Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ- REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PERIFERNÍCH PARÉZ NA DOLNÍCH KONČETINÁCH Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Jitka Tomíčková Autor: Luboš Spisar obor fyzioterapie Brno, duben 2007

2 Jméno a příjmení autora: Luboš Spisar Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u periferních paréz na dolních končetinách Title of bachelors thesis: Medical rehabilitation plan and process in cases of peripheral palsy of lower limb Pracoviště: Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace, LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jitka Tomíčková Rok obhajoby bakalářské práce: 2007 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou léčebné rehabilitace u periferních paréz na dolních končetinách. Je zde popsána nejen anatomie jednotlivých nervových pletení, ale i příčiny vzniku těchto lézí, jejich diagnostika, klinický obraz a nezbytné rehabilitační metody, kterými se parézy léčí. Summary: This bachelor s work describes problems such as rehabilitation of the lower limb peripheral paresis. There is not only the description of the anatomy of nerve structure, but also the reason for origin of damage, diagnosis, clinical count and the indispensable physiotherapeutic methods for treatment of the paresis. Klíčová slova: periferní paréza, periferní nerv, rehabilitace Keywords: peripheral paresis, peripheral nerve, rehabilitation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením Mgr. Jitky Tomíčkové a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

4 Děkuji Mgr. Jitce Tomíčkové za pomoc a cenné rady při vypracovávání této bakalářské práce. Dále bych chtěl poděkovat paní prof.mudr. Jarmile Siegelové, DrSc. a celému vedení Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace FN u sv. Anny.

5 Obsah 1 ÚVOD ZÁKLADNÍ ANATOMICKÉ POZNATKY MÍŠNÍ NERVY PLEXUS LUMBALIS PLEXUS SACRALIS PORUCHA PERIFERNÍHO NERVU Typy poškození periferního nervu: Stupně poškození periferního nervu: Reakce periferního nervu na poškození: Diagnostika periferních paréz: Léčba periferních paréz POLYNEUROPATIE MONONEUROPATIE Etiologie Mononeuropatie dle výšky léze nervu Diferenciální diagnostika Postižení jednotlivých nervů dolní končetiny REHABILITACE PERIFERNÍCH PARÉZ Polohování: Fyzikální terapie: Teplo Masáž Magnetoterapie Elektroterapie Pasivní pohyby Facilitační techniky Proprioceptivní neuromuskulární stimulace Dermo-neuro-muskulární terapie... 39

6 4.4.3 Metoda senzomotorické stimulace Aktivní pohyby Hydrokinezioterapie KAZUISTIKA Základní údaje: Anamnéza: Vstupní kineziologický rozbor: Krátkodobý rehabilitační plán: Rehabilitační postup: Výstupní kineziologický rozbor: Dlouhodobý rehabilitační plán: ZÁVĚR LITERATURA... 58

7 Použité symboly a zkratky: a. arteria ant. anterior AP akční potenciál apod. a podobně atd. a tak dále CNS centrální nervový systém dist. distální dx. dexter DKK dolní končetiny ext. externus EMG elektromyografie ENG elektroneurografie HKK horní končetiny inf. inferior int. internus lat. lateralis lig. ligamentum LTV léčebná tělesná výchova m. musculus max. maximus med. medialis min. minimus MJ motorická jednotka n. nervus např. například PIR postizometrická relaxace PNF Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

8 post. posterior prof. profundus prox. proximální r. ramus resp. respektive rtg. rentgen sup. superior tj. to jest tzv. takzvaný

9 1 ÚVOD Periferní parézy jsou součástí neuromuskulárních poruch, což jsou poruchy motorické jednotky a senzitivních i autonomních periferních nervů. Může být postižen jeden nebo více nervů. Příčiny bývají traumatické (úrazy fraktury, luxace, kontuze a komprese), metabolické (diabetes mellitus, intoxikace ) a degenerativní. Objevují se příznaky parézy až plegie v oblastech inervovaných postiženými nervy. Projevují se svalovou atrofií, hypotonií, snížením svalové síly a šlachosvalových reflexů, bolestmi ve svalech, spasmy a fascikulacemi, objevují se parestezie, a poruchy citlivosti. Onemocnění nervů má vliv i na psychiku nemocného, protože často ohrožuje pracovní schopnost pacienta a někdy může znamenat i ztrátu soběstačnosti a sebeobsluhy. Léčba paréz je chirurgická, medikamentózní a rehabilitační. Je třeba ji zahájit co nejdříve. Léčebná rehabilitace hraje velice důležitou roli. V této práci se, vzhledem k důležitosti, zaměřuji nejprve na anatomii míšních nervů. Dále se zabývám poruchami periferních nervů, jejich rozdělením, diagnostikou, léčbou a v neposlední řadě i rehabilitačními postupy při jejich terapii

