Smíšená dyslipidemie - 3. èást Prevence a terapie, doporuèení
|
|
- Vladimíra Sedláčková
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Prof. MUDr. Jaroslav Masopust, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. Lékaøská fakulta, Ústav klinické biochemie a patobiochemie Smíšená dyslipidemie - 3. èást Prevence a terapie, doporuèení Terapeutické prostøedky (léky) Pro snížení kardiovaskulárního rizika u pacientù se smíšenou dyslipidemií byl v mnoha klinických studiích zaznamenán a ovìøen úspìch podávání statinù, snižujících významnì hladinu aterogenního LDL-cholesterolu o %, také malých denzních LDL, èásteènì i triacylglycerolù o 7-30 %; kromì toho statiny podporovaly i zvýšení HDL-C (viz O Keefe JH, 2009). Snížení kardiovaskulárního rizika však nebylo u nìkterých pacientù dostateèné, zejména u diabetu 2. typu. Proto byly hledány nové skupiny lékù, ovlivòujících pøíznivì další aterogenní lipidy. Je tøeba si uvìdomit, že cholesterol, hlavní cíl terapie, je však pro organismus naprosto nezbytný; je nedílnou souèástí bunìèných membrán, je podkladem steroidních hormonù, vitaminu D, tvoøí se z nìho žluèové kyseliny. Dokladem toho je, že organismus se nespoléhá jen na jeho externí pøísun z potravy, ale zajiš uje si jeho potøebu interní syntézou. Ta je však velmi nároèná; základ jeho cyklopentanoperhydrofenanthrenového jádra vzniká z dvouhlíkové slouèeniny - aktivovaného acetátu, tj. acetylkoenzymu A - procesem mnohastupòových biochemických reakcí. Problém je však v tom, že degradace pøebyteèného cholesterolu se nedìje pøímo ve všech buòkách, ale až po pøesunu do jater metabolizací na soli žluèových kyselin a následnou jejich exkrecí do trávicího ústrojí. Pøitom entero-hepatální cyklus reguluje jejich úplnou exkreci z organismu. tìmito zpùsoby: (a) Snížením pøísunu cholesterolu v potravì (b) Potlaèením vstøebávání cholesterolu ze støeva (inhibicí pøenosu pøes sliznici tenkého støeva prostøednictvím transportérù NPC1- L1 a ABCG5/8; ASBT) (kupø. ezetimibe) (c) Blokováním zpìtné resorpce solí žluèových ze støeva (kupø. sekvestranty žluèových kyselin jako je cholestyramin nebo colesevelam) (d) Podporou vychytávání LDL-cholesterolu hepatocyty za úèasti membránového receptoru pro LDL-cholesterol (ovlivnìním jeho degradace faktorem PCSK9) (e) Potlaèením vlastní syntézy cholesterolu v buòce inhibicí enzymu 3-hydroxy- 3-methyl-glutaryl-CoA-reduktázy (statiny) (f) Potlaèením syntézy ApoB v játrech ( antisense inhibitor syntézy apolipoproteinu B: mipomersen) (g) Podporou reverzního transportu cholesterolu z periferních bunìk do jater prostøednictvím HDL-èástic (podpora syntézy ApoA1) (kupø. fibráty nebo niacin, preparát RVX-208) (h) Inhibicí cholesterylester-transfer-proteinu (CETP) zprostøedkující pøenos (výmìnu) cholesterolesteru a triacylglycerolu mezi HDL a VLDL nebo LDL, což podporuje reverzní transport cholesterolu (torcetrapib, anacetrapib, dalcetrapib). Statiny Statiny jsou inhibitory klíèového enzymu bunìèné syntézy cholesterolu 3-hydroxy- 3-methyl-glutaryl-koenzym A reduktázy Snížení nepatøiènì zvýšené hladiny cholesterolu v plazmì je možné navodit Obr. 19: Lokalizace a zpùsob léèebného úèinku aplikace statinù na cévní systém 4 Labor Aktuell 03/11
2 (HMG-CoA-reduktázy). Statiny mají však pleiotropní úèinek na kardiovaskulární systém (Obr. 19). Podávání statinù však mùže mít nepøíznivý efekt na kosterní svaly, u nìkterých jedincù mùže zpùsobit až velmi nebezpeènou rhabdomyolýzu, konèící selháním ledvin. Pøíèiny nežádoucího úèinku nejsou plnì objasnìny. Z farmakodynamického hlediska to mùže být úbytek nìkterých derivátù mevalonátu potøebných pro øádnou funkci kosterního svalstva. Mùže to být nedostatek ubichinonu (koenzym Q 10 ), který je nezbytnou souèástí mitochondriálního transportu elektronù nebo to je pro sníženou tvorbu G-proteinù, potøebných pro udržení celistvosti bunìèné membrány. K tomu pøispívá nedostatek membránového cholesterolu a klíèových isoprenoidù, které kontrolují apoptózu myofibril. Isoprotenoidy také ovlivòují farnesylaci a geranylgeranylaci proteinù participujících na transferu intracelulárních Ca-iontù pøes intracelulární membrány: Zvýšení cytosolového Ca 2+ navozuje pak aktivaci kaspázy-3 a tím zahajuje kaskádu procesù vedoucích k apoptóze myocytù (Jacobson TA, 2009). Mezi rizikové faktory statinové myotoxicity se poèítá i výskyt podobné reakce po tìchto hypolipidemických lécích u pacienta nebo u blízkých pøíbuzných, dále ženské pohlaví, hypotyreóza, souèasná terapie léky, které jsou metabolizovány týmiž isoenzymy jaterního biotransformaèního systému na bázi cytochromu P450 (substrátová kompetice), polyfarmacie (zvláštì u seniorù s poklesem funkce jater a ledvin), dále zmìny v hladinì albuminu a α 1-kyselého glykoproteinu (zvýšení podílu volného léku), zmìny v pomìru lean body mass vs. fat body mass (zmìna distribuce lipofilních a hydrofilních lékù). Velikost rizika se liší u jednotlivých preparátù vzhledem k jejich farmakologické dostupnosti (bioavailability), lipofilitì, vazbì na protein a k mechanismu biotransformace prostøednictvím glukuronidace nebo pùsobením isoenzymù CYP 3A4, popøípadì CYP 2C9 nebo CYP 2C19 v játrech. Jde o konkurenèní biotransformaci s jinými souèasnì podávanými léky. Isoenzymy CYP 3A4 metabolizují atorvastatin, lovastatin a simvastatin, ale také jiné léky jako makrolidová antibiotika, azolové Obr. 20: Transmebránový protein (OATP-B1) umožòující vstup statinù do jaterních bunìk Obr. 21: Biotransformace a eliminace statinù žluèí protiplísòové léky, cyklosporiny, non-pyridinové blokátory Ca 2+ -kanálù, inhibitory proteáz, amiodaron a vìtší množství grapefruitové š ávy. Pravastatin není metabolizován CYP 450 vùbec, rosuvastatin jen minimálnì CYP 2C9 a CYP 2C19, fluvastatin CYP 2C9. Abusus alkoholu zvyšuje riziko statinové myopatie. Aèkoliv kombinace statinù s jinými hypolipidemiky je užiteèná a užívá se zejména u smíšené dyslipidemie, mùže být nìkdy také pøíèinou zvýšeného rizika myopatie. Platí to zejména pro fibráty (gemfibrozil). Gemfibrozil totiž brání glukuronidaci nìkterých statinù a jejich kyselých metabolitù kompeticí s enzymem uridin-bisfosfát-glukuronosyltransferázou, èímž omezuje jejich vyluèování a zvyšuje tak jejich systémovou hladinu; platí to zejména pro atorvastatin a simvastatin. (Obr. 21, Tab. 1) Z nových preparátù (inhibitory HMG- CoA-reduktázy) registrovaných DA je to pitavastatin podávaný v dávce 2 mg u primární hypercholesterolemie a smíšené dyslipidemie, který snižuje hladinu LDL- Labor Aktuell 03/11 5
