Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby?

Save this PDF as:

WORD PNG TXT JPG

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby?"

Patrik Kopecký
před 3 lety
Počet zobrazení:

Transkript

1 Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby? D. Krajíčková 1, A. Krajina 2, M. Lojík 2 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

2 Historie rekanalizační léčby IVT - Studie NINDS r (n=622) IVT 3 h EMEA r TT: za 3 měsíce o % více dobrý výsledek (mrs 2) - Studie ECASS III r (n=821) IVT hod EMEA r za 3 měsíce mrs 1: TT 52.4 % vs %. ENDOVASKUlÁRNÍ intervence IAT EVT (embolektomie, PTAs..) Přednost: vyšší % rekanalizací u okluzí velkých tepen ( %) + delší časové okno I. generace: Merci retriever (2004), Penumbra system II. generace stent retrieverů: Solitaire (2009), Trevo BRIDGING terapie - BT (Bridging study 1999, IMS I 2004 ) nezvyšuje riziko sich ani smrti. 2

4 % vs. 45.2 %. ENDOVASKUlÁRNÍ intervence IAT EVT (embolektomie, PTAs.

3 Současné problémy rekanalizační léčby Úspěšná rekanalizace neznamená vždy dostatečnou reperfuzi, futile rekanalizace cca u 30 % léčených reperfuze je pozdní, okluze perzistuje na úrovni mikrocirkulace. Organizační opatření rychlá diagnostika a zahájení léčby J Technický pokrok - diagnostika, stent retrievry J Určení vhodného kandidáta léčby, tj. s vysokou šancí na reperfuzi při nízkém riziku krvácení L téma pro radiology: spolehlivé rozlišení jádra nekrózy, penumbry a benigní oligémie téma pro neurology: odhad benefitu/rizika léčby u konkrétního nemocného s pomocí klinických dat. 3

Organizační opatření rychlá diagnostika a zahájení léčby J Technický pokrok - diagnostika, stent retrievry J Určení vhodného kandidáta léčby, tj.

4 Soubory IVT (n=100) Všechny EVT (n=101) EVT-A (n=39) BT (n=62) Ø věk/ Ø věk žen, roky 72.5/ / /73.5 Muži 59 % 46 % 42 % Ø NIHSS OTT: 3 hod/ø OTT NK včetně WUS 67 %/143 m. 16 % 252 min 23 % 230 min 18 % Ø Door-to-IVT/EVT 63 min 84 min 73 min sich (SITS-MOST) 2 % 5 % 6.5 % 30denní mortalita 9 % 15 % 13 % 90denní mortalita 12 % 21 % 19 % 90denní mrs 2 64 % 56 % 53 % Stroke 2014; : 4/2009-4/2013 USA IVT, medián OTT 142 min (OTD 59 min!, DNT 73 min). 4

16 % 252 min 23 % 230 min 18 % Ø Door-to-IVT/EVT 63 min 84 min 73 min sich (SITS-MOST) 2 % 5 % 6.

5 1. Čas do zahájení léčby 2. Vliv pohlaví 3. Vliv věku

6 1. Time is brain (Stroke.2006;263) Šance na dobrý výsledek závisí na včasnosti reperfuze. IVT: v časovém okně hodiny rychle a rapidně klesá studie NINDS, ECASS III pro mrs 0-1 OTT: 90 min NNT = 4, hod NNT = 14 OTT 3 hod: pro mrs 0-2 OR IVT: každé zkrácení DNT o 15 min. sníží pravděpodobnost mrs 6 (OR 0.96), sich (OR 0.96) a zvýší pravděpodobnost nezávislosti (OR 1.03). JAMA.2013; Endovaskulární léčba: IMS III (n=656) IVT+EVT vs. IVT 3 hod: každých 30 minut zdržení od IVT k IAT sníží o 10 % pravděpodobnost dobrého výsledku. Lancet Neurol.2014;567 STAR (n=202, Solitaire): každá 1 hodina zdržení k rekanalizaci TICI 2b/3 snížila pravděpodobnost dobrého výsledku o 38 %. Stroke.2013;3249, Nat Rev Neurol.2011;400 Stroke.2014;

sníží pravděpodobnost mrs 6 (OR 0.96), sich (OR 0.96) a zvýší pravděpodobnost nezávislosti (OR 1.03). JAMA.2013;870-947 Endovaskulární léčba: IMS III (n=656) IVT+EVT vs.

