STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax , V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS188048/2010 PharmDr. Hana Budinská ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními 68, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid (D10AF51), tj. Kód LP Název LP Doplněk DUAC GEL DRM GEL 15 GM vedeném podle ustanovení 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení 4 odst.1 a 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady F-CAU / Strana 1 (celkem 24)

2 léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ) pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid (D10AF51) základní úhradu ve výši 3,9531 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výroku č. 2, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 2. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP Název LP Doplněk DUAC GEL DRM GEL 15 GM do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 59,30 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: bez podmínek úhrady Toto platí i pro léčivý přípravek DUAC GEL DRM GEL 15 GM označený kódem SÚKL Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS188048/2010, s těmito účastníky řízení: GlaxoSmithKline, s. r. o. IČ: Hvězdova 1734/2c, Praha 4, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: F-CAU / Strana 2 (celkem 24)

3 Roškotova 1225/1, Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 předmětného zákona. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid (D10AF51).. Správní řízení F-CAU / Strana 3 (celkem 24)

4 bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. SUKLS188048/2010 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne , a sejmuté dne Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu DUAC GEL DRM GEL 15 GM Zároveň Ústav v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen skupina v zásadě zaměnitelných přípravků ), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Ústav dne vydal návrh hodnotící zprávy C. Dne byla vydána 1. finální hodnotící zpráva Dne Ústav vydal rozhodnutí. Dne Ústav proti tomuto rozhodnutí obdržel odvolání účastníka řízení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, IČ: , Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika (dále jen VZP). Dne Ústav proti tomuto rozhodnutí obdržel odvolání Svazu zdravotních pojišťoven, nyní zastoupeného MUDr. Jarmilou Bohumínskou, bytem Kloboukova 2227/30, Praha 4 (dále jen SVAZ). Dne bylo předloženo odvolání proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv na Ministerstvo zdravotnictví (MZ). F-CAU / Strana 4 (celkem 24)

5 Dne bylo Ústavu doručeno rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví č.j.: MZDR3956/2012 ze dne , které nabylo právní moci dne , jímž se zrušilo rozhodnutí Ústavu o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků a věc se vrátila Ústavu k novému projednání. Dne Ústav obdržel stanovisko České dermatovenerologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen ČDS ČLS JEP )[11], která na základě žádosti Ústavu o odborné stanovisko k problematice použití posuzovaných léčivých přípravků v podmínkách běžné klinické praxe upřesnila současnou pozici preparátu. K podmínkám úhrady uvedla, že u fixních kombinací benzoylperoxid + antibiotikum je vhodné ponechat preskripční omezení na dermatologa s možností delegovat na praktického lékaře. Dne Ústav obdržel stanovisko Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP [12] ze dne , která uvedla, že nevidí žádný důvod pro změnu podmínek úhrady ATC skupin D10AF51 a D10AF52 (nyní bez podmínek úhrady). Dne byla vydána 2. finální hodnotící zpráva. Dne Ústav vydal rozhodnutí č. 2. Dne Ústav proti tomuto rozhodnutí obdržel odvolání účastníka řízení GLAXO. Dne Ústav do spisu vložil úřední záznam o sloučení zdravotních pojišťoven, kdy zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE se ve smyslu ustanovení 6 odst. 2 zákona 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění sloučila s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou se sídlem: Ostrava - Vítkovice, Jeremenkova 11, PSČ , IČ (dále jen Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ), čímž došlo k jejímu zrušení ke dni na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne Dané rozhodnutí nabylo právní mocidne Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE tak zanikne bez likvidace ke dni výmazu z obchodního rejstříku. Právním nástupcem zaniklé zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE je na základě výše uvedeného rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. Dne bylo předloženo odvolání proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv na Ministerstvo zdravotnictví (MZ). Dne bylo Ústavu doručeno rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví č.j.: MZDR39361/2012 ze dne , které nabylo právní moci dne , jímž se zrušuje rozhodnutí Ústavu o změně výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků a věc se vrací k novému projednání. Ministerstvo zdravotnictví posuzovalo následující body odvolání: 1) Námitku odvolatele GLAXO na postup Ústavu při posuzování terapeutické zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků s přípravky zařazenými do referenčních skupin č. 35/2 a č. 35/3. Odvolatel GLAXO považuje postup Ústavu za nepřezkoumatelný a nepodložený fakty. Odvolatel GLAXO se domnívá, že se Ústav nedostatečně zabýval vzájemnou terapeutickou zaměnitelností, resp. nahraditelností jednotlivých léčivých přípravků z pohledu klinických studií a dalších relevantních podkladů a že závěry Ústavu jsou postaveny pouze na vybrané části stanoviska odborné společnosti. Odvolací orgán k tomu uvedl, že odvolatel GLAXO ve svém odvolání nezhodnotil ani nenamítal nic na charakteristiku léčivých látek převzatou z napadeného rozhodnutí. F-CAU / Strana 5 (celkem 24)

