LÉČEBNÁ HYPOTERMIE V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI

Transkript

1 LÉČEBNÁ HYPOTERMIE V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI Škulec R 1,2, Truhlář A 3,4, Šeblová J 1, Černý V 4 1 Územní středisko Záchranné služby Středočeského kraje 2 Interní oddělení Nemocnice Beroun Jessenia, a.s. 3 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje 4 KARIM, Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 1989 NĚKDE V ČECHÁCH 55 letý muž, kuřák, náhlé bezvědomí a bezdeší v práci po krátkodobé bolesti na hrudi SRDEČNÍ ZÁSTAVA příjezd RLP KPR STEMI, bez reperfuzní terapie TRANSPOR T NA ARO přežití % bez neurol. deficitu 5-10 % následné CHF téměř jistě šance na návrat do života jako do příhody nízké pacient leží, pasivně se čeká na příjezd ZS FK, 15 min resuscitace pasivní vyčkávání 48 hod, odtlumení

3 2009 NĚKDE V ČECHÁCH 55 letý muž, kuřák, náhlé bezvědomí a bezdeší v práci po krátkodobé bolesti na hrudi příjezd RLP ASA, heparin přežití % bez neurol. deficitu věšina přeživších návrat do běžného života SRDEČNÍ ZÁSTAVA KPR TRANSPORT DO KARDIOCENTRA NA KATETR. SÁL KOMPLEXNÍ NEUROPROT. PÉČE svědkov é provádí TANR navození TH během transp. FK, 15 min KPR, zjištěn STEMI protokolem vedené: mírná hypotermie d-pci hemodynamika normoventilace kontrola glykemie kontrola křečí

4 NÁHLÁ ZÁSTAVA OBĚHU EVROPA NZO / rok NZO / / rok PROGNÓZA Mortalita % Závažná neurologická dysfunkce % NEJM 2001: , CCM 1988:923 41, Emerg Med 1998:25-9, Resuscitation 1999:121-31,Chest 1994:872 9, Lancet 1994:1055 9

5 PORESUSCITAČNÍ SYNDROM stav organizmu po resuscitaci pro déletrvající srdeční zástavu, který je vyvolaný celotělovou ischemií a reperfuzí a je charakterizovaný syndromem multiorgánové dysfunkce včetně neurologického poškození Safar P:CCM 1985;13:932-5 Negovsky VA:CCM 1988;16:932-5 Adrie C:Curr Op Crit Care 2004;10: Nolan J:Resuscitation 2008;79:350-79

6 PORESUSCITAČNÍ SYNDROM OKOLNOSTI PŘED ZÁSTAVOU: chr. onem. srdce, akutní příhoda OKOLNOSTI BĚHEM ZÁSTAVY: vysoké dávky adrenalinu, vysoká kumulativní energie, dlouhá NR OKOLNOSTI PO ZÁSTAVĚ: globální ischemicko-reperfuzní poškození SRDEČNÍ ZÁSTAVA PORESUSCITAČNÍ SY MODS DYSFUNKCE MYOKARDU SIRS KOAGULOPATIE INSUF. NADLEDVIN OBĚHOVÉ SELHÁNÍ, PŘEVÁŽNĚ REVERZIBILNÍ KARDIOGENNÍ RYSY SMÍŠENÁ REAKCE Safar P:CCM 1985;13:932-5 Negovsky VA:CCM 1988;16:932-5 Adrie C:Curr Op Crit Care 2004;10:208-12

7 MECHANIZMUS POSTHYPOXICKÉ ENCEFALOPATIE

8 SOUČÁST GUIDELINES INDUKCE TERAPEUTICKÉ MÍRNÉ HYPOTERMIE TT ºC NA hodin doporučená jako standardní postup časné poresuscitační péče u nemocných po srdeční zástavě, a to úrovni IIa pro pacienty v bezvědomí po srdeční zástavě mimo nemocnici s iniciálním rytmem fibrilace komor IIb pro nemocné s jiným rytmem anebo pro pacienty se srdeční zástavou v nemocnici ILCOR Advisory Statement:Resuscitation 2003;57:231-5 Circulation 2005;112 [Suppl I]:IV-84- IV-88

