Žádost o státní dotaci v roce 2007 (vyplní žadatel)

Transkript

1 Žádost o státní dotaci v roce 2007 (vyplní žadatel) Název poskytovatele dotace: Ministerstvo kultury R odbor médií a audiovize Evidenní íslo: (doplní poskytovatel dotace) Název dotaního programu: Podpora rozšiování a pijímání informací v jazycích národnostních menšin i v pevážné míe v jazycích národnostních menšin nebo o národnostních menšinách ve spolenosti Název projektu: 1. Identifikaní údaje o žadateli 1.1. Název 1.2. Organizaní forma (forma právní subjektivity) 1.3. Adresa Obec PS ást obce Kraj Ulice,.p.,.o. Telefon/Fax internet IO DI íslo a datum registrace u MV (obanské sdružení) Oddíl a vložka v obchodním rejstíku (o.p.s., s.r.o.) Datum evidence na MK (církevní právnická osoba) Zizovatel (píspvková organizace) Rodné íslo (fyzická osoba) Finanní úad píslušný pro daové piznání (všichni) 1.6. íslo útu u penžního ústavu (název a kód banky) 1

2 1.7. Adresa píslušného finanního úadu 2. Statutární orgán (statutární zástupci organizace) - nevypluje fyzická osoba Jméno, titul, funkce Kontaktní adresa Telefon/Fax Jméno, titul, funkce Kontaktní adresa Telefon/Fax 3. Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zamení innosti 3.1. Typ poskytovaných služeb (provozovaných inností) 3.2. Cílové sociální skupiny, jimž jsou služby ureny a) dti do 18 let b) mládež do 26 let c) rizikové skupiny dtí a mládeže d) senioi e) osoby se zdravotním postižením f) osoby v nepíznivé sociální situaci g) píslušníci národnostních menšin h) romská komunita (specifické problémy) i) osoby, ohrožené drogami nebo na drogách závislé j) uprchlíci, cizinci k) krajané l) obyvatelé venkova m) jiné 3.3. Další projekty jejichž realizaci pedpokládá žadatel v roce

3 4. Územní psobnost žadatele 4.1. Mezinárodní (územní vymezení) 4.2. Celostátní 4.3. Krajská (název nebo názvy kraj) 4.4. Místní (název lokality) 5. Poet placených zamstnanc žadatele (aktuální stav) 5.1. Celkový poet placených zamstnanc (pepoteno na plné pracovní úvazky) 5.2. Poet len sdružení lenské píspvky/lena/rok 6. Údaje o projektu, na který je žádána státní dotace 6.1. Pesný název projektu 6.2. Doba realizace projektu: od do 6.3. Místo realizace projektu 6.4. Ve kterém kraji je projekt realizován 6.5. Byl projekt dotován ze státního rozpotu? Pokud ano, uvete: rok 2004 ástka (K) kým rok 2005 ástka (K) kým rok 2006 ástka (K) kým 3

4 6.6. Zaazení k hlavní oblasti státní dotaní politiky vi nestátním neziskovým organizacím pro rok 2007 a) ochrana práv píslušník národnostních a etnických menšin, vetn menšiny romské b) Podpora rozšiování a pijímání informací v jazycích 6.7. Základní idea a struný obsah s odvodnním, pro projekt dotací podpoit ( rozepsat v píloze v rozsahu max. 3 stran ). Je nezbytné zejména popsat: zpsob výroby, uvést výrobce. zpsob distribuce, uvést distributora (vetn zpsobu realizace pedplatného a jiných forem distribuce). Poet pedplatitel. Realizátor projektu (ešitel) Jméno, titul, funkce Organizace Adresa Telefon/Fax Trvalé bydlišt Adresa Telefon/Fax Doruovací kontakt Adresa Telefon/Fax Pepotený poet zamstnanc zajišujících realizaci projektu (poet úvazk) Poet dalších osob, vetn dobrovolník, podílejících se na realizaci projektu Jakému potu osob je projekt 4

5 adresován 7. Základní údaje o rozpotovaných nákladech na projekt (podrobný rozpoet na piloženém formulái) 7.1. Celkové náklady na projekt z toho osobní náklady 7.2. Pedpokládané píjmy z projektu 7.3. Výše požadované dotace celkem tj. max. % z celkových náklad 7.4. Vlastní podíl žadatele na financování projektu (v K) 7.5. Stvrzený / pislíbený podíl ústedních orgán, krajských, magistrátních a obecních úad na financování projektu (stav ke dni podání projektu; vypište, prosím všechny, i vetn pouze podaných žádostí) Orgán (název, adresa) Výše dotace (K) % náklad 7.6. Stvrzený / pislíbený podíl dalších subjekt (podnikatelské organizace, nadace, nadaní fondy apod.) na financování projektu (stav ke dni podání projektu; vypište, prosím všechny, i vetn pouze podaných žádostí) Subjekt (název, adresa) Výše dotace (K) % náklad 7.7. Podíl zahraniních zdroj na financování projektu (pedpoklad / píslib) Subjekt (název, adresa) Výše dotace (K) % náklad 5

6 8. Údaje o celkových píjmech a nákladech žadatele v roce 2006 (kvalifikovaný odhad) 8.1. Celkové náklady 8.2. Celkové píjmy Píspvky krajských úad, obecních úad Úad (adresa) Razítko, podpis, datum Výše píspvku (K) % z celkových rozpotovaných náklad Píspvky od nadací, z podnikatelské sféry apod. instituce (adresa) výše píspvku (K) % z celkových rozpotovaných náklad Píjmy z lenských píspvk Další píjmy (doložte) zdroj ástka K tj. % Píjmy z projektu a) od odbratel služeb b) z prodeje 9. Pehled o dotacích v tis. K Ministerstvo kultury - odbor hromadných sdlovacích prostedk/ od roku 2006 odbor médií a audiovize rok Název projektu Výše dotace (K)