6 Odvolací orgán je toho názoru, že pokud pro fixní kombinaci existují monokomponentní léčivé přípravky s obsahem jednotlivých látek z dané fixní kombinace a tyto léčivé přípravky mají shodnou nebo podobnou indikaci a srovnatelné použití v reálné klinické praxi, je možné považovat terapii kombinací monokomponentních léčivých přípravků dané fixní kombinace za srovnatelně účinnou terapii. K odborným podkladům (studie Langner, Bikowski, Sagransky a Del Rosso) předloženým odvolatelem GLAXO v průběhu řízení odvolací orgán uvádí, že je nelze použít jako dostatečný důkaz pro potvrzení či vyloučení srovnatelné účinnosti fixní kombinace vs. monokomponenty. Vzhledem k tomu, že námitka směřovala proti zhodnocení monokomponentních léčivých přípravků s obsahem klindamycinu a benzoylperoxidu jako vzájemně terapeuticky zaměnitelné terapie s terapií fixní kombinací těchto látek, a Ústav je při svém hodnocení jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné nevyhodnotil, považuje odvolací orgán námitku jako nedůvodnou. 2) Námitku odvolatele GLAXO na postup stanovení základní úhrady fixní kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid ve výši základní úhrady srovnatelné terapie, součtem poloviny denních nákladů za ODTD jednotlivých monokomponent léčivé látky klindamycinu a benzoylperoxidu. Odvolací orgán k tomu uvedl, že pokud Ústav nalezl nákladově efektivní srovnatelně účinnou terapii k terapii předmětné, měl stanovit základní úhradu ve výši denních nákladů na srovnatelně účinnou terapii, které jsou určeny výší úhrady za ODTD konkrétního léčivého přípravku. Pokud je srovnatelně účinnou terapií k danému složenému léčivému přípravku terapie kombinace jednotlivých složek obsažených v monokomponentních léčivých přípravcích, lze základní úhradu stanovit pomocí součtu základních úhrad jednotlivých monokomponentních léčivých přípravků. V tomto případě tedy musí dojít k součtu denních nákladů na jednotlivé monokomponentní léčivé přípravky, tedy k součtu jejich základních úhrad za ODTD. Přitom není vyloučena možnost, kdy ODTD složeného léčivého přípravku (resp. jednotlivých monokomponent v něm zastoupených) bude jiná než ODTD monokomponentních přípravků, bude to však v odůvodněném případě, kdy i přes rozdílnost výše ODTD budou jednotlivé monokomponenty podávané v kombinaci a složený přípravek považovány za srovnatelně účinné. Dle odvolacího orgánu lze tedy základní úhrady stanovené za ODTD jednotlivých monokomponentních léčivých přípravků, v tomto případě dále použít při výpočtu základní úhrady za ODTD daného složeného léčivého přípravku bez jakýchkoliv dalších úprav a postup Ústavu je v tomto případě nesprávný a v rozporu se zákonem. Ústav k tomu uvádí, že v novém projednání provedl nové stanovení základní úhrady, přičemž zohlednil vyjádření odvolacího orgánu a při výpočtu základní úhrady za ODTD předmětného složeného léčivého přípravku použil základní úhrady za ODTD jednotlivých monokomponentních léčivých přípravků bez dalších úprav. Dne Ústav vydal usnesení o stanovení lhůty pro podávání návrhů a předkládání důkazů po vrácení věci z Ministerstva zdravotnictví, ve kterém stanovil účastníkům řízení lhůtu v délce 10 dní od doručení tohoto usnesení. Dne Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení GLAXO, v němž odkazuje na skutečnosti, které uváděl v průběhu řízení. Své vyjádření doplnil předložením klinických studií Del Rosso [20], Langner [21], review literatury Sagranski [23] a dále předložil poster Bikowski [22], nové evropské doporučené postupy pro léčbu akné Nast [14] a článek Rasochová [6]. Na základě předložených podkladů [14,20] účastník řízení GLAXO nadále trvá na svém stanovisku, že fixní kombinace topického benzoylperoxidu a klindamycinu prokázala u zanícených kožních defektů lepší účinek než samotný benzoylperoxid či samotný klindamycin a jak vyplývá z nových F-CAU / Strana 6 (celkem 24)

7 evropských doporučení [14], je tato kombinace lékem první volby v případě mírného až středně závažného papulopustulózního akné. Ústav k tomu uvádí, že všechny výše citované podklady [6,14,20,21,22,23] již účastník řízení GLAXO předložil v rámci svých podání v předchozím projednání. Ústav i nadále trvá na svém stanovisku, že studie Del Rosso [20] neporovnávala účinnost, bezpečnost ani toleranci léčivého přípravku obsahujícího fixní kombinaci klindamycin/benzoylperoxid s monokomponentními léčivými přípravky s obsahem předmětných léčivých látek, neboť v ní byl srovnáván účinek kombinace klindamycin/benzoylperoxid s adapalenem. Rovněž Ministerstvo zdravotnictví ve svém rozhodnutí ze dne podpořilo názor Ústavu, že se v tomto případě nejedná o relevantní podklad pro posouzení terapie přípravkem s obsahem fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid s jednotlivými monokomponentami obsaženými v této kombinaci, ale podanými odděleně. Dále Ústav rovněž trvá na svém vyjádření z předchozího kola, že poster Bikowski [22] nesrovnává terapii předmětnou fixní kombinací klindamycin/benzoylperoxid s dividovanými léčivými přípravky obsahujícími léčivé látky klindamycin a benzyolperoxid, které budou aplikovány současně, nýbrž jen poukazuje na dobrou toleranci a účinnost klindamycinu a benzoylperoxidu v monoterapii oproti každé složce podané samostatně, či pouze oproti vehikulu. Dále poster na případových studiích dokládá lepší účinnost oproti předchozí léčbě OTC produkty, adapalenu v gelu, kombinaci benzoylperoxidu a adapalenu v gelu a tretinoinu v gelu, resp. erythromycinu a benzoylperoxidu. Rovněž Ministerstvo zdravotnictví potvrdilo ve svém rozhodnutí názor Ústavu, že uvedený poster nelze považovat za dostatečný důkaz. Review Sagransky [23] popisuje a hodnotí klinickou literaturu analyzující články týkající se účinnosti a snášenlivosti benzoylperoxidu a rovněž Ministerstvo zdravotnictví označilo tento odborný důkaz za nedostatečný pro potvrzení či vyloučení srovnatelné účinnosti fixní kombinace vs. monokomponenty. Na podporu svých tvrzení účastník řízení GLAXO nedoložil v novém projednání žádné nové podklady. Dále účastník řízení GLAXO opět s odkazem na studii Langner [21] poukazuje na to, že fixní kombinace benzoylperoxidu a klindamycinu zlepšuje compliance pacientů tím, že vyžaduje dávkování pouze 1x denně a má rychlý nástup účinku a díky němu a způsobu použití snižuje i riziko vzniku bakteriální rezistence. Ústav k tomu uvádí, že studie, kterou účastník řízení GLAXO znovu předložil, sice poukazuje na souvislost účinnosti, jednoduchého dávkování a compliance pacientů, avšak Ústav i nadále trvá na svém vyjádření z předchozího projednání, že tato studie neporovnává účinnost fixní kombinace proti jednotlivým monokomponentám podávaným samostatně, a proto ji nelze použít jako důkaz pro potvrzení či vyloučení srovnatelné účinnosti fixní kombinace s monokomponentami, což potvrdilo ve svém rozhodnutí ze dne i Ministerstvo zdravotnictví. Dále účastník řízení GLAXO poukazuje na to, že v klinických studiích terapeutické intervence u akné je pozorováno postupné snižování účinnosti lokálního erytromycinu, pravděpodobně související se vznikem propionibakterií rezistentních na antibiotika. Uvádí, že dosud neexistují důkazy o tom, že by se za posledních několik desetiletí snížila účinnost lokálního klindamycinu. Odkazuje přitom na přehled léčby akné topickými antibiotiky, které provedli na základě přehledu klinických studií Simonart a Dramaix, 2010 [24]. Ústav k tomu uvádí, že účastník řízení GLAXO citovaný přehled studií Simonart a Dramaix, 2010 [24] ve svém podání nepředložil ani ve formě abstraktu. Ústav uvedený článek dohledal a konstatuje, že pouze potvrzuje výše uvedené konstatování účastníka GLAXO ohledně rezistence erythromycinu a klindamycinu. F-CAU / Strana 7 (celkem 24)