10 2 ZÁKLADNÍ ANATOMICKÉ POZNATKY 2.1 MÍŠNÍ NERVY Míšní nervy jsou s nervy hlavovými součástí periferního nervového systému. Jsou tvořeny svazky nervových vláken. Tyto nervová vlákna mohou být: senzitivní, což jsou dendrity pseudounipolárních buněk spinálních ganglií, která přenášejí veškeré sensorické a sensitivní signály z periférie; motorická, což jsou axony míšních motoneuronů, které vystupují z míchy a vedou do periférie impulsy na motorické ploténky pro volní i reflexní pohyby. Vlákna periferního nervu jsou buď myelinisovaná (tj. obtočená lamelami myelinové pochvy), nebo vlákna nemyelinisovaná (označovaná jako šedá). Člověk má 31 párů míšních nervů, které se skládají ze dvou kořenů - zadních (sensitivních) a předních (motorických). Dostředivá senzitivní nervová vlákna začínají v periférii svými zakončeními - receptory. Receptory se dělí na: exteroceptory - přijímají signály z vnějšího prostředí; interoceptory - přijímají signály z vnitřního prostředí; mezi interoceptory patří také proprioceptory, které přijímají signály z pohybového aparátu (ze svalů, šlach, fascií, periostu a z kloubních pouzder), což je důležité pro řízení pohybu. Podněty z vnějšího prostředí se v receptorech mění na nervové vzruchy, které jsou nervy vedeny do buněk spinálního ganglia a do míchy. Odstředivá motorická nervová vlákna začínají v motoneuronech předních rohů míšních, jako jejich axony a spojují se z jednoho míšního segmentu do jednoho míšního nervu

11 Každý míšní nerv je nervem smíšeným, protože vzniká spojením předního a zadního míšního kořene, a obsahuje vlákna somatomotorická, visceromotorická, somatosenzitivní a viscerosenzitivní. Motorická inervace svalů je zajištěna axony motoneuronů, které končí na každém svalovém vláknu jako motorická ploténka, kde se realizuje přenos impulsů z nervu na svalové vlákno pomocí acetylcholinového mediátoru. Svalové vlákno reaguje na podráždění stahem. Motorické ploténky mohou být na tzv. extrafusálních vláknech (pracovních vláknech svalu), kde končí axony α-motoneuronů, nebo na tzv. intrafusálních vláknech (vlákna uvnitř svalových vřetének), kde končí axony γ-motoneuronů. Svalová vřeténka jsou složité receptory, díky nimž se udržuje míra svalového stahu. Motorická jednotka - soubor svalových vláken inervovaných axonem jednoho motoneurony. Motorické jednotky mohou být velké svalových vláken pro velké svaly vykonávající jednoduché pohyby. Pro jemné a přesné pohyby slouží malé motorické jednotky s 5-15 svalovými vlákny. Sousední motorické jednotky se překrývají. Díky tomu je každý sval inervován motoneurony z více sousedních míšních segmentů a každý míšní segment inervuje svými motoneurony více svalů. Míšní nervy párově vystupují z intervertebrálních otvorů a dělí se na: nervi cervicales - 8 párů krčních C 1 -C 8 ; nervi thoracici - 12 párů hrudních nervů Th 1 -Th 12 ; nervi lumbales - 5 párů bederních nervů L 1 -L 5 ; nervi sacrales - 5 párů křížových nervů S 1 -S 5 ; nervus coccygeus - kostrční nerv Co. Ihned po výstupu z foramen intervertebrale se míšní nerv dělí na: r. anterior (ventralis) - nejsilnější větev s motorickými, senzitivními a autonomními vlákny; z hrudních nervů jdou jako typické periferní nervy; rr. ventrales krčních, bederních, křížových nervů a nervu kostrčního tvoří

12 pleteně - plexus (cervicalis C 1 -C 4, brachialis C 5 -Th 1, lumbalis Th 12 -L 4, sacralis L 5, S 1 -S 5 a Co), z nichž vystupují periferní nervy jdoucí do periférie; r. posterior (dorsalis) - obsahuje také motorická, senzitivní a autonomní vlákna; jde na zadní stranu těla, kde inervuje hluboké zádové svalstvo a kůži podél páteře; zachovává si segmentovou strukturu; r. meningeus - obsahuje autonomní a senzitivní vlákna; vrací se do páteřního kanálu a senzitivně inervuje tvrdou plenu míšní, periost obratlů meziobratlové ploténky a vazy páteře; sympaticky inervuje cévy míchy a tvrdé pleny míšní; r. communicans albus - poměrně silná myelinizovaná větev směřující do sympatického ganglia v truncus sympaticus; jsou přítomna jen v míšních nervech Th 1 -L 2 ; r. communicans griseus - tenká nemyelinizovaná větev vracející se do každého spinálního nervu z ganglií truncus sympaticus; tyto vlákna jdou s periferními nervy do jejich inervační oblasti, kde inervují potní žlázy, cévy a hladkou svalovinu kůže. Tělo je inervováno segmentově - jdou vysledovat okrsky inervované jedním míšním segmentem, tedy i jedním míšním nervem. Na inervaci jednotlivých svalů se segmenty podílí pomocí míšních nervů. Na kůži jdou najít okrsky, které jsou senzitivně inervovány jednotlivými míšními nervy a jejich kořeny, a také periferními nervy a jejich větvemi. Rozlišujeme: area radiculares - kořenové okrsky, které jsou inervovány jedním míšním segmentem a jeho kořeny; area radiculares mají na trupu podobu příčných segmentových pásů, na horních končetinách jsou podélné a na dolních končetinách se stáčejí do vnitřní rotace; většina areí je inervována z hlavního nervu a dvou sousedních nervů- vyššího a nižšího; area nervinae - nervové okrsky - okrsky kůže inervované jedním periferním sensitivním nervem;

