Periferní nervový systém

Transkript

1 Periferní nervový systém Martina Hoskovcová Rehabilitační oddělení Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Periferní nervový systém nervový systém dělíme na centrální a periferní CNS mozek a mícha (A) PNS mozkové nervy (B1) míšní nervy (B1) vegetativní nervy (B2) Martin Forgáč

3 Periferní nervový systém Mozkové nervy (12): jsou párové - jádra v mozkovém kmeni (s výjimkou 1. a 2.) 31 párů míšních nervů Přední kořen míšní: převážně axony druhých motoneuronů a vegetativní vlákna Zadní kořen míšní: axony senzitivních neuronů Spojení kořenů v meziobratlovém otvoru - míšní nerv Martin Forgáč

4 Plexus cervicalis (rr. ventrales C1-4) Motoricky: hluboké svaly krku a dolní 2/3 trapézu Senzitivně: krk, horní část hrudníku k bradavkám, rameno po akromion

5 Plexus brachialis ( rr. ventrales C5-Th1) N. musculocutaneus fas. lateralis tr. superior - C5-C6 N. axilaris fas. posterior podél a. axilaris tr. medius - C7 N. radialis fas. posterior podél a. axilaris tr. medius - C7 N. medianus fas. medialis/lateralis tr. inf./sup. - C8-Th1/C5-6 N. ulnaris - fascikulus medialis tr. inferior - C8-Th1

6 Plexus brachialis ( rr. ventrales C5-Th1) Pars supraclavicularis Primární svazky, segmentové uspořádání odpovídá dermatomům a myotomům (inervuje extenzory i flexory) Podle odstupu některých nervů usuzujeme na supraklavikulární lézi (n. dorsalis scapulaerhomboidei; n. thoracicus longus- m.serratus ant., n. suprascapularis-m.supra a infaspinatus) Kompletní léze: plegie HK, zachovalá elevace ramene, čití porušeno kromě vnitřní a zadní strany paže

7 Plexus brachialis ( rr. ventrales C5-Th1) Inkompletní léze: Léze horního typu (C5-6, horní truncus) Zachovalá inervace ruky ( dobrá ruka na ochrunutém rameni ) Léze dolního typu (C8-Th1, dolní truncus) Odpovídá lézi n. ulnaris a medianus se zachovalou pronací a částečnou flexí zápěstí ( ochrnutá ruka na dobrém rameni ) Izolovaný střední typ (C7, střední truncus) Zřídka, obvykle se přidává k hornímu nebo dolnímu typu

8 Plexus brachialis ( rr. ventrales C5-Th1) Pars infraclavicularis Obsahuje sekundrání svazky (fasciculi); inervuje buď flexory nebo extenzory Odpovídá lézi jednotlivých periferních nervů F. posterior všechny tři dorzální větve trunků (n. radialis a n. axillaris extenzory) F. lateralis ventrální větve C5-7 (n. musculocutaneus a část n. medianus - flexory) F. medialis centrální větve C8-Th1 (část n. medianus a n. ulnaris (drobné svaly ruky)

9 Plexus lumbosacralis (rr. ventrales L1-S4)

10 Periferní nervy 1. motorické 2. senzitivní 3. vegetativní 4. smíšené (většina periferních nervů) Martin Forgáč

11 Areae nervorum HK

12 Areae nervorum DK

13 Terminologie Neuropatie - obecný pojem značící poruchu periferních nervů Mononeuropatie: postižení jednoho periferního nervu zevní trauma otevřená, uzavřená komprese vnější, vnitřní = úžinové syndromy Jiné příčiny : iatrogenní, infekční, ischemické, metabolické, endokrinní Polyneuropatie: difúzní vícečetné postižení periferních nervů Radikulopatie postižení spinálního kořene Plexopatie postižení plexu

14 Mononeuropatie Periferní nerv je nejčastěji smíšený Postižení: motorické senzitivní autonomní sl.

15 Axony s myelinovou pochvou Vnitřní vazivový obal (endoneurium) Střední vazivový obal (perineurium)) Vnější vazivový obal (epineurium)

16 Axony s myelinovou pochvou Vnitřní vazivový obal (endoneurium) Střední vazivový obal (perineurium) Vnější vazivový obal (epineurium)

17 Poškození nervu-klasifikace podle Seddona 1. Neurapraxie přechodná porucha; spontánní úprava nejpozději do 3-6 týdne od vzniku parézy 2. Axonotméza přerušení kontinuity axonů se zachováním podpůrných tkání; Wallerova degenerace; spontánní regenerace do 4-8 měsíců v závislosti na lokalizaci poranění 3. Neurotméza anatomické přerušení kontinuity nervu včetně endoneuria u těžších i perineuria a fasciklů úplné přerušení; Wallerova degenerace; často nutná revize

18 Poškození nervu-klasifikace podle Seddona 1. Neurapraxie přechodná porucha; spontánní úprava nejpozději do 3-6 týdne od vzniku parézy 2. Axonotméza přerušení kontinuity axonů se zachováním podpůrných tkání; Wallerova degenerace; spontánní regenerace do 4-8 měsíců v závislosti na lokalizaci poranění 3. Neurotméza anatomické přerušení kontinuity nervu včetně endoneuria u těžších i perineuria a fasciklů úplné přerušení; Wallerova degenerace; často nutná revize Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

19 Poškození nervu-klasifikace podle Sunderlanda Neurotméza rozdělení na 3 podskupiny: 1. přerušení endoneuria bez poškození perineuria 2. poškození perineuria a fasciklů, ale ne epineuria (od tohoto stupně bez revize špatná prognóza) 3. kompletní přerušení nervu včetně endo, peri- i epineuria

