Rekonstrukce prsu po mastektomii

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb Rekonstrukce prsu po mastektomii Bakalářská práce Autor: Obor: Jana Kimáková Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: MUDr. Miroslav Doležal Praha Duben 2011

2 P r o h l á š e n í Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne Jana Kimáková 2

3 Poděkování Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucímu bakalářské práce MUDr. Miroslavovi Doleţalovi, doc. Mudr. Janu Měšťákovi a všem ostatním, kteří mi jakýmkoliv způsobem pomáhali při tvorbě práce. 3

4 Anotace Bakalářská práce je zaměřena na rekonstrukci prsu po mastektomii. Práce nejprve seznamuje s nádorovým onemocněním prsu. Uvádí symptomatologii, diagnostiku a léčbu karcinomu prsu. Dále seznamuje s psychosociálním aspektem onemocnění a moţností rekonstrukce prsu. Popisuje různé metody rekonstrukčních zákroků a pooperační péči a rekonvalescenci. Následně jsou v praktické části řešeny náklady spojené s léčbou a následnou rekonstrukcí. Poslední část se věnuje některým moţným opatřením ke zlepšení dostupnosti mammárních implantátů a etickému pohledu na danou problematiku. V závěru je uveden osobní přínos z práce. Anotation The thesis is focused on breast reconstruction after mastectomy. The work presents the first breast cancer. Features symptoms, diagnosis and treatment of breast cancer. Furthermore acquainted with psycho-social aspect of the disease and the possibility of breast reconstruction. It describes various methods of reconstructive surgeries and postoperative care and recovery. Consequently, in the practical part dealt with the costs associated with treatment and subsequent reconstruction. The last part deals with some possible measures to improve the availability of mammary implants and ethical perspective on the issue. In conclusion, given the personal benefits of work. 4

5 Obsah Úvod Teoreticko metodická část Vnímaní ţenského prsu Chirurgie prsu z pohledu historie Karcinom prsu Rizikové faktory a jejich vztah k onemocnění Dědičná dispozice Příznaky onemocnění Diagnostika karcinomu Staging nádorů Stadia onemocnění a TNM klasifikace Léčba rakoviny prsu Dispenzarizace Psychosociální aspekt onemocnění Významná sdruţení pacientek s nádorovým onemocněním prsu Rekonstrukce prsu po nádorovém onemocnění Historie rekonstrukčních postupů Volba rekonstrukčního postupu Časování zvolené metody Onkologická rizika rekonstrukce prsu Spolupráce všeobecného a plastického chirurga Pooperační péče a rekonvalescence u pacientek po rekonstrukci prsu Onkologické sledování po rekonstrukci prsu Aplikační (praktická) část Národní onkologický registr Statistické údaje Mamografický screening Náklady na léčbu karcinomu prsu Přímé náklady Nepříme náklady Levnější léčba Náklady na rekonstrukci prsu po mastektomii Některá opatření ke zlepšení dostupnosti mammárních implantátů Etický aspekt.. 45 Závěr 48 Seznam literatury Příloha č Příloha č

6 Úvod Rakovina je chápana jako symbol zla, přestoţe existují další těţká chronická onemocnění, která mohou končit smrtí a v současné době na ně v západních společnostech umírá více lidí neţ na nádorová onemocnění. Uţ slovo zhoubný vyvolává úzkost pramenící z nepříznivé prognózy, strachu a poškození těla. Nádory prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u ţen. Jak vyplývá z uveřejňovaných statistik incidence tohoto onemocnění stále roste a stává se tak závaţným společenským problémem. Na základě tohoto trendu je karcinom prsu povaţován za civilizační choroby. Plastická chirurgie má v komplexním léčebném programu karcinomu prsu nezastupitelnou roli. Pro ţeny jsou totiţ informace o moţnostech rekonstrukce prsu jakýmsi světlem na konci dlouhé cesty pochybností a nepříjemností pramenících léčebných zákroků. Jiţ v počátku jsem věděla, ţe se touto problematikou chci zabývat. Pracuji ve zdravotnictví 12 let, z toho 7 let na plastické chirurgii. Ve své praxi jsem setkala s mnoha ţenami s touto diagnózou a kaţdé z nich byl po úspěšném vyléčení a následné rekonstrukci navrácen pocit společenské i osobní jistoty. V teoretické části chci čtenáře nejprve seznámit s onemocněním karcinomu prsu postihujícím podstatnou část dnešní ţenské populace, s jeho symptomy, diagnostikou, terapií a následnou rekonstrukci. Dále se budu věnovat celkové pooperační péči a rekonvalescenci. V praktické časti bych se ráda přímo zaměřila na problematiku financování terapie a rekonstrukce a s tím související problematiku čekacích dob na rekonstrukci prsu po mastektomii. Zároveň zaujmu stanovisko v etickém přístupu k dané problematice. Cílem práce je objasnit vliv rekonstrukce prsu na kvalitu ţivota u ţen s onemocněním prsu se zřetelem na psychologické, ekonomické a etické faktory. 6