13 area radiculares viscerales - útrobní kořenové okrsky - oblasti vnitřních orgánů, které jsou senzitivně inervovány cestou jednoho míšního nervu a jeho kořenů; touto cestou je vedena útrobní bolest; bolest vnitřních orgánů se může segmentově promítat na kožní okrsky, tzv. Headovy zóny; při onemocnění orgánů se vyskytuje iradiační bolest, která vyzařuje do míst se stejnou kořenovou inervací. Dolní končetiny jsou inervovány z lumbální a sakrální pleteně. Na tomto místě uvádím pouze stručný popis těchto pletení. Poškození jednotlivých nervů probírám v kapitole Postižení jednotlivých nervů dolní končetiny. 2.2 PLEXUS LUMBALIS Plexus lumbalis je uložen v m. psoas major, při páteři. Vzniká z předních větví míšních nervů L 1 -L 3. K těmto nervům se ještě přidává slabá spojka z Th 12 a silná spojka z L 4. Z této pleteně vystupují rami musculares pro m. psoas maior et minor, pro m. quadratus lumborum a pro mm. intertransversarii. Dále z nich vycházejí dlouhé horní a dolní větve (nervy). Horní větve jdou po vnitřní straně svalové stěny břišní, kterou později procházejí a pokračují do kůže tříselní krajiny a stehna pod lig. inguinale. Dolní nervy pleteně (n. femoralis, n. obturatorius) sestupují po zadní straně pánve a vystupují na stehno (n. femoralis v lacuna musculorum spolu s m. iliopsoas, n. obturatorius přes canalis obturatorius) a inervují DKK. Nervy lumbálního plexu inervující DKK jsou: nervus cutaneus femoris lateralis (L 2 -L 3 ); nervus femoralis (L 1, L 2 -L 4 ); nervus obturatorius (L 2 -L 4 );

14 2.3 PLEXUS SACRALIS Plexus sacralis je největší nervová pleteň těla. Tvoří ji rr. anteriores sakrálních nervů vystupujících ve foramina sacralia anteriora. Shora k této pleteni přistupují vlákna nervů L 4 a L 5 jako truncus lumbosacralis. Zdola je k pleteni připojen n. coccygeus. Tato pleteň obsahuje i vlákna parasympatická v nervech S 2 -S 4. Pleteň vydává krátké svalové větve pro pelvitrochanterické svaly - m. piriformis, m. gemellus sup. et inf., m. obturatorius int. a m. quadratus femoris. Dále vydává svalové větve pro mm. glutaei a smíšené nervy pro inervaci svalů a kůže zadní strany stehna a svalů a kůže bérce nohy. Nervy sakrálního plexu inervující DKK jsou: nervus glutaeus superior (L 4 -S 1 ); nervus glutaeus inferior (L 5 -S 2 ) ; nervus cutaneus femoris posterior (S 1 -S 3 ) ; nervus ischiadicus (L 4 -S 3 ) ; nervus tibialis; nervus peroneus communis; nervus peroneus superficialis; nervus peroneus profundus. (Čihák, 1997; Páč, 2002)

15 3 PORUCHA PERIFERNÍHO NERVU K poruše funkce periferního nervu může dojít při postižení nervové buňky, vlákna i myelinové pochvy. Porucha periferního nervu se obecně nazývá neuropatie. Neuropatie můžou být děleny podle různých hledisek. Podle typu postižení mohou být demyelinizační (poškození myelinových pochev), axonální (poškození osového vlákna) a smíšené. Podle typu poškozených vláken se rozlišují motorické, senzitivní, autonomní a smíšené. Podle dědičnosti se odlišují hereditární a získané (ty mohou být dále děleny na zánětlivé, kompresivní, metabolické aj.). Podle distribuce postižení se neuropatie dělí na fokální, multifokální a difúzní (neuropatie) nebo na proximální a distální nebo také na symetrické a asymetrické. Podle rychlosti, s níž se objeví příznaky, se rozlišují akutní, subakutní a chronické. Poškození periferních nervů se projevuje periferní parézou. Periferní paréza je porucha volní hybnosti ve smyslu parézy či plegie vyskytující se v oblasti inervované příslušnými motoneurony. U periferní parézy je snížený svalový tonus (hypotonie). Šlachově - okosticové i exteroceptivní reflexy jsou nižší (hyporeflexie), ale můžou být i vymizelé (areflexie). Svaly inervované postiženými motoneurony jsou v hypotrofii až atrofii. V případě poškození přímo gangliových buněk se mohou v postižených svalových skupinách objevit fascikulární záškuby

