INDIKAČNÍ SOUBOR LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ U ONEMOCNĚNÍ ENDOKRINNÍHO SYSTÉMU

Transkript

1 INDIKAČNÍ SOUBOR LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ U ONEMOCNĚNÍ ENDOKRINNÍHO SYSTÉMU Indikací specifického endokrinologického vyšetření je podezření na možnou poruchu endokrinního systému vycházející z pečlivě odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření. Ke stanovení konečné diagnózy následně přispívají cílená laboratorní vyšetření, zobrazovací metody v kombinaci s dalšími specifickými vyšetřeními (ORL, oční, neurologické, histologické ). V následujícím textu je zpracován přehled základních laboratorních vyšetření, která se uplatňují v diagnostice a monitoraci terapie endokrinních onemocnění (kromě diabetu mellitu). HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM Funkce: Hypotalamus hraje centrální úlohu v integraci signálů z periferních tkání a nervové soustavy, na základě vyhodnocení informací zpětnovazebně pomocí releasing hormonů řídí činnost hypofýzy, která svými hormony ovlivňuje činnost endokrinních žláz na periferii. Přehled hormonů: hypotalamus hypofýza periferní žláza/tkáň TRH(tyreoliberin) TSH(tyreotropin) Štítná žláza: T3,T4 (trijódtyronin, tyroxin) CRH(kortikoliberin) ACTH(kortikotropin) Kůra nadledvin: kortisol

2 GnRH(gonadoliberin) LH (luteinizační h.) FSH (folitropin) Ovaria: estradiol, estron, progesteron Varlata: testosteron, spermiogeneze GHRH (somatoliberin) STH (somatotropin) Anabolický efekt ve tkáních, prostřednictvím IGF-I ADH (antidiuretický h.) - Distální tubulus ledvin Dopamin Prolaktin Cílové tkáně Poruchy hypotalamu a laboratorní nálezy: 1. Pubertas praecox LH, FSH, test s podáním syntetického GnRH 2. Hypersekrece releasing hormonů projeví se hyperfunkčním syndromem periferní žlázy, zároveň jsou zvýšeny příslušné hormony hypofýzy bez nálezu adenomu 3. Hypofunkční hypotalamické syndromy př. Kallmanův sy spojený s primárním hypogonadismem, - poruchy sekrece GHRH, TRH, CRH - projeví se hypofunkcí periferní žlázy 4. Diabetes insipidus centralis příčinou nedostatek antidiuretického hormonu hlavním příznakem je polyurie s hypoosmolalitou vylučované moči, pokud nejsou ztráty tekutiny hrazeny adekvátním

3 příjmem p.o. dochází k změnám vnitřního prostředí: hyperosmolální sérum se S-Na, hematokrit. - Tyto parametry v rámci dg. stanovujeme nativně a dále v průběhu koncentračního testu s deprivací vody dg. je potvrzena pokud do 24 h nedojde k vzestupu osmolality moči nad 300 mosm/kg (Dif. dg. odlišení nefrogenního diabetes insipidus podmíněný chyběním receptorů pro ADH test s podáním syntetického ADH - Adiuretin) Poruchy hypofýzy a laboratorní nálezy: Hypopituitarismus Příčiny: chromofobní adenom (produkuje gonadotropiny, ostatní buňky atrofují klesá sekrece příslušných hormonů), nekróza hypofýzy, chronická lymfocytární hypofyzitida, empty sella sy, přerušení komunikace s hypotalamem - V laboratoři snížení hypofyzárních hormonů a obraz hypofunkce periferních dependentních tkání (viz níže u jednotlivých periferních žláz) Hyperfunkční adenomy hypofýzy a) Prolaktinom laboratorní nálezy - prolaktin za klidových podmínek v rámci vyloučení jiné příčiny hyperprolaktinémie vyloučení hypotyreózy, renální insuficience, jaterní léze b) Adenom s produkcí STH vede k akromegalii

