HYPOTERMIE PO ZÁSTAVĚ OBĚHU UP TO DATE

Transkript

1 HYPOTERMIE PO ZÁSTAVĚ OBĚHU UP TO DATE Škulec Roman Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, UK v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, FN Hradec Králové

2 CO NOVÉHO? v posledních letech nedošlo v poresuscitační péči k principiální změně co nejrychlejší dosažení C v trvání hodin je nadále platný protokol podpořený evropskými i českými doporučeními

3 CO NOVÉHO? v posledních letech nedošlo v poresuscitační péči k principiální změně co nejrychlejší dosažení C v trvání hodin je nadále platný protokol podpořený evropskými i českými doporučeními

4 TÉMATA novinky v ochlazování v přednemocniční péči vliv TH na farmakokinetiku a farmakodynamiku léků vliv TH na prediktivitu obvyklých prognostických markerů

5 NOVINKY TH V PNP KLINICKÉ STUDIE Hammer et al: - nerandomizovaná studie - 22 RIVA: pokles TT <35 C 41% - 77 bez chlazení v PNP: <35 C 18% Bernard et al: - randomizovaná studie RIVA v PNP RIVA (1900 ml): pokles TT o 0,8 C CPC 1 / 2 při propuštění skupina s hypotermií v PNP 47,5 % NS standardní péče v PNP bez chlazení 52,6 % Castren et al: - randomizovaná studie PRINCE Am J Emerg Med;2009:57 Circulation;2010:737 Circulation;2010:729

6 NOVINKY TH V PNP ZLEPŠENÍ PROGNÓZY PRE-COOL Castren et al: - randomizovaná studie PRINCE Circulation;2010:729

7 NOVINKY TH V PNP metoda v ČR pozvolna proniká do rutiny Nejčastěji používaná ochlazovací technika je rychlá intravenózní aplikace chladných krystaloidních roztoků (RIVA) Ochlazovací účinnost RIVA záleží na režimu podání Příznivý hemodynamický efekt RIVA smysl záleží na celé organizaci péče, zejména trvání transportu (ad dpci)

8 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU hypotermie tlumí nejenom ischemicko-reperfuzní reakce, ale i ostatní metabolické pochody, včetně bioeliminace léků

9 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU Distribuce do cílových orgánů Cytochrom P450 Průtok krve játry Průtok krve ledvinami

10 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU CYP1 CYP2 CYTOCHROM P450 CYP3 (CYP3A4)

11 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU MIDAZOLAM CYP3A4 a CYP3A5, referenční lék Fukuoka et al: - TH 48 hodin u TBI vs. normotermie - 5 μg/kg/min - TH: 5x vyšší koncentrace bez dosažení steady state

12 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU FENTANYL CYP3A4, eliminace závislá na průtoku krve játry u krysího modelu TBI selhává neuroprotektivní efekt TH při anestezii fentanylem TH u prasat inhibuje CYP3A4 metabolizaci fentanylu, dvojnásobná plasmatická koncentrace TH u lidí během CABG inhibuje CYP3A4 metabolizaci fentanylu Eur J Clin Pharmacol;1987:373 Anesth Analg;2005:996 Crit Care Med;2003:1134

13 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU PROPOFOL CYP2B6, UDP-glukuronyltransferáza Leslie et al: - zdraví dobrovolníci 34 C vs. 37 C - u TH o 28% vyšší plasmatická konc. bez rozdílu v průtoku krve já - v 3kompartmentovém modelu výrazně porušená distribuce do periferního kompartmentu Anesth Analg;1995:1007 Anesth Analg;2002:1298

14 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU VECURONIUM CYP450 Caldwell et al: - zdraví dobrovol. <35, 35-36,9, 37 C - u TH snížená plazmatická clearance o 11%/ C - zpomalená ekvilibrizace mezi plazmou a nikotinovým receptorem - TH nemění farmakodynamický efekt při steady-state Anesth Analg;1994:973 Anesthesiology;2000:84

15 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU PROPRANOLOL CYP2D6, CYP2E1 Carmona et al.: - pacienti podstupující CABG ve střední hypotermii - o 100% prodloužení t1/2 na podkladě snížené afinity k cytochromům Braz J Med Biol;2005:713

16 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU KYSELINA ACETYLOSALICYLOVÁ deacetylace v játrech, renální exkrece Michelson et al: - hypotermie vede k reverzibilní dysfunkci trombocytů, ASA nemá aditivní efekt Brit J Haematol;1999:64