7 OTT a výsledek OTT = přednemocniční OTD + nemocniční DNT/Door-to-EVT. IVT (100) EVT-A + BT (101) mrs 2 30-d mrs 6 mrs 2 30-d mrs 6 3 hod (66) 67 % 10 % 2 hod (9) 56 % 22 % % 80 let (22) 45 % 23 % hod (17) 47 % 12 % <90 min (12) 67 % 17 % hod (21) 62 % 10 % <2 hod (30) 73 % 10 % hod (14) 36 % 7 % >3 hod (18) 67 % 11 % hod (11) 73 % 9 % 80 let (4) 25 % 25 % hod (9) 78 % --- NK (16) 50 % 6 % NK (20) 45 % 35 % Překvapivý výsledek - pro IVT i EVT. 7

% 23 % 2.-3. hod (17) 47 % 12 % <90 min (12) 67 % 17 % 3.-4. hod (21) 62 % 10 % <2 hod (30) 73 % 10 % 4.-5.

8 2. Vliv pohlaví? Vliv pohlaví na různé aspekty akutní mozkové ischémie v minulých letech extenzivně studován od epidemiologie k prognóze, přes profil rizik, odpovědi na léčbu. závěry kontroverzní většinou pro ženy méně příznivé: měly větší pravděpodobnost stát se závislými a institucionalizovanými (starší, proto častěji osamělé??) SITS-IST registr : nemocných, 43 % žen lepší efekt IVT u žen, muži větší pravděpodobnost sich (SITS-MOST kritéria) - OR 1.25 a mortality OR Stroke 2013;

9 Pohlaví a výsledek IVT (n=100) EVT-A (n=39) BT (n=62) mrs 2 30-d mrs 6 mrs 2 30-d mrs 6 mrs 2 30-d mrs 6 MUŽI 59 %, 40<80, % (18) 18 <80, % (26) 24 <80, 2 80 < 80 let 73 % 3 % 56 % 11 % 63 % 13 % 80 let 37 % 21 % všichni 61 % 8 % 56 % 11 % 58 % 12 % ŽENY 41 %, 26 <80, % (21) 11<80, % (36) 24 <80, <80 let 80 let 85 % 40 % 4 % 20 % 36 % 80 % 27 % 10 % 63 % 25 % 8 % 25 % všechny 68 % 10 % 57 % 19 % 50 % 14 % Nejlépe mladší ženy léčené IVT. 9

všichni 61 % 8 % 56 % 11 % 58 % 12 % ŽENY 41 %, 26 <80, 15 80 54 % (21) 11<80, 10 80 58 % (36) 24 <80, 12 80 <80 let 80 let

10 Pohlaví a cerebrální příčina časné mortality IVT EVT-A BT MUŽI no/% 59 /59 % 18 /46 % 26 /42 % sich (SITS-MOST) 1 /1.7 % 1 /5.6 % 2 /7.7 % rozsáhlý infarkt 4 /6.8 % 1 /5.6 % 1 /3.8 % ŽENY no/% 41 /41 % 21 /54 % 36 /58 % sich (SITS-MOST) 1 /2.4 % 1 /4.8 % 2 /5.6 % rozsáhlý infarkt 3 /7.3 % 3 /14.3 % 3 /8.3 % Větší podíl rozsáhlých infarktů u žen endovaskulárně léčených na vrub většího podílu žen 80 let.

8 % ŽENY no/% 41 /41 % 21 /54 % 36 /58 % sich (SITS-MOST) 1 /2.4 % 1 /4.8 % 2 /5.

11 3. Vliv věku V současnosti asi 1/3 nemocných s akutní mozkovou ischémií 80 let, jejich podíl bude narůstat. Nebyli, s výjimkou NINDS studie (49 nemocných >75 let, nepříznivý vliv nebyl prokázán), v dalších 8 velkých RCT analyzujících efekt IVT včetně ECASS III. IST-3 v r (n=3 035, časové okno do 6 hodin) první prospektivní studie s velkou skupinou nemocných >80 let 53 % starší nemocní vykazovali větší benefit IVT (při OTT nejméně do 3 hod.) ve srovnání s mladšími (P=0.027) pouze na základě věku by nemocní neměli být vyřazováni z rekanalizační léčby. SITS registr: nemocných >80 let Stroke.2010;