16 Při poruše v oblasti kořenů, plexů a periferních nervů mohou vzniknout i poruchy cítivosti, kvůli poškození senzitivních vláken, které probíhají často v jednom svazku s motorickými vlákny. (Tyrlíková, 1999) Obr. 1. Area nervinae dolní končetiny; A Přední strana končetiny, B Zadní strana končetiny; 1 n. iliohypogastricus; 2 n. ilioinguinalis; 3 n.genitofemoralis; 4 n. cutaneus femoris lat.; 5 rr. cutanei ant. n. femoralis; 6 r. cutaneus n. obturatorius; 7 nn. clunium superiores; 8 nn. clunium medii; 9 nn. clunium inferiores; 10 n. cutaneus femoris post.; 11 n. saphenus; 12 n. cutaneus surae lat.; 13 n. cutaneus surae med., n. suralis, n. cutaneus dorsalis lat.; 14 n. cutaneus dorsalis med. a n. cutaneus dorsalis intermedius; 15 n. fibularis profundus; 16 rr. calcanei mediales; 17 n. plantaris med.; 18 r. superficialis n. plantaris lat. (podle: Čihák, 1997)

17 3.1 Typy poškození periferního nervu: Mononeuropatie dochází k postižení jednoho periferního nervu. Periferní nervy jsou relativně snadno zranitelné, protože jsou uloženy buď dost povrchově nebo v blízkosti kostí, takže nejčastější příčinou jejich poranění je trauma. Jsou to řezné rány, zhmoždění okolo průběhu nervu, tlak na nerv, poranění nervu úlomkem kosti při frakturách, nebo ischémie nervu. Dále může dojít ke kompresi nervu uzlinou nebo nádorem. Nerv může být komprimován i ve fyziologických úžinách (karpální, supinátorový, tarzální tunel). Při neuropatii mohou být porušena všechna vlákna (kompletní) nebo pouze část vlákna s částečným zachováním funkce (inkompletní). (Tyrlíková, 1999) Polyneuropatie do této skupiny zařazujeme celé spektrum metabolických, endo- i exotoxických a dysendokrinních difuzních poškození periferní nervové soustavy, ale mohou se zde projevit i vlivy geneticky podmíněné. Mají poměrně velmi uniformní klinické projevy (mravenčení, brnění, hypestézie až anestézie, šlachosvalová a okosticová areflexie). Multifokální neuropatie patří mezi polyneuropatie. Je to postižení jednoho, nebo více nervů v několika místech. Příčin je mnoho, např. borelióza. Plexopatie tento termín se užívá především v anglosaské literatuře. Označuje skupinu onemocnění postihující senzomotorické nervové pleteně, tedy plexus cervicalis, plexus brachialis a plexus lumbosacralis. 3.2 Stupně poškození periferního nervu: Rozlišujeme tři stupně poškození periferního nervu neuropraxie, axonotmésis a neurotmésis. Neuropraxie je poruchou vodivosti periferního nervu bez makroskopické i mikroskopické léze axonu i myelinových pochev. Porucha čití bývá jen

18 ve formě disestézie, nejsou přítomny svalové atrofie ani spontánní aktivita (fibrilární potenciály), prognóza je dobrá, obrna může odeznít již po několika dnech. Axonotmésis spočívá v přerušení axonů při zachování pochev nervových vláken. Vzniká obraz periferní obrny se svalovými atrofiemi a degenerací periferní částí nervu. Po odstranění chronického tlaku je regenerace možná, ovšem v delším časovém období. Neurotmésis představuje přerušení axonů i nervových obalů. Na konci proximální části nervu se vyvíjí neurom. Předpokladem možné úpravy je výlučně chirurgická revize - sutura nervu nebo plastika. Při lézích periferního nervu dochází někdy ke specifickým bolestivým syndromům. Neuromová bolest je provokována lokálním tlakem nebo poklepem na místo zranění nervu. Termínem pseudoneurom označujeme ztluštění nervu v místě chronického zevního tlaku. Fantómova bolest se objevuje spontánně nebo při zevních stimulech u stavů po amputacích končetin. Pacient cítí bolest v končetině, kterou nemá. Kauzalgie je značně intenzivní, palčivá bolest. Zprvu je provokována taktilními podměty, později i akusticky a opticky. Bývá spojena s autonomními a trofickými poruchami. 3.3 Reakce periferního nervu na poškození: Wallerova degenerace - vzniká většinou po kompletním přerušení axonu. Oddělený distální pahýl atrofuje a rozpadá se. U motorických vláken dochází k atrofii inervovaného svalu. Axonální degenerace - vzniká po přerušení axonu a axoplazmatického transportu. Na tom se mohou podílet vlivy traumatické (komprese, trakce), toxické, metabolické, ischemické i infekční. Při polyneuropatiích bývá nejčastěji postižena distální část dlouhých axonů a proces postupuje proximálně k buňce

