ULTRAZVUKOVÁ KLASIFIKACE RIZIKA TYREOIDÁLNÍCH UZLŮ

Transkript

1 ULTRAZVUKOVÁ KLASIFIKACE RIZIKA TYREOIDÁLNÍCH UZLŮ Jan Jiskra III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Tato přednáška byla podpořena společností MERCK spol. s r. o. CZ/EUT/0318/0004

2 PROČ? Snížit počet FNAB FNAB může mít až 1-2 % falešně negativních výsledků neodůvodněná FNAB může vést ke zbytečným operacím s rizikem komplikací a snížením kvality života Naprostá většina PMTC (<1 cm) a low-risk PTC stadia 1-2 (<2 4 cm) má relativně benigní charakter rostou pomalu a nehrozí nebezpečí z prodlení v horizontu měsíců či několika let U řady uzlů je dobře vedený těsný UZ monitoring kvalitním přístrojem minimálně stejně přesný jako FNAB

3 OBSAH Stratifikace rizika malignity uzlu a diferencovaná indikace k FNAB na základě B mode (2D, grey scale) kvalitní přístroj s vysokým rozlišením s vysokofrekvenční sondou MHz Nové technologie elastografie vizualizace mikrovaskularizace (SMI a B-flow) 4D ultrazvuk a 3D rekonstrukce vizualizace mikrokalcifikací kontrastní UZ a molekulární UZ Rizika UZ, regulace

4 Z ČEHO VYCHÁZÍME? BIRADS (Breast Image-Reporting and Data System) TIRADS (Thyroid Image-Reporting and Data System Horvath et al. 2009, Kwak et al ATA klasifikace 2015 Haugen et al EU-TIRADS (ETA 2017) Russ et al ČES ČLS JEP 2017 Jiskra et al. 2017

5 JAK SE MÁ SPRÁVNĚ POPSAT UZEL? Struktura Echogenita Tvar a okraj Orientace Kalcifikace/koloidní agregace Ohraničení Extratyreoidální propagace přímá invaze do okolí přítomnost patologických lymfatických uzlin na krku invaze/vztah k pouzdru Vaskularizace??? Elasticita???

6 STRUKTURA Cystický uzel (cystoid) Solidní uzel Smíšený cysticko-solidní uzel Spongiformní uzel

7 ECHOGENITA Hypoechogenní Iso-/hyperechogenní Oproti okolní tkáni

8 TVAR A OKRAJ Pravidelný (oválný, kulatý) Nepravidelný makrolobulární mikrolobulární

9 ORIENTACE V TRANSVERZÁLNÍ ROVINĚ Typická Atypická: vyšší než širší (vajíčko na špičce)

10 KALCIFIKACE/KOLOIDNÍ AGREGACE/SEPTA Mikrokalcifikace Koloidní agregace Hyperechogenní septa Přerušovaná obvodová kalcifikace

11 OHRANIČENÍ Dobře ohraničený Infiltrace okolí Špatně definovaný okraj většinou u mnohočetných uzlů (nelze přesně určit jejich hranice), jeden uzel přechází v druhý a normální parenchym je uzly zcela nahrazen (nízké riziko malignity 5-10 %)

12 EXTRATYREOIDÁLNÍ PROPAGACE Přímá invaze do okolí Patologické lymfatické uzliny Obvod uzlu >50 % v kontaktu s tyreoidálním pouzdrem? není dostatečně prokázáno

13 UZ KRČNÍCH LYMFATICKÝCH UZLIN FNAC u suspektních LU >8-10 mm nejmenší rozměr >8 mm v III, IV a VI nejmenší rozměr >10 mm v II (po ablaci 5 a 7 mm) Odběr na semikvantitativní stanovení Tg Cut-off??? 1 ng/ml po ablaci 32 ng/ml předoperačně (málo dat )