7 1 Teoreticko metodická část 1.1 Vnímaní ženského prsu od starověku po současnost. Ţenský prs představuje odpradávna symbol ţenskosti. Dnes se povaţuje za jeden z nejdůleţitějších atributů ţenské krásy. Historické dokumenty však ukazují, ţe tomu tak v minulosti nebylo vţdy a ţe se role prsu od starověku po současnost měnila. Například dochovaná soška Venuše z Grimaldi stará let je ztvárněná jako ţena s bujným poprsím vyjadřujícím naději blahobytu. Fénická bohyně lásky a plodnosti Astat, ztvárněná na sloupoví soch z 8-6 století př. Kr., je představována jako jakýsi strom s prsy. Ve starém Egyptě byli faraonové spodobňováni u prsu této kojící bohyně při narození, při korunovaci nebo po své smrti, tedy při všech událostech vyţadujících přechod z jedné formy ţivota do druhé. Zachovaná soška bohyně Isis kojící syna Hóra je povaţována za pravzor pro vyobrazení Kojící madony ze 14. století. Dominantním znakem těchto boţstev byla vţdy prsa zajišťující potravu pro uchování nově narozeného ţivota. 1 Dalším významným historickým prvkem jsou prsa erotická. První záznamy o sexuální symbolice ţenského prsu se nacházejí z doby bronzové na Krétě ( př. Kr.). Na zdech paláce v Knóssu, na vázách i sarkofázích jsou zobrazeny ţeny, které mají odhalená ňadra a nohy zakryty zvonovitou sukní. Také bohyně lásky Afrodita (Venuše) byla počínaje 4. stol. Př. Kr. znázorněna s jasně se rýsujícími nebo zcela obnaţenými prsy. Dokonce v Bibli, ve sbírce milostných veršů Písně krále Šalamouna představují prsa symboliku tělesné touhy. Je mnoho dalších dochovaných historických příkladů. Naproti tomu se nacházejí v písemnictví mnoho zastánců odmítavých postojů. Řecký filozof a přírodovědec Aristoteles ( př. Kr.) nebo lékař Hippokrates povaţovali prsa za biologické znaky ţenské náleţitosti k ţivočišné říši. Křesťanství a jiná náboţenská vyznání po staletí potlačovala kult ţenskosti.aţ v pozdním středověku a v období renesance dochází k zásadnímu obratu v pohledu na ţenské poprsí. Podnět k zásadní změně na vnímaní ţenského prsu dal obraz konkubíny francouzského krále Karla VII. Agnés Sorelové, která byla zobrazena v plné kráse s obnaţeným ňadrem ( Jean Bouquet: Panna s dítětem mezi anděly, asi r. 1450). Agnés byla obklopena bohatstvím a stala se tak první královskou metresou, která vytěţila ze sexuální 1 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, s

8 náklonnosti krále značný osobní prospěch. Osud Agnés Sorelové znamenal nejenom příchod nové éry ve francouzských dějinách, ale byl znakem nového sociálního významu ňader. 2 Ňadra představují ţenství a jsou symbolem plodnosti a zdroje výţivy. Jsou zobrazována mnoha umělci. Také existují i četná vyobrazení ţen, u nichţ se předpokládá, ţe trpěly zhoubným nádorem prsu. Nejvíc zmiňovaný je Rembrandtův obraz Betsabé s dopisem krále Davida zobrazující modelku, kterou byla umělcova druhá ţena Hendrickje, se známkami pravděpodobného karcinomu levého prsu. Zhoubné onemocnění prsu je patrné i na výtvarných dílech jiných umělců. Jak dalece představovala prsa atribut ţenské krásy, svědčí i četné osudy ţen z počátku našeho letopočtu a středověku, kdy byly ţeny trestány za různá obvinění zohavením prsu, nebo dokonce i jejich odříznutím. Svatá Agáta, která nikdy netrpěla rakovinou prsu, zemřela mučednickou smrtí ve 3. století na Sicílii. V křesťanské ikonografii je vyobrazena s podnosem, na němţ jsou umístěny její oba prsy odejmuté během tortury. Svatá Agáta byla zpočátku patronkou kojících matek. Asi v 19. století ji začali uctívat jako patronku ţen po amputaci prsu. Odůvodněním byly nejen odejmuté prsy svaté ţeny, ale i muka a utrpení, které musela podstoupit. 3 Dvacáté století se vyznačuje prudkým vývojem znalostí a vědomostí a rozvojem léčebných postupů směřujících k časné diagnóze a tím sníţení úmrtnosti na rakovinu prsu. Nový pohled na onemocnění znamená i změnu v uměleckém pojetí. Je to postoj uvědomělosti a uchopení ţivota ţenami samotnými. V 80. letech se objevuje nový pohled na vyobrazení obnaţeného ţenského těla. Je to nahý hrudník po amputaci prsu. Jeden z prvních úţasných portrétů ţeny s amputovaným prsem je fotoportrét spisovatelky Deeny Metzgerové od fotografky Helly Hammidové. Postiţená ţena rozpíná paţe vzhůru ke slunci v pozitivním a ţivotu odevzdávajícímu gestu. Snímek ţeny s amputovaným prsem zaznamenal, zejména v USA nárůst řady dalších portrétů, které šokovaly svým emočním nábojem. Nový umělecký odraz napomohl ţenským organizacím v boji za správný postoj vlády k problematice rakoviny prsu a za zvýšení dotací na diagnostiku a výzkum onemocnění. 4 Ztráta prsu pro jeho váţné onemocnění můţe u ţeny v dnešní době vyjadřovat jakousi v nadneseném slova smyslu krutou analogii, která má však své etické i sociální opodstatnění. Proto jakákoli naše snaha zmirňující tuto daň by měla být naší morální povinností.( Draţan, Měšťák, 2006, s. 14) 2 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 3 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 4 Tamtéţ. 8