8 Dále účastník řízení GLAXO uvádí, že v případě použití dividované kombinace monokomponentních přípravků při dávkování 2x denně je větší pravděpodobnost, že dojde k použití vyšších dávek monokomponentních přípravků oproti fixní kombinaci, což povede k nárůstu nežádoucích účinků a menší snášenlivosti léčby, a proto je dle nejnovějších evropských doporučení při léčbě akné upřednostňována kombinovaná terapie. Ústav k tomu uvádí, že při svém hodnocení respektuje nejnovější evropská doporučení, nicméně v případě, že nemá dostatečné podklady pro vyšší účinnost fixní kombinace oproti jednotlivým monokomponentám podávaným samostatně (a ani účastník řízení GLAXO žádné nové nedodal), stanovil úhradu předmětnému kombinovanému léčivému přípravku součtem základních úhrad monokomponentních léčivých přípravků. Účastník řízení GLAXO ve svém vyjádření trvá i na svém návrhu preskripčního omezení: L/DER,PED. K tomu Ústav uvádí, že v novém posouzení na základě nového vyjádření odborné společnosti navrhuje zachovat stávající podmínky úhrady, jak je blíže uvedeno v části Navrhované podmínky úhrady. Dne Ústav obdržel stanovisko ČDS ČLS JEP. Výbor ČDS ČLS JEP přehodnotil předchozí stanovisko ze dne ke kombinaci klindamycin/benzoylperoxid a navrhl zachovat stávající podmínky úhrady. Ústav se k tomu blíže vyjadřuje dále v části Navrhované podmínky úhrady. Dne Ústav obdržel vyjádření ČDS ČLS JEP k fixním kombinacím v lokální léčbě akné, v němž podrobněji upřesňují přehodnocení svého stanoviska a to konkrétně k jednotlivým fixním kombinacím a souhrnně trvají na svém stanovisku nezavádět u těchto kombinací preskripční limitaci pouze na DER a zachovat současně platný status quo. Ústav se k tomu blíže vyjadřuje dále v části Navrhované podmínky úhrady. Dne ukončil Ústav v souladu s ustanovením 36 odst. 3 správního řádu shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn.sukls188048/2010, č.j. sukl164166/2013 ze dne Zároveň jim pro tento účel usnesením sp.zn. SUKLS188048/2010, č.j. sukl164166/2013 určil lhůtu v délce 10 dnů podle ustanovení 39 odst. 1 správního řádu. Ústav neobdržel žádná další podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SPC léčivých přípravků - Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Dostupný z WWW: <:// 2. Nevoralová Zuzana: Současné možnosti léčby akné, Farmakoterapie 2008, Supplementum 3, Dermatologie, str Cetkovská P.: Acne vulgaris, Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, doporučené postupy pro praktické lékaře, 2001, 4. Doc. MUDr. Olga Vohradníková, CSc. Terapie acne vulgaris, Remedia 2009; 19: F-CAU / Strana 8 (celkem 24)

9 5. MUDr. Martina Bienová, Ph.D., MUDr. Renata Kučerová, PhD.: Acne vulgaris osvědčené postupy i novinky ve farmakologické léčbě, Dermatol. Praxi2007;2: MUDr. Eva Rasochová: Terapia akné- Dermatol.prax,2010,4(3): MUDr. Petra Cetkovská Acne vulgaris, Interní medicina pro praxi 2003/12 ( ), dostupné na: Rulcová J.: Acne vulgaris, Česká dermatovenerologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, Seznam zpracovaných standardů oboru Dermatovenerologie, 9. doc. MUDr. Jarmila Rulcová: Acne vulgaris od etiopatogeneze po terapii, Pediatr. Pro praxi, 2007; 1: MUDr. Rulcová J.: Acne vulgaris, etiopatogeneze a terapeutické přístupy, Zdravotnické noviny, Postgraduální medicína, 04/2010, dostupné na: Stanovisko České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP ze dne Stanovisko Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP [12] ze dne , které Ústav obdržel Vohradníková: Péče o pleť a léčba akné, Ambulantná terapia, 2007, roč.5(1): Nast A., Dréno B. Bettoli V., Degitz K., Erdmann R., Finlay A.Y., Ganceviciene R, Haedersdal M., Layton A., López-Estebaranz J.L., Ochsendorf F., Oprica C., Rosumeck S., Rzany B., Sammain A., Simonart T., Veien N.K., Živković M.V., Zouboulis C.C., Gollnick H. European Evidence based (S3) Guidelines for the Tratment of Acne, JEADV 2012, 26 (Suppl. 1), 1-29; dostupné na: Rulcová: Acne vulgaris. Terapeutické postupy v dermatovenerologii. Čs. Der. 2006, 81, s Stanovisko České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP ze dne (vloženo do spisu ) 17. Neil H. Shear: Global Alliance for Improving Acne Outcomes: Newest Guidelines for the Treatment of Acne: Clinical Review, May 2011,Supplement to Dermatology Times Rozhodnutí revize referenční skupiny č. 35/3 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - antibiotické látky sp. zn. SUKLS154137/2009, které nabylo právní moci dne Rozhodnutí revize referenční skupiny č. 35/2 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - ostatní léčiva sp. zn. SUKLS154136/2009, které nabylo právní moci dne F-CAU / Strana 9 (celkem 24)