3 Tab. 1: armakokinetické charakteristiky nìkterých statinù (dle Jacobson TA, Mayo Clinic Proceedings, 2008, 83: ) cholesterolu stejnì úèinnì jako atorvastatin v dávce 10 mg nebo simvastatin v dávce 20 mg a úèinnìji než 10 mg pravastatinu. Urèitou výhodou je, že jeho eliminace není ovlivòována jaterními enzymy na bázi CYP450, podobnì jako tomu je u pravastatinu nebo rosuvastatinu (Wensel TM, 2010). Poznámka: Podle European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2010 by statin mìli užívat všichni diabetici od 40 let: 10 mg atorvastatinu snižuje LDL-cholesterol o 40 % a tím i o 37 % výskyt kardiovaskulárních pøíhod s dramatickou polovièní redukcí mozkové mrtvice. Je však nutné si pøipomenout, že u smíšené dyslipidemie, jejíž lipidový profil je charakterizován zvýšením triacylglycerolù, snížením HDL-cholesterolu a jen u nìkterých pacientù též mírným zvýšením LDL-cholesterolu, zaèínat ve farmakoterapii s podáváním statinù je ponìkud kontroverzní. Statiny pøedevším snižují LDL-cholesterol a mají dále úèinek protizánìtlivý a anti-aterotrombogenní. Naproti tomu dùležitý projev smíšené dyslipidemie, kterým je nízký HDL-cholesterol respektive snížený reverzní transport cholesterolu, je možné úèinnìji upravit aplikací fibrátù, niacinu ev. dalších preparátù. ibráty mají také pleiotropní efekt, který upravuje kardiometabolické rizikové faktory vèetnì rezistence na inzulín (viz Nakajima K, 2010; Cziraki MJ, 2008). ibráty ibráty jsou agonisty receptoru α aktivovaného proliferátoru peroxisomù (PPAR α). Je to nukleární transkripèní faktor, který se váže na retinoid-x-receptor (RXR), což navodí v bunìèném jádøe aktivaci transkripce genù kódujících faktory modulující oxidaci mastných kyselin, metabolismus lipidù nebo zánìtlivé procesy. K užívaným lékùm patøí pøedevším fenofibrát a gemfibrozil, které snižují triacylglyceroly (o %) a zvyšují HDL-cholesterol (o 5-10 %). Z tohoto dùvodu je doporuèována kombinace statinù s fibráty. Oba léky však mohou u nìkterých pacientù vyvolat i závažnou myopatii. Podle jedné studie (Jones et al.) to pøedstavuje u fibrátù 6,6 %, u statinù 1,2 %. Aktivním metabolitem fenofibrátu je kyselina fenofibrová, která je hydrofilní a nemusí být aktivována v játrech. Preparát ABT-335 (cholinová sùl fenofibrové kyseliny) je v tøetí fázi testování. Úèinek fenofibrátù pøi léèení smíšené dyslipidemie a èasných poruch metabolismu glukózy je pleiotropní (Krysiak R, 2010), tedy nejen upravující lipidový profil, ale má též úèinek protizánìtlivý, antioxidaèní, antitrombotický nebo upravující funkci endotelu tukové tkánì. Niacin Niacin (kyselina nikotinová = 3-pyridinkarboxylová = vitamin B 3 ) je už dlouho používán jako lék pøi dyslipoproteinemii. Zvyšuje HDL-C (20-25 %), snižuje LDL-C (5-15 %), triacylglyceroly (15-35 %) a navíc snižuje i Lp(a) (15-20 %). Mechanismus úèinku spoèívá pøedevším v inhibici lipolýzy v adipocytech. Dìje se tak blokováním specifickéko receptoru pro niacin (HM74A), èímž se potlaèí aktivita adenylát-cyklázy, která je nutná pro lipolytickou aktivitu. Dùsledkem je snížení cirkulujících neesterifikovaných mastných kyselin ( A) v plazmì, což vede k jejich sníženému pøísunu do jater a ke snížené tvorbì VLDL (Obr. 22). Kromì toho niacin inhibuje aktivitu jaterní diacylglycerol-acyltransferázy 2, která je nutná pro syntézu triacylglycerolù pøi výstavbì VLDL. Souèasnì dochází i k potlaèení produkce ApoB a naopak ke zvýšení cirkulujících HDL a tím ke zvýšení reverzního transportu cholesterolu do jater. Niacin dále podporuje aktivitu PPAR α, pravdìpodobnì prostøednictvím metabolitu prostaglandinu D 2 a zvýšením efluxu cholesterolu podporou transkripce receptorù umožòujících transport cholesterolu pøes bunìèné membrány, zejména CD36 a ABCP-A1. Niacin má též protizánìtlivý a antioxidaèní efekt. Projevuje se to kupø. snížením CRP a lipoproteinové fosfolipázy A2 (Lp-PLA2) (Jafri H, 2009). Lékové formy se rùzní: niacin pomalu uvolòovaný (extended-release niacin = ER-niacin) je nejèastìji pøedpisovaná forma, která má menší nepøíznivé vedlejší úèinky (zèervenání = flushing) než jiné formy; niacin rychle uvolòovaný (immediate) neboli krystalický; dále niacin s prodlouženým úèinkem (sustained or time-released); dále no-flush nebo flushfree niacin. Niacin s prodlouženým úèinkem má menší projevy flushing ale zvýšenou hepatotoxicitu. lush-free forma je bezpeèná a dobøe tolerovaná, ale má malý léèebný úèinek pro nízkou dostupnost (bioavailability). Døíve byl diabetes mellitus relativní kontraindikací, pozdìjší práce prokazují, že niacin má sice mírný a pøechodný úèinek na hladinu hemoglobinu A1c, která se však po nastavení antidiabetického režimu upravuje. Poznámka: Byl testován terapeutický úèinek spoleèné aplikace statinù s vysokodávkovaným niacinem s prodlouženým úèinkem u diabetikù se smíšenou dyslipidemií. Tato kombinace mìla kromì snížení LDL-cholesterolu též zvýšit snížený HDL-cholesterol a snížit zvýšené triacylglyceroly. Studie byla však pozastavena (NIH 2011), protože tato kombinace nepøinášela žádaný efekt na zlepšení kardiovaskulárních onemocnìní; dokonce zvyšovala mírnì riziko mozkové mrtvice. Mechanismus pøíznivého úèinku není úplnì objasnìn. Pøedpokládá se, že niacin primárnì inhibuje mobilizaci mastných kyselin z periferní tukové tkánì do jater, následovnì snižuje syntézu VLDL z triacylglycerolù v játrech. Další úèinek niacinu 6 Labor Aktuell 03/11