17 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU CLOPIDOGREL aktivace v játrech CYP2B6, CYP3A4, v menší míře CYP1A1, CYP1A2 a CYP2C19, renální exkrece Bjelland et al: - inhibice trombocytů clopidogrelem u nemocných v TH po NZO - výrazná rezistence, absence účinku 1. den, mírná inhibice 3. den Resuscitation;2010:online ahead print Podávání clopidogrelu do NGS u nemocných po NZO ošetřených d-pci je zcela neefektivní

18 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU INHIBITORY GLYKOPROTEINU IIb/IIIa abciximab: Fab fragment eptifibatid: cyklický heptapeptid tirofiban: nepeptidový tyrozinový derivátece TH potencuje účinek eptifibatidu a tirofibanu Am J Cardiol;2003:1099

19 VLIV TH NA FARMAKOKINETIKU A FARMAKODYNAMIKU TH ovlivňuje metabolizmus prakticky všech léků běžně používaných v poresuscitační péči, a to na úrovni aktivace, bioeliminace i distribuce do cílových tkání Při eliminaci prostřednictvím CYP450 se redukuje odbourávání o 10 20% na každý C poklesu pod 37 C a reálně hrozí předávkování se všemi důsledky dpci během TH vyžaduje jinou lékovou strategii Žádoucí jsou klinické studie hodnotící farmakokinetiku a farmakodynamiku během specifických podmíněk syndromu po srdeční zástavě

20 VLIV TH NA STANOVENÍ PROGNÓZY SPOLEHLIVOST PROGNOSTICKÝCH UKAZATELŮ, AAN GUIDELINES Periresuscitační markery: ne Poresusc. hypertermie: ne Neurologické vyšetření u lůžka: ano Somatosenzorické EP: ano Lab. stanovení NSE: ano, ale Monitorování ICP a jug. oxymetrie: ne Zobrazovací metody: ne Neurology;2006:203

21 VLIV TH NA STANOVENÍ PROGNÓZY NEBO NEBO NEBO ANO ANO ANO MODS šok terap. Hypotermie analgosedace myorelaxace NEBO NEBO * ANO ANO NEBO ANO NE SPECIFICITA 100%

22 VLIV TH NA STANOVENÍ PROGNÓZY Rittenberger et al. 272 nemocných terapeutická hypotermie u 59% Pupilární/korneální reflex při přijetí Pupilární/korneální reflex 72 hod Extenze nebo žádná motorická odpověď 24 hod Extenze nebo žádná motorická odpověď 72 hod PREDIKCE ŠPATNÉ PROGNÓZY? NE ANO NE NE Resuscitation;2010:1128

23 VLIV TH NA STANOVENÍ PROGNÓZY Thenayan et al. 37 nemocných terapeutická hypotermie u 100% Pupilární/korneální reflex 72 hod Extenze nebo žádná motorická odpověď 72 hod PREDIKCE ŠPATNÉ PROGNÓZY? ANO NE Neurology;2008:1535

24 VLIV TH NA STANOVENÍ PROGNÓZY Rossetti et al. 111 nemocných terapeutická hypotermie u 100%, skórování hod Absence 1 kmenového reflexu Časné myoklony/epileptiformní EEG Extenze nebo žádná motorická odpověď Absence N20 na SSEP PREDIKCE ŠPATNÉ PROGNÓZY? NE NE NE ANO přítomnost 2 markerů z absence SSEP, časné myoklony, areaktivní EEG a absence 1 kmenového reflexu predikuje Ann Neurol;2010:301

25 VLIV TH NA STANOVENÍ PROGNÓZY Leary et al. 62 nemocných terapeutická hypotermie u 100% bispektrální index 0 kdykoliv během prvních 24 hodin predikoval špatný neurologický výsledek se 100% specifitou pozitivní prediktivní hodnota přítomná, ale ne 100% Resuscitation;2010:1133

26 VLIV TH NA STANOVENÍ PROGNÓZY aplikace TH je z řady příčin faktor ovlivňující stanovení prognózy v prvních 72 hodinách ve smyslu oslabení specificity obvyklých markerů, zejména motorické odpovědi kritéria podle doporučení AAN z roku 2008 nelze v éře TH beze zbytku aplikovat je třeba používat více kritérií, pokud lze, tak i SSEP a prodloužit dobu pro hodnocení na >3 dny Resuscitation;2010:1133

27 ZÁVĚRY navození TH u nemocného po úspěšné resuscitaci ovlivňuje všechny další aspekty poresuscitační péče jsou potřebné klinické studie vedoucí k optimalizaci metody co do účinnosti i bezpečnosti Resuscitation;2010:1133

28 DĚKUJI ZA POZORNOST