10 20. Del Rosso: Study Results of Benzoyl Peroxid 5%/Clindamycin 1% Topical Gel, Adapalene 0.1% Gel, and Use in Combination for Acne Vulgaris: J Q.J Drugs Dermatol 2007 Jun;6(6) Langner A., Sheehan-Dare R., Layton A: A randomized, single-blind comparison of topical clindamycin+benzyolperoxide (Duac ) and erythromycin+zinc acetate (Zineryt ) int he treatment of mild to moderate facial acne vulgaris: J Eur Acad Dermatol Venereol 2007 Mar;21(3) Bikowski,J B.Duac as Monotherapy and in Combination.Poster AAD Sagransky M., Yentzer B.A., Feldman S.R.: Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother Oct;10(15): Simonart T. and Dramaix M., Treatment of acne with topical antibiotics: lesson from clinical studies, British JOurnal of Dermatology 2005, 153, pp WHO Collaborating Centre for Drug Statistics metodology; ATC index 2013; Stanovisko Sdružení praktických lékařů ČR a Společnosti všeobecného lékařství k preskripčnímu omezení přípravkům k lokální léčbě akné v revizních řízeních sp.zn. SUKLS186694/2010, SUKLS186702/2010, doručené Ústavu dne Stanovisko ČDS ČLS JEP ze dne k podmínkám úhrady přípravků v RS 35/3 vedeném v rámci revize sukls154137/2009) 28. FU_FHZ3_klindamycin_benzoylperoxid_D10AF51_sukls188048_2010_kurz_7_9_2010_ Vyhodnocení postupu dle 13_klindamycin_benzoylperoxid_sukls188048_2010_ Úspory_klindamycin_benyoylperoxid_sukls188048_ FU_ROZ3_klindamycin_benzoylperoxid_D10AF51_sukls188048_2010_kurz_7_9_2010_ Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci skupiny v zásadě zaměnitelných léčivých přípravků: Kombinace léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid (ATC kód D10AF51) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a léčivé přípravky tuto kombinaci obsahující nejsou terapeuticky zaměnitelné se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Léčivá látka klindamycin (ATC kód D10AF01) je podle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazena do referenční skupiny č. 35/3 (léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - antibiotické látky). Léčivá látka benzoyl peroxid (ATC kód D10AE01) je dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazena do referenční skupiny č. 35/2 (léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - ostatní léčiva). Posuzovaný léčivý přípravek obsahuje kombinaci léčivých látek: F-CAU / Strana 10 (celkem 24)

11 klindamycin dihydrogenfosfát 11,88 mg (odp. klindamycinu 10 mg 1%) a benzoyl peroxid cum aqua 66,7 mg (odp. benzoyl peroxidu 50 mg 5%) v 1 g gelu. Indikován je k léčbě mírné až středně závažné akné vulgaris, především při zánětlivém poškození pokožky. Nanáší se na postižená místa pokožky jednou denně večer a neměl by se při léčbě aplikovat bez přerušení déle než 12 týdnů. Po aplikaci léčivého přípravku se mohou vyskytnout poruchy kůže a podkožní tkáně: zarudnutí, loupání, suchost pokožky, svědění v místě aplikace. Lokální nežádoucí účinky jsou vzácné a obvykle mají pouze mírný až středně závažný průběh. Velmi vzácně se mohou vyskytnout poruchy nervového systému - parestézie. Přípravek v sobě slučuje mírné keratolytické a antibakteriální vlastnosti, jež umožňují účinně působit zvláště proti zaníceným kožním defektům, které mírný až středně závažný průběh akné vulgaris přináší. Klindamycin je linkosamidové antibiotikum s antibakteriálním působením proti Gram-positivním aerobům a širokému spektru anaerobních bakterií, působí především bakteriostaticky, i když ve vyšších koncentracích může na citlivé kmeny působit jako latentní baktericidní agens. [1] Benzoylperoxid se vyznačuje slabým keratolytickým působením vůči komedonům ve všech fázích jejich vývoje. Je oxidačním činidlem s baktericidní aktivitou proti Propionibacterium acnes jako mikroorganismu, jemuž se vznik akné vulgaris přičítá. Benzoylperoxid dále působí sebostaticky proti nadměrnému produkování kožního mazu provázejícího akné. Přítomnost benzoyl peroxidu v přípravku zhoršuje podmínky pro tvorbu organismů rezistentních na působení klindamycinu. [1] Neexistují žádné důkazy o tom, že se mikroorganizmy stávají rezistentní na benzoylperoxid a benzoylperoxid je stejně účinný jak proti bakteriím rezistentním na antibiotika, tak proti bakteriím na antibiotika citlivým. Kombinace benzoyl peroxidu s klindamycinem (nebo erythromycinem) se ukázala být klinicky více účinná a lépe snášená než benzoylperoxid nebo antibiotikum samotné. [17] Referenční indikací je léčba mírného až středně závažného akné, především zánětlivého. Acne vulgaris je chronické zánětlivé onemocnění pilosebaceózní jednotky s multifaktoriální etiopatogenezí. Je charakterizované tvorbou komedonů, zánětlivých papulek a pustulek, případně tvorbou hrbolů a může být doprovázeno jizvením. [3]. Vzniká na základě genetické dispozice polygenně vázanou dědičností, základním faktorem je seborea, kterou stimulují zejména androgeny, tlumí ji estrogeny, vliv na ni má i hladina 5-α-reduktázy, SHBG (sex hormon binding globulin), ale i citlivost receptorů mazových žláz. Dalším faktorem je hyperkeratóza v ostiofolikulárním ústí, která brání odtoku mazu. Zmnožení saprofytických bakterií v komedonech, hlavně anaerobních Propionibacterium acnes, je důsledkem zvýšení nabídky jejich substrátu, mazu, a to vede k větší produkci enzymů propionibakterií. Jedná se především o lipázy, které štěpí triglyceridy mazu na volné mastné kyseliny a ty pak iritací provokují přeměnu komedonů na sekundární zánětlivé léze. Navíc antigeny propionibakterií přispívají k chronicitě zánětlivých změn reakcí pozdní přecitlivělosti [4]. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků V zevní terapii akné jsou využívány především keratolytické, komedolytické a antimikrobiální účinky lokálně podávaných léčiv. Lokální léčba se uplatňuje téměř u všech pacientů, a to obvykle i při nutnosti perorální léčby. F-CAU / Strana 11 (celkem 24)