4 spoèívá ve zvýšení HDL-C, a to HDL èástic obsahujících apolipoprotein AI nikoliv èástic s ApoAII. Niacin nesnižuje jejich odstraòování, ale podporuje syntézu ApoAI (ale ne ApoAII). Niacin potlaèuje vychytávání HDL-C a Apo AI, ale nepotlaèuje funkci scavengerového receptoru tøídy B typu 1. Kromì toho niacin snižuje cirkulující hladinu lipoproteinù obsahujících ApoB, tj. VLDL-C, LDL-C a také Lp(a). Niacin inhibuje aktivitu diacylglycerol-acyltransferázy 2, což je enzym, který je nutný pro syntézu triacylglycerolù. Dùsledkem je zpomalení syntézy VLDL-C a zvýšení degradace ApoB, a tím i snížení hladiny cirkulujících VLDL-C a LDL-C. Další mechanismus, kterým niacin reguluje hladinu cirkulujících triacylglycerolù, je inhibice lipolýzy v adipocytech. Dále bylo též prokázáno, že niacin výraznì snižuje èástice obsahující ApoB 100 a ApoB 48, a to jejich zvýšenou clearancí. (Obr. 22) Obr. 22: Mechanismus terapeutického úèinku niacinu Kromì tohoto pøíznivého úèinku na metabolismus lipoproteinù léèení niacinem ovlivòuje kardiovaskulární systém i jinými mechanismy. Zlepšuje funkci periferního cévního endotelu, zvyšuje tvorbu endotelové NO-syntázy. Dále snižuje produkci prozánìtlivých markerù, pøedevším lipoproteinové fosfolipázy A2 (Lp-PLA2) a C-reaktivního proteinu. V experimentech in vitro vykazuje s protizánìtlivými úèinky též úèinky antioxidaèní, které jsou navozeny vzestupem NADP a inhibicí tvorby reaktivních forem kyslíku (podporovanou angiotensinem II, potlaèením oxidace LDL-C a produkce redox-senzitivní vaskulární adhezní molekuly-1, VCAM-1); snižuje též transkripci mrna navozující tvorbu monocyty-chemoatrahujícího proteinu-1 (MCP-1). Niacin dále ovlivòuje metabolismus LDL-èástic, snižuje poèet malých denzních LDL, které jsou hlavním faktorem podporujícím rozvoj aterogeneze (Jafri Haaseb et al., 2009). Biotransformace niacinu v organismu probíhá dvìma zpùsoby: (1) konjugací s glycinem za tvorby nikotinurové kyseliny, což je proces s vysokou kapacitou a nízkou afinitou, (2) oxido-redukèní degradací za vzniku nikotinamidu a pyrimidinu, proces s nízkou kapacitou a vysokou afinitou. Konjugaèní mechanismus je spojený s nežádoucím úèinkem niacinu - s tzv. flushing fenoménem (zèervenání a návaly pocitu horka); nekonjugované formy se vyznaèují urèitým stupnìm hepatotoxicity. Nìkteré preparáty mají i nepøíznivý úèinek na GIT (prùjmy, nausea, zvracení, zhoršení vøedové choroby), dále také podporují vznik hyperurikemie a projevy dny, hyperglykemii nebo acanthosis nigricans. Inducer syntézy ApoAI (RVX-208) Zvyšuje hladinu velkých HDL-èástic, což vede ke zvýšení reverzního transportu cholesterolu (Nicholls SJ, 2010). ϖ-3-mastné kyseliny Strava souèasného èlovìka neodpovídá stravì, na kterou byl èlovìk v dávné minulosti adaptován a která mu nejvíce vyhovovala a na kterou byl jeho genomový profil evoluènì naprogramován (Simopoulos AP, 1999). Archeologický výzkum prokázal, že dieta paleontologického èlovìka obsahovala pøedevším ménì tuku, obsahujícího jen malé množství nasycených mastných kyselin, ale dosti vícenenasycených mastných kyselin typu omega-3 a omega-6, a to ve vyváženém pomìru (index 1/1), a jen velmi málo trans-mastných kyselin (2 %). Strava dále obsahovala hodnì zelených listù, ovoce a semen, a tím dostateèný pøíjem vitaminu C a E a dalších antioxidantù; mìla hodnì vápníku a draslíku, ale málo sodíku. Naproti tomu strava souèasného èlovìka, zejména v rozvinutých zemích s prùmyslovou výrobou potravin a jejich úpravou, se znaènì liší od tohoto evoluèního naprogramování. Co se týèe esenciálních mastných kyselin, je to mnohem ménì vícenenasycených typu omega-3 a omega-6, a to ve výrazném nepomìru, tj. mnohem více omega-6 (index 15,1-16,7 ku 1,0). To se pak podílí na zvýšeném riziku akutního koronárního syndromu a selhání srdce, na výskytu maligních nádorù, autoimunitních a chronických zánìtlivých onemocnìní (Simopoulos AP, 2008). Omega-3 a omega-6-mastné kyseliny, tj. kyselina eikosapentaenová (EPA) a dokosahexaenová (DHA) v dávce 3-4 g dennì (Jacobson TA, 2008) snižují výraznì zvýšenou hladinu triacylglycerolù (TG) v krvi. Mechanismus tohoto úèinku spoèívá v redukci hepatální syntézy VLDL a lipoproteinových èástic s apoliproteinem ApoB. Souèasnì mají pøíznivý úèinek na aktivitu lipoproteinové lipázy uvolòující vyšší mastné kyseliny z vazby na cirkulující chylomikrony a VLDL èástice (clearance efekt); dále podporují beta-oxidaci mastných kyselin v játrech. Soudí se, že jde o synergický úèinek nìkolika mechanismù (protizánìtlivý, antioxidaèní, modulace srdeèních iontových kanálù, ovlivnìní membránových mikrodomén, ovlivnìní Labor Aktuell 03/11 7
5 signálních drah pùsobících pøes nukleární faktor-kappa B, potlaèení genové exprese kódující syntézu mastných kyselin (sterol regulatory element binding protein-1c) nebo up-regulace exprese genu pro oxidaci mastných kyselin (úèinek na peroxisome proliferator-activated receptor alpha ) (Adkins Y, 2010). Úèinek EPA a DHA je ponìkud rozdílný. EPA inhibuje peroxidaci v lipoproteinových èásticích pøi normální i zvýšené hladinì LDL-cholesterolu; DHA tento efekt nemá (German JB, 2011). Hypotriacylglycerolemický efekt odvisí od dávky a od poèáteèní hladiny TG; u koncentrace TG 500 mg/dl (5,65 mmol/l) pøedstavuje snížení TG až 45,5 %, VLDL 42 %, non-hdl 10,2 % (pøi denní dávce 4 g) (Jacobson TA, 2008). Výrazný úèinek na sníženou mortalitu u kardiovaskulárních onemocnìní je nìkterými autory zpochybòován (de Goede J, 2010; Kromhout D, 2010). Trans-mastné kyseliny mají naopak nepøíznivý úèinek na výskyt CHD (Sun Q, 2007; Mozaffarian D, 2008; Kromhout D, 2010). Jsou obsaženy v margarinech získaných èásteènou hydrogenací rostlinných olejù za úèelem jejich ztužení a prodloužení trvanlivosti. Jejich užívání zvyšuje lipoproteinové èástice obsahující triacylglyceroly, snižuje HDL-C, zvyšuje pomìr TC/HDL-C, zvyšuje Lp(a), nepøíznivì ovlivòuje fluiditu bunìèné membrány, podporuje chronický zánìt, navozuje dysfunkci cévního endotelu a je sdružen s výskytem diabetu 2. typu. Semisyntetický derivát omega-3-mastných kyselin ethyl-epa (Michael O'Riordan, 2010) v denní dávce 2-4 g snižuje hladinu zvýšených TG o 20 až 33 % bez význaèného zvýšení LDL-cholesterolu. Inhibitory syntézy skvalenu Jde o inhibitory v poèáteèní èásti metabolické dráhy syntézy cholesterolu, a to pøi konverzi farnesylpyrofosfátu na skvalen, tedy ještì pøed oddìlením samostatné vìtve pro cholesterol, ubichinon, dolicholfosfát a faktorù pro prenylaci proteinù z farnesylpyrosfátu. Na rozdíl od inhibitorù HMG-CoA-reduktázy (statinù) nemá tato inhibice nepøíznivé úèinky ve smyslu myotoxicity. Navržené pøípravky s oznaèením TAK-45, EP2306 nebo EP2302 jsou zatím v první fázi testování. Oproti statinùm nemají pleiotropní pøíznivý úèinek (prenylace proteinù regulující subcelulární lokalizaci G-proteinù podílející se na rùzných signálních kaskádách) (viz Charlton-Menys V, 2008). Na druhé stranì neinhibují tvorbu ubichinonu a dolicholfosfátu. Thyromimetika (se statiny) V