Doc.MUDr. Ladislav Hess, DrSc. Doc.MUDr. Jiří Málek, CSc. MUDr.Alice Kurzová

Transkript

1 Doc.MUDr. Ladislav Hess, DrSc. Doc.MUDr. Jiří Málek, CSc. MUDr.Alice Kurzová

2 Netradiční způsoby aplikace V současné době je k dispozici celá řada léků a jsou syntetizovány stále nové. Je plně využit jejich potenciál? Opomíjeno farmaceutické zpracování a způsoby aplikace Nazální (midazolam, ketamin, opioidy) Bukální (opioidy, midazolam) Konjunktivální (oční léky, opioidy, experimentální výzkum) Vaginální (opioidy na tlumení bolesti v malé pánvi) Transdermální (opioidy, ketamin v gelu) Epidurální (analgézie, léčení spasticity) Intraoseální (adrenalin, suxammetonium, farmaka k resuscitaci) Tracheální (farmaka k resuscitaci)

3 Experimentální zvířata Králík Králík metodika aplikace nazálně nebo konjunktiválně sondou s tupým zakončením do oka nebo nosu, intramuskulárně, bukálně,inhalačně transdermálně měření pulzní oximetrie, krevní tlak Memoprint známky iritace oka modifikovaný test z normy ČSN EN ISO ztráta reflexu polohy

4 Výhody nazální aplikace snadnost použití a konvenience rychlý nástup účinku během 3 10 minut krátkodobý, dobře řiditelný účinek nebolestivý způsob aplikace rychlejší nástup účinku než po sublinguálním podání, vyšší plazmatické hladiny titrovatelný účinek, možno aplikovat každých 5 15 minut přímý přestup čichovými neurony do mozku

5 MAD aplikátory

6 Remifentanil intramuskulárně ztr.ref.pol. (sec.) délka ztr.ref.pol. (sec.) Remifentanil 1 ug/kg 177,8±77,2 948,0±214,3 Remifentanil 2 ug/kg 232,2±150,2 810,0±235,7 Remifentanil 2 ug/kg 143,0±89,3 x Remifentanil 4 ug/kg 91,1±26,9 Pouze ve 2 případech více jak 20 min Remifentanil 5 ug/kg 79,0±29,3 Více jak 20 min Remifentanil 10 ug/kg 105,0±58,3 Více jak 20 min Remifentanil 15 ug/kg již dochází k dechové depresi nutné podání naloxonu Není přímý lineární vztah mezi velikostí dávky a rychlostí nástupu účinku. Do dávky 10 ug/kg bez podstatných kardiorespiračních účinků.

7 Remifentanil hyáza intramuskulárně Remifentanil 1 ug/kg hyáza 150 m.j. 143,0 ± 68,0 sec. Remifentanil 3 ug/kg hyáza 150 m.j. 94,0 ± 22,8 sec. Akcelerátor hyaluronidáza urychlí nástup ztráty reflexu polohy u králíka Remifentanil subkutánně Remifentanil 20 ug/kg s.c. 135,0 ±55,0 sec. ve 2 případech z 10 desaturace a podán naloxon Větší terapeutická šíře po s.c. aplikaci než při i.m.

8 Současná aplikace remifentanil specifický antagonista - hyáza Remifentanil 40 ug/kg naloxon 100 ug hyáza 150 m.j. Nástup ihned, ztráta reflexu polohy za 85,6 ± 23,1 sec. Současná aplikace specifického antagonisty umožňuje v podání vysokých dávek opioidů, které by samostatně vedly k apnoe. Kombinace tak podstatně urychlí imobilizaci bez kardiorespirační deprese.