12 Přehled terapeutického působení lokálních léčivých látek: [2] Léčivá látka Účinek komedolytický Účinek antimikrobiální Účinek protizánětlivý Tretinoin Adapalen Isotretinoin Tazaroten Kyselina azealová Benzoylperoxid Antibiotika Volba terapie vychází ze závažnosti klinického obrazu a typu pleti. Stupeň závažnosti je dán nejen počtem aknózních morf, ale také charakterem zánětlivých lézí, rozsahem postižení kůže, trváním onemocnění a způsobem hojení. Přehled léčivých látek k lokální terapii akne [1,4,5,10]: Ref.skupina léčivá látka Účinek Indikace č. 35/1 tretinoin (0,025-0,1%) komedolytický, (D10AD01) (přípravky antikomedogenní, (léčiva Locacid krém a roztok) keratolytický; používaná k isotretinoin* (0,05%) lokální (D10AD04) terapii acne adapalen (0,1%), vulgaris (D10AD03) (přípravky retinoidy) č. 35/2 (léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - ostatní léčiva) Differine gel a krém, Belakne 0,1% gel a krém) kyselina azelaová (D10AX03) (přípravek Skinoren krém) novější retinoidy: též protizánětlivý, sebostatický, imunomodulační efekt na zánětlivé léze komedolytický, antibakteriální (Prop. acnes), protizánětlivý F-CAU / Strana 12 (celkem 24) AC, APP I. a II. stupně. Kombinace možná se všemi lokálními i systémovými léky. Udržovací i preventivní péče. - nejkauzálnější účinek - jsou na prvním místě nejen na začátku léčby, ale hlavně při udržovací terapii dlouhodobě, dokud akne neodezní, obvykle i více let. AC, APP I. a II. stupně. Kombinace možná se všemi lokálními i systémovými léky. Udržovací i preventivní péče. - Je vhodná pro citlivější pokožku. - Výhodou je i její účinek na pigmentové skvrny, které jsou často u akné přítomny. - Užívá se i dlouhodobě v udržovací a preventivní léčbě. - Je možno ji aplikovat rovněž v letních měsících. - Není kontraindikována v graviditě a kojení. - Snášenlivost je obvykle velmi dobrá.

13 benzoyl peroxid antimikrobiální APP I.-IV. stupně. ACG a (D10AE01) (přípravky (především na varianty v kombinaci Eclaran 10 a Eclaran 5 Prop. acnes) s dalšími lokálními (zejména gel) retinoidy a azelaovou kyselinou) a systémovými léky. č. 35/3 erythromycin antimikrobiální APP II., III., IV. stupně, (D10AF02) 1-4% (především na ACG varianty v kombinaci (léčiva (přípravky Aknemycin Prop.acnes a Staph. s dalšími lokálními (zejména používaná 2000 mast, Aknemycin epidermidis) retinoidy a azelaovou k lokální roztok, Eryfluid roztok) kyselinou) a systémovými terapii acne klindamycin (D10AF01) léky. vulgaris - 1% (přípravky: Dalacin - neměla by být nikdy antibiotické T roztok, emulse) podávána látky) v monoterapii ani v kombinaci s celkově podávanými antibiotiky vzhledem ke snadnějšímu vzniku mikrobiální rezistence. - jsou indikovány při převaze zánětlivých lézí - obvykle se neaplikují v jedné kůře déle než 2-3 měsíce. - pacienti s vyšší tvorbou mazu reagují na léčbu celkovým antibiotikem velmi slabě. AC - Acne comedonica - převažují komedony jak uzavřené, tak otevřené. APP - Acne papulopustulosa - v klinickém obraze převažují papulopustuly a dávají tak obraz zánětlivé akné. Podle množství zánětlivých lézí se rozlišuje stupeň I, II, III, IV (APP I.-IV. stupně ACG - Acne conglobata - patří mezi těžké až velmi těžké formy. Dominantou klinického obrazu jsou abscedující noduly, abscedující fistulové chodby, cysty, infiltráty, hemoragické krusty a sklon k tvorbě převážně hypertrofických a keloidních jizev (*v ČR není hrazený žádný LP obsahující samostatně isotretinoin k lok. aplikaci) V lokální léčbě akné se s výhodou používají především kombinované léčivé přípravky: Antibiotika obvykle nelze samostatně lokálně aplikovat v jedné kúře déle než 2-3 měsíce vzhledem k rozvoji bakteriální rezistence [4]. Při kombinaci lokálních antibiotik s látkami, jako je např. benzoylperoxid, které rozvoj bakteriální rezistence tlumí, může být aplikace prodloužena, obvykle na 4-5 měsíců. [13]. Dále je výhodou kombinované léčby též potencování antiaknózních účinků jednotlivých preparátů a vzájemné doplnění jejich účinků a rovněž též tlumení nežádoucích vedlejších účinků, včetně snižování rizika bakteriální rezistence. [4,5]. V ČR jsou k dispozici léčivé přípravky obsahující kombinaci erythromycinu se zinci acetas dihydricus (ATC D10AF52) (přípravek Zineryt), které jsou indikovány k místní léčbě všech forem akné, přičemž zinek v této kombinaci snižuje riziko vzniku bakteriální rezistence na antibiotikum [3] a zvyšuje efekt erythromycinu v léčbě akné [1] F-CAU / Strana 13 (celkem 24)