9 TH V ŠIRŠÍM KONTEXTU PORESUSCITAČNÍ PÉČE terapeutická mírná hypotermie hemodynamická podpora s časným dosažením cílů urgentní revaskularizace u AKS kontrola normoventilace kontrola glykemie kontrola křečí studie hodnotící komplexní neuroprotektivní přístup CPC 1 / 2 při dimisi nebo za 6 měsíců u 32 68% Bernard SA:NEJM 2002;346: HCASG:NEJM 2002;346: Hachimi-Idrissi:Resuscitation 2001;51: Circulation 2005;112 [Suppl I]:IV-84- IV-88 Sunde J:Resuscitation 2007;73:29-39 Hovdenes J:Acta Anaest Scand 2007;51: Werling M:Resuscitation 2007;73:40-5 Skulec R: Acta Anaesth Scand 2008;52:188 94

10 KDY ZAHÁJIT NEUROPROTEKTIVNÍ POSTUPY? zlatá hodina pro myokard zlatá hodina pro mozek současný trend transport nemocných po NZO do vyšších center s katetrizační laboratoří zlatá hodina probíhá na místě zástavy a během transportu pacienta

11 ŠIRŠÍ KOMPLEXNÍ PÉČE V PNP terapeutická mírná hypotermie hemodynamická podpora s časným dosažením cílů TK a TF indikace dpci a transport kontrola normoventilace (monitorování EtCO 2 ) všechny nové postupy nesmí narušovat standardní proces KPR, nové kompetence a povinnosti nesmí zahltit tým

12 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

13 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

14 PROKÁZANÝ EFEKT METODY A. RANDOMIZOVANÉ STUDIE Bernard et al, Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, Hachimi-Idrissi et al. ochlaď 6 pacientů, zachraň jednoho navíc B. INKORPORACE METODY DO GUIDELINES C. DALŠÍ STUDIE studie hodnotící komplexní neuroprotektivní přístup CPC 1 / 2 při dimisi nebo za 6 měsíců u 32 68% Bernard SA:NEJM 2002;346: HCASG:NEJM 2002;346: Hachimi-Idrissi:Resuscitation 2001;51: Circulation 2005;112 [Suppl I]:IV-84- IV-88 Sunde J:Resuscitation 2007;73:29-39 Hovdenes J:Acta Anaest Scand 2007;51: Werling M:Resuscitation 2007;73:40-5

15 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

16 EFEKT MÍRNÉ HYPOTERMIE SMRT HYPOTERMIE AKTIVACE APOPTÓZY KVALITA PŘEŽITÍ AKTIVACE ZÁNĚTU NEDOSTATEK SUBSTRÁTŮ PORUCHA DÝCHACÍHO ŘETĚZCE NADMĚRNÝ INFLUX Ca 2+ O2 RADIKÁLY GLUTAMÁTOVÁ EXCITOTOXICITA nespecificky tlumí ischemicko-reperfuzní poškození snižuje spotřebu O2 o 5 7 % / 1 C redukuje metabolismus J Neurosurg Anaesthesiol 1992;211-15, ICM 2004;556-75

17 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

18 POVRCHOVÉ OCHLAZOVÁNÍ nejpoužívanější metoda v ČR i zahraničí široké spektrum možností od ledových obkladů po matracové systémy se zpětnou vazbou s cirkulací vody 0,3-0,8 C/60 min 1,3 C/60 min relativně vysoká frekvence přechlazení (41 63%) ledové obklady v PNP: možné, ale metoda je relat. pomalá a vyžaduje velký objem prostředků Skulec R:Resuscitation 2008;77: Merchant RM:CCM 2006;34:S490-4 Hoedemakers CW:CC 2007;11:R91 Skulec R:Vnitř lék 2008;54:609-13

19 POVRCHOVÉ OCHLAZOVÁNÍ EMCOOLSpad referovaná ochlazovací rychlost 1,2 C/30 min Uray T:Resuscitation 2008;77:331-8

20 RIVA Rychlá IntraVenózní Aplikace chladných krystaloidů ochlazovací efekt i.v. bolusu 4 C chladných krystalo idů v dávce ml/kg během cca 30 minut je pokles teploty o 1,1 2,0 C za 30 min nebo během transportu TT < 34 C je dosaženo u 50 65% nemocných 10 studií 364 pacientů 3x na RTG plicní edém bezpečná a rychlá metoda, krátkodobý efekt METODA 1. VOLBY PRO PNP Bernard SA:Resuscitation 2008;76:311-3 Kim F:Circulation 2007;115: Kämäräinem V: Resuscitation 2008;76:360-3 Kliegel A:Resuscitation 2007;73:46-53 Kim F:Circulation 2005;112:715-9 Virkkunen I:Resuscitation 2004;62: Kliegel A:Resuscitation 2005;64: Bruel C:Crit Care 2008,12:R31 Kämäräinem V:Resuscitation 2008;v tisku

