Choroby jater. Hana Maxová Ústav patologické fyziologie 2. LF UK

Transkript

1 Choroby jater Hana Maxová Ústav patologické fyziologie 2. LF UK

2 Akutní x chronické Fokální x difúzní S mírným x závažným průběhem Reverzibilní x ireversibilní Jaterní choroby toxiny zánět akutní alkohol chronické cirhóza autoimunní ch. dědičné choroby pravostranné srd. selhání selhání

3 Architektura jater Jaterní lalůček Jaterní acinus Zóna I - periportální II - intermediální III - centrální Portální lalůček Portální triáda - venula z v. portae - arteriola z a. hepatica - žlučový kanálek Centrální žíla

4 Architektura jater Hepatocyty (apikální a basolaterální membrána) Endotelové buňky Kupfferovy buňky (makrofágy) Itovy buňky (Stellate cells) Disseho prostor (perisinusoidální) Specifika: - fenestrace v endotelu - nepřítomnost bazální membrány - nízkotlaký systém

5 Poruchy funkce jater 1. Metabolismus bílkovin Albumin Koagulační faktory (II,VII, IX, X - vit. K, fibrinogen) Transportní proteiny (transferin, steroidy, tyroxin) Proteiny akutní fáze ( 1 antitrypsin, ceruloplasmin, haptoglobin, CRP) Aminokyseliny amoniak - močovina, aromatické - degradace x větvené - periferní utilizace (svaly) 2. Metabolismus cukrů Hyperglykémie (porto-systémové zkraty, insulinorezistence) Hypoglykémie ( ztráta parenchymu, terminální st.) 3. Metabolismus lipidů Dyslipoproteinémie HDL, LDL, cholesterol cholestáza steatóza hromadění triglyceridů (nerovnováha mezi syntézou a sekrecí) 4. Endokrinní změny Estrogeny gynekomastie, pavoučkové névy Renin, Hyperaldosteronismus

6 Poruchy funkce jater 5. Poruchy metabolismu bilirubinu a tvorby žluči Ikterus - prehepatální, hepatální, posthepatální Enterohepatální oběh ŽK Cholestáza - intrahepatální, extrahepatální Malabsorpce tuky (steatorhea), vit. rozpustné v tucích (K) Biliární cirhóza

7 Testy jaterních funkcí Dg: kombinace anamnézy, fyzikálního nálezu, laboratorních testů, dechových testů 13 C radiologického vyšetření, biopsie ALT AST ALP GGT sensitivní (žlučovody, alkohol), CDT karbohydrát deficientní transferin Bilirubin Albumin PT, INR ELFO sérových bílkovin (poměr abumin/globulin) Serové Ig (IgM primární biliární cirhóza, IgA alkoholická, IgG chronická aktivní hepatitida) Specifické protilátky Amoniak AFP Childovo-Pughovo skóre

8 Akutní jaterní selhání Náhlé, závažné poškození funkce jater s převahou poruch krevní srážlivosti a rozvojem encefalopatie bez předchozího jaterního onemocnění. Etiologie: Akutní HBV infekce, HDV superinfekce, atypické cytomegalovirus, EBV, Herpes simplex Předávkování paracetamolem, drogy extáze, toxiny hub Metabolické choroby (Wilsonova choroba, Reyův sy, deficit alpha 1 antitrypsinu) Cévní (Budd Chiariho sy, srdeční selhání, šok) Patogeneze: NO, bakteriální endotoxin, TNF, IL-1, IL-6, hyperamonémie, multisystémové selhání Komplikace: Edém mozku, kóma Hepatorenální sy ARDS (hypoxémie, hyperventilace, respirační alkalóza) Krvácení (GIT), šok Sepse ABR and elektrolyt. nerovnováha Fulminantní hepatitida

9 Chronická hepatitida Zánětlivé poškození jaterní tkáně trvající déle než 6 měsíců. Chronická perzistující hepatitida Chronická aktivní hepatitida Steatóza akumulace TAG v hepatocytech (reversibilní, metabol. sy) Fibróza - strukturální změny jaterní tkáně s nadměrným ukládáním vazivové hmoty, porucha regulace její syntézy a degradace Cirhóza difúzní destrukce a regenerace jaterních parenchymových buněk, desorganizace lobulární a vaskulární architektoniky jater Insult Selhání Hepatocelulární karcinom