14 Z retinoidů jsou v České republice k dispozici kombinace léčivých látek tretinoin se 4% erythromycinem (D10AF52)(Aknemycin plus roztok) a izotretinoin s 2% erythromycinem (D10AD54) (Isotrexin gel). Výhodou je, že retinoidy potencují penetraci dalšího externa a v kombinaci s lokálními antibiotiky redukují riziko vzniku bakteriální rezistence. Nevýhodou je, že pobyt na slunci v průběhu léčby může vyvolat podráždění léčené pokožky. [4] Výjimečně při intoleranci hromadně vyráběných léčivých přípravků (např. při současném výskytu atopického ekzému, seboroické a perorální dermatitidy) se připravují magistraliter přípravky ve formě roztoků, mastí a past s obsahem tetracyklinu či chloramfenikolu v koncentraci účinné látky do 3%. [4] Dále lze použít kolorovaná externa ve formě make-upů, např. s klotrimazolem či hexachlorofenem, mají jen slabý antibakteriální účinek, jsou spíše kosmetickým nadstandardem a nemají úhradu z veřejného zdravotního pojištění, stejně jako antiflogistikum ichtamol v masti Saloxyl k léčbě abscesů (kombinace s 10% kyselinou salicylovou) či ichtamol v kosmeticky přijatelnější bílé formě. [4] Při výraznějším postižení zánětlivými formami akné, při sklonu k jizvení nebo není-li účinek samostatné zevní léčby dostatečný, a také u akné dospělých žen, se používá též celková terapie (antibiotika, hormonální léčba, alternativa-vedlejší antiandrogenní účinek diuretika spironolaktonu, isotretinoin, vzácně též sulfony, imunoterapie, či protizánětlivý účinek zinku či ibuprofenu). [4] Z výše uvedeného přehledu vyplývá, že terapeutické alternativy se liší účinkem i klinickým využitím. Dále se k otázce existence srovnatelně účinné terapie v klinické praxi v ČR vyjádřila ve svém stanovisku též odborná společnost ČDS ČLS JEP [11], která uvedla, že částečně srovnatelná je pouze dividovaná kombinace klindamycinu a benzoylperoxidu, event. jiného antibiotika a benzoylperoxidu. Z odborné literatury vyplývá, že by mohla být patrně komparabilní fixní kombinace benzoylperoxidu s retinoidem (adapalen), která zatím není v ČR registrována. Kombinace léčivých látek obsažených v přípravcích Aknemycin Plus (erythromycin+tretinoin), Isotrexin (erythromycin+isotretinoin) a Zineryt (erythromycin+zinek) nejsou z hlediska účinnosti dle OS jednoduše zaměnitelné, a tudíž porovnatelné, protože mj. neobsahují benzoylperoxid. OS konstatuje, že dle současných evropských doporučení [14] má fixní kombinace benzoylperoxid/klindamycin (Duac) a fixní kombinace benzoylperoxid s retinoidem (adapalen) není v ČR registrována) vyšší stupeň doporučení než fixní kombinace antibiotika s retinoidem. Na základě výše uvedeného Ústav konstatuje, že za obdobně účinnou terapii lze považovat terapii jednotlivými monokomponentními přípravky s obsahem antibiotika (klindamycinu či erythromycinu) a benzoyl peroxidu pro lokální použití. Stanovení ODTD Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) ve skupině léčivých přípravků vzájemně terapeuticky zaměnitelných s přípravky s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid byly stanoveny v souladu s ustanovením 18 odst. 5 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a vychází z výší ODTD jednotlivých monokomponent zastoupených v posuzované fixní kombinaci, které byly pravomocně stanoveny v revizních správních řízeních vedených pod sp.zn.sukls154137/2009 (referenční skupina č. 35/3) [18] a SUKLS154136/2009 (referenční skupina 35/2) [19]. Referenční skupina (číslo název) Léčivá látka ATC Obvyklá denní terapeutická dávka Frekvence dávkování Definovaná denní dávka Doporučené dávkování dle SPC F-CAU / Strana 14 (celkem 24)

15 35/3 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - antibiotické látky 35/2 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - ostatní léčiva klindamycin 1% erythromycin 4% benzoyl peroxid kyselina azelaová D10AF01 2,00 g 2 x denně D10AF02 2,00 ml 2 x denně D10AE01 2,00 g 2 x denně D10AX03 2,00 g 2 x denně není stanovena není stanovena není stanovena není stanovena 2 x denně 1-2 x denně 1-2 x denně 1-2 x denně Uvedené výše ODTD byly stanoveny pro indikaci léčba mírného až středně závažného akné. Definované denní dávky (DDD) dle Světové zdravotnické organizace (WHO) předmětné fixní kombinace léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid nebyly stanoveny.[25] Ústav uplatnil při stanovení ODTD předmětné fixní kombinace následující postup: ODTD monokomponenty A + ODTD monokomponenty B = ODTD A / B složeného léčivého přípravku Postup Ústavu je plně v souladu s pohledem Ministerstva zdravotnictví ČR na stanovení ODTD u složených léčivých přípravků. Ke stanovení ODTD fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid Ústav uvádí, že vzhledem k tomu, že v části Stanovení základní úhrady jsou porovnávány náklady kombinační terapie složeným léčivým přípravkem oproti nákladům kombinační terapie jednosložkovými léčivými přípravky (tj. obsahující léčivé látky, které jsou současně obsažené v porovnávaných složených přípravcích), měla by být výše ODTD v rámci porovnání různých režimů kombinační terapie stále stejná. Tento postup je rovněž ve shodě s názorem Ministerstva zdravotnictví ČR (rozhodnutí č.j. MZDR39361/2012 ze dne ). V rámci revizního správního řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 35/3 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - antibiotické látky vedeného pod sp.zn. SUKLS154137/2009 [18], které nabylo právní moci dne , byla stanovena ODTD pro klindamycin ve výši 2,00 ml kožního roztoku nebo kožní emulze s koncentrací 1% s frekvencí dávkování 2 x denně. V rámci revizního správního řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 35/2 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - ostatní léčiva vedeného pod sp. zn. SUKLS154136/2009 [19], které nabylo právní moci dne , byla stanovena ODTD pro benzoylperoxid ve výši 2,00 g gelu (o koncentraci 5%) s frekvencí dávkování 2 x denně. ODTD fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid je tedy: 2 g klindamycinu + 2 g benzoylperoxidu = 2/2 g fixní kombinace klindamycin/benzolperoxid Ústav použil pro stanovení ODTD kombinovaného přípravku výši ODTD klindamycinu 2,00 g, jelikož je množství posuzovaného přípravku (gelu) uváděno v hmotnostních jednotkách (gramech), lze hovořit o 1,00 g jako o vhodné jednotce hmotnosti přípravku. (Tento postup je ve shodě s názorem Ministerstva zdravotnictví ČR (rozhodnutí č.j. MZDR50556/2011 ze dne ). F-CAU / Strana 15 (celkem 24)