7 Ministerstvo kultury ostatní odbory rok Název projektu Výše dotace (K) Další ústední orgány státní zprávy rok Název projektu Výše dotace (K) Žadatel souhlasí se zveejnním identifikaních údaj o své osob a o výši poskytnuté dotace v dálkov pístupném informaním médiu Ministerstva kultury R a Úadu vlády R. 11. Žadatel je povinen v žádosti vyplnit všechny údaje, a to i v pípad, že dle poteby rozvede kterýkoliv bod ve zvláštní píloze. 12. Doporuujeme všem žadatelm o dotaci, aby se zaregistrovali na Portálu veejné správy, do veejn pístupného systému v sekci Nestátních neziskových organizací. razítko podpis statutárního zástupce datum Požadované pílohy: doklad podle právního statutu žadatele (výpis ze zákonem stanovené evidence o právní subjektivit; obanské sdružení piloží platné stanovy registrované Ministerstvem vnitra R podle zákona. 83/1990 Sb., o sdružování oban, ve znní pozdjších pedpis) doklad o pidlení IO rozpoet doklady o pedchozí innosti (Výroní zpráva apod.) doklad o zízení bankovního útu, potvrzeného bankou, na který budou prostedky z dotace pevádny, nesmí být starší 3 msíc 7

8 PODROBNÝ ROZPOET PROJEKTU NA ROK 2007 (VŠECHNY POLOŽKY JE NUTNÉ V PÍLOHÁCH PATINÝM ZPSOBEM DOLOŽIT, VETN PÍSLUŠNÝCH PEDKALKULACÍ APOD.) Název projektu: Náklady na projekt / druh výdaj celkový rozpoet úhrada z dotace MK I. Režijní náklady na projekt 1. Provozní náklady z toho: a) nájem kanceláských prostor b) spoje, poštovné c) cestovné d) internet e) kanceláský materiál f) ostatní - specifikujte 2. Osobní náklady 1) z toho a) dohody dle zákoníku práce b) dohody dle jiných právních pedpis c) pojistné zdravotního a sociálního pojištní 3. Propagace 4. Ostatní - specifikujte II. Výrobní náklady (doložte píslušným dokumentem, jako je kalkulace apod.) 1. Celoroní náklady na tisk 2. náklady na www podobu tiskoviny (ne vytvoení www stránek ) 3. Ostatní specifikujte (nap. pedtisková píprava, foto-práce) budou hrazeny z dotace III. Distribuce bude hrazena z dotace IV. Píjmy z projektu 1. Píjmy z prodeje 2. Ostatní píjmy - specifikujte 1) Specifikace níže.- viz píloha Podrobného rozpotu projektu. 8

9 V. Další zdroje krytí náklad projektu (doložte píslušným dokumentem) l. Vlastní finanní vklad žadatele 2. Sponzoi celkem 3. Píspvky nadací nebo nadaních fond 4. Ústední orgány ( bez MK OMA) a ostatní orgány státní správy, orgány samosprávy 5. Zdroje ze zahranií 6. Ostatní zdroje VI. Technická charakteristika Stránkový rozsah periodika (jedno íslo) Celkový náklad jednoho ísla (poet výtisk jednoho ísla) Poet stálých pedplatitel (celkov za 1 rok) Poet bezplatn distribuovaných výtisk (na jedno íslo) Remitenda (celková za 1 rok) Prmrné náklady na jedno íslo Prodejní cena jednoho ísla Periodicita Rozpoet projektu celkem úhrada z dotace Režijní náklady celkem (I.) Výrobní náklady celkem (II.) Distribuní náklady (III.) Náklady ( I. + II. + III. )celkem Píjmy celkem (IV. + V.) celkem VII. Rozdíl mezi náklady a píjmy VIII. POŽADOVANÁ VÝŠE DOTACE OD MK Razítko, podpis žadatel Datum: 9

10 Píloha Podrobného rozpotu projektu, ásti I.2. (osobní náklady) A/ Dohody podle zákoníku práce Pracovní smlouva / Dohoda o pracovní innosti jméno a píjmení funkce úvazek mzda za 1 msíc poet msíc Mzda celkem na rok 2006 Požadovaná dotace B/ Dohody uzavené podle jiných právních pedpis ( nap. obanský zákoník Smlouva o dílo ) Dohoda o provedení práce jméno a píjmení funkce druh innosti celkem hodin odmna za 1 hodinu odmna celkem Požadovaná dotace 10

11 estné prohlášení žadatele Osoba, která prohlášení vydává: Jméno a píjmení: Název organizace: Adresa/sídlo: Kontakt/tel.: I/DI: Název projektu: Prohlašuji, že žadatel nemá splatné závazky ke dni podání žádosti ve vztahu ke státnímu rozpotu, státnímu fondu, zdravotní pojišovn nebo rozpotu územního samosprávného celku. Statutární zástupce organizace: Jméno a píjmení: Podpis: Razítko organizace: Dne 11

12 Základní informace o ešiteli projektu Titul, jméno a píjmení Struné profesní curriculum vitae (vzdlání, akademické a vdecké hodnosti, dosavadní odborné zkušenosti atd.) Prohlášení ešitele projektu Potvrzuji, že odpovídám za realizaci projektu a že všechny údaje v nm uvedené jsou pravdivé. V dne Podpis / razítko 12