klinickém testování (Ladenson PW, 2010) je podávání thyromimetika eprotirome spolu se statinem. Lék se váže na β-isoformu receptoru pro hormony štítné žlázy (Berkenstam A, 2007). Pøídavek tohoto léku snižuje LDL-cholesterol u pacientù s dyslipidemií až o 32 % (z 3,6 mmol/l na 2,4 mmol/l); souèasnì snižuje i hladinu ApoB, triacylglycerolù a Lp(a) v plazmì. Nemá však nežádoucí úèinek na srdce nebo kosti (na rozdíl od bìžných pøípravkù s thyromimetickým úèinkem). Potencuje pravdìpodobnì syntézu žluèových kyselin v játrech a tím i odstraòování cholesterolu z organismu. Sekvestranty žluèových kyselin Zabraòují zpìtnému vstøebávání solí žluèových kyselin ze støeva zpìt do jater (inhibice entero-hepatálního cyklu) a zvyšují odpad stolicí. Tím podporují metabolizaci cholesterolu v játrech a jeho snižování v cirkulaci. Patøí sem colestyramin, colestipol a z novìjších preparátù colesevelam ( lorentin M, 2008; Herrema H, 2010). Inhibice reabsorpce žluèových kyselin je kompenzována zvýšenou syntézou z jejich prekurzoru - cholesterolu - v játrech, a to zvýšenou aktivitou klíèového enzymu - cholesterol-7-hydroxylázy. To vede v koneèné fázi nejen ke snížení hladiny celkového a LDL-cholesterolu (pro zvýšený hepatální katabolismus via LDL-receptorem zprostøedkovanou dráhou), ale též ke snížení ApoB, zvýšení HDL-cholesterolu a ApoAI v plazmì. Mírnì se však zvyšují hladiny triacylglycerolù. 8 Labor Aktuell 03/11
6 který pøenáší cholesterylestery z HDLèástic v cirkulaci na èástice VLDL/LDL výmìnou za triacylglyceroly zejména pøi postprandiální hyperlipemii u smíšené dyslipidemie. Tím zvyšuje odsun cholesterolesterù do jater a snižuje množství cholesterolu ve VLDL/LDL (Guerin M, 2007) (Obr. 23). Torcetrapib má však i nepøíznivé úèinky, a proto jeho použití v bìžné praxi nebylo DA doporuèeno (Tall AR, 2007). Anacetrapib a dalcetrapib mají menší nepøíznivé úèinky a snižují hladinu zvýšeného LDL-cholesterolu (anacetrapib až o 40 %, dalcetrapib o 35 %) a zvyšují hladinu HDL-C až na 138 % (Cannon CP, 2010; Kastelein JP, 2011; Olsson AG, 2011). (Obr. 23) Obr. 23: Úèinek inhibitorù CETP na èástice HDL (potlaèují transport cholesteryl-esterù z HDL èástic na VLDL a LDL) Sekvestranty mají též pøíznivý úèinek na glykemickou kontrolu u pacientù s diabetem 2. typu a pùsobí rovnìž protizánìtlivì. Interferují však s absorpcí nìkterých lékù (váží se nespecificky i na jiné molekuly). Mohou také pøispívat k tvorbì žluèových konkrementù (Charleton-Menys V, 2008). Inhibitory resorpce cholesterolu ze støeva Specifický inhibitor resorpce cholesterolu z potravy i žluèe - ezetimibe ve støevì (viz Bissonnette S, 2006; Pitsavos C, 2009) inhibuje transmembránový protein v apikální membránì enterocytù kartáèového lemu sliznice tenkého støeva - NPC1L1 (Niemann-Pick protein-like 1 enterocyte receptor), který je nezbytný pro membránový pøenos sterolù. Vyskytuje se též v játrech, kde brání nadmìrným ztrátám cholesterolu žluèí. Mechanismus absorpce spoèívá v klathrinem zprostøedkované endocytóze (Betters JL, 2010). Zejména v kombinaci se statiny (duální efekt, potlaèení absorpce i hepatální syntézy cholesterolu) výraznì snižuje cholesterolemii. Má i pøíznivý vliv na metabolismus glukózy (zmíròuje inzulínovou rezistenci). Na druhé stranì u nìkterých pacientù údajnì zvyšuje riziko rakoviny; to však bylo jinými autory zpochybnìno (Ahmed MH, 2010). V pozdìjší studii (West AM, 2011) kombinovaná terapie ezetimibu se statiny nesnižovala tlouš ku plakù na intimì karotid více než podávání statinù samotných. Inhibitory syntézy apoproteinu B (ApoB) Jde o alternativu jinou, než jsou statiny, která umožòuje snižování hladiny cholesterolu. Princip spoèívá v potlaèení syntézy specifického apoproteinu, nutného k vytvoøení lipoproteinové èástice pøenášející cholesterol - ApoB100. Preparát (zatím ve fázi testování) se nazývá mipomersen. Je to 2 -methoxyethyl antisense 20merní oligonukleotid, komplementární s ribonukleotidem mrna, umožòujícím translaci genetického kódu pøi syntéze apoproteinu B100. Jeho aplikace inhibuje tvorbu všech èástic, které mají ApoB100 ve své makromolekule; tedy pøedevším LDL (a jeho pøedchùdce VLDL, IDL) a také Lp(a) (Akdim, 2010). Preparát se podává subkutánnì, jednou týdnì v množství mg. Snížení LDL (ApoB100) bylo u rùzných pacientù rùzné: od 10 % až po %. U nìkterých pacientù bylo však pozorováno zvýšení ALT v séru a také hromadìní tuku v játrech; pravdìpodobnì pro blokování syntézy VLDL v játrech, s následným snížením exkrece triacylglycerolù a cholesterolu do cirkulace; nìco podobného vzniká u familiární hypobetalipoproteinemie (Neely D, 2010). Inhibitory CETP Patøí sem dalcetrapib, anacetrapib, torcetrapib a JTT-705; potlaèují aktivivitu cholesterylester-tranfer-proteinu (CETP), Pøíznivý úèinek zvýšeného HDL-C pøi akutním koronárním syndromu se projevuje: (a) Zvýšením reverzního transportu cholesterolu (snížení tvorby ateromových plátù) (b) Pleiotropním efektem (zlepšení funkce endotelu, úèinek protizánìtlivý, antitrombotický, antioxidaèní). Inhibitor MTTP (Microsomal triglyceride transfer protein) Preparát BMS pùvodnì testovaný ve vysokých dávkách u homozygotù familiární hypercholesterolemie (Cuchel M, 2007) mìl nežádoucí hepatosteatózu, i když významnì snižoval hladinu cholesterolu a apob. Jeho obdoba pod názvem lomitapide (AEGR-733) v nižších dávkách byla využita u jiných pacientù, kteøí neodpovídali dostateènì na terapii statiny nebo jinými léky (Rizzo M, 2010). Lék je tøeba dále ovìøovat. Prevence a terapie (zvýšeného rizika následných onemocnìní) Prevence a terapie smíšené dyslipidemie (tím i zvýšeného rizika vzniku a rozvoje vìtšiny civilizaèních chorob) spoèívá v dùsledném dodržování zdravého životního stylu, tj. kaloricky a obsahovì vyvážená strava odpovídající vynaložené fyzické aktivitì. Je tøeba zaèít co nejdøíve, hned po narození (ještì lépe už pøed narozením, tj. dodržením tìchto zásad tìhotnou matkou). Ale v žádném vìku není úplnì pozdì. Labor Aktuell 03/11 9