9 1.2 Chirurgie prsu historické počátky Mezi nejstaršími dochovanými lékařskými dokumenty, které se vztahují k nemocem prsů, patří egyptské papyry z 18. dynastie ( př.kr. ). V jednom z nich je popsáno 48 případů onemocnění prsů, které byly léčeny operativně a pravděpodobně je jedním z prvních záznamu o rakovině prsu a její chirurgické léčbě. Medicína v Evropě ve vztahu ke zhoubnému onemocnění prsu má svůj původ v klasickém Řecku o 1000 let později. Hippokrates ( př. Kr.) se svých písemnostech zmínil, ţe prsní nádor mohl být odstraněn a úspěšně vyléčen pouze tehdy, šlo-li s ním snadno manipulovat, jinak byla rakovina prsu nevyléčitelná. Za prvního autora podrobného popisu operace rakoviny prsu je povaţován kompilátor jménem Áetios z Amidy. Podle něho byly operabilní pouze ty nádory, které zaujímaly vrcholek prsu a zabíraly méně neţ jeho polovinu. Před vlastní operací očistil tělo buď vyprázdněním střev, nebo podáním protijedu látky sloţené z mnoha různých ingrediencí. Áetios se při svém popisu operace rakoviny prsu nechal inspirovat Leonidem, lékařem z alexandrijské školy z prvního století. Pro originalitu postupu je doloţen doslovný překlad: Poloţil jsem pacientku na záda. Pak jsem provedl řez ve zdravé části prsu nad karcinomem a ránu vypaloval, dokud se nevytvořil strup a rána nepřestala krvácet. Pak jsem provedl další incizi a řízl jsem hluboko do prsu a opět vypálil všechny části dokud nebyly suché. První vypálení se provádí kvůli zastavení krvácení, další ovšem za účelem vymýcení všech pozůstatků choroby. Tento postup při operaci rakoviny prsu, při němţ vypalování má potlačit krvácení, se stal v následujících stoletích běţnou praxí. (Draţan, Měšťák, 2006, s. 15) První operací, při které byly odstraněny i zduřeniny v podpaţí se proslavil významný německý chirurg Wilhem Fabry ( ). Na znalosti německého chirurga navázal objevem lymfatického systému Thomas Bartolin z Kodaně. Za prvního lékaře, který uskutečnil záchovnou operaci při karcinomu prsu prostou exstirpací nádoru je povaţován Adria Helvétius ( ), holandský praktický lékař, provozující praxi v Paříţi. 5 Důleţitým faktem, který je nutné zmínit v historickém vývoji chirurgické léčby je význam vyšetření prsu. Italský chirurg, Theodoric Borgognone, byl první, kdo zmínil jak je vyšetření prsu v léčbě onemocnění prsu důleţité. V jeho lékařských záznamech je zobrazeno vyšetření prsů prováděné lékařem na sedící ţeně, zatímco jiná ţena se učí jak si provést samovyšetření. 5 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 9

10 Druhá polovina 19. století znamená zásadní kvalitativní posun v souvislosti s operační léčbou díky dvěma revolučním vynálezům zavedením anestezie a antisepse. Anestezii vyvinul zubní lékař Viliam Morton pouţitím éteru k utlumení bolesti. Anglický chirurg, Joseph Lister uvedl do praxe pouţívaní antiseptik, odvozené z Pasteurovy teorie o mikroorganizmech.v historickém vývoji léčby rakoviny prsu je nutné neopomenout dva podstatné milníky. Prvním bylo historicky nejdelší zavedení radikální mastektomie Halstedem v roce 1894 a druhým zavedení prs zachovávající operace. Po dlouhá desetiletí se prs odstraňoval co nejradikálněji včetně prsních svalů a uzlin v axile. Aţ v 60. letech 20. století se začíná, především díky Bernardu Fischerovi, pohlíţet na karcinom prsu jako na onemocněni systémové. Během 90. let se začaly pouţívat záchovné operace doplněné radioterapií a zvýšil se význam systémové chemoterapeutické a hormonální léčby. 6 Péče o ţeny s onemocněním prsu u nás v posledních letech výrazně změnila. Jednak díky vyšetřovacím metodám, celoplošně vedené osvětě, ale také v důsledku stále se rozvíjející plodné spolupráce mezi odborníky mamologických, onkologických, chirurgických, plasticko chirurgických a dalších oborů.( Draţan, Měšťák, 2006, s. 16) 1.3 Karcinom ženského prsu Mezi nejčastější zhoubné novotvary prsu u ţen patří karcinomy duktální a lobulární. Karcinom duktální vychází z buněk výstelky duktů a činí 73%. Lobulární karcinom vychází z buněk výstelky lalůčků. Velmi častým je karcinom in situ, coţ znamená, ţe je ještě neinvazivní a proto nevytváří metastázy, ale bez včasné léčby můţe přejít v karcinom invazivní, metastazující Rizikové faktory onemocnění a jejich vztah k onemocnění Rizikové faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité údaje ze ţivota ţeny (např. věk při prvním porodu apod.), které zvyšují nebo naopak sniţují pravděpodobnost rozvoje onemocnění v průběhu ţivota. Sníţení počtu ţen, které kaţdoročně onemocní karcinomem prsu v pozdějším průběhu ţivota nebo zemřou v souvislosti s tímto onemocněním, můţe být 6 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 7 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 10