14 Normální LU Neurčitá LU Patologicky infiltrovaná LU Převzato z guidelines ETA 2014

15 TIRADS/EU-TIRADS THYROID IMAGE-REPORTING AND DATA SYSTEM HORVATH ET AL. 2009, KWAK ET AL. 2011, RUSS ET AL Kategorie Riziko malignity Riziko malignity Charakteristika Charakteristika FNAB Normální struktura a echogenita bez uzlů EU-TIRADS 1 1 Normální Normální štítná žláza štítná žláza Normální struktura a echogenita bez uzlů Ne EU-TIRADS 2 2 Riziko malignity Riziko malignity 0 % 0 % EU-TIRADS 3 3 Riziko malignity Riziko malignity <5 % 2-4 % Koloidní uzel typ I (cystoid): avaskulární anechogenní léze s echogenními skvrnami Koloidní uzel typ II (spongiformní): vaskularizovaná léze smíšené echogenity (střídají Cystoid se anechogenní dutiny a hyperechogenní Ne septa), neexpanzivní, Spongiformní neopouzdřená, uzel s periferním anechogenním halo Koloidní uzel typ III: vaskularizovaná léze izo- nebo smíšené echogenity, neopouzdřená, expanzivní Solidní iso- nebo hyperechogenní uzel Solidní hypoechogenní Solidní iso- uzel, nebo částečně hyperechogenní opouzdřený, s periferní vaskularizací oválný v terénu dobře Hashimotovy ohraničený tyreoiditidy uzel > 2 cm Nepřítomnost Žádný žádného další UZ UZ suspektního znak znaku Solidní mírně hypoechogenní oválný dobře ohraničený uzel Žádný další UZ suspektní znak TIRADS 4a Riziko malignity 5-10 % Solidní uzel + 1 další UZ suspektní znak (hypoechogenní) EU-TIRADS 4 Riziko malignity 6-17 % >1,5 cm TIRADS 4b Riziko malignity % Solidní uzel + 2 další UZ suspektní znaky Alespoň 1 UZ suspektní znak: - zřetelně hypoechogenní uzel TIRADS 4c Riziko malignity % Solidní uzel -+ mikrokalcifikace 3 další UZ suspektní znaky EU-TIRADS 5 Riziko malignity % - nepravidelný tvar - nepravidelný okraj - širší než delší TIRADS 5 Riziko malignity >80 % Solidní uzel + 4 další UZ suspektní znaky >1 cm 1 cm zvážit FNAB, nebo sledování

16 ATA KLASIFIKACE 2015 HAUGEN ET AL. 2015

17 ČES 2017 Benigní vzhled EU-TIRADS 1 cystoid FNAB NE, pouze je-li symptomatický Uzel s velmi nízkou suspekcí EU-TIRADS 2 spongiformní uzel sledovat nebo FNAB 2c m Uzel s nízkou suspekcí EU-TIRADS 3 iso- nebo hyperechogenní solidní uzly FNAB 1,5 cm (ET 2 cm) Uzel se střední suspekcí EU-TIRADS 4 hypoechogenní solidní uzly FNAB 1 cm (ET 1,5 cm) Uzel s vysokou suspekcí EU-TIRADS 5 hypoechogenní solidní uzly s alespoň jedním dalším suspektním znakem FNAB 1 cm (E 1 cm), zvažovat 0,5 cm

18 KLINICKÉ RIZIKOVÉ FAKTORY TYREOIDÁLNÍ MALIGNITY Radiační expozice hlavy a krku Karcinom ŠŽ v RA/OA Kalcitonin nad 100 pg/ml, MEN2 Palpační nález na krku a/nebo příznaky suspektní z malignity Zvýšené vychytávání 18 FDG Letitá struma na dlouhodobé terapii tyreostatiky Věk <20 let (věk >70 let???) Jakékoliv jiné podezření z malignity

19 PROGNÓZA NELÉČENÉHO PMTC N=1235, MEDIÁN SLEDOVÁNÍ 75 MĚSÍCŮ (18-227), POUZE 4 % SUPRESE LT4, VČETNĚ MULTIFOKÁLNÍCH ITO ET AL. THYROID 2014

20 20 % PTC TVOŘÍ NIFTP (DŘÍVE FVPTC)

21 ROZSAH VÝKONU U MALIGNÍ CYTOLOGIE U PŘEDPOKLÁDANÝCH LOW RISK PTC KONTROVERZE.. Mikrokarcinomy <1 cm ATA: vždy hemityreoidektomie jen sledování bez operace (u polymorbidních osob s krátkou life expectancy) Karcinomy 1-4 cm, low risk lze zvažovat lobektomii

22 LOW RISK PTC Bez extratyreoidální invaze Bez patologických LU Bez vzdálených metastáz Není radiogenní Negativní RA a OA Solitární??? Negativní mutace BRAF a RET/PTC přeskupení???

