Patologie jater a žlučových cest

Transkript

1 Patologie jater a žlučových cest

2 Základní pojmy Uniformní reakce hepatocytů na poškození: degenerativní změny hepatocytů a intracelulární akumulace (vakuolární dystrofie, ballooning, steatóza, cholestáza, pigmenty - Fe, Cu, melanin, lipofuscin, inkluze - viry, Denk - Malloryho hyalin, eozinofilní globule) nekróza/ apoptóza (monocelulární - rezorbtivní uzlík, apoptotická Councilmannova tělíska, splývající - zonální, přemosťující - bridging, submasivní, masivní) zánět (portální, piecemeal nekrózy - interface aktivita, lobulární) regenerace fibróza (portální/periportální/septální) - cirhóza

3 Cirhóza = konečné stadium chronických jaterních onemocnění charakterizované: a) difúzním narušením architektoniky jaterní tkáně - celého orgánu b) tvorbou přemosťujících fibrózních sept portoportálních a portocentrálních c) regenerací vitálních hepatocytů s tvorbou parenchymových uzlů porucha jaterních funkcí, portální hypertenze, hepatocelulární CA Etiologie: ethyl, virové hepatitidy B+C, NAFLD

4

5 Patogeneze cirhózy

6 Cirhóza Klasifikace : morfologická (malouzlová 3mm/ velkouzlová/ smíšená) etiologická klinická (Child-Pughova, MELD skóre) kompenzovaná/ dekompenzovaná (malnutrice, krvácení, ascítés, icterus, encefalopatie, hepatocelulární CA) Patogeneze: zánik hepatocytů + regenerace vitálního parenchymu ukládání složek ECM (HSC) cévní reorganizace

7 Infekční hepatitidy a) virové - viry hepatotropní (ABCDE), jiné (CMV, EBV, žlutá zimnice) b) bakteriální (G+koky, G- tyčky), mykobakteriální c) mykotické (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, ) d) spirochety (leptospiróza - Weilova žloutenka, lues, Lyme disease, ) e) parazitární (amébóza, leishmanióza, malárie, echinokokóza, )

8 Jaterní absces

9 Virové hepatitidy Hepatitis A RNA virus, F-O cesta přenosu, doživotní imunita bezpříznaková, akutní žloutenka x relapsy, fulminantní,!!! nepřechází do chronicity!!! Hepatitis B DNA virus (dřeň HBcAg, HBeAg, DNA polymeráza, DNA + povrch HBsAg) s parenterální cestou přenosu (krev, sexuální styk, vertikálně) Klinika: D inkubace akutní x 1% fulminantní chronická ( 6 měsíců přítomnost infekce) fáze přirozeného vývoje: a) Chronická HBV ve fázi replikační, HBeAg pozitivní wild type b) Chronická HBV ve fázi replikační, HBeAg negativní mutovaný c) Inaktivní nosič HBsAg, fáze nízké replikace d) Fáze HBsAg negativity st.p. HBV pozitivita Ab (anti HBc) Komplikace : cirhóza, karcinom

10 Virové hepatitidy Hepatitis C RNA Flavivirus, geneticky variabilní (genotypy 6, Evropa 1b), parenterální cesta přenosu x 25% nejasná Diagnostika : sérologie, molekulární genetika Klinika : akutní (15% - ikterická, anikterická forma) chronická - fibróza, cirhóza, hepatocelulární karcinom Hepatitis D - satelitní RNA virus u HBV infekce (koinfekce, superinfekce 20% fulminantní), endemický Hepatitis E - RNA virus, F-O cesta, genotypy 3,4 a 5 zoonózy sporadicky x vodní epidemie těhotné ženy 3. trimestr (20% mortalita), vertikální přenos

11

12 Morfologie virových hepatitid - akutní balónovitá degenerace hepatocytů + bilirubinostáza zánik hepatocytů apoptóza, resorptivní uzlíky, splývající nekrózy, přemosťující (bridging) nekrózy zánětlivý infiltrát v PP, interface hepatitis aktivace Kupfferových buněk

13 Morfologie virových hepatitid - chronické Aktivita procesu grading (Scheuer, Ishak): zánětlivý infiltrát v PP (agregáty HCV) piecemeal nekrózy/interface hepatitis lobulární zánět (rezorbtivní uzlíky, apoptotická tělíska, splývající až přemosťující nekrózy) Stupeň fibrózy staging (Ishak): portální periportální septální cirhóza + steatóza (HCV), virové inkluze (matnicové HBV), střádání Fe, zánětlivé postižení portálních žlučovodů, cholestáza,.