11 dosaţeno prostřednictvím prevence a úspěšné léčby. Studium rizikových faktorů karcinomu prsu je významné z obou těchto pohledů. (Abrahámová, 2009, s. 33) Pro přehlednost můţeme metody studia o rizikových faktorech rozdělit do dvou skupin na přístup epidemiologický a na přístup individuální. Z hlediska epidemiologického, které znamená populační problém jsou významné analýzy rizikových faktorů a jejich výskyt ve sledované populaci ţen. Tyto analýzy jsou podkladem pro organizaci rozsáhlých preventivních programů. Například podrobná analýza rizika vývoje onemocnění u jednotlivých věkových skupin ţen tvoří základní předpoklad pro stanovení věkové hranice. Předmětem zájmu epidemiologických studií je celá populace ţen ohroţena vývojem onemocnění. Cílem preventivních programů je určení postupů ke sníţení výskytu onemocnění a jeho mortality ve sledované populaci. Individuální hledisko rizikových faktorů sleduje na rozdíl od přístupu epidemiologického moţnost prevence u kaţdé jednotlivé ţeny. Cílem je vytvoření individuálního preventivního programu pro kaţdou ţenu na základě zváţení všech rizikových faktorů. 8 Mezi hlavní rizikové faktory řadíme věk a hormonální a gynekologické faktory. Máme na mysli nástup menarché a menopauzy, věk při prvním porodu, počet porodů, kojení a uţívaní hormonální antikoncepce. K významným rizikovým faktorům karcinomu prsu řadíme faktory ţivotního stylu. Patří sem pití alkoholu, stravovací návyky, obezita, fyzická aktivita. Základním populačním rizikovým faktorem vzniku onemocnění je věk ţeny. Riziko vzniku nádoru prsu vzrůstá s věkem Dědičná dispozice Většina nádorů karcinomu prsu vzniká náhodně, nicméně asi 10 % ţen můţe onemocnět na základě dědičné dispozice. Tento původ nádorů prsu je dnešní medicína schopna prokázat molekulárně genetickým vyšetřením, coţ má zásadní význam pro plánování strategie prevence tohoto onemocnění. Právě profylaktické mastektomie s rekonstrukcí prsů jsou dnes ţádanými operacemi u ţen s hereditární zátěţí. Jsou nejefektivnější metodou primární prevence karcinomu prsu. (Draţan, Měšťák, 2006, s. 37) Na podkladě výskytu zhoubných nádorů v rodině, která se při výskytu onemocnění posuzuje nejméně tři generace, je moţné doporučení k testování predispozičních genů BRCA1 BRCA2. Ţena, která zdědila chybu v genu BRCA1 nebo BRCA2 má vyšší riziko vzniku nádoru prsu 8 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 11

12 nebo nádoru vaječníku neţ ostatní populace. Pravděpodobnost onemocnění nádoru prsu je u těchto ţen aţ 10krát vyšší neţ u ţen bez zárodečné mutace. Dědičnost nádoru prsu je znak, který mohou přenášet muţi i ţeny, a děti mají 50% pravděpodobnost, ţe mohou mutaci od rodiče získat. Pokud má nebo měla rakovinu prsu matka, sestra či dcera riziko je skoro dvojnásobné. Jestli se zárodečná mutace během ţivota klinicky projeví vznikem nádoru, jakým nádorem a v jakém věku závisí na mnoha dalších faktorech jak genetických, tak negenetických ( ţivotní styl, strava, návyky, stres aj. ). Je nutné vědět, ţe onkologickou prevenci je potřebné zaměřit nejenom na nádory prsu, ale i na jiné nádory, které se mohou objevit. V některých rodinách s mutací v genu BRCA se pouze vyskytují nádory prsu, v jiných nádory prsu i ovaria, v dalších pouze nádory ovaria.výzkum ukázal, ţe existují další geny, kterých poškození můţe být příčinou vzniku rakoviny. Rodiny s výskytem nádorů prsu nebo vaječníků u dvou a více příbuzných, kdy jedna z ţen onemocněla v časném věku pod 50 let, je vysoká suspekce na dědičnou poruchu některého z genů. Osoby s uvedeným rizikem je nutné sledovat, i kdyţ řada z nich nikdy neonemocní. 9 Doporučení ke genetické konzultaci můţe ţeně vydat jakýkoliv lékař, který shledá, ţe její rodinná anamnéza je riziková. Klinický genetik indikuje testování predispozičních genů po konzultaci a podrobném zhodnocení údajů rodinné anamnézy. Testování začíná nejprve u pacientky s nádorem prsu nebo ovaria, nejlépe u ţeny s nejčastějším výskytem nádoru v rodině. Pokud je nalezena patogenní mutace, je moţné všem rizikovým příbuzným nabídnout tzv. prediktivní testování ke zjištění nosičství této detekované mutace. Takto je moţné zdravé ţeně, příbuzné pacientky, dědičné riziko buď potvrdit nebo vyloučit. Pokud jiţ ţádná pacientka s nádorem prsu nebo ovaria v rizikové rodině neţije, můţeme začít s vyhledáváním mutace přímo u její blízké příbuzné. Jestliţe mutaci nenajdeme, neznamená to vyloučení dědičného rizika a ţena by stále měla být vedena jako vysoce riziková. Metody molekulárně genetického vyšetření nejsou stále stoprocentní a mohou také existovat další dosud neznáme predispoziční geny. To znamená, ţe dokud není u některého člena rodiny nalezena patogenní mutace, nelze u zdravých příbuzných dědičné riziko jednoznačně vyloučit. Pokud se ţena k testování rozhodne, podepíše informovaný souhlas s testováním a je jí odebráno 10 ml krve. Postup testování je různý v různých laboratořích. ( Draţan, Měšťák, 2006, s. 38) Ţenám, které řadíme mezi rizikovou skupinu rozvoje karcinomu prsu na genetickém podkladě, lze doporučit individuální preventivní program, jak primární tak sekundární. 9 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, s