12 Odpověď na alteplázu u nemocných >80 let v SITS registru

13 Intrakraniální krvácení v jednotlivých věkových dekádách v SITS registru

14 Věk, rekanalizace, sich a výsledek IVT 80 let 34 = 34 % EVT-A 80 let 10 = 26 % BT 80 let 24 = 39 % TICI 2b 100 % /74 % 79 % /69 % sich (SITS-MOST) 6 % /2 % 0 /5 % 0 /6.5 % mrs 2 38 % /64 % 80 % /56 % 21 % /53 % 30-denní mortalita 21 % /9 % 10 % /15 % 21 % /13 % rozsáhlý infarkt 15 % /7 % 10 % /10 % 13 % /7 % 90-denní mortalita 24 % /12 % 20 % /21 % 43 % /19 % Věk 80 let nelimitoval úspěšnou rekanalizaci. Vysoký věk ve skupině IVT a BT zhoršil šanci na dobrý výsledek a zvýšil mortalitu v akutní fázi (častěji rozsáhlé ischemické nekrózy) i dlouhodobě. Pouze u nemocných léčených IVT zvýšil pravděpodobnost sich.

5 % mrs 2 38 % /64 % 80 % /56 % 21 % /53 % 30-denní mortalita 21 % /9 % 10 % /15 % 21 % /13 % rozsáhlý infarkt 15 % /7 % 10 % /10 % 13 % /7 % 90-denní

15 Věk, léčebná metoda a výsledek <80: 66 % (n=66) IVT (n=100) EVT-A (n=39) BT (n=62) 80: 34 % (n=34) <80: 74 % (n=29) 80: 26 % (n=10) <80: 77 % (n=48) Ø NIHSS : 23 % (n=14) OTT: 3 h 67 % (44) 65 % (22) 28 % (8) 30 % (3) 21 % (10) 36 % (5) NK 12 % (8) 24 % (8) 17 % (5) 40 % (4) 19 % (9) 14 % (2) 30-d mortalita 3 % (2) 21 % (7) 17 % (5) 10 % (1) 10 % (5) 21 % (3) 3-M: mortalita 6 % (4) 24 % (8) 21 % (6) 20 % (2) 13 % (6) 43 % (6) mrs 2 77 % (51) 38 % (13) 48 % (14) 80 % (8) 63 % (30) 21 % (3) 1. IVT 80 let: horší výsledky včetně vyšší mortality 2. EVT-A 80 let: nezvýšila mortalitu 3. BT 80 let špatný výsledek, u mladších lepší výsledek než EVT-A! Stroke. 2012;2369: 80 (1182) in-hospital mortalitu zvýšila IVT, ne EVT ani BT Stroke.2012;2356: BT 80 (49) - mrs 6 u 59 %, mladší 24 %

21 % (3) 3-M: mortalita 6 % (4) 24 % (8) 21 % (6) 20 % (2) 13 % (6) 43 % (6) mrs 2 77 % (51) 38 % (13) 48 % (14) 80 % (8) 63 % (30) 21 % (3) 1. IVT 80 let: horší výsledky včetně vyšší mortality 2.

16 Věk a výsledek u úspěšně rekanalizovaných No mrs 2 30-d mrs 6 90-d mrs 6 EVT-A (n=39): TICI 2b 74 % (29) 69 % (20) 10 % (3) 17 % (5) 80 let 100 % (10/10) 80 % (8/10) 10 % (1/10) 20 % (2/10) <80 let 66 % (19/29) 63 % (12/19) 11 % (2/19) 16 % (3/19) TICI <2b 26 % (10) 20 % (2) 33 % (3) 33 % (3) 80 let BT (n=62) : TICI 2b 69 % (43) 63 % (27) 5 % (2) 9 % (4) 80 let 79 % (11/14) 27 % (3/11) 9 % (1/11) 27 % (3) <80 let 67 % (32/48) 75 % (24/32) 3 % (1/32) 3 % (1) TICI <2b 31 % (19) 32 % (6) 32 % (6) 42 % (8) 80 let 16 % (3) 0 67 % (2/3) 100 % (3/3) BT úspěšná rekanalizace jen u malého počtu nemocných 80 let vedla k dobrému výsledku.