16 Doporučené dávkování pro kombinaci léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid je nanést jednou denně večer léčivý přípravek na postižená místa pokožky po jejím důkladném omytí, opláchnutí vlažnou vodou a po jemném vysušení. Ústav stanovuje ODTD fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid ve výši 2/2 g s frekvencí dávkování 1 x denně. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Dle přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném od kombinace klindamycin/benzoylperoxid (ATC: D10AF51) není zařazena do žádné skupiny přílohy 2. Návrh podmínek úhrady a) Stávající podmínky úhrady Léčivé přípravky s obsahem fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid nemají v současné době stanoveny podmínky úhrady. b)navrhované podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku DUAC GEL DRM GEL15 GM v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění: V předchozím projednání Ústav navrhoval podmínky úhrady L/DER v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 24 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., neboť seznam zpracovaných standardů odborné dermatologické společnosti ČDS ČLS JEP [8] uvádí, že pacienty s akne vulgaris léčí dermatolog s atestací I. a II. stupně a pokud je nutné ústavní léčení, je nemocný hospitalisován na kožní klinice nebo kožním lůžkovém oddělení. Dle evropských guidelines [14] léčí pacienty s mírným, středně těžkým a těžkým akné primárně dermatologové, přičemž se na léčbě mohou podílet i pediatři a praktičtí lékaři pro dospělé, vhodná léčba je určena dle typu akné. Dle českých i zahraničních doporučených postupů může být léčba mírné až středně těžké akné (tedy pouze lokální léčba) v kompetenci praktického lékaře jak pro děti, tak pro dospělé. Indikační omezení kombinací lokální léčby akné odborná společnost nenavrhovala. Ústav tedy v předchozím projednání zohlednil názor odborné společnosti ČDS ČLS JEP, která se ve svém stanovisku [11] vyjádřila, že vzhledem k nutným znalostem vhodné volby léčiv dle typu akné a jejich smysluplnou kombinací, nežádoucích a vedlejších účinků a též znalostem potřebným pro instruktáž aplikace, včetně edukace o chorobě, léčebném režimu a péči o kůži, by kombinovaná terapie mírné až středně těžké akné papulopustulózní neměla být limitována preskripčně, ale odborně. Doporučila ponechat preskripční omezení na dermatologa s možností delegovat na praktického lékaře u fixních kombinací benzoylperoxid+antibiotikum, antibiotikum+retinoid a výhledově benzoylperoxid+retinoid (bude-li v ČR registrován). V předchozím projednání Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP požadovala v reakci Ústavu na žádost zasílanou odborné společnosti ČDS ČLS JEP, aby nedošlo ke změně podmínek úhrady u přípravků ATC skupin D10AF51 a D10AF52. [12] Dále dne Ústav obdržel žádost Sdružení praktických lékařů ČR (a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, dále jen SVL ), o přezkoumání správnosti finálních hodnotících zpráv vydaných v revizních řízeních sp.zn. SUKLS186694/2010 a SUKLS186702/2010 a jejich úpravu tak, aby nedošlo ke stanovení preskripčního omezení u předmětných léčivých přípravků. [26] F-CAU / Strana 16 (celkem 24)

17 Ústav se k oběma podáním k oběma podáním podrobně vyjádřil v rozhodnutí předchozího projednání na str Ve své podstatě uvedl, že stanovení navrhovaných podmínek úhrady u předmětných přípravků umožňuje vést léčbu i praktickým lékařům pro děti a praktickým lékařům pro dospělé, ale s ohledem na současnou klinickou praxi dospěl k závěru, že v případě antibiotik a kombinací, které je obsahují, by měla být léčba inicializována odborným lékařem dermatologem. V novém projednání účastník řízení GLAXO ve svém vyjádření trvá na svém návrhu preskripčního omezení: L/DER,PED. Ústav k tomu uvádí, že dle odborné literatury [2, 6, 14] je v dnešní době v léčbě akné vulgaris jednoznačně preferována kombinovaná terapie, jejíž výhodou je potencování účinků jednotlivých léků jak k lokálnímu, tak celkovému použití a také jejich vzájemné doplnění. U lokálních terapeutik je možný výskyt určitých vedlejších účinků, o kterých je potřeba pacienta informovat a poučit ho o správném postupu aplikace, což se týká zejména přípravků s obsahem retinoidů, benzoylperoxidu a azelaové kyseliny. Ústav však na základě doporučení ČDS ČLS JEP (nové stanovisko - ze dne ), jak je uvedeno dále, navrhuje zachovat stávající podmínky úhrady. Dne Ústav obdržel nové stanovisko ČDS ČLS JEP. Výbor odborné společnosti ČDS ČLS JEP zvážil námitky a argumenty SPL k preskripci kombinovaných lokálních přípravků pro léčbu akné, konkrétně ke kombinaci klindamycin/benzoylperoxid a přehodnotil své stanovisko z Ve svém vyjádření doporučil Ústavu vyhovět žádosti SPL ve smyslu nezavádět preskripční limitaci na odbornost u fixních kombinací pro lokální léčbu akné, tedy zachovat stávající stav. Domnívá se, že pokud je lékař i jiné odbornosti než dermatolog odborně zdatný a ujímá se kombinované léčby jednotlivými monopreparáty, může pracovat i s přípravky obsahujícími fixní kombinace. Dne Ústav obdržel podání ČDS ČLS JEP k fixním kombinacím v lokální léčbě akné. Odborná společnost podrobněji vysvětluje přehodnocení svého předchozího stanoviska. Nově ČDS ČLS JEP u fixních kombinací klindamycin/benzoylperoxid (Duac) a isotretinoin/erytromycin (Isotrexin) vyhovuje SPL ČR ohledně zachování statusu quo u lokálních léků na akné, tj. doporučuje nezavádět preskripční limitaci na fixní kombinace pouze na dermatologa. Původní motivací ČDS ČLS JEP bylo kromě odborného hlediska i hledisko ekonomické, protože fixní kombinace jsou obvykle dražší než jednotlivé monopreparáty. Odborná společnost nadále zastává názor, že odborně zdatný praktický lékař (pro dospělé a pro děti a dorost), který se podílí na kombinované léčbě akné jednotlivými preparáty, může pracovat i s preparáty fixními. Souhrnně tedy vyjádřila, aby se dostupné kombinace na trhu v ČR (Duac, Isotrexin, Zineryt) posuzovaly z hlediska preskripční limitace obdobně, jednotně a aby je kromě dermatologa mohl předepisovat i praktický lékař pro děti a dorost a praktický lékař pro dospělé. Ústav k oběma výše uvedeným vyjádřením souhrnně uvádí, že v novém projednání posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. S ohledem na výše uvedené posouzení účinnosti a bezpečnosti a především s přihlédnutím k vyjádření odborných lékařů, kteří potvrdili, že i odborně zdatní lékaři jiných odborností než je dermatologie jsou schopni používat léčivé přípravky pro lokální léčbu akné v kombinacích, navrhuje ponechat stávající stav a úhradu léčivých přípravků s obsahem fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid podmínkami úhrady neomezit. Ústav navrhuje nestanovit posuzovaným léčivým přípravkům podmínky úhrady K výroku 1. F-CAU / Strana 17 (celkem 24)