13 Primární prevence zahrnuje úpravu ţivotosprávy ( zvýšit obsah ovoce a zeleniny ve stravě, sníţit obsah tuků ve stravě, dostatek pravidelné fyzické aktivity, omezit na minimum styk se škodlivinami, prevence nadměrného slunění a nadměrného stresu ) a preventivní operace. Řadíme sem profylaktickou mastektomii a profylaktickou adnexetomii. Profylaktická mastektomie je z genetického hlediska indikovaná u potvrzených nosiček mutace. Můţe sníţit pravděpodobnost onemocnění nádorem prsu z 85 % na 1 %. Profylaktická adnexetomie se doporučuje mezi rokem věku. Po adnexetomii se také sniţuje riziko vzniku nádoru prsu díky estrogenní depleci. Pro mnohé ţeny to znamená důleţitou moţnost ke sníţení rizika z hlediska celého budoucího ţivota. Jiné ţeny tuto moţnost neakceptují. Sekundární prevence znamená preventivní kontroly, které navrhuje genetik dle výsledků testování a podle typu rodinné anamnézy. Preventivní sledování je prováděno v onkologických centrech, kde je lepší přístrojové vybavení, větší diagnostické zkušenosti a moţnost komplexní týmové práce více specialistů. Magnetická rezonance prsů je pro ţeny ve věku mezi rokem vhodná k doplnění ultrazvukového vyšetřování prsů a zlepší moţnost časného záchytu nádoru prsu. Sekundární prevenci je nutné začít ve velmi mladém věku 20 let, tj. v době, kdy mladá ţena na onemocnění nádorem většinou vůbec nemyslí. 10 (viz příloha č.1) Genetické testování je velmi přínosné pro moţnost cílené prevence u vysoce rizikových mladých ţen. Bez moţnosti testování nelze rozeznat skutečně rizikové ţeny v rodině.. Pro zjištění genetické dispozice je potřebné vypracovat co nejlepší program preventivního sledování a kontrolovat jeho dodrţování. U těchto ţen je nutné kombinovat snahu o co nejdokonalejší sekundární prevenci s moţnostmi primární prevence pomocí preventivních operací. ( Draţan, Měšťák, 2006, s. 42) Z etického hlediska nesmíme opomenout, ţe pozitivní výsledek genetického testování u zdravé osoby můţe znamenat diskriminaci jak pojišťovnami, tak zaměstnavatelem. Proto je nutné, neposkytovat informace nikomu bez souhlasu testované osoby. K výsledku testování by neměly mít přístup kontrolní orgány zdravotní pojišťovny, komerční pojišťovny a zaměstnavatel DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 11 Tamtéţ. 13

14 1.3.3 Příznaky onemocnění Karcinom prsu je ve svém prvopočátku nebolestivý a ani nezpůsobuje ţádné jiné zdravotní potíţe. Při dalším růstu dochází k různým koţním změnám na postiţeném prsu. Mezi nejčastější příznaky, které jsou způsobeny zhoubným onemocněním patří: 1. Vtahovaní kůţe, které je zapříčiněno většinou rezistencí (bulkou) vtahující kůţi při souhybech svou částečnou fixací. 2. Důlkovatění znamená zevní patrnou změnu tvaru důlek. 3. Váznutí při pohybech paţí, tj. při pomalém upaţení a vzpaţení. 4. Nepravidelnosti bradavky, které jsou různé.(oploštění nebo vtaţení) 5. Pomerančová kůra je způsobena infiltrací (zaplněním) drobných lymfatických cévek kůţe. 6. Asymetrie prsů znamená, kdyţ je jeden prs větší. Není zvláštností a je u části populace normálním jevem. Pokud se prs zvětšuje postupně, je nutné navštívit lékaře. 7. Sekrece z bradavky není normálním jevem, obzvlášť krvavý nebo zaschlý výtok. 8. Zarudnutí a oteplení kůţe bez jasné rezistence, můţe být zánětlivým karcinomem. 9. Rozšířená ţilní pleteň svědčí o zvýšené aktivitě v prsu. 10. Exulcelace (zvředovatění), je velice pozdním ale dosud u nás existujícím příznakem. Všechny výše uvedené příznaky jsou typická pro pokročilé stádium rakoviny prsu. V současnosti je ţenám dostupný mamografický screening, který umoţňuje zachytit nádor v ranním stádiu. Nádor můţe vzniknout i v mezidobí. Bolestivost prsů je nejčastější příčinou návštěvy ţeny u lékaře. U ţen před přechodem mohou bolesti způsobovat cyklické hormonální změny. U ţen po přechodu je třeba pátrat po změnách na kostech hrudníku, zejména ţebrech a páteři, jejichţ degenerativní, nenádorové změny způsobují bolest.je nutné si zapamatovat, ţe nejméně osm z deseti nepravidelností prsu neznamená rakovinu Diagnostika karcinomu prsu Časná diagnóza zvyšuje záchyt nádorů niţších stádií onemocnění a sniţuje mortalitu. Diagnóza karcinomu prsu je v ČR uzavřena od první návštěvy nemocné do 3 týdnů u více neţ 60% případů, přičemţ v I a II stadiu onemocnění je diagnostikováno přibliţně 70% 12 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 14