14 Grading virových hepatitid

15 Staging virových hepatitid

16 HBV

17 Detekce virových antigenů ve tkáni HBsAg HBcAg

18 HCV

19 Autoimunní hepatitis = chronický zánět jater s typickými imunitními a AI fenomény, s tendencí ke vzniku cirhózy a s reakcí na IS terapii Klinika: 4x více ženy, AI choroby (Hashimoto, AIHA, Sjogren, ) Sérologie elevace TA, hypergamaglobulinémie AIH I. typu - + ANA, ASMA, panca, - častější AIH II. typu - + anti LKM (x mikrozomálním Ag jater/ledvin) Histologie: vysoká aktivita, plazmatické buňky x nespecifická Klinika, laboratoř (biochemie, imunologie, patologie), vyloučení infekce či toxicity skórovací systém

20 Autoimunní hepatitis

21 Primární biliární cirhóza = AI onemocnění charakterizované nehnisavou zánětlivou (granulomatózní) destrukcí portálních žlučovodů provázené rozvojem fibrózy/ cirhózy Klinika: 6x více ženy (hl dec.), ne děti pruritus, únava, xanthelasmata, steatorrhea, deficit vitamínu D, artropatie, hyperpigmentace kůže (melanin) pozdní fáze ikterus, známky portální hypertenze, hepatocelulární karcinom JT: elevace ALP, GMT, hypercholesterolémie 95% antimitochondriální protilátky (AMA PDH-E2 pyruvát dekarboxyláza), hyper IgM + jiná AI onemocnění

22 Histologie: Primární biliární cirhóza portální žlučovody - floridní duktální léze, granulomatózní destrukce, duktopenie (vanishing bile duct syndrome) portální/periportální zánět plazmatické buňky marginální duktulární proliferace biliární interface aktivita akutní a chronická cholestáza (bilirubinostáza, cholátstatické změny hepatocytů, metaloprotein) fibróza (portální-periportální biliární cirhóza) Stadia: Mayo, dle Ludwiga, (I.-IV.)

23 PBC

24 Diferenciální diagnóza granulomů v játrech infekce (viry, mykobakteriózy TBC, atypické, mykózy, protozoa, ) sarkoidóza (neodlišitelná od PBC) PBC Crohnova choroba imunodeficity reakce typu z cizích těles

25 Primární sklerozující cholangitis = primárně cholestatický syndrom neznámé etiologie charakterizovaný difúzním zánětem a fibrózou/segmentálním jizvením žlučových cest (obraz růžence) Klinika: muži do 40 let, i děti (!) + IBD (UC) icterus, pruritus cholangiogenní karcinom sérologie: elevace ALP, GMT, + ANA, + panca Diagnostika: MRCP, ERCP, PTC

26 Primární sklerozující cholangitis Histologie: explantát x punkce??? fibrotizující zánět extra- i intrahepatálních žlučovodů portální žlučovody - koncentrická periduktální fibróza zánik žlučovodu (jizva) duktopenie morfologie poruchy žlučové drenáže (biliární interface aktivita, bilirubinostáza, metaloprotein) sekundární infekce karcinom žlučovodů

27 PSC

28 PSC

29 Metabolická onemocnění jater Toxické poškození (alkohol, léky, chemikálie, těžké kovy, jedy ) NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease)/ NASH (nealkoholická steatohepatitis) Wilsonova choroba Primární hemochromatóza Deficit alfa -1 antitrypsinu Porfyrie

30 Toxické poškození jater Typy jaterních lézí: hepatocelulární nekróza - přímá reakce - idiosynkrastická reakce cholestáza (steroidy, fenothiazin) reakce smíšeného typu steatóza chronická hepatitis (INH, metyldopa, ) tumory (adenom, hepatocelulární karcinom) Buddův Chiariho syndrom

31 Alkoholické postižení jater Formy : a) alkoholická steatóza (malo-velkokapénková) b) alkoholická steatohepatitis - ballooning, nekrózy hepatocytů, hemosideróza, bilirubinostáza - Denk-Malloryho hyalinní tělíska - infiltrace neutrofilními leukocyty - fibróza (perivenulární, perisinusoidální) c) alkoholická cirhóza (malouzlová - Laenneckova) + elevace GMT