9 Současná aplikace remifentanil specifický antagonista - hyáza Gorila Harambe 17 let, 225 kg zastřelena v zoo Cincinnati, protože 4 letý kluk vlezl do vodního příkopu goril, kde si s ním pohrával samec Harambe. Dangerous Animal Response Team DART rozhodl v zájmu bezpečnosti dítěte o jeho zastřelení. Jsou jiné možnosti? Taser Farmakologická imobilizace Konzultace s dr.maynardem ředitelem zoo Cincinnati

10 Současná aplikace remifentanil specifický antagonista - hyáza Farmakologická imobilizace Pokus na králíkovi Remifentanil 100 ug/kg naltrexon 100 ug ztráta reflexu polohy za 33,4 ± 12,0 sec. Ztráta reflexu polohy zpravidla mezi sec, za 20 sec 2x, za 25 sec 2x, nejdelší 70 sec 1x Srdeční frekvence: Výchozí 257,2 ± 21,0, 1.min 163,8 ± 61,9, 2.min 192,2 ± 66,4, 3.min 240,3 ± 17,9 Saturace: Výchozí 98,6 ± 1,1 1.min 83,9 ± 9,9%, 2.min 88,8 ± 10,2 %, 3.min 97,0 ± 1,7 % Současná kombinace vysokých dávek opioidů se spec. antagonistou a hyázou zajistí velmi rychlou imobilizaci s prchavou kardiorespirační depresí

11 Remifentanil nazálně Ztráta reflexu polohy (sec) Remifentanil 3 ug/kg 108,0 ± 46,8 Remifentanil 5 ug/kg 151,1 ± 75,5 Remifentanil 5 ug/kg hyáza 125,0 ± 33,4 Remifentanil 10 ug/kg 165,0 ± 92,5 Remifentanil 10 ug/kg hyáza 143,8 ± 93,0 Rychlý nástup a odeznění účinků bez kardiorespiračních změn.

12 Remifentanil konjunktiválně Remifentanil 5 ug/kg 126,6 ± 71,1 Remifentanil 10 ug/kg 187,7 ± 116,1 Remifentanil 20 ug/kg 113,3 ± 30,8 Remifentanil 25 ug/kg 153,8 ± 62,5 Ztráta reflexu polohy (sec) Experimentální testování remifentanil nedráždí spojivku oka, rychlý nástup účinku bez kardiorespiračních změn.

13 Remifentanil bukálně Remifentanil 20 ug/kg Ztráta reflexu polohy za 284,4 ± 113,1 sec, délka ztráty reflexu polohy min. S uvedených způsobů nejpomalejší nástup účinku kardiorespirační stabilita. Zajímavé je, že se účinek remifentanilu

14 Remifentanil transdermálně Remifentanil 100 ug/kg ztráta reflexu polohy za 178,2 ± 76,3 sec. Ztráta reflexu polohy ve 2 případech více jak 20 min a v 8 případech do 20 min Remifentanil 50 ug/kg ketamin 25 mg/kg ztráta reflexu polohy za 250,0 ± 95,5 sec. Ztráta reflexu polohy ve 3případech více jak 20 min a ostatních mezi min Zajímavé zjištění, že remifentanil se kůží velmi rychle vstřebává, jak o tom svědčí imobilizační čas. Při kombinaci s ketaminem nastává prodloužení imobilizačního času.

15 Remifentanil inhalačně Remifentanil 1 mg ketamin 100 mg Ztráta reflexu polohy za 203,3 ± 70,0 sec., délka ztráty reflexu polohy mezi min I při tomto způsobu aplikace dochází k rychlému nástupu účinku bez podráždění dýchacích cest. Dochází k výraznému omámení silné sedaci a imobilizaci.

16 Výhody remifentanilu 1. Rychlý nástup účinku a jeho rychlé odeznění on- off effect 2. Rychlý nástup účinku i po netradičních způsobech aplikace nasálně, bukálně, konjunktiválně, transdermálně i inhalačně 3. Remifentanil nedráždí sliznice 4. Podle mého názoru ideální analgetikum pro akutní medicínu a medicínu katastrof a polní podmínky armády