7 Poznámka: Nový zpùsob odstranìní ateromových plátù navrhuje Dr. Alexander Charlamov (viz American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions). Jde o použití biofotonové techniky pro cílenou destrukci ateromového plátu v koronárních cévách pomocí lokalizované aplikace nanoèástic z køemíku a zlata (silicium-gold nanoparticles) o prùmìru 80 nm ozáøením near-infrared laserem z intravaskulárního katétru. Pøi použití cirkulujících progenitorových bunìk (adultní kmenové buòky) pøi umístìní nanoèástic byl úspìch (destrukce ateromového plátu) až u 97 % pøípadù takto léèených pacientù. Zmìna životního stylu - cíle - Snížení tìlesné hmotnosti o 7-10 %, pokraèovat až BMI je ménì než 25 kg/m 2 - Objem kolem pasu pod 102 cm (muži), pod 89 cm (ženy) - Mírná fyzická zátìž 5-7krát v týdnu - Dieta: pøíjem tuku % celk. kalorií (z toho jen 27 % nasycených tukù, omezit trans-tuky; cholesterol pod 200 mg za den; omezit jednoduché sacharidy (cukr) Obr. 24: Schéma cílené medikamentózní terapie na modifikaci lipidù u kardiovaskulárních onemocnìní (dle doporuèení ATP) AHA/ACC doporuèení pro sekundární prevenci pacientù s kardiovaskulárním onemocnìním (2006 až dosud) Medikamentózní terapie jen v pøípadì zvýšeného rizika kardiovaskulárních onemocnìní; pøedepsat cílenì pro každého jednotlivého pacienta. (Obr. 24) Doporuèené schéma terapie (guidelines) vysokého a velmi vysokého rizika dyslipidemie (podle 2009 AHA Meeting in Orlando) Terapeutické cílové hodnoty lipidových parametrù v mg/dl (mmol/l) První cíl: Snížit LDL-cholesterol na 3 cílové hodnoty dle výše rizika Závìr Smíšená dyslipidemie a dyslipidemie vùbec jako jeden z faktorù metabolického syndromu provází øadu tzv. civilizaèních chorob a jejich pøítomnost zhoršuje prùbìh tìchto patologických stavù. S prevencí je tøeba zaèít velmi záhy, nejlépe už v prenatálním stádiu, tj. úpravou a dodržováním správné životosprávy tìhotné ženy. Po narození kojení, tj. mateøské mléko se všemi jeho bioaktivními složkami pøedstavuje evoluènì nejlépe vyhovující potravu po stránce energetické a strukturální pro zdravý vývoj jedince. Následná výživa a pozmìnìné podmínky zpùsobu života v hospodáøsky rozvinutých zemích, tj. relativnì snadný pøístup k potravì (pøedevším prùmyslovì zpracované, obsahující stabilizaèní a jiné komponenty), která je rozdílná od pùvodní pøírodní potravy, na níž byl organismus èlovìka po tisíciletí pøizpùsoben, stejnì jako fyzicky ménì nároèná aktivita, která nepøíznivì ovlivòuje energetickou homeostázu, pøispívá ke vzniku øady patologických situací, které vedou k nekontrolovanému oxidaèním stresu poškozujícímu správnou funkci bunìk a tím správný vývoj organismu. Medikamentózní terapie mùže být úèinná jen za souèasné trvalé úpravy nepøíznivého životního stylu. Dále musí být ordinována individuálnì jako terapie šitá na míru a musí být pravidelnì kontrolována, pøípadnì adekvátnì upravována. Literatura u autora 10 Labor Aktuell 03/11
amiliární hypercholesterolemie
Prof. MUDr. Jaroslav Masopust, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. Lékaøská fakulta, Ústav klinické biochemie a patobiochemie amiliární hypercholesterolemie Úvod amiliární hypercholesterolemie ( H) je
VíceVladimír Moravec, M.D.
Vladimír Moravec, M.D. HYPOLIPIDEMIKA cca 1,4 MILIARDY Kč / rok 1964 Bloch a Lynen Nobelovu cena za medicínu za práci na poznání metabolismu cholesterolu a mastných kyselin (MK). 1985 Brown a Goldstein
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 3. LÉKOVÁ FORMA tvrdé tobolky popis přípravku: oranžové tobolky bez označení obsahující bílý prášek
Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls160200/2008 Přílohy k sp.zn. sukls213507/2010, sukls69644/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LIPANTHYL 200 M tvrdé tobolky 2.
VíceLipidy. RNDr. Bohuslava Trnková ÚKBLD 1.LF UK. ls 1
Lipidy RNDr. Bohuslava Trnková ÚKBLD 1.LF UK ls 1 Lipidy estery vyšších mastných kyselin a alkoholů (příp. jejich derivátů) lipidy jednoduché = acylglyceroly (tuky a vosky) lipidy složené = fosfoacylglyceroly,
VícePoužití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha
Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
sp.zn.sukls79510/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LIPANTHYL 267 M tvrdá tobolka 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje: Fenofibratum (mikronizovaný) 267,0
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls61105/2011 a přílohy k sp.zn. sukls246272/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU LIPANTHYL NT 145 MG, potahovaná tableta 2 KVALITATIVNÍ
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Larus 10 mg Larus 20 mg Larus 40 mg Potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Každá potahovaná tableta obsahuje: atorvastatinum 10 mg, 20 mg
VíceMetabolismus lipidů a lipoproteinů. trávení a absorpce tuků
Metabolismus lipidů a lipoproteinů lipidy ~ 98-99% - triacylglyceroly zbytek cholesterol (fytosteroly, ergosterol,..) fosfolipidy DAG, MAG, vitamíny rozp. v tucích, steroidy, terpeny, volné mastné kyseliny
VíceSTANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM
STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM 1. Cíle dietní léčby pacientů s diabetem CHARAKTERISTIKA STANDARDU Cílem dietní léčby diabetiků je zlepšení kompenzace diabetu, především: Udržováním individuální
Více2/12. 4.2 Dávkování a způsob podání
Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls177199/2009, sukls177200-2/2009 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Apo-Rosuvastatin 5 mg Apo-Rosuvastatin 10 mg Apo-Rosuvastatin 20 mg Apo-Rosuvastatin 40 mg potahované
VícePerspektivy hypolipidemické léčby kde jsme a kam směřujeme? Jan Bultas Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha
Perspektivy hypolipidemické léčby kde jsme a kam směřujeme? Jan Bultas Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha moto: je velmi obtížné vylepšovat přírodu Prevence aterotrombotické příhody vyžaduje komplexní
VíceDiagnostika a léčba dyslipidémií. J. Piťha 2014
Diagnostika a léčba dyslipidémií J. Piťha 2014 Obsah: Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Lipidové rizikové faktory Terapie Zaměřeno na ICHDK Shrnutí NEOVLIVNITELNÉ Hlavní rizikové faktory KVO
VíceJedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje 1 000 mg acidum nicotinicum a 20 mg laropiprantum.
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Tredaptive 1 000 mg/20 mg tablety s řízeným uvolňováním. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje 1 000 mg acidum nicotinicum a 20 mg laropiprantum.
VícePomocná látka se známým účinkem: 1 tvrdá tobolka obsahuje 37,68 mg sacharózy.