20 Wallerova degenerace Wallerova Seddon Sunderland fibrilace regenerace Úprava neurapraxie 1.st-funkční blok ne ne ne týdny axonotméza neurotméza 2.st.-přerušení axonů 3. st.-endo+axon 4.st.-peri+fascikly 5.st.-epi+nerv ano ano ano ano ano (za 2-3 t) ano ano ano spontánní může být spontánní po resekci a sutuře jen po sutuře (6) měsíce (4-8) měsíce, roky 6. parciální léze ano většinou dle stupně ano 7. iritační léze

21 Wallerova degenerace Klíčová role = Schwannovy buňky(sb): Během 24 hodin odstranění degenerovaného axonu i myelinu (degenerace) Sloupec kolabovaných SB = Büngnerovy pruhy regenerace

22

23 Reakce na poškození Heteroinervace sv.vlákna nejsou přesně inervována z původních motorických bb. Kvalitní funkce dostatečný počet sv.vláken reinervovaný určitým počtem nervových vláken, která dosáhla určitého stupně myelinizace

24 Periferní - chabá paréza porucha volní hybnosti (inervační oblast příslušného motoneuronu - myotom) nižší svalový tonus hypotonie až atonie nižší (hyporeflexie) až vymizelé (areflexie) napínací reflexy svalová hypotrofie až atrofie fascikulace (při poškození gangliových buněk II. motoneuronu)

25 Poškození senzitivního nervu Iritační symptomy pozitivní senzitivní příznaky Zánikové symptomy negativní senzitivní příznaky parestezie hypestezie dysestezie anestezie bolest Martin Forgáč

26 Poškození motorického nervu Iritační symptomy záškub příslušných příčně pruhovaných svalů (periferní myoklonie) Zánikové symptomy hypotonie až atonie svalu hypotrofie až atrofie svalu šo hypo až areflexie Martin Forgáč

27 Poškození smíšeného nervu různé kombinace příznaků léze senzitivních a motorických vláken navíc známky postižení vegetativních vláken Martin Forgáč

28 Klinická diagnostika Klinickým projevem poškozen CHABÁ PARÉZA Držení Konfigurace Trofika Hybnost (PROM, AROM) Tonus Síla svalová Neurologické vyšetření

29 Anamnéza Vyšetření Pečlivé vyšetření všech kvalit a modalit čití (zakreslení do inervačních oblastí) Poruchy čití=komplikující faktor rehabilitace bezpečnost porucha čití + trofika snížení informace z periferie = narušení regulačních systémů nutná sumace podnětů (facilitace + vhodné syntetické techniky)

30 Vyšetření Elektrodiagnostika Svalový test (vyšetření porušené inervační oblasti) Funkční zkoušky (cílená aktivace svalových skupin zásobených jedním periferním nervem) Goniometrie postižených segmentů Zhodnocení lokomočních a manipulačních schopností pacienta (ADL)

31 2. Konzervativní postup Selektivní elektrostimulace Zachování kontraktilní schopnosti při úplné ztrátě volní hybnosti (zpomalit atrofii a vazivovou přestavbu) Monofázické šikmé impulsy s pomalým náběhem intenzity Parametry stanoveny pomocí elektrodiagnostiky (Hoorweg-Weissova I/t křivka stav svalu i nervu, výpočet akomodačního kvocientu) Maximálně do stupně 2 dle ST, potom elektrogymnastika (dráždění pravoúhlými impulsy)

32 Hoorweg-Weissova I/t křivka Měření intenzity proudu (v ma) nutné k podráždění pravoúhlými a šikmými imp. 35 I/t křivka při jejich různě dlouhém trvání (ms) Akomodační kvocient: při délce 1000 ms minimální intenzita šikmých impluzů minimální intenzita pravoúhlých impulzů ma ,1 0, ms pravoúhlé impulsy Zdravý sval AQ: 21 / 7 = 3 21 ma 7 ma šikmé impulsy

33 Elektrostimulace postup Měření pro šikmé impulzy Pro zdravý sval Pro paretický sval Zkrácená křivka při 1000, 500, 100, 50, 10 ms Propojení obou křivek Zdravý sval ma I-t křivka - selektivní stimulace Paretický sval stanovení selektivních parametrů 1-3 min jeden sval, 1 až vícekrát denně, únava! 5 0 0,1 0, ms šikmé impulsy - zdravý sval šikmé impulsy - paretický sval

34 Polyneuropatický syndrom jeden z nejčastějších v klinické neurologické praxi hypestezie, parestezie akra končetin (DKK) iniciačně postižené vibrační čití snížení až vyhasnutí napínacích reflexů těžší formy - motorické léze ve smyslu chabé paraparézy Martin Forgáč

35 Martin Forgáč

36 Syndrom předních míšních rohů sy periferní obrny (svalová slabost, hypotonie, hypotrofie, hypo-areflexie) fibrilace, fascikulace Martin Forgáč

37 Myopatický syndrom Svalová slabost Proximální svalové skupiny ( převážně symetrické) Méně často akrální svalstvo Svalstvo obličeje (fascioskapulohumerální forma) Reflexy snížené (obvykle nejsou vyhaslé) Nejsou poruchy čití Kolébavá myopatická chůze (stabilizátory kyčle) Myopatický šplh (Gowersovo znamení)

38 Myopatický syndrom Hyperlordóza bederní (oslabení břišního a axiálního svalstva a zkrácení zejména flexorů kyčelního kloubu) Porucha pletencového svalstva (scapula alata, změna konfigurace ramen malá ramena v protrakci) Porucha mimického svalstva (hypomimie, smutný výraz, tapíří ústa, není schopen zapískat, dovřít ústa) Pseudohypertrofie (atrofie svalu se zbytněním tukově-vazivové tkáně) Kontraktury