21 SELEKTIVNÍ OCHLAZOVÁNÍ MOZKU chladící helmy a čepice testováno v nemocnici i v PNP pokles tympanické TT o 1,1 C / 28 minut nevede spolehlivě k celotělovému ochlazení, doplňková metoda Hachimi-Idrissi S:Resuscitation 2001;51: Storm C:Clin Res Cardiol 2008;in press

22 SELEKTIVNÍ OCHLAZOVÁNÍ MOZKU RhinoChill Bayegan K:Resuscitation 2008;76:291-8

23 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

24 ČÍM DŘÍVE, TÍM LÉPE RCT s primárním cílem mortalitního průkazu prospěšnosti přednemocničního zahájení TH asi hned tak nebude ale, z logiky podstaty rozvoje ischemicko-reperfuzního poškození čím dříve, tím lépe platí jednoznačný profit ve zvířecím experimentu doporučuje řada autorit v oboru (Safar, Bernard, Polderman ) Wolff et al: rychlost dosažení TT 33 C predikuje příznivý neurologický výsledek Bernard et al: chlazení i v PNP fázi Kim et al: RCT chlazení v PNP metodou RIVA vs. standardní péče, průkaz non-inferiority postupu

25 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

26 STANDARDNÍ POUŽÍVÁNÍ MH V PNP v Evropě sporadicky USA, Suffoletto BP et al: dotazník, 145 lékařů z 34 států USA, 3 kanadských provincií a 1 evropského státu MH využívá 6,2% dotázaných, z nich pouze 1/8 v terénu ochladí více než 10% vhodných pacientů příčiny nepoužívání zaneprázdnění jinými úkoly 62% krátká doba transportu 61% chybí technické vybavení 60% absence cílové JIP používající MH 57% Suffoletto BP:Prehosp Emerg Care 2008;12:52-6 absence guidelines pro PNP 22%

27 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

28 PODMÍNKY A STAV V ČR hlavně problém technický a organizační nutná koordinovaná síť pracovišť se zajištěním kontinuity hypotermie PZS OS LZS JIP ARO

29 VÝVOJ POUŽÍVÁNÍ TH V PNP korespondenční průzkum 1. PRŮZKUM prosinec 2006 březen 2007, obesláno neselektivně 600 JIP, retrospektivní selekce pro srovnání 2. PRŮZKUM říjen 2008, obesláno 487 JIP, vyloučeny všeobecně chirurgické, GP, ortopedické a JIP malých oborů. Druhý projekt pracovní skupiny PRE-COOL.

30 VÝVOJ IMPLEMENTACE TH V ČR NA ODDĚLENÍCH KDE POSKYTUJÍ ČASNOU PORESUSCITAČNÍ PÉČI z n=136 z n=137

31 VÝVOJ IMPLEMENTACE TH NA ARO

32 VÝVOJ IMPLEMENTACE TH NA KJ

33 VÝVOJ IMPLEMENTACE TH NA INTERNÍCH JIP

34 IMPLEMENTACE DOPORUČENÍ DO PRAXE ILCOR % respondentů AHA, ERC % respondentů

35 PODMÍNKY A STAV V ČR se zahájením TH v PNP souhlasí 78 % respondentů z oddělení poskytujících časnou poresuscitační péči včetně TH

36 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

37 NAVÁZÁNÍ NA PROGRAM REPERFUZNÍ LÉČBY AIM většina NZO kardiální transport do vyššího centra s katetrizací výhodný u nemocných po NZO léčených TH v roce 2008 v případě zjištění STEMI indikovalo d-pci pouze 83 % pracovišť

38 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí čím dříve, tím lépe - zlatá hodina publikovány první zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR a ochota spolupracovat s ZS propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR technika TH v PNP funguje i v ČR projekt PRE-COOL

39 PRE-COOL (Škulec, Truhlář, Šeblová, Černý) multicentrický prospektivní projekt ve Středočeském a Královéhradeckém kraji testující proveditelnost TH po NZO v PNP 18 stanovišť ZS, 23 oddělení JIP a ARO primární cíl: pravděpodobnost dosažení TT ºC a ochlazovací rychlost v ºC / 30 min sekundární cíl: mortalita, neurol. výsledek KPR a bezpečnost