sp.zn. sukls93386/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SUPRELIP 200 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Fenofibratum 200 mg v l tvrdé tobolce. Pomocná látka se známým
VícePříloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls62908/2011, sukls62887/2011, 62912/2011,sukls62914/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls62908/2011, sukls62887/2011, 62912/2011,sukls62914/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU TRIGLYX 10 mg TRIGLYX 20 mg TRIGLYX 40 mg TRIGLYX
VíceOšetřovatelský proces u nemocného s hyperlipoproteinemií. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Ošetřovatelský proces u nemocného s hyperlipoproteinemií Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Hyperlipoproteinemie (HLP) hladina lipidů a lipoproteinů v plazmě Metabolická onemocnění Významný faktor
VíceResidual Risk Reduction Initiative: výzva ke snížení reziduálního vaskulárního rizika u pacientů s dyslipidemií
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY REVIEWS Residual Risk Reduction Initiative: výzva ke snížení reziduálního vaskulárního rizika u pacientů s dyslipidemií Jean-Charles Fruchart, Frank M. Sacks, Michel P. Hermans, Gerd
VíceBiochemie jater. Vladimíra Kvasnicová
Biochemie jater Vladimíra Kvasnicová Obrázek převzat z http://faculty.washington.edu/kepeter/119/images/liver_lobule_figure.jpg (duben 2007) Obrázek převzat z http://connection.lww.com/products/porth7e/documents/ch40/jpg/40_003.jpg
VícePříloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls124506/2010, sukls124507/2010, sukls124508/2010
Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls124506/2010, sukls124507/2010, sukls124508/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SIMVASTATIN-RATIOPHARM 10 mg SIMVASTATIN-RATIOPHARM
VíceHYPERLIPIDEMIE U DĚTÍ
HYPERLIPIDEMIE U DĚTÍ doc. MUDr. František Stožický, DrSc. Dětská klinika FN a LF UK, Plzeň Dyslipoproteinemie jsou poruchy látkové přeměny a transportu lipoproteinů v krvi, projevující se abnormálními
VíceSoučasná i nová farmakoterapie hyperlipidemií/dyslipidemií
9 Současná i nová farmakoterapie hyperlipidemií/dyslipidemií doc. MUDr. David Karásek, Ph.D. III. interní klinika LF UP a FN Olomouc Hyperlipidemie a dyslipidemie (HLP/DLP) představují heterogenní skupinu
VíceProteiny % 1-2 10 28 25 40-55
Strana 1 (celkem 11) Oddělení laboratorní medicíny nemocnice Šternberk Jívavská 20, 78516, Česká Republika Tel 585087308 fax 585087306 E-mail olm@nemstbk.cz info:www.nemstbk.cz/olm ----------------------------------------------
VíceCharakteristika analýzy: Identifikace: APOLIPOPROTEIN A-I (APO-AI) Využití: negativní rizikový faktor aterosklerózy Referenční mez : g/l
Charakteristika analýzy: Identifikace: APOLIPOPROTEIN A-I (APO-AI) Využití: negativní rizikový faktor aterosklerózy Referenční mez : g/l Pohlaví Věk od Mez spodní Mez horní M 4 let 1,110 1,900 Z 50 let
VíceMichal Vrablík 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Ateroskleróza a nová hypolipidemika Michal Vrablík 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha I. sympozium PS Kardio 35, Kurdějov Cévní onemocnění jsou většinou způsobena aterosklerózou Pěnové buňky Tukové
VíceSEZNAM PŘÍLOH. Přehled minerálních látek Přehled vybraných nukleárních receptorů
SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Příloha 2 Příloha 3 Přehled vitamínů Přehled minerálních látek Přehled vybraných nukleárních receptorů Příloha 1 Přehled vitamínů (Svačina et al., 2008) vitamín biochemická funkce
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
sp.zn. sukls39238/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MEDOSTATIN 20 mg MEDOSTATIN 40 mg Tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ MEDOSTATIN 20 mg Jedna tableta obsahuje lovastatinum
VíceNutrienty v potravě Energetická bilance. Mgr. Jitka Pokorná Mgr. Veronika Březková
Nutrienty v potravě Energetická bilance Mgr. Jitka Pokorná Mgr. Veronika Březková Energetická bilance energetický příjem ve formě chemické energie živin (sacharidů 4kcal/17kJ, tuků 9kcal/38kJ, bílkovin
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Apo-Atorvastatin 10 mg potahované tablety: Jedna potahovaná tableta obsahuje atorvastatinum
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Apo-Atorvastatin 10 mg potahované tablety Apo-Atorvastatin 20 mg potahované tablety Apo-Atorvastatin 40 mg potahované tablety Apo-Atorvastatin 80 mg potahované
VíceProteiny % 1-2 10 28 25 40-55
Strana 1 (celkem 11) Oddělení laboratorní medicíny nemocnice Šternberk Jívavská 20, 78516, Česká Republika Tel 585087308 fax 585087306 E-mail olm@nemstbk.cz info:www.nemstbk.cz/olm ----------------------------------------------
VíceHYPOLIPIDEMIKA. Magdalena Šustková
HYPOLIPIDEMIKA Magdalena Šustková Hyperlipoproteinemie Zvýšené riziko onemocnění Typ průvodních onemocnění i výběr léčby (farmak i diety) závisí na tom, který z různých lipoproteinů se u pacienta vyskytuje
VíceTvrdá tobolka se světle modrým víčkem a světle modrým tělem.
Příloha č. 3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls127013/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Orlistat Polpharma 60 mg, tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
sp.zn. sukls26003/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Atorvastatin-ratiopharm 10 mg Atorvastatin-ratiopharm 20 mg Atorvastatin-ratiopharm 40 mg Potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ
VíceABSTRAKT: Prezentace poskytuje informaci o aktuálních doporučeních z roku 2011 k hodnocení hladin 25 OH vitaminu, indikací k měření 25 OH vitaminu D a doporučených hodnotách denního příjmu dle věkových
VíceMetabolismus cholesterolu a lipoproteinů. EB Josef Fontana
Metabolismus cholesterolu a lipoproteinů EB Josef Fontana bsah přednášky 1) Význam cholesterolu pro lidské tělo 2) Tvorba a degradace cholesterolu 3) Transport lipidů v plazmě - metabolismus lipoproteinů
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls159723-25/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Torvazin 10 mg Torvazin 20 mg Torvazin 40 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ
VícePříloha č. 3 k rozhodnutí o povolení souběžného dovozu sp. zn.:sukls131001/2011
Příloha č. 3 k rozhodnutí o povolení souběžného dovozu sp. zn.:sukls131001/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Simgal 10 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna
VíceDiabetes mellitus a jeho komplikace v České republice
Diabetes mellitus a jeho komplikace v České republice 21 Milan Kvapil Diabetické asociace ČR 1 I. Počet pacientů s diabetem 2 Zdroj: ÚZIS 3 ÚZIS prevalence diabetu podle terapie 24 27 28 29 Celkem 712
VícePředcházíme onemocněním srdce a cév. MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, Ph.D. II. INTERNÍ KLINIKA FN U SVATÉ ANNY A MU, BRNO
Předcházíme onemocněním srdce a cév MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, Ph.D. II. INTERNÍ KLINIKA FN U SVATÉ ANNY A MU, BRNO ÚZIS ČR 2013 Celková úmrtnost ČR 22 45 8 25 KV nemoci Onkologické nemoci Plicní nemoci Ostatní
VíceMETABOLISMUS LIPIDU. triacylglycerol. pankreatická lipasa. 2-monoacylglycerol. mastné kyseliny COOH CH 2 CH O O C O COOH
METABLISMUS LIPIDU Syntéza a odbourání mastných kyselin, ketogeneze. Syntéza triacylglycerolů. Přehled metabolismu fosfolipidů, glykolipidů. Ikosanoidy. Syntéza a přeměny Lipoproteiny a jejich přeměny.
VíceDoporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu
DOPORUâENÍ PRO... Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu Doporučené postupy vycházejí ze soudobých poznatků lékařské vědy
VíceSoučasný stav hypolipidemické léčby v ČR
Současný stav hypolipidemické léčby v ČR Hana Rosolová Centrum preventivní kardiologie 2. Interní klinika FN v Plzni Univerzita Karlova Praha Lékařská fakulta Plzeň ČKD 2015 Kdy léčíme dyslipidémie farmakologicky?
VíceHYPOLIPIDEMIKA ŠVIHOVEC
HYPOLIPIDEMIKA ŠVIHOVEC Ischemická choroba srdeční Komplexní léčba a) zástava progrese atherogeneze stabilizace plátu eliminace ebdotheliální dysfunkce b) zabránění arteriální thrombotické okluze (případně
VíceJak indikuje vyšetření lipidů a lipoproteinů preventivní kardiolog? Michal Vrablík
Jak indikuje vyšetření lipidů a lipoproteinů preventivní kardiolog? Michal Vrablík Česká společnost pro aterosklerózu Centrum preventivní kardiologie 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Co patří do
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU APO-SIMVA 10 APO-SIMVA 20 APO-SIMVA 40 Potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje simvastatinum 10 mg, 20 mg nebo 40 mg.
VícePoruchy metabolismu lipidů. Ateroskleróza. (C) MUDr. Martin Vejražka, Ústav lékařské biochemie 1.LF UK Praha 1
Poruchy metabolismu lipidů. Ateroskleróza (C) MUDr. Martin Vejražka, Ústav lékařské biochemie 1.LF UK Praha 1 Metabolismus lipoproteinů chylomikrony B-48, C, E LPL MK zbytky chylomikronů (C) MUDr. Martin
VíceMETABOLISMUS TUKŮ VĚČNĚ DISKUTOVANÉ TÉMA
METABOLISMUS TUKŮ VĚČNĚ DISKUTOVANÉ TÉMA Ing. Vladimír Jelínek V dnešním kongresovém příspěvku budeme hledat odpovědi na následující otázky: Co jsou to tuky Na co jsou organismu prospěšné a při stavbě
VíceV příbalové informaci naleznete:
Příloha č. 2 k rozhodnutí o povolení souběžného dovozu sp. zn.:sukls131001/2011 PŘÍBALOVÁ INFORMACE SIMGAL 10 mg potahované tablety (simvastatinum) Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve,
VíceTuky. Autorem přednášky je Mgr. Lucie Mandelová, Ph.D. Přednáška se prochází klikáním nebo klávesou Enter.