15 karcinomů. K včasnému záchytu karcinomu prsu přispívá kombinace samovyšetřování, klinického vyšetřování a mamografie. ( Draţan, Měšťák, 2006,s ) K dalším diagnostickým metodám patří ultrasonografie, magnetická rezonance, duktogragie, biopsie a histologie. Samovyšetřování by si měla ţena provádět 1krát měsíčně.klinické vyšetření provádí zkušený lékař 1krát za 2-3 roky u ţen ve věku let. Mamografie představuje nejuţitečnější diagnostickou metodu uţívanou k záchytu časných stádií karcinomu prsu. Je jedinou technikou, která dokáţe nádor prsu odhalit dříve neţ, je hmatatelný, a to i ve velikosti několika milimetrů. Mamograficky můţe být nádor odhalen přinejmenším dva roky předtím neţ je hmatatelný. Ultrasonografie je další diagnostickou zobrazovací metodou uţívanou při vyšetření prsu. Je to spíše metoda doplňková v souvislosti s diagnostikou karcinomu prsu. Nevýhodou je menší spolehlivost v záchytu nádoru do 1 cm u ţen s převahou tuku v mléčné ţláze. Výhodou je samozřejmě absence ionizujícího záření. Magnetická rezonance je metodou s omezenými indikacemi. Uţívá se hlavně pro zjištění recidivy karcinomu po rekonstrukční operaci s pouţitím implantátu a plánovaných záchovných operací. Neprovádí se často z důvodu poměrně vysoké ceny vyšetření. Duktografie je obdobná jako mamografie a uţívá se k odhalení intraduktálních papilomů a papilokarcinomů. Biopsie je vyšetření, při kterém se odebírá část tkáně prsu buď chirurgicky nebo punkční jehlou. Znamená konečnou diagnózu karcinomu prsu. Histologie je základní vyšetření patologem. Bez histologického vyšetření není moţná další onkologická léčba. Jedná se o histologické ověření podezřelé tkáně získané pomocí punkční biopsie nebo chirurgickým zákrokem. Patolog z odebraného materiálu můţe zjistit typ nádoru, jeho velikost, agresivitu a další velmi důleţité znaky jako jsou např. hormonální receptory. Pomocí těchto znaků lze předvídat citlivost nádoru na určitou léčbu. Histologie má svoje opodstatnění i v tom, ţe pacientka má právo znát typ svého nádoru Staging nádoru prsu Na základě histologického vyšetření patolog určí typ nádoru a jeho schopnost pronikat do okolí Po dalších doplňujících vyšetřeních je zjištěn rozsah onemocnění, jehoţ výrazem je staging. 15

16 Pro zjištění a potvrzení diagnózy karcinomu prsu je třeba provést další vyšetření, která určí, zda se onemocnění nerozšířilo mimo prs. Tento postup vede k určení tzv. stadia onemocnění a jeho cílem je stanovit rozsah onemocnění. Pokud se nádorové buňky šíři do jiných míst v těle, mohou zakládat druhotné nádory. Šíření nádorových buněk je moţné třemi cestami přímé prorůstaní do okolních tkání a orgánů, šíření lymfatickými cévami a také šíření krevní cestou. (Abrahámová, 2009, s. 66 ) Stanovení stadia a určení správné léčby vyţaduje získat řadu informací. Lékař potřebuje znát anamnézu a případné současné obtíţe. Nutností je i fyzikální vyšetření. To znamená vyšetření pacientky pohledem, poslechem, pohmatem,zhodnocení základních ţivotních funkcí, jako srdeční frekvence, krevní tlak apod. Mikroskopické vyšetření odebraných tkání tvoří základ pro staging a pro rozhodování o postupu léčby. Pacientce jsou doporučeny další vyšetření k vyloučení metastáz. Patří sem krevní testy, rentgenový snímek hrudníku a skeletu, scintigrafie skeletu, ultrazvukové vyšetření břicha, výpočetní tomografie, magnetická rezonance a v pozdním stádiu onemocnění i pozitronová emisní tomografie Stadia onemocnění a TNM klasifikace Stadium nádorového onemocnění se označuje čísly od 0 do IV. Zařazení do stadia vychází z informace o velikosti nádoru a znalosti jeho šíření do lymfatických uzlin, případně jiných orgánů. Znalost stadia onemocnění pomáhá lékařům určit nejvhodnější způsob léčby a dovoluje odhadnout i prognózu onemocnění.to je pravděpodobnost vyléčení, například tak zvané pětileté celkové přeţití procento ţen, které ţije pět let po stanovení diagnózy bez známek nádoru. ( Abrahámová, 2009, s. 66) Stadium O znamená přítomnost neinvazivního nádoru prsu. Stadium I je časné stadium invazivního karcinomu prsu. Tumor je menší neţ 2 cm v průměru a nejsou postiţeny lymfatické uzliny v podpaţí a ţádné postiţení mimo prs. Stadium II rozdělujeme do dvou skupin II A, které má tři eventuality.můţe to být nádor menší neţ 2 cm s postiţením 1 3 podpaţních lymfatických uzlin, postiţení lymfatických uzlin v podpaţí bez prokazatelného nádoru v prsu nebo nádor o velikosti 2 5 cm bez postiţení lymfatických uzlin. II B, do které patří nádor o velikosti 2 5 cm s postiţením 1 13 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 16