10 Chronická hepatitida Etiologie: Postvirové Metabolické Nealkoholická steatohepatitida (NAFLD), Wilsonova ch., deficit alpha 1 antitrypsinu, diabetes mellitus, metabolický sy Toxiny, léky: Alkoholická steatohepatitida Autoimunitní: Autoimunitní hepatitida, Primární biliární cirhóza, Primární sklerotizující cholangitida Příznaky: Nespecifické - únava, anorexie, bolesti kloubů, hubnutí

11 Fibróza Nerovnováha mezi produkcí a degradací extracelulární matrix Hvězdicové buňky - ECM produkce, kapilarizace, konstrikce sinusoidů portální hypertenze Disseho prostor depozice kolagenu

12 Cirhóza CIRHÓZA odpor portálního řečiště portální hypertenze splanchnická vazodilatace shunting encefalopatie hepatopulmonální sy kapilární tlak arteriální náplň arteriální a kardiopulm. receptory lymfa vazokonstriktory ascites retence Na a vody exkrece vody renální vazokonstrikce objemu plasmy diluční hyponatrémie hepatorenální sy

13 Portální hypertenze Zvýšení tlakového gradientu mezi portální žilou a systémovým žilním řečištěm nad 5 mmhg. Patogeneze: Zvýšená intrahepatální cévní rezistence ( NO x endotelin) Hyperkinetická cirkulace, splanchnická vasodilatace ( NO, TNF ) Následky: Kolaterální oběh shunting Ascites Splenomegalie, hypersplenismus Varixy (jícnové, hemoroidy) - krvácení Klasifikace:

14 Encefalopatie Soubor reverzibilních neurologických a psychiatrických příznaků, vznikající u chronického onemocnění (poškozené hepatocyty + portosystémové zkraty) nebo při akutním jaterním selhání Manifestní x latentní Patogeneze: - falešné neurotransmitery (excitační x tlumivé) - GABA receptory - metabolismus AMK - porucha HEB - edém mozku (vazogenní, cytotoxický) Příznaky: - únava, inverze spánku, apatie - změny osobnosti, postižení intelektu - flapping tremor - foetor hepaticus - jaterní koma

15 Ascites Přítomnost tekutiny v břišní dutině (HVPG > 8 mmhg)

16 Hepatorenální a Hepatopulmonární sy Hepatorenální sy (HRS) Typ 1 - provázený rychlým selháním ledvin Typ 2 provázený postupným poškozením ledvin Hepatopulmonární sy Trias: chronické onem. jater dilatace plicního řečiště hypoxémie

17 Žloutenka Příznak - infiltrace kůže, sliznic, sklér - zvýšení bilirubinu v plasmě 35 mol/l Bilirubin v plasmě nekonjugovaný / konjugovaný Moč Urobilinogen / bilirubin Barva moč / stolice Prehepatální N + - normální/ tmavá Hepatální + + tmavá/ světlá Posthepatální N - + tmavá/ acholická

18 Diferenciální diagnóza hyperbilirubinémie

19 Vrozené poruchy metabolismu bilirubinu Nekonjugované porucha konjugace k. glukuronové Gilbertův syndrom Crigler-Najjarův sy typ I. Crigler-Najjaůvr sy typ II. Konjugované porucha transportu konjugovaného bilirubinu Dubin Johnsonsův syndrom Rotorův syndrom

20 Prehepatální hemolytický ikterus Icterus neonatorum 60 % fysiologických novorozenců Pathogenese: - nadprodukce bilirubinu 8-10 mg/kg - defekt transportérů v hepatocytech (exprese) - absence střevní mikroflóry nm - vysoká aktivita glukuronidázy z mat. mléka Bilirubinová encefalopatie (kernicterus) - bilirubin je neurotoxický - propustnost HEB - interference bilirubinu s buněčnými procesy - inhibice - příznaky (apatie, hypotonie či spasmy, koma) - trvalé následky (bazální gamglia - rigidita, chorea, porucha intelektu) - riziko u nedonošených infekce, hypoxemie, nízká vazeb. kapacita albuminu, acidóza, hypoglykémie

21 Prehepatální hemolytický ikterus Erythroblastosis fetalis (icterus neonatorum gravis) - destrukce krvinek imunitně zprostředkovaná hemolýza - Rh-inkompatibilita Rh- matky (bez D antigenu) vyvine anti Rh aglutininy pokud je plod Rh+ - riziko u dalších těhotenství - závažná intrauterinní anémie - hydrops fetalis, kernicterus, smrt Léčba: - preventivní podání anti-d globulinu - výměnná transfúze krve dítěte (Rh- krev)