Tuky Tato přednáška pochází z informačního systému Masarykovy univerzity v Brně, kde byla zveřejněna jako studijní materiál pro studenty předmětu Výživa ve sportu. Autorem přednášky je Mgr. Lucie Mandelová,
VíceDysbetalipoproteinemia so statinovou intoleranciou 3. L F U N I V E R Z I T Y K A R L O V Y P R A H A
Dysbetalipoproteinemia so statinovou intoleranciou J. F R A N E K O V Á I N S T I T U T K L I N I C K É A E X P E R I M E N T Á L N Í M E D I C Í N Y P R A H A 3. L F U N I V E R Z I T Y K A R L O V Y
VíceSymtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci
Symtomatická cholecystolitiáza současný pohled na chenodisoluci Papík Z.,Vítek J.,Bureš J. II.interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Cholelitiáza patří mezi nejčastěji se vyskytující choroby
VícePříloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls218305/2011, sukls218307/2010, sukls218308/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls218305/2011, sukls218307/2010, sukls218308/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Larus 10 mg Larus 20 mg Larus 40 mg Potahované
Vícesloučeniny C, H, O Cukry = glycidy = sacharidy staré názvy: uhlohydráty, uhlovodany, karbohydráty
sloučeniny C, H, O Cukry = glycidy = sacharidy staré názvy: uhlohydráty, uhlovodany, karbohydráty triviální (glukóza, fruktóza ) vědecké (α-d-glukosa) organické látky nezbytné pro život hlavní zdroj energie
VíceCholesterol Fosfolipidy Triacylglyceroly Mastné kyseliny
Lipoproteiny 3 Tenzidy struktura, přirozené tenzidy. Lipidy krevní plazmy vztah struktury k polaritě molekuly. Lipoproteiny (LP) struktura, klasifikace, složení, metabolismus, lipasy. Apoproteiny. Enterohepatální
VícePavel Suchánek, RNDr. Institut klinické a experimentální medicíny Fórum zdravé výživy Praha
Jídelníček dorostenců, fotbalistů Pavel Suchánek, RNDr. Institut klinické a experimentální medicíny Fórum zdravé výživy Praha Program přednášky 1. Základní složky výživy 2. Odlišnosti ve stravě dorostenců
VíceALLKRAFT Naturprodukte ZA STUDENA LISOVANÝ LNĚNÝ OLEJ A POKRUTINY V KVALITĚ POTRAVINY
ZA STUDENA LISOVANÝ LNĚNÝ OLEJ A POKRUTINY V KVALITĚ POTRAVINY Vlastní výroba a ruční stáčení Lisování za studena při teplotě max. 40 C 100% pro potravinářský průmysl Žádné geneticky modifikované suroviny
VíceAteroskleróza. Vladimír Soška. Oddělení klinické biochemie
Ateroskleróza Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Ateroskleróza Chronicky probíhající onemocnění cévní stěny Struktura je alterována tvorbou ateromů Průběh Roky či desítky let asymptomatický Komplikace
VíceSp.zn.sukls146247/2014
Sp.zn.sukls146247/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Atorvastatin Mylan 10 mg Atorvastatin Mylan 20 mg Atorvastatin Mylan 40 mg Atorvastatin Mylan 80 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ
VíceSp.zn.sukls88807/2015
Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls136214/2009, sukls 136215/2009, sukls48843/2010 a přílohy ke sp.zn. sukls44466/2010, sukls44468/2010, sukls44469/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
VíceObecný metabolismus.
mezioborová integrace výuky zaměřená na rostlinnou biochemii a fytopatologii CZ.1.07/2.2.00/28.0171 Obecný metabolismus. Regulace glykolýzy a glukoneogeneze (5). Prof. RNDr. Pavel Peč, CSc. Katedra biochemie,
VíceSp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Sp.zn.sukls113275/2013, sukls113277/2013, sukls113278/2013, sukls113279/2013 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Vitamin D 3 Radaydrug 800 IU potahované tablety Vitamin D 3 Radaydrug 1 000 IU potahované
VíceHypolipidemika. Základní krevní lipoproteiny. Metabolismus lipoproteinů. Složení lipoproteinů. Dyslipidémie poruchy mtb. lipidů
Základní krevní lipoproteiny chylomikrony Hypolipidemika Terapie dyslipidemií VLDL (very low density lipoproteins) IDL (intermediate density lipoproteins) LDL (low density lipoproteins) HDL (high density
VíceBiotransformace Vylučování
Biotransformace Vylučování Toxikologie Ing. Lucie Kochánková, Ph.D. Biotransformace proces chemické přeměny látek v organismu zpravidla enzymaticky katalyzované reakce vedoucí k látkám tělu vlastním nebo
VíceSPECIÁLNÍ DRUHY POTRAVIN A ZDRAVOTNÍ TVRZENÍ
SPECIÁLNÍ DRUHY POTRAVIN A ZDRAVOTNÍ TVRZENÍ Daniela Winklerová Státní zdravotní ústav Praha Potraviny pro zvláštní výživu Doplňky stravy Obohacené potraviny Legislativa Označování EFSA Reklama Zdravotní
VíceOBEZITA. Obezita popis onemocnění a její příčiny. Příčiny obezity
OBEZITA Obezita se stává celosvětovým problémem. Neustále přibývá těch, kteří mají problémy s tělesnou váhou, a to i mezi mladými lidmi i dětmi. Podstatným rizikem jsou další komplikace spojené s obezitou.
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ. Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Angizidine 35 mg, tablety s řízeným uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním.
VíceSyntéza a metabolismus cholesterolu Metabolismus žlučových kyselin a vitaminů D. Biochemický ústav LF MU (E.T.) 2012
Syntéza a metabolismus cholesterolu Metabolismus žlučových kyselin a vitaminů D Biochemický ústav LF MU (E.T.) 2012 1 Glycerofosfolipidy O O C H 2 O C C O C H O C H 2 O P O X O Fosfatidylcholin PC Fosfatidylethanolamin
VíceStatinová intolerance a její řešení v klinické praxi
Statinová intolerance a její řešení v klinické praxi Vaverková Helena III. int. klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická, LF UP a FN Olomouc Statinová léčba Základní přístup v prevenci a
VícePříloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls198549/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls198549/2010 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LANBICA 50 mg Potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 potahovaná
VíceStejně jako antibiotika
Stejně jako antibiotika Účinek statinů LDL partikule LDL receptory Statiny syntéza jaterní cholesterol biliární cholesterol cholesterol z potravy Klíčové statinové studie a spektrum rizika Zvýšení absolutního
VíceMINERÁLNÍ A STOPOVÉ LÁTKY
MINERÁLNÍ A STOPOVÉ LÁTKY Následující text podává informace o základních minerálních a stopových prvcích, jejich výskytu v potravinách, doporučených denních dávkách a jejich významu pro organismus. Význam
VícePříbalová informace: informace pro uživatele. CORSIM 10 CORSIM 20 CORSIM 40 potahované tablety (simvastatinum)
sp.zn.sukls30566/2015 Příbalová informace: informace pro uživatele CORSIM 10 CORSIM 20 CORSIM 40 potahované tablety (simvastatinum) Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento
VícePříloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls82168/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NeuroMax forte
Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls82168/2008 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NeuroMax forte 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Thiamini hydrochloridum ( vitamin
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU CYSAXAL 100 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje cyproteroni acetas 100 mg. Pomocné látky: monohydrát laktosy 167,0
VíceBiologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání.
