozhodují celkové faktory Naše empirie ukazuje, že velmi dobře se upravují hráči na dechové nástroje Proč?

9 Zásadní předmět zájmu současné rhc - kosterní sval - neurofyziologie - (řízení pohybu) mozek nemyslí ve svalech ale v pohybech (Bowell, 1954)

10 rehabilitace : kineziologie kineziologie - teoretická báze - nauka o pohybu jako funkci rehabilitace - klinický obor

11 současná rehabilitace (obecně) orientace na trupové svaly = (břišní lis) prioritou je kosterní sval eferentní a aferentní orgán ale současně i jeho řízení (kontrola) pohybu = kognitivní schopnosti 11

12 Kineziologický experiment (P.Hodges, et al, 1997) duální funkce trupových svalů svaly lopatkového pletence součást trupu

13 Core stabilisation

14

15 PPI postprostatektomická inkontinence Vesměs stresová inkontinence Porucha rovnováhy mezi proximálním a distálním svěračovým mechanismem a svaly pánevního dna

16 Zásadní význam collum vesicae (hrdlo) Collum vesicae (hrdlo): splývá se začátkem močové trubice

17 Pohybová rehabilitace pánevního dna Svalovina pánevního dna? = Iluzorní termín Aktivní složka = tzv. vnitřní svěrač, hladká svalovina přechodu hrdla močového měchýře a uretry. Pasivní složka = kolagenní a elastická vlákna: ovlivňují vysoký intrauretrální tlak během plnící fáze, který je nezbytný pro uzávěr uretry a zajištění kontinence moči hjhfkafd kaf

18 Empirie daná preoperační rehabilitací Kromě klinických vyšetření i sledování nemocných přístrojovou kineziologickou analýzou SEMG silové plošiny (chodník: C-mill, Zebris)

19 Naproti Pohybová rehabilitace PPI : chůzí

20 Naproti Butterfly = Analýza změn COP

21 N Aktivace pánevní dna během chůze

22 Lidská chůze 1) Úvodní / konstrukční (development) 2) Rytmická (vlastní krokový stereotyp) 3) Finální / ukončování (decay)

23 Výsledky pilotní studie Nepochybná souvislost funkční kvality pánevního dna Nejen posturálně ale zejména v lokomoci Pružná chůze = eutonizace celé jednotky svalů core stability Pracovní výsledky Muži: schopni elastického kontaktu chodidla s terénem již preoperačně Pooperačně efektnější úprava PPI

24 Funkčně východiska rehabilitace PPI vertikálou chůzí a strukturovaným dýcháním

25 Pohybová rehabilitace PPI

26 Rehabilitace jako prevence PPI Edukace bránice (výdechu) během chůze