farmakologické léčby nádorové anorexie a kachexie

Transkript

1 Současn asné možnosti farmakologické léčby nádorové anorexie a kachexie XII.brněnský nský den paliativní medicíny Miroslav Tomíš íška, FN Brno, Bohunice

2 Nádorová kachexie charakteristika 50 % všech v onkologických pacientů anorexie ztráta ta tělesnt lesné hmotnosti úbytek tuku i svalstva astenie anemie psychická deprese snížen ení výkonnostního stavu (PS) snížen ení kvality života 2

3 Nádorová kachexie klinický význam ztráta ta hmotnosti > 5% 5 zhoršen ení tolerance chemoterapie zhoršen ení celkové prognózy > 15% porucha fyziologických funkcí > 30% blízkost smrti kachexie je hlavní příčinou smrti u 20% zemřelých elých onkologických pacientů 3

4 4

5 5

6 Nádorová anorexie ztráta ta chuti k jídlu j (podle VAS 0-10) 0 sytost (chybí pocit hladu) vzniká během jídlaj snížen ená akomodace žaludku přetrvávající delší dobu po jídlej porucha antropylorické motility kombinace ztráty ty chuti + sytosti porucha chuťových preferencí nízký příjem p stravy bez zjistitelné příčiny 6

7 Charakteristika nádorovn dorové anorexie nádorovou anorexii je nutno odlišit it od nechutenství po chemoterapii nebo při i infekční komplikaci nádorová anorexie můžm ůže e být tak těžt ěžká, že e téměřt úplně znemožní příjem stravy nád.. anorexie nekoreluje vždy v se ztrátou tou tělesné hmotnosti, s rozsahem kachexie ani se ztrátou tou svalu 7

8 Centráln lní řízení apetitu nucleus arcuatus hypothalamu leptin serotonin stimulace apetitu NPY neuron POMC neuron útlum apetitu neuropeptid Y melanokortin receptor NPY1 receptor NPY5 Sekundární efektory: TRH, CRH, oxytocin, orexin aj. 8

9 Mediátory kachektického ho procesu IL-1 IL-6 TNF-α Interferon-γ CNF ciliární neurotrofický faktor Cytokiny produkované hostitelem nebo nádorem současně potlačují apetit není korelace se stupněm kachexie LMF lipidy mobilizující faktor PIF proteolýzu indukující faktor Katabolické faktory produkované nádorem žádný vliv na apetit silně korelují se stupněm kachexie 9

10 Rozdělen lení nádorové kachexie ve vztahu k léčběl primárn rní v popřed edí jsou metabolické změny mediátory kachexie nemocný může jíst / přijp ijímat živiny nutriční podpora bývá málo úspěšná sekundárn rní nemocný nemůž ůže e jíst j pro omezený přístup p k zažívac vacímu traktu nutriční podpora můžm ůže e být úspěšnějšíší umělá klinická výživa 10

11 Strategie léčby l nádorové anorexie / kachexie Nutriční přístup nutriční rada sipping + Farmakologický přístup kortikosteroidy megestrol acetát sondová EV cyklická noční výživa PEG nesteroidní antiflogistika parenterální výživa rybí olej / EPA 11

12 Farmakologická léčba nádorové anorexie a kachexie kortikosteroidy gestageny megestrol-acet acetát, t, medroxyprogesteron-acet acetát anabolika kannabinoidy thalidomid metoklopramid nesteroidní antiflogistika melatonin pentoxifyllin 12

13 Kortikosteroidy v léčběl nádorové anorexie a kachexie první léky, zkoušen ené ve studiích Moertel,, 1974 signifikantní zvýšen ení apetitu přechodný efekt trvající cca 4 týdny většinou bez signifikantního vzestupu tělesné hmotnosti četné nežádouc doucí účinky 13

14 Megestrol acetát v léčběl nádorové anorexie a kachexie Review randomizovaných klin.studi.studií efekt závislý z na dávced v rozsahu mg/den (až 1600 mg/den) zlepšen ení apetitu 60-90% v některých n studiích zmírn rnění nevolnosti signif.vzestup hmotnosti 20-60% přežívání celková kvalita života n.s. n.s. M.Maltoni et al., Ann Oncol 2001, 12:

15 Megestrol acetát v léčběl nádorové anorexie a kachexie Nežádouc doucí účinky periferní otoky, retence tekutin sklon k trombembolismu cushingoidní změny hyperglykemie hypertenze poruchy potence u mužů nepravidelnost menses u žen 15