Otázka: Druhy biologického materiálu Předmět: Biologie Přidal(a): moni.ka Druhy biologického materiálu Biologický materiál je tvořen vzorky tělních tekutin, tělesných sekretů, exkretů a tkání. Tělní tekutiny
VícePŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. ZOCOR 10 mg ZOCOR 20 mg ZOCOR FORTE 40 mg Potahované tablety Simvastatinum
PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE ZOCOR 10 mg ZOCOR 20 mg ZOCOR FORTE 40 mg Potahované tablety Simvastatinum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. Název přípravku SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU Vitamin AD SLOVAKOFARMA 2. Kvalitativní a kvantitavní složení retinoli acetas (vitamin A) 25 000 m. j., ergocalciferolum (vitamin D 2 ) 5 000 m. j. v 1 měkké
VíceCholesterol a jeho transport. Alice Skoumalová
Cholesterol a jeho transport Alice Skoumalová Struktura cholesterolu a cholesterol esteru Význam cholesterolu Důležitá stavební složka biologických membrán Tvorba žlučových kyselin Biosyntéza steroidních
VíceLéčba. Kompenzace. Je nutno zdůraznit, že jednotlivá kritéria kompenzace mají různý význam u 1. a 2. typu diabetu - viz glykémie, hmotnost.
Léčba Kompenzace Základním cílem léčby diabetu je dosažení normálních hodnot glykémie a vyrovnání všech dalších odchylek metabolizmu (diabetické dyslipidémie), normalizace krevního tlaku, dosažení normální
VícePříloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls157416/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aspirin 100 tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 tableta obsahuje léčivou látku:
VíceText zpracovala Mgr. Taťána Štosová, Ph.D PŘÍRODNÍ LÁTKY
Inovace profesní přípravy budoucích učitelů chemie CZ.1.07/2.2.00/15.0324 Text zpracovala Mgr. Taťána Štosová, Ph.D PŘÍRODNÍ LÁTKY Obsah 1 Úvod do problematiky přírodních látek... 2 2 Vitamíny... 2 2.
VíceCholesterol a lipoproteiny, jejich metabolismus a vliv na zdraví člověka
Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Katedra biologie a environmentálních studií Cholesterol a lipoproteiny, jejich metabolismus a vliv na zdraví člověka Bakalářská práce Autor: Karolína Záhořová
VíceSložení lipoproteinů
Hypolipidemika Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických cvičení předmětu Farmakologie II studentů VL a ZL Lékařské fakulty MU. Představuje stručné podklady pro přípravu k probírané
Vícesp.zn.sukls103802/2015 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ANDROCUR DEPOT 300 mg, injekční roztok
sp.zn.sukls103802/2015 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ANDROCUR DEPOT 300 mg, injekční roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna ampule o obsahu 3 ml obsahuje cyproteroni acetas
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Insulinum humanum, rdna (vyrobený rekombinantní DNA technologií na Saccharomyces cerevisiae).
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Insulatard 100 m.j./ml Injekční suspenze v injekční lahvičce 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Insulinum humanum, rdna (vyrobený rekombinantní DNA technologií
VíceDYNAMICKÁ BIOCHEMIE. Daniel Nechvátal :: www.gymzn.cz/nechvatal
DYNAMICKÁ BIOCHEMIE Daniel Nechvátal :: www.gymzn.cz/nechvatal Energetický metabolismus děje potřebné pro zabezpečení života organismu ANABOLISMUS skladné reakce, spotřeba E KATABOLISMUS rozkladné reakce,
VíceKrevní plazma organické a anorganické součásti, význam minerálů a bílkovin krevní plazmy. Somatologie Mgr. Naděžda Procházková
Krevní plazma organické a anorganické součásti, význam minerálů a bílkovin krevní plazmy. Somatologie Mgr. Naděžda Procházková Krevní plazma definice: Tekutá složka krve Nažloutlá, vazká tekutina Složení
Vícezajištění proteosyntézy zajištění přísunu esenciálních složek přísun specifických nutrietů, které zvyšují výkonnost (není doping)
VÝŽIVA SPORTOVCŮ Specifika: Individuální řešení Metoda pokus-omyl všechna doporučení jsou obecná Rozdíly mezi jednotlivými sportovními odvětvími Krátkodobé manipulace ve správném období Potravinové doplňky
VíceDOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU DYSLIPIDEMIÍ V DOSPĚLOSTI, VYPRACOVANÉ VÝBOREM ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO ATEROSKLERÓZU
DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU DYSLIPIDEMIÍ V DOSPĚLOSTI, VYPRACOVANÉ VÝBOREM ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO ATEROSKLERÓZU CZECH ATHEROSCLEROSIS SOCIETY GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DYSLIPIDEMIA
VícePotraviny v historii a hysterii. R. Poledne. Konference FZV Potraviny v hysterii 14. 10. 2015 Praha
Potraviny v historii a hysterii R. Poledne Konference FZV Potraviny v hysterii 14. 10. 2015 Praha Hysterické matení v poslední době Spotřeba dietního cholesterolu není rizikem KVN Dieta bohatá na nasycené
VíceVÁPNÍK A JEHO VÝZNAM
VÁPNÍK A JEHO VÝZNAM MUDr. Barbora Schutová, 2009 Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK Pozn.: Obrázky byly z důvodu autorských práv odstraněny nebo nahrazeny textem VÁPNÍK A JEHO
VícePříbalová informace: informace pro pacienta. Ezetimibum a simvastatinum
Příbalová informace: informace pro pacienta INEGY 10 mg/10 mg tablety INEGY 10 mg/20 mg tablety INEGY 10 mg/40 mg tablety Ezetimibum a simvastatinum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve,
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Sp.zn.sukls30537/2012, sukls30590/2012, sukls30609/2012 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Rosuvastatin Teva 10 mg Rosuvastatin Teva 20 mg Rosuvastatin Teva 40 mg Potahované tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ
VíceKlinická fyziologie a farmakologie jater a ledvin. Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum
Klinická fyziologie a farmakologie jater a ledvin Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum 2 5% tělesné hmotnosti 25 30% srdečního výdeje játra obsahují 10-15% celkového krevního objemu játra hepatocyty
VíceTuky. Bc. Michaela Teplá
Tuky Bc. Michaela Teplá Tuky = přírodní sloučeniny, estery MK a glycerolu Hydrofobní, nerozpustné ve vodě Jaké funkce tuků znáte? Jaké funkce mají? 1) zásoba, zdroj energie 1g=38 kj 2) vstřebávání lipofilních
VíceOligobiogenní prvky bývají běžnou součástí organismů, ale v těle jich již podstatně méně (do 1%) než prvků makrobiogenních.
1 (3) CHEMICKÉ SLOŢENÍ ORGANISMŮ Prvky Stejné prvky a sloučeniny se opakují ve všech formách života, protože mají shodné principy stavby těla i metabolismu. Např. chemické děje při dýchání jsou stejné
VíceRespirace. (buněčné dýchání) O 2. Fotosyntéza Dýchání. Energie záření teplo BIOMASA CO 2 (-COO - ) = -COOH -CHO -CH 2 OH -CH 3
Respirace (buněčné dýchání) Fotosyntéza Dýchání Energie záření teplo chem. energie CO 2 (ATP, NAD(P)H) O 2 Redukce za spotřeby NADPH BIOMASA CO 2 (-COO - ) = -COOH -CHO -CH 2 OH -CH 3 oxidace produkující
VíceTvrdá tobolka Víčko i tělo tobolky je tyrkysové barvy s potiskem ROCHE XENICAL 120.
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Xenical 120 mg tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje orlistatum 120 mg Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tvrdá tobolka
VíceDiaskor. Prodlužuje délku kvalitního života diabetiků. Účinná pomoc pro diabetiky. až o 29% (1)
Diaskor Účinná pomoc pro diabetiky Prodlužuje délku kvalitního života diabetiků. Skořicový extrakt snižuje krevní cukr. Prokázaná účinnost až o 29% (1) Skofiicov extrakt s obsahem MHCP pfiírodní látky
Více