23 KRITÉRIA SIGNIFIKANTNÍHO RŮSTU UZLU Signifikantní růst Nesignifikantní růst nárůst objemu minimálně o 50 % nebo zvětšení ve 2 rozměrech uzlu minimálně o 20 % nejméně však o 2 mm v průběhu 6 měsíců opakovat FNAB, zvažovat operaci méně než signifikantní růst (může být na vrub inter- a intra-personální variability) kontrola UZ za ½-1 rok a při další kontrole event. progresi sčítáme

24 ELASTOGRAFIE Princip elastografie biologických tkání od 90. let 20. století (Ophir et al. 1991) Maligní ložiska mají často nižší elasticitu Strain elastografie: deformace (snímaná na principu tkáňového dopplera) závisí na elasticitě Elastografie rázovou vlnou ATA 2015: zvažovat elastografii u některých uzlů

25 SEMIKVANTITATIVNÍ HODNOCENÍ ELASTICITY (ASTERIA SKÓRE) Skóre 1 Skóre 3-4

26 SHEAR WAVE ELASTOGRAFIE Měří se rychlost laterálních shear waves (m/s) rychlost nízkofrekvenční příčné (střižné) vlny vznikající při průchodu ultrazvuku tkání je závislá na elasticitě tkáně podle vztahu: E=3ρv 2 (Youngův modul pružnosti v tlaku) ARFI (acoustic radiation force impulse, Siemens) vyjádřeno v m/s SWE - Supersonic kpa cut-off: kpa

27 Shearwave elastografie u papilárního karcinomu (Supersonic Aixplorel) Zdroj obrázku: 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

28 LIMITACE A KLINICKÉ VYUŽITÍ ELASTOGRAFIE Velká inter- a intra-personální variabilita (menší u SWE) Špatná standardizace vyšetření a hodnocení Elastografii nelze použít bez konvenčního UZ Nejsou data na folikulární karcinomy Strain ratio záleží na určení referenční oblasti zájmu Cystoidy a kalcifikované benigní uzly jsou tuhé Uzly v terénu tyreoiditidy či okolní polynodózní přestavby Nespolehlivost u velkých uzlů (> 2 cm) a u uzlů blízko okraje štítné žlázy Význam u hypoechogenních solidních uzlů (střední suspekce, TIRADS 4a) 0,5-2 cm

29 VASKULARIZACE ZOBRAZENÁ CDI/PDI NENÍ SPOLEHLIVÝ UZ MARKER

30 VIZUALIZACE MIKROVASKULARIZACE SUPERB MICROVASCULAR IMAGING (SMI) Na rozdíl od CDI/PDI nevyužívá k odstranění šumu pozadí potlačení dopplerovských signálů z malých cév Aplio 500 US system Toshiba Color mode Monochromatic mode 3D mode Zdroj: Toshibamedicalsystems.com

31 B-flow B-flow Color B-FLOW ( ADVANCED DYNAMIC FLOW ) GE LOGIQ S8

32 Zdroj. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN B-flow u floridní GB choroby

33 3D/4D ZOBRAZENÍ (HODNOCENÍ EXTRATYREOIDÁLNÍ PROPAGACE A MIKROVASKULARIZACE) 4D zobrazení (3D sonda) 3D zobrazení (2D sonda - rekonstrukce)

34 VIZUALIZACE MIKROKALCIFIKACÍ (TOSHIBA MICROPURE) Koloidní agregace ( comet tail artefact ) v cystoidech a spongiformních uzlech

35 KONTRASTNÍ UZ (STUDIE SE 127 PACIENTY S PMTC) PTC bez metastáz do krčních lymf. uzlin PTC s metastázami do krčních lymf. uzlin Hong et al. Sci Rep, 2015

36 RIZIKA ULTRAZVUKU, REGULACE Riziko biologické mechanický index, termický index apod. (SWE) Náhodné nálezy a přediagnostikování a přeléčení benigní uzly indikované ke zbytečným operacím např. nediagnostická či neurčitá cytologie u drobných uzlů (<1 cm) papilární mikrokarcinomy štítné žlázy s nízkým rizikem Experti varují před screeningovým UZ indukovaná péče, růst nákladů, poškození pacientů zbytečnými operacemi a invazivními výkony VOMITS Victims of Modern Imaging Technology Hayward, BMJ 2003 Nepochybně existují medicínské i ekonomické důvody pro regulaci

37 ZÁVĚR UZ stratifikace rizika efektivně snižuje počet FNAB a redukuje přediagnostikování čímž snižuje rizika zbytečných operací je nutný kvalitní UZ přístroj, erudice a je třeba zvažovat i klinické rizikové faktory Při kvalitním vyšetření nehrozí významná rizika přehlédnutí PTC u low-risk PTC (zejména <1 cm) rozhodně nehrozí nebezpeční z prodlení 20 % PTC jsou benigní NIFTP UZ stejně jako FNAB, elastografie a genetika selhávají u folikulárních neoplazií Změny vaskularizace při konvenčním vyšetření nejsou spolehlivým rizikovým faktorem U vhodných uzlů lze zvažovat elastografii

38 PSEUDONODUL U HASHIMOTOVY TYREOIDITIDY Isoechogenní/hyperechogenní riziko malignity 5-10 % FNAB >1,5 cm Hypoechogenní riziko malignity % FNAB >1 cm