4 laboratorní nálezy - STH, chybění suprese STH při ogtt (orální glukózový toleranční test), hladiny IGF-1 (inzulínu podobný růstový faktor), cca u 25% pacientů diabetes mellitus, může být fosfatémie, hyperprolaktinémie c) Adenomy produkující TSH, ACTH (viz poruchy periferních žláz) ŠTÍTNÁ ŽLÁZA Přehled hormonů: Štítná žláza produkuje tři hormony trijódtyronin (T3) a tetrajódtyronin (tyroxin, T4), tyto hormony se uplatňují při vývoji a diferenciaci tkání, v dospělosti potom ovlivňují úroveň metabolismu. Jejich sekrece je regulována hypofyzárním tyreostimulačním hormonem (TSH), který je řízen tyreoliberinem (TRH) produkovaným v hypotalamu. T3 i T4 jsou v plazmě do značné míry vázány na transportní proteiny, ale v periferních tkáních působí jen jejich volná frakce. Třetím hormonem je kalcitonin produkovaný parafolikulárními buňkami, který se podílí na regulaci kalciového metabolismu. Poruchy funkce štítné žlázy a jejich příčiny: Funkční poruchy štítné žlázy se označují jako hypertyreóza a hypotyreóza. Dle úrovně příčiny vzniku poruchy je dělíme na primární a sekundární (centrální). Sekundární poruchy jsou vzácné (hypertyreóza < 5%, hypotyreóza < 1%). 1. Primární hypotyreóza dána nedostatečnou činností štítné žlázy etiologie: deficit jodu, chronická tyreoiditida - autoimunitní, vrozená (atyreóza, enzymatické defekty, intrauterinní infekce), stav po tyreoidektomii, terapii radiojódem, poléková

5 2. Sekundární hypotyreóza při hypotalamo-hypofyzární lézi 3. Primární hypertyreóza etiologie: autoimunitní tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova, tyreoidální autonomie (toxický adenom/autonomní polynodózní struma), tyreotoxikóza při destrukci tkáně štítné žlázy (poporodní tyreoiditida, subakutní tyreoiditida, terapie radiojódem), 4. Sekundární hypertyreóza příčinou je TSH secernující adenom hypofýzy Laboratorní vyšetření: porucha ft3, ft4 (volné frakce) TSH Primární hypotyreóza Primární hypertyreóza Centrální hypotyreóza norma nebo Centrální hypertyreóza Referenční rozmezí v séru u dospělých: htsh : 0,35-4,8 miu/l, TT3: 1,3-3,1 nmol/l, ft3: 3,5-6,5 pmol/l, ft4: pmol/l Vyšetření autoprotilátek: anti-tpo = protilátky proti tyreoidální peroxidáze anti-tg = protilátky proti tyreoglobulinu TRAK = protilátky proti receptoru pro TSH

6 Při suspekci na deficit jódu jako příčině hypotyreózy se provádí vyšetření jodúrie. Normální hodnoty jsou nad 100 mcg/l v ranní moči, pro závažný deficit jódu svědčí hodnoty pod 50 mcg/l. Nespecifické laboratorní nálezy u tyreopatií: Z nespecifických vyšetření při onemocnění štítné žlázy mohou být přítomny změny v lipidogramu (hypercholesterolémie u hypotyreózy, resp. hypocholesterolémie u hypertyreózy), elevace ALT, AST, CK, mohou být přítomny jak u hypo-, tak u hyperfunkce, při hypertyreóze může být zvýšen kostní izoenzym ALP. Vyšetření prokalcitoninu má význam při suspekci na medulární karcinom štítné žlázy vycházející z parafolikulárních buněk. Hladina hormonu bývá zvýšena již za bazálních podmínek, průkaznější však po stimulaci kalciem a pentagastrinem. Normální koncentrace v séru je do 0,5 mcg/l. Opětovná elevace hormonu po radikální onkologické terapii je známkou recidivy tumoru nebo metastatického postižení. PŘÍŠTÍTNÁ TĚLÍSKA Příštítná tělíska secernují parathormon (PTH) regulující kalciový metabolismus na úrovni střeva, kosti a ledvin. Sekrece PTH je řízena hladinou kalcémie. Poruchy funkce příštítných tělísek a jejich příčiny: 1. Primární hyperparatyreóza vyvolaná adenom/karcinom/hyperplázie příštítných tělísek 2. Sekundární hyperparatyreóza navozená hypokalcémií, která může mít různé příčiny (nejčastěji renální insuficience, malabsorpce kalcia, karence vit. D). Pokud trvá stimulace sekrece parathormonu

7 hypokalcémií dlouhodobě může dojít k rozvoji autonomního růstu tj. vzniku terciární poruchy. 3. Hypoparatyreóza příčiny: stav po paratyreoidektomii, tyreoidektomii, radioterapii v oblasti krku, autoimunitní proces, Di Georgův syndrom. Laboratorní vyšetření: Stanovení intaktního parathormonu (ipth) normální hodnota: 1,3-7,6 pmol/l Nálezy u primární hyperparatyreózy: ipth v séru, Ca (resp. Ca++) v séru a moči, P v moči, v séru P za předpokladu normální GFR (glomerular filtration rate), zvýšené parametry kostního obratu: kostní izoenzym ALP, osteokalcin, odpady hydroxyprolinu, pyridinolinu a deoxypyridinolinu močí Nález u hypoparatyreózy: ipth v séru, Ca (resp. Ca++) v séru a moči, P v séru, ALP v normě NADLEDVINY Přehled hormonů: a) KŮRA produkuje steroidní hromony. V zona glomerulosa je produkován mineralokortikoid aldosteron, jehož sekrece je řízena zejména angiotenzinem. V zona fasciculata a reticularis je produkován glukokortikoid kortisol pod vlivem adrenokortikotropního hormonu (ACTH) hypofýzy. Dále jsou v kůře nadledvin produkovány androgeny (dehydroepiandrosteron a androstendion). Aldosteron je hormon regulující vodní a minerálovou homeostázu, kortisol patří mezi stresové hormony