18 Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin a benzoylperoxid (D10AF51) základní úhradu ve výši 3,9531 Kč za ODTD na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení 4 odst.1 a 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Léčivé přípravky s obsahem kombinace léčivých klindamycin a benzoylperoxid jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada kombinace léčivých látek byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné fixní kombinace léčivých látek nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb. stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena ve výši nákladů jiné terapie, která je srovnatelně účinná a nákladově efektivní ve srovnání s užitím předmětné léčivé látky. Při stanovení základní úhrady léčivé látky Ústav nejprve zjišťoval výši úhrady v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid dostupné v ČR ve smyslu ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (2. čtvrtletí 2013) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je DUAC GEL DRM GEL 15 GM obchodovaný v České republice. F-CAU / Strana 18 (celkem 24)

19 Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Ústav konstatuje, že nedošlo ke změně referenčního přípravku DUAC GEL DRM GEL 15GM ani jeho cen. Ústav ověřená data, která obsahují hodnoty vstupních veličin, založil před vydáním rozhodnutí do spisu. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2013/FAR) ze dne (dále jen cenový předpis ) a 15 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 279,75 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/odtd v EU je 18,65 Kč/ODTD. Léčivá látka klindamycin/ benzoylperoxid ODT D LP 2/2 g DUAC GEL DRM GEL 15 GM Síl Velikost Cena pro Počet a balení konečného spotřebitele ODTD/balení 1 15 g 279,75 Kč 15,0000 Základní úhrada za jednotku lékové formy kombinace klindamycin/benzoylperoxid (ODTD 2/2 g) Frekvence dávkování: 1 x denně 2/2 g (ODTD) 18,6500 KČ (279,75 Kč/15,0000) Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU bude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Jedná se o přípravek DUAC GEL DRM GEL 15 GM. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná v České republice je o 16,01 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Ústav neupravil úhradu ani s ohledem na ustanovení 13 odst. 1, neboť při stanovení výše úhrady postupem uvedeným výše je zajištěna plná úhrada aspoň jednoho přípravku z posuzované skupiny. Základní úhrada: 18,6500 Kč za ODTD Ústav dále nalezl jinou terapii, která je srovnatelně účinná a dále zkoumal, zda je nákladově efektivní ve srovnání s posuzovanou fixní kombinací léčivých látek. Jelikož přípravek DUAC GEL DRM GEL 15GM je fixní kombinací dvou látek - antibiotika klindamycinu a benzoyl peroxidu, zjišťoval Ústav dále výši úhrady srovnatelně účinné terapie podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Za srovnatelně účinnou terapii lze považovat terapii jednotlivými monokomponentními přípravky s obsahem klindamycinu a benzoyl peroxidu pro lokální použití. Léčivá látka klindamycin náleží do referenční F-CAU / Strana 19 (celkem 24)

20 skupiny č. 35/3, benzyolperoxid náleží do referenční skupiny č. 35/2. Ústav tedy zjišťoval platnou základní úhradu těchto referenčních skupin. Podrobný postup stanovení základní úhrady je blíže popsán ve výše uvedených rozhodnutích, která jsou součástí spisu: Základní úhrada referenční skupiny č. 35/2 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - ostatní léčiva byla stanovena v revizi vedené pod sp.zn. SUKLS154136/2009 [19], kde ROZ bylo vydané a nabylo právní moci dne Základní úhrada byla stanovena ve výši 1,5649 Kč za ODTD (2g). Základní úhrada referenční skupiny č. 35/3 - Léčiva používaná k lokální terapii acne vulgaris - antibiotické látky byla stanovena v revizi vedené pod sp.zn. sukls154137/2009[18], rozhodnutí bylo vydáno dne: a nabylo právní moci dne Základní úhrada byla stanovena ve výši 2,3882 Kč za ODTD (2ml, resp. g). Výše úhrady fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid: 2/2 g (ODTD fix.kombinace) 3,9531 Kč (1,5649 Kč + 2,3882 Kč) 15 g 59,2965 Kč (3,9531 Kč*15) Základní úhrada fixní kombinace stanovená součtem úhrad monokomponent: 3,9531 Kč za ODTD (2/2g) Ústav porovnal základní úhradu fixní kombinace klindamycin/benzoylperoxid stanovenou součtem úhrad jednotlivých monokomponent se základní úhradou stanovenou v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Úhrada srovnatelně účinné terapie (součet denních nákladů za ODTD jednotlivých monokomponent, tj. 3,9531 Kč za ODTD) je nižší než úhrada fixní kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid stanovená postupem podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění (18,6500 Kč). Proto Ústav při stanovení základní úhrady kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid postupoval v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid je tedy stanovena ve výši základní úhrady srovnatelné terapie, součtem denních nákladů za ODTD jednotlivých monokomponent léčivé látky klindamycinu a benzoylperoxidu. Při stanovení základní úhrady byla zohledněna potřebná doba terapie obou způsobů léčby. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) téhož zákona, protože byla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem kombinace léčivých látek klindamycin/benzoylperoxid ve veřejném zájmu. F-CAU / Strana 20 (celkem 24)