32 Alkoholická steatohepatitis

33 Alkoholická steatofibróza

34 Denk Malloryho hyalinní tělíska

35 Primární hemochromatóza = AR, trvalé nadměrné vstřebávání železa v důsledku porušené syntézy HFE proteinu (krátké raménko 6. chromozómu) afinita Rc pro transferin na povrchu enterocytů vysoká Mutace před generacemi (Keltové, Skandinávci???) Genetické dělení (Pietrangelo): podmíněná HFE juvenilní (hemojuvelin, hepcidin) podmíněná transferinovým Rc 2. typu podmíněná feroportinem

36 Primární hemochromatóza Diagnostika: saturace transferinu (screening) nad 50% (norma cca 30%) vysoká sérová koncentrace ferritinu index jaterního Fe (norma do 35 umol/g suché hmotnosti) molekulárně genetické vyšetření (C282Y, H63D, S65C) Klinika: hl. muži nad 40 let malouzlová cirhóza (pigmentovaná) CAVE: karcinom diabetes mellitus bronzové zbarvení kůže (melanin, Fe) kardiomyopatie (arytmie, srdeční selhávání) pseudodna testikulární atrofie

37 Hemochromatóza

38 Deficit α1-antitrypsinu A1-AT - inhibitor sérových proteináz (elastáza leukocytů): emfyzém plic v dospělosti játra - polymerace strukturálně defektního proteinu retence v ER aktivace kaspázy poškození mitochondrií pannikulitis, arteriální aneurysmata, Diagnostika: snížená hladina A1-AT (15% normy) genetické vyšetření - alely PiM, S, Z, null (10% neonatální hepatitis - genotyp PiZZ) chromozom histologie (neonatální hepatitis, PAS+ globule, cholestáza, )

39 Deficit α1-antitrypsinu

40 Deficit α1-antitrypsinu

41 Wilsonova choroba = AR, mutace ATP7B genu s narušenou exkrecí Cu do žluče a poruchou inkorporace Cu do ceruloplazminu akumulace Cu ve tkáních (játra, oči, mozek, ) Klinika: rok A, CH jaterní onemocnění neuropsychiatrické změny mladé ženy hemolytická anémie Diagnostika: snížení ceruloplazminu v séru, zvýšená exkrece Cu močí (penicilamin), zvýšený obsah Cu v sušině jaterní tkáně mol gen (sourozenci nemocných) Histologie: játra (steatóza, glykogenová jádra, hepatitis, nekróza, cirhóza, ) mozek - bazální ganglia (putamen) oko - Kayser - Fleischerův prstenec

42

43 Wilsonova choroba

44 Oběhové poruchy jater Nemoci jaterní tepny - okluze, aneurysma, arterioportální píštěl Nemoci portální žíly trombóza (Zahnův infarkt), pyleflebitis Nemoci sinusoid - peliosis hepatis, venookluzivní syndrom Nemoci jaterních žil - Buddův Chiariho syndrom

45

46 Zahnův infarkt

47 Venookluzivní nemoc

48 Cystická fibróza = AR porucha transportu chloridových iontů exokrinními žlázami a epiteliemi gastrointestinálního, bronchopulmonálního a pohlavního systému s tvorbou abnormálně vazkého sekretu, vedoucí k poruše pasáže dutým systémem (více než 800 mutací CFTR genu -7q31.2) Klinika : porucha střevní pasáže (mekoniový ileus) pankreatická insuficience fokální biliární fibróza/multilobulární cirhóza chronické plicní onemocnění (bronchitis, emfyzém) infertilita (CBAVD kongenitální bilaterální absence vas deferens)

49 Cystická fibróza

50 Morfologie : akumulace vazkého hlenu v dutém systému s dilatací a atrofií sliznice či exokrinní žlazové složky dlaždicobuněčná metaplazie výstelky žlazových vývodů fibróza intersticia Cystická fibróza játra - fokální biliární/multilobulární cirhóza plíce - chronické bronchitidy, bronchiektazie bronchopneumonie, abscesy (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia)

51 Cystická fibróza

52 Cystická fibróza