19 Demyelinizace - vzniká poškozením myelinové pochvy. Projevuje se poruchou vedení vzruchu, což se dá diagnostikovat pomocí EMG. Pokud je nerv jen demyelinizován, tak nedochází k denervaci svalu. Při přerušení axonu dochází k denervaci inervovaných svalů. U jejich membrán se zvýší dráždivost, což se projeví na EMG jako fibrilace (spontánní aktivita sv. vláken). Toto je způsobeno rozprostřením acetylcholinových receptorů podél celého vlákna. Tím se zvýší citlivost vláken na volný acetylcholin. Regenerace periferního nervu vychází z buňky. Z proximální části porušeného nervu vyrůstají axony a postupně dochází i k remyelinizaci. Důležitou podmínkou pro úplnou regeneraci je, aby zůstaly zachovány endoneurální trubice, které představují vodič a vedou novotvořený axon k jeho efektoru. Endoneurální trubice zůstávají zachovány při axonální degeneraci, ale při traumatickém přerušení nervu jsou většinou přerušeny a pro úspěšnou regeneraci je základním předpokladem obnovení jejich kontinuity sutura nervu. Pokud není nerv spojen, uzavírá se jeho distální konec terminálním neuromem (proliferace vaziva s dezorganizovaně vyrostlými axony). Nerv, při optimálních podmínkách, regeneruje rychlostí asi 3 cm za měsíc. Pro posouzení rychlosti regenerace je důležitý Tinelův příznak: při poklepu na nervový kmen se vybaví bolest, intenzivní parestézie nebo dysestézie v senzitivní oblasti příslušného nervu. Je to průkaz regenerace senzitivních vláken, ale i nepřímý důkaz jejich předchozí léze. V důsledku hrubého traumatu nebo dlouhodobé mikrotraumatizace může docházet k vytváření intraneurálního neuromu, který porušuje funkci nervu a ztěžuje regeneraci. U axonální degenerace a částečné denervace může docházet ke kolaterální regeneraci - dochází ke stimulaci sousedních axonů a jejich následnému pučení a růstu, kdy novotvořené axony inervují denervovaná svalová vlákna. (Jedlička- Keller, 2005)

20 Obr. 2. Schéma regenerace jednoho myelinizovaného vlákna. A segmentální demyelinizace s následnou remyelinizací, B přerušení axonu, prorůstání novotvořených axonů do distálního pahýlu - axonální regenerace s remyelinizací (podle: Jedlička- Keller, 2005). 3.4 Diagnostika periferních paréz: První důležitou částí celé diagnostiky je dobře udělaná anamnéza. Při anamnéze zjišťujeme hlavně vznik onemocnění a subjektivní potíže pacienta. Pacient může mít senzitivní příznaky jako bolesti, pálení, brnění a mravenčení, nebo také pocity chladu a sníženou citlivost. Tyto příznaky začínají nejčastěji na ploskách nohy a šíří se proximálně. Motorickými příznaky jsou slabost svalů, zvýšená únavnost končetin, někdy i svalové spazmy, myalgie a nejistá chůze. Objektivně zjišťujeme konfiguraci, trofiku a tonus DK, kdy srovnáváme obě končetiny. Pro přesnější srovnání si můžeme změřit obvody končetin kolem stehna a lýtka. Vyšetřujeme také aktivní a pasivní hybnost DK, kdy pasivní hybnost může být zvýšená, pokud se nevyvinuly kontraktury, a zhodnotíme

21 i kloubní pohyblivost. Další složkou vyšetření je vyklepání šlacho okosticových reflexů, které jsou u periferních paréz snížené až vyhaslé: r. patelární (L 2 -L 4 ); r. šlachy Achillovy (L 5 -S 2 ); r. medioplantární (L 5 -S 2 ). Objektivně také můžeme nalézt poruchu čití (hypestézie nebo hyperestézie podle typu vláken) v area nervina jednotlivých nervů. U polyneuropatií mívá na DK typický punčochový charakter. Může se také vyskytnout porucha čití pro bolest a teplo při postižení tenkých vláken. Pokud jsou poškozena silná vlákna bývá porucha propriocepce a vibračního čití. Při poruše propriocepce vzniká senzitivní ataxie, která se projevuje nejistotou hlavně při chůzi se zavřenýma očima (ve tmě, za šera). Svalový test nám diagnosticky pomáhá určit rozsah a lokalizaci léze motorických periferních nervů, a také nám pomáhá stanovit průběh regenerace. Tab. 1. Diagnosticky důležité testy svalové síly pro dolní končetiny (Jedlička- Keller, 2005) Pohyb Sval Segment Nerv Flexe kyčle iliopsoas L 1 -L 3 pl. lumbalis, n. femoralis extenze kyčle glutaeus maximus L 5 -S 1 glutaeus inferior addukce kyčle adduktory L 2 -L 4 obturatorius abdukce kyčle glutaeus medius L 5 -S 1 glutaeus superior a další Flexe v koleně "hamstringy" L 5 -S 1 ischiadicus extenze v koleně quadriceps L 3 -L 4 femoralis dorzální flexe nohy tibialis anterior L 5 peroneus a další plantární flexe nohy triceps surae a další S 1 tibialis everze nohy peronei L 5 peroneus inverze nohy tibialis posterior L 5 tibialis extenze palce extensor hallucis longus L 5 peroneus Důležitá součást diagnostiky poruch periferního nervu je i elektromyografie (EMG), která dokáže prokázat fibrilace, částečný nebo úplný denervační syndrom a zjistí i kontinuitu nervu. Při poúrazových neuropatiích se uplatňuje RTG vyšetření. Při plexopatiích a při podezření na nádor je dobré udělat i CT nebo NMR pánevní oblasti