17 3 podpaţních lymfatických uzlin a nádor větší neţ 5 cm bez postiţení lymfatických uzlin v podpaţí. Stadium III rozdělujeme do tří kategorií III A, III B, III C na základě několika kritérií. Jedná se o lokálně pokročilé onemocnění s postiţením podpaţních uzlin nebo uzlin v oblasti nadklíčku, ale bez přítomnosti vzdálených metastáz. Stadium IV představuje váţné onemocnění s průkazem vzdáleného metastatického postiţení, a to nejčastěji v plicích, játrech, kostech či mozku. Klasifikace TNM je zaloţena na přesném stanovení primárního nádoru, stavu regionálních uzlin a přítomnosti nebo nepřítomnosti vzdálených metastáz. Kategorie T označuje tři základní charakteristiky tumoru, tj. jeho velikost, postiţení kůţe a hlouběji uloţených struktur, vychází z klinického vyšetření před operací, které je doplněno ze zobrazovacích metod (mamografie, ultrasonografie) a přesným nálezem během operace. Detailní popis je pak získán při mikroskopickém vyšetření. Kategorie N znamená postiţení regionálních uzlin. Opět je důleţité stanovit jejich velikost a vztah k okolí. Palpační vyšetření při nejasnosti nálezu se doplňuje ultrasonografií. Přesný nález stanoví aţ mikroskopické vyšetření odebraných uzlin. Kategorie M znamená přítomnost vzdálených metastáz. Jedním ze základních prognostických faktorů je histologický typ nádoru a TNM klasifikace. Velikost nádoru nad 5 cm se povaţuje za nepříznivou, stejně jako jeho fixace k okolí. S velikostí nádoru kolísá pětileté i desetileté přeţití. Zatímco u nádoru do velikosti 1 cm se udává 99% přeţití, u nádoru nad 5 cm 82% přeţití. Histologický typ nádoru a lokalizace nádoru v jednotlivých kvadrantech jsou významnými ukazateli prognózy onemocnění. Doba přeţití při nálezu vzdálených metastáz je závislá na druhu a počtu postiţených orgánů játra a CNS 5 aţ 11 měsíců, plíce 20 měsíců, kostní metastázy 30 měsíců. Jako významný ukazatel prognózy onemocnění bývá také udáván tzv. Nottinghamský prognostický index (NPI), který zahrnuje velikost primárního nádoru v centimetrech, postiţení lymfatických uzlin a třístupňový grade se vzorcem pro jeho výpočet: NPI = 0,2 cm x velikost tumoru + stupeň postiţení uzlin + grade Obecně platí, ţe NPI niţší neţ 3 má velmi dobrou prognózu, naproti tomu index větší neţ 5,5 má prognózu velmi nepříznivou. Pro hodnocení výsledku terapie karcinomu prsu se pouţívají termíny: 17

18 1. doba bez příznaků recidívy disease free interval (DFI) 2. disease free survival (DFS) 3. pětiletý a desetiletý interval přeţití (survival interval) Léčba rakoviny prsu Úspěšná léčba nádoru prsu závisí na mnoha faktorech, jako je rozsah onemocnění, věk pacientky, psychický stav, sociální a ekonomické podmínky. Je nutné zohledňovat všechny tyto faktory při výběru léčby. Způsob léčby je určován na základě stagingu. Výběr léčebného postupu je vţdy týmový. Odborný tým tvoří klinický onkolog, patolog, rentgenolog, radiační onkolog a ţenám by měl být doporučován i psychonkolog, vzhledem k závaţnosti onemocnění. Terapii vede klinický onkolog. Lékař pacientce vysvětlí léčebný plán a odůvodnění tohoto rozhodnutí. Lékař je povinen pacientce sdělit všechny moţnosti léčby a poukázat na výhody a nevýhody kaţdé z nich, aby se nemocná mohla rozhodnout. Pokud existuje jenom jediná moţnost léčby, lékař jí vysvětlí tak, aby získal spolupráci pacientky. Nemocná má právo na srozumitelné vysvětlení a poskytnutí určitého času. U konzultace s lékařem můţe být přítomen rodinný příslušník nebo přítel, a to pouze v případě jejího výslovného přání. 15 Obecně lze říci, ţe existují tři léčebné způsoby, které se v různé míře kombinují či doplňují. Je to léčba chirurgická, systémová a radiační. Vodítkem pro léčbu jsou léčebná doporučení České onkologické společnosti, která jsou v souladu s doporučeními evropskými a zohledňují poslední pokroky. Léčebná doporučení ČOS se kaţdoročně inovují. (Abrahámová, 2009, s. 77) Chirurgická léčba znamená operační výkon. Obvykle jde o první léčebný zásah do organizmu. Můţe jít o radikální nebo o parciální zákrok. Radikální chirurgická léčba představuje operace odstraňující celý prs včetně mízních uzlin. Tyto operace odborně nazýváme totální mastektomie neboli ablace prsu. Subkutánní mastektomie odstraňuje celou ţlázu při zachování kůţe prsu a dvorce s bradavkou. Parciální výkon znamená částečný operační zásah, kdy prs zůstane zachován. Konzervativní (záchovné) operace mají za úkol odstranit tumor a část prsu za vzniku co nejmenší deformace. Při záchovné operaci by měl chirurg naplnit současně dvě základní podmínky. První je odstranění chorobného loţiska s bezpečným 14 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 15 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 18