16 Medroxyrogesteron acetát v léčběl nádorové anorexie a kachexie efekt závislý z na dávced v rozsahu mg/den podobný efekt jako MA podobný profil nežádouc doucích ch účinků 16

17 Studie MA versus dexametazon versus fluoxymesteron 475 pac., prům.věk 68 r., pokročilé nádory plic, GI aj. současná chemoterapie u 53% megestrolacetát 800 mg v tabl. + placebo tbl. dexametazon 4x 0,75 mg anabolikum fluoxymesteron 2x 10 mg 158 pac. 159 pac. 158 pac. Medián doby léčení : 64 dnů 57 dnů 54 dnů L.Loprinzi et al., J Clin Oncol 1999, 17:

18 Zlepšen ení apetitu po 4 týdnech léčbyl % léčených p=0, MA dexa fluoxy L.Loprinzi et al., J Clin Oncol 1999, 17:

19 Medián n maximáln lního vzestupu tělesnt lesné hmotnosti kg 0,5 n.s. 0,4 0,46 0,3 0,39 0,2 0,1 0 0,15 MA dexa fluoxy L.Loprinzi et al., J Clin Oncol 1999, 17:

20 Nežádouc doucí účinky % léčenýchl MA dexa fluoxy Myopatie Cushing Infekce Trombemb Insomnie L.Loprinzi et al., J Clin Oncol 1999, 17:

21 Studie MA versus dronabinol 469 pac., prům.věk 66 r., nádory plic, GI a jiné, současná chemoterapie u 70% megestrolacetát suspenze 800 mg + placebo tbl. dronabinol 2x 2,5 mg + placebo susp. megestrolacetát + dronabinol 159 pac. 152 pac. 158 pac. Medián doby léčení : 80 dnů 57 dnů 74 dnů Medián celkového přežití : 123 dnů 141 dnů 113 dnů n.s., p 0,66 A.Jatoi, L.Loprinzi et al., JCO 2002, 20:

22 Zlepšen ení apetitu ve studii % léčených MA dronab MA+dronab A.Jatoi, L.Loprinzi et al., JCO 2002, 20:

23 Vzestup hmotnosti % léčených MA dronab MA+dronab A.Jatoi, L.Loprinzi et al., JCO 2002, 20:

24 Kvalita života podle dvou testů,, FAACT-AN AN a Uniscale % zlepšených p=0, MA dro MA+dro A.Jatoi, L.Loprinzi et al., JCO 2002, 20:

25 Porucha potence u mužů % léčených MA dronab MA+dronab A.Jatoi, L.Loprinzi et al., JCO 2002, 20:

26 Kanabinoidy u nád.. kachexie multicentrická klinická studie III.fáze Švýcarsko, NěmeckoN 243 pacientů s inkurabilním nádorovým o. nevysvětlen tlené zhubnutí o > 5 % PS < 3 nezměněná protinádorov dorová léčba posl.m.měsíc nezměněná podpůrn rná léčba posl.týden randomizace do 3 větvv tví F.Strasser et al, J Clin Oncol 2006, 24:

27 Kanabinoidy u nád.. kachexie 243 pac., věk 61 r., ztráta hmotnosti 12% dronabinol, THC tetra-hydro-cannabinol 2x 2,5 mg p.o. Cannabis sativa odp. 2x 2,5 mg THC + 1 mg cannabidiol placebo 6 týdnů léčby dokončilo 65 pac. 66 pac. 33 pac. F.Strasser et al, J Clin Oncol 2006, 24:

28 Kanabinoidy u nád.. kachexie 243 pac., věk 61 r., ztráta hmotnosti 12% dronabinol, THC tetra-hydro-cannabinol 2x 2,5 mg p.o. Cannabis sativa odp. 2x 2,5 mg THC + 1 mg cannabidiol placebo 6 týdnů léčby dokončilo 65 pac. 66 pac. 33 pac. Změna apetitu ve škále VAS ,6 mm + 5,4 mm + 5,8 mm n.s. F.Strasser et al, J Clin Oncol 2006, 24:

29 Kanabinoidy u nád.. kachexie 243 pac., věk 61 r., ztráta hmotnosti 12% dronabinol, THC tetra-hydro-cannabinol 2x 2,5 mg p.o. Cannabis sativa odp. 2x 2,5 mg THC + 1 mg cannabidiol placebo 6 týdnů léčby dokončilo 65 pac. 66 pac. 33 pac. Procento nemocných se zlepšením apetitu 60 % 75 % 72 % n.s. F.Strasser et al, J Clin Oncol 2006, 24:

30 Kanabinoidy u nád.. kachexie 243 pac., věk 61 r., ztráta hmotnosti 12% dronabinol, THC tetra-hydro-cannabinol 2x 2,5 mg p.o. Cannabis sativa odp. 2x 2,5 mg THC + 1 mg cannabidiol placebo 6 týdnů léčby dokončilo 65 pac. 66 pac. 33 pac. Změna celkové kvality života, QLQ-C30 VAS mm + 5,1mm + 1,1mm + 3,0 mm n.s. F.Strasser et al, J Clin Oncol 2006, 24:

31 Výsledky studie s kanabinoidy studie neprokázala žádné signifikantní rozdíly v hlavních ani vedlejší ších ukazatelích výsledku léčbyl peroráln lní léčba kanabinoidy byla dobře tolerována nebyl shledán žádný rozdíl l v toxicitě proti placebu,, a to ani v psychotropních nežádouc doucích ch účincíchch F.Strasser et al, J Clin Oncol 2006, 24:

32 Studie EPA versus MA u nádorovn dorové kachexie 421 pac., prům.věk 66 r., chemoterapie u 70% EPA supplement 2 balení/den + placebo susp. MA suspenze 600 mg/den + izokal.suppl. EPA supplement + MA suspenze 141pac. 140 pac. 140 pac. Primární cíl: vzestup hmotnosti > 10% Sekundární cíle: apetit, kvalita života, celkové přežívání A.Jatoi et al., J Clin Oncol 2004, 22:

33 Zvýšen ení těl. hmotnosti >10% podle lékal kaře e a podle pacienta % léčených p=0,01 p=0, MA EPA MA+EPA 7 A.Jatoi et al., J Clin Oncol 2004, 22:

34 Jakékoliv koliv zvýšen ení hmotnosti % léčených 50 n.s MA EPA MA+EPA A.Jatoi et al., J Clin Oncol 2004, 22:

35 Zlepšen ení apetitu % léčených n.s MA EPA MA+EPA A.Jatoi et al., J Clin Oncol 2004, 22:

36 Studie EPA diester versus placebo 518 pac., prům.věk 67 r., již bez protinádorové léčby prům. ztráta hmotnosti 18 % EPA 2 g/den EPA 4g/den placebo 175 pac. 172 pac. 171 pac. Hodnoceno po 8 týdnech léčby 94 pac. 92 pac. 84 pac. Medián celkového přežívání 155 dnů 142 dnů 140 dnů n.s. KCH Fearon et al., J Clin Oncol 2006, 24:

37 Změna hmotnosti za 8 týdnů kg n.s. 0,8 0,4 0-0,4 0,4-0,4-0,7-0,8 EPA 2g EPA 4g placebo KCH Fearon et al., J Clin Oncol 2006, 24:

38 Změna hmotnosti za 8 týdnů v podskupině nádorů GIT, proti placebu kg 1,6 p=0,044 1,2 0,8 1,9 1,3 0,4 0 EPA 2g EPA 4g KCH Fearon et al., J Clin Oncol 2006, 24:

39 Závěr r 1 Nádorová kachexie je významným problémem onkologických nemocných, ale současn asné možnosti její léčby jsou stále velmi omezené Samotný nutriční přístup nedostačuje k léčběl ve většinv ině případů Farmakologická léčba se dnes opírá o prokázaný orexigenní efekt hormonáln lní léčby gestageny nebo kortikosteroidy 39

40 Závěr r 2 Gestageny způsobuj sobují přetrvávající zvýšen ení apetitu u většiny v nem. nárůst tělesnt lesné hmotnosti u významné části nárůst tělesnt lesného tuku nezlepšuj ují však celkovou kvalitu života ani přežívání efekt je potvrzen velkými klinickými studiemi Řada další ších zkoušených lékůl zatím nemá prokázaný efekt nebo jsou neúčinn inné 40

41 Závěr r 3 Do budoucna přichp ichází do úvahy více v specifická léčba podle vymezených typů nádorové anorexie a kachexie Je třeba t zkoušet kombinovanou léčbu l s využit itím m farmakologického + nutričního přístupu. 41

42 Děkuji Vám V m za pozornost 42