22 3.5 Léčba periferních paréz Postup léčby stanovujeme podle nálezu. Chirurgická léčba je nutná u otevřených poranění, kde došlo k přerušení nebo částečnému přerušení nervu. Včasná sutura je základní podmínkou regenerace. Operace by se měla provést do 3 týdnů, nejdéle však do 2 měsíců od poranění. Zásady úspěšného spojení přerušeného nervu: konce nervu musí být odstraněny až do zdravé tkáně, je nutné odstranit neurom i jizevnatě změněný distální pahýl; spojení nervu nesmí být pod napětím (vzniká ischemizace); poškození nervu je nutné překlenout autotransplantátem (využívají se štěpy z méně významných kožních nervů např. n. suralis; k rekonstrukci silných nervů se využije několik štěpů k pokrytí jeho průměru); do sutury nervu se nesmí interponovat vazivo z epineuria (tvorbou jizvy blokuje axonům cestu). Výkony na nervu: neurolýza uvolnění nervu zevní nebo vnitřní (exoneurolýza a endoneurolýza), buď se uvolňuje nerv jako celek nebo se rozpracuje na fascikly; sutura za epineuriem (obal nervu); sutura za perineuriem (obal fasciklu); překlenutí defektu nervu auto transplantátem. (Zeman, 2001) K chirurgické revizi je indikován i kompletní denervační syndrom při uzavřených poraněních (fraktury, luxace), pokud nedojde k jeho ústupu. Dekomprese je indikována u kompresivních úžinových syndromů. Nádory a cysty jsou indikovány k exstirpaci

23 Po přerušení nervu můžeme pomocí EMG sledovat postup jeho regenerace. Farmakoterapie se používá, pokud není porušena kontinuita nervu. Používají se preparáty, které podporují regeneraci nervu. Do této skupiny patří vazodilatancia (zlepšují prokrvení nervů), vitamíny skupiny B, C a panthenol (podporují metabolismus nervů i svalů), syntostigmin, strichnin (u denervací). (Jedlička- Keller, 2005) Léčba periferních paréz je dlouhodobá a často musí být i trvalá. Fyzioterapie je jednou z hlavních léčebných metod. Úkolem fyzioterapie je zabránit rozvoji sekundárních změn na svalech a kloubech, udržet trofiku svalů a kloubní hybnost a hlavně obnovit ztracené funkce

24 3.6 POLYNEUROPATIE Polyneuropatie tvoří heterogenní skupinu poruch periferních nervů. Jde o difúzní nebo vícečetné systémové, získané nebo dědičné postižení periferních nervů, které vzniká působením různých endogenních i exogenních vlivů (zánětlivé, metabolické, toxické, imunopatogenní, vitaminové a nutriční deficience, degenerativní i paraneoplastické). Postiženy bývají hlavně dlouhé nervy (proto častěji na dolních končetinách) a klinické projevy převažují na distálních částech končetin. Klinický obraz může být symetrický i asymetrický, mohou převažovat příznaky senzitivní nebo motorické. Porucha se může rozvinout akutně v průběhu dnů až týdnů nebo častěji chronicky během řady měsíců. Polyneuropatie mohou být získané a hereditární. K získaným neuropatiím patří diabetické neuropatie, autoimunitní a zánětlivé polyneuropatie, neuropatie v důsledku nutriční deficience, Toxické neuropatie, paraneoplastické neuropatie, idiopatické, kryptogenní polyneuropatie. Nejčastější zděděnou polyneuropatií je hereditární senzitivní a motorická neuropatie (HMSN), nazývaná také choroba Charcot Marie - Tooth

25 3.7 MONONEUROPATIE Etiologie Periferní nervy jsou relativně snadno zranitelné, protože jsou uloženy buď dost povrchově nebo v blízkosti kostí, takže nejčastější příčinou jejich poranění je trauma. Jsou to řezné rány, zhmoždění okolo průběhu nervu, tlak na nerv, poranění nervu úlomkem kosti při frakturách, nebo ischémie nervu. Dále může dojít ke kompresi nervu uzlinou nebo nádorem. Nerv může být komprimován i ve fyziologických úžinách (tarzální tunel). Při neuropatii mohou být porušena všechna vlákna (kompletní) nebo pouze část vlákna s částečným zachováním funkce (inkompletní). Zánětlivé, toxické či metabolické postižení jednoho nervu je méně časté (např. herpes zoster, borelióza, otravy, apod.) Mononeuropatie dle výšky léze nervu 1. Poškození buněk předních rohů míšních projevuje se čistě motorickou parézou bez poruchy čití. Postiženy jsou zejména svaly na akrálních částech končetin nebo je léze disperzní, tj. jednotlivé svaly jsou postiženy v různém stupni. Často se vyskytují fascikulace. 2. Porucha předního míšního kořene projevuje se rovněž jako periferní paréza bez poruchy čití. Paretické jsou svaly, které jsou zásobovány porušeným míšním kořenem. Hybná porucha bývá malá, protože většina svalů je zásobena z více kořenů. Proto se tato paréza projeví teprve při postižení dvou nebo více kořenů (Janda, Kraus, 1987). 3. Poškození předního i zadního kořene projevuje se příznaky motorickými i poruchou čití