19 lemem. A druhou podmínkou je dobrý estetický efekt, tj. zachování tvaru prsu a přibliţné symetrie s druhým prsem. Na volbě optimálního způsobu primární léčby ve vztahu k záchovným operacím (zvláště stadium I, II ) by se měla podílet i sama nemocná. Je nutné, aby ţena byla informovaná o všech moţných operačních postupech a jejich alternativách. Z praxe víme, ţe ţeny dokonce odmítají jakoukoliv chirurgickou léčbu, a to i přes klinicky manifestovaný pokročilý karcinom. Naopak ţeny, které upřednostnily mastektomii, by měly být informovány i o rekonstrukci prsu, včetně moţnosti provést mastektomii a rekonstrukci v jedné době. (Draţan, Měšťák, 2006, s ) Karcinom prsu se povaţuje za systémové onemocnění. Pokud je nádor časně diagnostikován můţe být chirurgická léčba a radioterapie dostačující. V ostatních případech je však nutná systémová léčba zahrnující chemoterapii, hormonální a biologickou léčbu. To znamená likvidaci celkového onemocnění. Podílí se na léčbě časných stadií onemocnění, na léčbě lokálně pokročilé choroby i metastazujícího onemocnění. Systémovou terapii je moţné rozdělit na adjuvantní, neadjuvantní a paliativní.cílem je prodlouţení nenádorového intervalu, celkové doby přeţití aţ vyléčení. Neadjuvantní terapie má za cíl zmenšení primárního nádoru, případně uzlin i zničení mikrometastáz v organismu. Paliativní postup se zaměřuje na prodlouţení ţivota ţen s metastatickým karcinomem, především usnadnění ţivota. 16 Chemoterapie je léčba chemickými látkami cytostatiky s prokázaným protinádorovým účinkem. V současné době existuje nejméně čtyřicet cytostatik s prokázanou účinnosti v léčbě karcinomu prsu. Procento účinnosti jednotlivých pouţitých samostatně se pohybuje mezi 20 aţ 65% procent. Účinnost je značně zvýšena při jejich kombinování, coţ je v klinické praxi běţné. ( Abrahámová, 2009, s. 83) Nejstarším způsobem léčby karcinomu prsu je hormonální léčba. Je zaloţena na průkazu hormonálních receptorů při histologickém vyšetření. Pokud tyto receptory nejsou přítomny hormonální léčba je neúčinná. Nejvýznamnějším lékem je tamoxifen. Další moţností je ovarektomie za účelem odstranění hormonů. Biologická léčba patří mezi novější léčebné postupy.pacientce se podávají látky, které ovlivňují řetězce dějů receptorů nezbytných pro přeţívání, mnoţení a růst buněk. V současné době jsou u nás registrovány léky Herceptin, Avastin a Tyverb. Biologická léčba trvá rok aţ déle. Biologické léky se podávají v určitých intervalech a v kombinacích s cytostatiky či hormony ale i samostatně. Výzkum zkouší i vzájemné kombinace biologických látek. Tento způsob léčby je nákladný, ale u přesně 16 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 19

20 vymezené skupiny nemocných je plně hrazen. Děje se to pouze při léčbě ve speciálních komplexních onkologických centrech, jejichţ statut je dán Věstníkem Ministerstva zdravotnictví ČR. 17 Radioterapie je léčba zářením a má významné postavení v komplexní léčbě karcinomu prsu. Vyuţívá se v předoperačním a pooperačním období i jako paliativní výkon. Je nezbytná po částečné operaci prsu, po ablaci u nádorů větších neţ 4 5 cm, při postiţení axilárních uzlin a v případě vysokého rizika recidivy onemocnění Dispenzarizace Ukončením terapeutického procesu návštěvy ţeny u onkologa nekončí. Rakovina prsu je chronickým onemocněním s moţností eventuálních recidiv. Pacientka je zvána k pravidelným kontrolám, při kterých je klinicky vyšetřována. Pacientka v pravidelných intervalech podstupuje rentgenové vyšetření plic, laboratorní rozbor krve a moči, mamografii a scintigrafii skeletu. A to i v případě, ţe ţena nemá ţádné zdravotní potíţe. U nádorového onemocnění prsu je zvýšené riziko vzniku nádoru i na druhé straně. Proto je nezbytné provádět samovyšetřování. Je důleţité, aby pacientka lékaře upozornila na všechny příznaky a problémy, které zpozoruje. Můţe jít o bolestivost prsu, ztráta chuti k jídlu, hubnutí, změny menstruačního cyklu, pokud zůstal zachován, dýchací potíţe, nepravidelnosti stolice a další.i kdyţ mají většinou tyto příznaky mít banální podklad, mohou souviset s původním onemocněním. Proto je nutné odhalit jejich skutečnou příčinu. V České republice v současné době existují občanská sdruţení zaměřených na nádorové onemocnění prsu, které mají za cíl psychickou a sociální podporu ţen postiţených tímto zákeřným onemocněním. Členy jsou odborní znalci, kteří poskytují bezplatnou poradenskou sluţbu Psychosociální aspekty onemocnění Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním ţen. Svými důsledky zasahuje do všech oblastí ţivota ţeny, do ţivota její rodiny, a tím vlastně do celé společnosti. Čím vyšší je incidence choroby a čím niţší je věk ţeny v době diagnózy tím jsou důsledky 17 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 18 DRAŢAN, L., MĚŠŤÁK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. Praha: Grada Publishing, 2006, 168 s. 19 ABRAHÁMOVÁ, J. KOLEKTIV. Co byste měli vědět o rakovině prsu.praha: Grada Publishing, 2009, 144 s. 20