8 s komplexním ovlivněním metabolismu, ale převážně katabolickým účinkem. b) DŘEŇ součást sympatoadrenálního systému. Dření nadledvin jsou secernovány katecholaminy noradrenalin a adrenalin (méně dopamin). Katecholaminy jsou stresové hormony, mají vliv na regulaci hemodynamiky, metabolismu cukrů, tuků, dále mají bronchodilatační účinek. Poruchy funkce nadledvin a jejich příčiny: 1. Adrenokortikální insuficience a) Chronická v 80% na podkladě autoimunitní adrenalitidy, TBC, vzácně: infekce, malignita, stav po radioterapii, vrozený enzymový defekt b) Akutní (adrenokortikální/ Addisonova krize) nejčastěji vzniká při stresové situaci u pacienta s nediagnostikovanou nebo nedostatečně léčenou chronickou insuficiencí, dále při přerušení chronické kortikoterapie, po adrenalektomii bilat. nebo jednostranné pro hyperfunkční adenom s atrofií druhostranné nadledviny, při traumatu či krvácení do nadledviny Waterhouseův-Fridrichsenův sy. 2. Adrenokortikální hyperfunkce Hyperkortizolizmus - Cushingův syndrom: a) Cushingova choroba vzniká na podkladě adenomu nebo hyperplázie hypofýzy s nadprodukcí ACTH; b) Periferní typ na podkladě adenomu, karcinomu kůry nadledvin; c) Paraneoplastický typ při ektopické sekreci ACTH nebo CRH (ACTH releasing hormon) tumorem; d) Exogenní hyperkortizolismus při dlouhodobé terapii kortikoidy.

9 Hyperaldosteronismus primární podkladem adenom nadledviny (Connův sy), bilat. hyperplázie = idiopatický hyperaldosteronismus, karcinom, dexametazon-supresibilní hyperaldosteronismus 3. Hyperfunkce dřeně nadledvin na podkladě feochromocytomu 4. Adrenomedulární nedostatečnost po bilat. adrenalektomii, po metastatickém, krvácivém, postiradiačním postižení nadledvin Laboratorní vyšetření: Nálezy při hypofunkci kůry nadledvin: Kortisol v séru hodnoty závisí na diurnálním rytmu ranní 100 nmol/l (referenční hodnoty ÚKBP FNM norma ranní: 118,6-618 nmol/l, norma odpoledne: 85,3-459,6 nmol/l) Kortisol v moči/24h norma: nmol/24h ACTH při periferní příčině, při centrální příčině Dále: Na+, K+, metabolická acidóza, hypoglykémie, ALP, eozinofilie, mírná normocytární anémie, laboratorní známky dehydratace urea, kreatinin, hematokrit tyto nálezy vystupňovány v případě adrenokortikální krize Při autoimunitní etiologii až v 80% pozitivita autoprotilátek proti 21- hydroxyláze. Nálezy při hyperfunkci kůry nadledvin: Hyperkortizolismus Kortisol v séru a v moči/24h - v moči 330 nmol/24 h

10 - v séru ranní 550 nmol/l, večerní 190 nmol/l ACTH - při centrální příčině (Cushingova choroba), u paraneoplastické formy, u periferního typu, při dlouhodobé terapii kortikoidy Dále: Na+, K+, metabolická alkalóza, hyperglykémie, leukocytóza, snížení počtu eozinofilů, hyperkalciurie K upřesnění diagnózy poruchy funkce kůry nadledvin mohou přispět dynamické testy: a) ACTH stimulační test u parciální adrenokortikální insuficience bazální hodnota kortisolémie v normě, nedochází však k dostatečnému vzestupu po stimulaci kortisolémie v 30. a 60. min. nepřesáhne 500 nmol/l b) CRH stimulační test následně časované odběry ACTH a kortisolémie dojde-li k vzestupu nad 150 resp. 120% bazální hodnoty susp. na Cushingovu chorobu c) Insulinový stimulační test insulinem navozená hypoglykémie za fyziologických podmínek aktivuje osu CRH ACTH - nadledviny d) Dexametazonový supresní test (různé modifikace, s vysokou/nízkou dávkou dexametazonu) Hyperaldosteronismus: Vyšetření plazmatické reninové aktivity (PRA) a aldosteronu (PA) : Primární hyperaldosteronismus - PA, PRA ranní PA/PRA 30 ug/l x Sekundární hyperaldosteronismus - PA, PRA Dále: K+ v moči, K+ v séru, Na+ v séru, metabolická alkalóza