TICI 2b 69 % (43) 63 % (27) 5 % (2) 9 % (4) 80 let 79 % (11/14) 27 % (3/11) 9 % (1/11) 27 % (3) <80 let 67 % (32/48) 75 % (24/32) 3 % (1/32) 3 % (1) TICI <2b

17 Rekanalizační léčba a pokročilý věk Vybraní nemocní 80 let, splňující ostatní kritéria pro rekanalizační léčbu mají podobné riziko sich jako mladší nemocní vyšší mortalita nesouvisí se sich nebo jinými komplikacemi trombolýzy, ale odpovídá obecně horší prognóze v jejich věkové kategorii, která je důsledkem těžších iktů horšího zdravotního stavu už před iktem větší frekvence AF a srdečního selhání jejich odpověď na alteplázu spočívající ve zlepšení v NIHSS podobná jako u mladších nemocných samotný věk by neměl být bariérou pro léčbu!

jejich věkové kategorii, která je důsledkem těžších iktů horšího zdravotního stavu už před iktem větší frekvence AF a srdečního

18 Predikční škály DRAGON pro IVT Denzní tepna/časné známky ischémie na vstupním CT/oba 0/1/2 bb. Prestroke mrs >1 1 Věk <65 r./65-79 r./ 80 r. 0/1/2 Glykémie vstupní 8 />8 mmol/l 0/1 OTT 90 />90 min. 0/1 NIHSS vstupní 0-4/5-9/10-15/>15 0/1/2/3 DRAGON mrs 2 30-d mortalita 90-d mortalita 1 (n=4) 100 % (n= % (n=27) 89 % (n=30) 70 % 3 % (n=8) 13 % 13 % 13 % 6 (n=14) 21 % 36 % 14 % 7-10 (n=4) % ---

0/1 NIHSS vstupní 0-4/5-9/10-15/>15 0/1/2/3 DRAGON mrs 2 30-d mortalita 90-d mortalita 1 (n=4) 100 % --- --- 2

19 Děkuji za pozornost

22 BT s IVT ve FN No= % Ø OTT: 230 min NK: 18 % mrs 2: 53 % 30/90-d mrs 6: 13 %/ 19 % min 23 % 51 % (18) 14 % (5) / 26 % (9) >80 let min 25 % 10 % (1) 25 % (2)/ 50 % (5) 80 let % (17) 12 % (3)/ 16 % (4) BT s IVT mimo FN min 13 % 56 % (15) 11 % (3)/ 11 % (3) >80 let min 0 50 % (2) 25 % (1) 80 let % (13) 9 % (2) Navzdory ušetřenému času při kompl. léčbě ve FN (80 min) nemají tito nemocní lepší výsledek - měli však větší podíl NK, a hlavně špatným výsledkem u starších, kterých bylo více ve FN!

23 TEPNA EVT (n=39) BT (n=62) M1/2 Distální ACI +ACM 54 % (21) T uzávěry --- Tandemové uzávěry Uzávěr bazilární tepny 5 % (2) 18 % (7) 21 % (8) mrs 2 : 57 % (12) 52 % mrs 2 : 57 % (17) 30-d 6: 10 % (2) (30) 30-d 6: 3 % (1) mrs 2 : 50 % 15 % mrs 2 : 56 % (5) 30-d 6: --- (9) 30-d 6: 11 % (1) 5 % (3) d 6:67 %, 90-d:100 % mrs 2 : 29 % (2) 23 % mrs 2 : 64 % (9) 30-d 6:29 %, 90-d:43 % (14) 30-d 6: 14 % (2) mrs 2 : 63 % (5) 10 % mrs 2: 33 % (2) 30-d 6:25 %, 90-d:38 % (6) 30-d 6:0, 90-d:17 % (1) Uzávěr vert. t. 3 % (1) mrs 2: Benefit BT jedině pro tandemové stenozy?? Jinak STAR lepší výsledek u BT: mrs 2 IA only 51.8 %, BT 62.2 %, 90-d mrs vs 8.4 %. Stroke.2013;

24 Cerebrální příčina úmrtí u EVT-A a BT EVT-A (n=39) BT (n=62) sich velká nekróza sich velká nekróza 30denní: 5 % (2) 10 % (4) 6.5 % (4) 6.5 % (4)

Podobné dokumenty

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC Dorňák T. 1, Herzig R. 1, Školoudík D. 1,2, Šaňák D. 1, Kuliha M. 1,2, Roubec M. 2, Köcher M. 3, Procházka V. 4, Král M. 1, Veverka T. 1, Bártková A. 1, Hluštík P. 1, Zapletalová J. 5, Heřman M. 3, Kaňovský