40 PRE-COOL zařazeno 35 nemocných TT ºC dosaženo u 20 % TT <35 ºC dosaženo u 48,6% ochlaz. rychlost 1,2 ºC / 30 min podáno 12,3±6,4 ml/kg (1020 ml)

41 PRE-COOL NEUROLOGICKÝ VÝSLEDEK A MORTALITA CPC 1 nebo 2 kdykoliv během hospit. (%) 40,0 CPC 1 nebo 2 při dimisi (%) 37,0 CPC 3 nebo 4 při dimisi (%) 20,0 Hospitalizační mortalita (%) 40,0 u 37 % nemocných v nemocnici nárůst TT o 0,8 ºC do zahájení dalšího ochlazování, spojeno s delší prodlevou do zahájení (76 vs. 49 min, p= 0,225)

42 INDIKACE TH PO NZO V PNP u dospělých pacientů s ROSC s iniciálním defibrilovatelným (fibrilace komor/komorová tachykardie) nebo nedefibrilovatelným rytmem (asystolie/bezpulzová elektrická aktivita), s přetrvávajícím bezvědomím a nutností umělé plicní ventilace [třída IIb, LOE 2, LOE 6, LOE 7, LOE 8] individuálně indikována také u dětí po splnění stejných indikačních kritérií [třída IIb, LOE 7, LOE 5]

43 ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE TH PO NZO V PNP pacient při vědomí po krátce trvající NZO [LOE 8] známé závažné onemocnění v terminálním stádiu, status DNR, DNI [LOE 8] NZO vzniklá následkem úrazu a/nebo krvácení [LOE 8] známá primární koagulopatie, aktivní klinicky významné krvácení, zejména intrakraniální [LOE 8] jiná příčina bezvědomí než NZO (intoxikace, CMP ) [LOE 8] těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a/nebo katecholaminů [LOE 8] plicní edém v případě plánovaného nitrožilního ochlazování chladným roztokem [LOE 8] recidivující komorové arytmie nereagující na terapii [LOE 8] bradyarytmie vyžadující transkutánní kardiostimulaci [LOE 8] náhodná hypotermie < 32 C (nelze vyloučit etiologickou souvislost se vznikem NZO)

44 PLÁNY pokračování ve výzkumu problematiky další prosazování konceptu TH po NZO v PNP podle psaného protokolu s preferencí ochlazování metodou RIVA vždy v kontextu komplexní neuroprotektivní a kardioprotektivní péče i v PNP doporučení jsou v přípravě prosíme o spolupráci cílová oddělení rychle převzít, rychle dál chladit

45 PLÁNY pokračování ve výzkumu problematiky další prosazování konceptu TH po NZO v PNP podle psaného protokolu s preferencí ochlazování metodou RIVA vždy v kontextu komplexní neuroprotektivní a kardioprotektivní péče i v PNP doporučení jsou v přípravě prosíme o spolupráci cílová oddělení rychle převzít, rychle dál chladit

46 PLÁNY pokračování ve výzkumu problematiky další prosazování konceptu TH po NZO v PNP podle psaného protokolu s preferencí ochlazování metodou RIVA vždy v kontextu komplexní neuroprotektivní a kardioprotektivní péče i v PNP doporučení jsou v přípravě prosíme o spolupráci cílová oddělení rychle převzít, rychle dál chladit

47 PLÁNY pokračování ve výzkumu problematiky další prosazování konceptu TH po NZO v PNP podle psaného protokolu s preferencí ochlazování metodou RIVA vždy v kontextu komplexní neuroprotektivní a kardioprotektivní péče i v PNP doporučení jsou v přípravě prosíme o spolupráci cílová oddělení rychle převzít, rychle dál chladit

48 PLÁNY pokračování ve výzkumu problematiky další prosazování konceptu TH po NZO v PNP podle psaného protokolu s preferencí ochlazování metodou RIVA vždy v kontextu komplexní neuroprotektivní a kardioprotektivní péče i v PNP doporučení jsou v přípravě prosíme o spolupráci cílová oddělení rychle převzít, rychle dál chladit

49 PLÁNY pokračování ve výzkumu problematiky další prosazování konceptu TH po NZO v PNP podle psaného protokolu s preferencí ochlazování metodou RIVA vždy v kontextu komplexní neuroprotektivní a kardioprotektivní péče i v PNP doporučení jsou v přípravě prosíme o spolupráci cílová oddělení rychle převzít, rychle dál chladit

50 DĚKUJI ZA POZORNOST a všem kolegům za spolupráci v projektu PRE-COOL skulec@ .cz