11 Adrenogenitální syndrom dysfunkce nadlevin = heterogenní skupina onemocnění, jejichž příčinou je enzymový defekt na různé úrovni syntézy kortikoidů v nadledvinách vedoucí k nadprodukci nadlevinových androgenů (dehydroepiandrosteron, androstendion, testosteron), vzhledem k hypokortisolismu dochází ke stimulaci sekrece ACTH vedoucí ke kompenzatorní hyperplazii nadledvin. Laboratorně lze detekovat vyšší hladiny hormonů (a jejich metabolitů) v séru/moči, které jsou v syntéze před úrovní deficitního enzymu (progesteron, 17-alfa-OHprogesteron, C19 androgeny, 11-deoxykortizol, ) a na základě nichž lze usuzovat na konkrétní chybějící enzym. Adrenomedulární hyperfunkce feochromocytom: Laboratorní nálezy: zvýšení katecholaminů a jejich metabolitů v séru a moči - Sérum: metanefrin, normetanefrin - Moč katecholaminy nebo jejich metabolity (metanefrin, normetanefrin) - 24 h sběr moči. - Dynamické testy (lze využít při pochybnostech) a) Supresní test s klonidinem do 3 h po podání neklesne noradrenalin pod 400 ug/l nebo pod 60% původní hodnoty b) Terapeutický test s fentolaminem v průběhu záchvatu do 2 min pokles TK nejméně o 35/25 mmhg, insulinémie stoupne nad 13 mu/l c) Stimulační test s glukagonem (po blokádě alfa receptorů) do 3 minut po aplikaci 1 mg i.v. stoupne TK minim. o 35/25 mmhg Další laboratorní abnormality: často porucha glukózové tolerance/diabetes mellitus, leukocytóza, lymfocytóza

12 GONÁDY Varlata: Leydigovy buňky produkují testosteron, který je v cílových tkáních konvertován enzymem 5-alfa- reduktázou na vlastní účinný hormon dihydrotestosteron (osa regulace: GnRH LH Leydigovy bb., zpětná vazba). Spermiogeneze je řízena pomocí FSH, který je zpětnovazebně regulován inhibinem secernovaným Sertoliho bňkami. Poruchy varlat: 1. Periferní: Primární porucha varlat: anorchie, kryptorchismus, Klinefelterův syndrom, selhání semenotvorných kanálků v dospělosti, pokles funkce Leydigových buněk v dospělosti a stáří 2. Centrální: hypogonadotropní hypogonadismus, hyperprolaktinémie 3. Syndrom necitlivosti na androgeny 4. Sekundární porucha v rámci jiného onemocnění: diabetes mellitus, akromegalie, hyperkortizolismus, tyreopatie, malnutrice, renální insuficience, jaterní cirhóza, Ovaria: Regulační osa: GnRH (hypotalamus) LH, FSH (hypofýza) estradiol, progesteron (ovarium) negativní zpětná vazba prostřednictvím inhibinu a pohl. hormonů (ovarium), pozitivní zpětná vazba hormonů ovaria na gonadotropiny v preovulační fázi Poruchy ovarií: 1. Primární Turnerův syndrom, předčasné ovariální selhání

13 2. Centrální hypogonadotropní hypogonadismus (závažný stres, mentální anorexie, prudká změna hmotnosti, extrémní fyzická zátěž, primární, hyperprolaktinémie) 3. Syndrom polycystických ovarií VYŠETŘENÍ: Stanovení hormonů: testosteron, FSH, LH, prolaktin, estradiol, progesteron, volný testosteron, dihydrotestosteron, SHBG, choriový gonadotropin Dynamické testy: - Stimulační test s hcg (podobný účinek jako LH) u periferního typu snížená odpověď, tj. nedostatečná odezva na sekreci testosteronu (k odlišení anorchismu od kryptorchismu) - Test s GnRH fyziologicky stimuluje sekreci LH a FSH, může pomoci v dif. dg. hypotalamické a hypofyzární léze Zdroje: Vnitřní lékařství, Klener P. et al., 2. vydání, Galén, 2001 Endokrinologie, Zamrazil V., Holub V., Kasalický P., Triton, 2003 Laboratorní příručka, Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK 2.LF a FNM, index.php/addisonova_choroba