26 4. Poškození nervových pletení a periferních nervů vede k periferní paréze svalů inervovaných příslušným plexem nebo periferním nervem. Dále je přítomna porucha čití a porucha vegetativní v příslušné inervační oblasti Diferenciální diagnostika Nejčastěji se musí poškození jednotlivých nervů odlišit od kořenových syndromů. Kořenové postižení se projevuje: vertebrálním nálezem v příslušné páteřní oblasti bolestmi v inervační oblasti postiženého kořene parézy v inervační oblasti postiženého kořene, ale nikdy není přítomna úplná plegie jednotlivých svalů atrofie jsou málo nápadné průběh často recidivující nenacházíme příčiny působící postižení periferních nervů (trauma) Postižení periferních nervů se projevuje: poruchy citlivosti jsou v oblasti inervované poškozeným nervem výrazné poruchy hybnosti a výrazné atrofie svalů inervovaných poškozeným nervem známé provokující momenty Některá degenerativní onemocnění míchy se také projevují atrofiemi svalů a fascikulacemi. Nebývají zde ale poruchy citlivosti, bolest, vývoj je pozvolný a nenacházíme známé provokující momenty. Svalové atrofie vznikají také reflexně u kloubních onemocnění a mohou tak imitovat postižení periferního nervu

27 3.7.4 Postižení jednotlivých nervů dolní končetiny N. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis (Th 12 -L 1 ; L 1 ; L 1 -L 2 ) jsou to smíšené nervy, které senzitivně inervují zejména kůži v oblasti třísla. Mohou být poraněny při operacích kýl a při plastikách tříselného kanálu. Může vzniknout tzv. ilioinguinální neuropatie s bolestmi nebo dysestéziemi v senzitivní inervační zóně. Ale častá je jen výpadová porucha čití. N. cutaneus femoris lateralis (L 2 -L 3 ) je senzitivní nerv, který inervuje kůži na anterolaterální ploše stehna až po krajinu kolenního kloubu. Nerv může být komprimován během svého průběhu pod lig. inguinale. Tento úžinový syndrom se vyskytuje např. u obézních, těhotných žen a u diabetiků. Projevuje se palčivými bolestmi a parestéziemi na zevní straně stehna, kde se zjistí i porucha čití. Tento syndrom se nazývá meralgia paresthetica. Nerv může být poraněn také iatrogenně při operaci kyčle. Provádějí se léčebné obstřiky lokálními anestetiky nebo kortikoidy, někdy jsou předepisovány léky proti neuropatickým bolestem. Při delším trvání intenzivních obtíží se přistupuje k chirurgické revizi a uvolnění nervu. N. femoralis (L 2 -L 4 ) je smíšený nerv, který motoricky inervuje m. iliopsoas, všechny svaly přední skupiny stehna a část m. pectineus. Senzitivně inervuje část kyčelního a kolenního kloubu, periost přední strany femuru, kůži distálních tří čtvrtin přední strany stehenní krajiny, kůži na přední a vnitřní straně kolenní

28 krajiny a kůži na přední vnitřní straně bérce a části hřbetu nohy od vnitřního kotníku po os naviculare. Fyziologickou úžinou pro tento nerv je oblast pod lig. inguinale. Oslabení extenzorů kolena se projeví při chůzi do schodů, při zdolávání překážek, při nastupování do veřejných dopravních prostředků. Pacient má také potíže s chůzí ze schodů, kdy se mu postižená DK podlamuje, protože chybí zámek kolenního kloubu. Kvadriceps je v hypotonu, postupně atrofuje, patelární reflex je oslabený nebo vyhaslý. Objevují se také bolesti a poruchy čití na přední straně stehna a vnitřní straně bérce. Při vysoké lézi nervu jsou potíže ještě výraznější, protože je postižen i m. iliopsoas, který zajišťuje flexi v kyčli. Při chůzi pak vázne pohyb celé končetiny vpřed a pacient chodí cirkumdukcí. N. femoralis může být poškozen traumaticky (při kýle, během exstirpace tříselních uzlin, při operacích kyčelního kloubu, někdy i při hysterektomii nebo apendektomii), n. saphenus může být poškozen při operacích varixů a při operacích kolene může dojít k poškození jeho infrapatelární větve. K poranění může také dojít po intramuskulárních injekcích, bodných ranách, hematomu v třísle nebo trakčním mechanismem při hyperextenzi kyčelního kloubu. Netraumaticky může potíže způsobit také tlak nádoru nebo zvětšených tříselních uzlin. Při diagnostice je třeba odlišit kořenový syndrom L 3 -L 4 při hernii disku. Je také nutné odlišit reflexní nebo inaktivační atrofie stehenního svalstva při postižení kyčelního nebo kolenního kloubu. Významné je zde EMG vyšetření. N. obturatorius (L 2-4 ) je smíšený nerv který inervuje motoricky všechny adduktory stehna a m. obturatorius ext.. Senzitivně inervuje kůži na distálních dvou třetinách vnitřní strany stehna a části pouzder kyčelního a kolenního kloubu

29 Jeho samostatné postižení je vzácné. Projevuje se iradiací bolesti na vnitřní plochu stehna a kolena a oslabením adduktorů. Při chůzi proto převažují abduktory a DK jde zevně. N. obturatorius může být poškozen při zlomeninách pánve, nádorech nebo při obturátorové hernii. N. glutaeus inferior (L 5 -S 2 ) inervuje m. glutaeus max., jehož funkcí je extenze v kyčli. Nemocný těžko vstává ze sedu, má potíže při chůzi ze schodů i do schodů. Někdy se objeví i bolesti v hýždi. K postižení nervu může dojít např. přímým traumatem nebo po intragluteální injekci. N. glutaeus superior (L 4 -S 1 ) inervuje m. glutaeus min. et med. a m. tensor fasciae latae, které vykonávají abdukci a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu. Pacient při chůzi vyrovnává sklon pánve. Klinicky se postižení tohoto nervu projeví při stoji na postižené DK jako Trendelenburgův příznak (dochází k elevaci pánve na straně poškození, protože chybí funkce abduktorů stojné končetiny, které drží pánev v horizontálním postavení). Chůze je kolébavá, protože dochází k podklesávání kyčle. Bolesti se u postižení tohoto nervu nevyskytují. K postižení nervu může dojít např. přímým traumatem, ale také po intragluteální injekci

30 N. cutaneus femoris posterior (S 1 -S 2 ) je senzitivní nerv, který inervuje kůži v dolní části zadní strany stehna. Při jeho poruše vznikají parestézie a poruchy čití na dolní části hýždě a zadní části stehna. N. ischiadicus (L 4 -S 3 ) je to nejsilnější nerv těla který motoricky inervuje m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris a z části i m. adductor magnus (distální část) a vydává senzitivní větve pro kyčelní a kolenní kloub. Léze n. ischiadicus se projevuje jako současná léze n. peroneus a n. tibialis (viz. níže). U neúplných lézí může převládat postižení n. peroneus a porušení n. tibialis může ujít pozornosti. Při porušení ischiadiku vázne flexe kolenního kloubu. K poškození ischiadiku dochází nejčastěji z traumatických příčin - traumata pánve, zlomeniny acetabula, zadní luxace kyčelního kloubu, ale také přímé poškození střelnými či bodnými ranami. Ke kompresi nervu může dojít svalkem při hojení zlomeniny acetabula. Nerv může být porušen při aloplastikách kyčelního kloubu. K poškození nervu dochází ischémií, kompresí, trakcí a vzácně i přetětím. Netraumaticky může dojít k lézi kvůli infiltraci maligními procesy nebo kompresí benigními tumory. Iatrogenně může dojít k poškození nervu po intragluteální injekci. Nerv může být také komprimován při svém průchodu skrze m. piriformis (syndrom m. piriformis), kdy jsou příznakem bolesti v gluteální krajině, která může vyzařovat do kyčle nebo i stehna

31 Poranění n. ischiadicus je nutné odlišit od radikulopatie L 5 a S 1 (bolest v kříži s propagací do DKK, pozitivní Laségueův příznak, vertebrální nález a postižení ostatních svalů inervovaných kořeny L 5 a S 1 ). Významné je vyšetření EMG a zobrazovací metody páteře (CT, NMR). N. peroneus (L 4 -S 1, hlavně L 5 ) je to smíšený nerv. N. peroneus communis inervuje senzitivně část kolenního kloubu a tibiofibulární kloub. Cestou n. peroneus superficialis zásobuje motoricky svaly lat. skupiny bérce (m. peroneus longus et brevis) a senzitivně kůži hřbetu nohy a dorzální strany prstů. Přes n. peroneus profundus inervuje motoricky svaly přední sk. bérce (m. tibialis ant., m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) a krátké extenzory na hřbetu nohy. Senzitivně inervuje kůži na dorzální straně přilehlých stran 1. a 2. prstu. Při jeho lézi je oslabena nebo vázne dorzální flexe a everze nohy. Nemocnému přepadá špička a není schopen chodit po patě. Při chůzi zvedá nemocný vysoko kolena, aby o špičku nezakopával. Při postižení převažuje léze hluboké nebo povrchové větve. K lézi nervu dochází nejčastěji za hlavičkou fibuly, kde nerv probíhá povrchně v podkoží těsně u kosti, o kterou se může poranit, zhmoždit. Důležité je palpační vyšetření peroneu v této oblasti. Ke kompresi nervu v této oblasti může dojít během celkové anestézie (v poloze na boku), u nemocných v komatu, po sádrové fixaci končící pod kolenem, těsnou bandáží, při dlouhodobé práci ve dřepu, při dlouhodobém sezení s nohou přes nohu, nebo i při spánku ve špatné pozici. Rovněž může dojít k trakčnímu poranění při luxacích a distorzích kolenního kloubu, ale i distorzích hlezna. Méně častou příčinou poškození jsou řezná nebo sečná

32 poranění. Léze může být způsobena také gangliovými cystami, neurofibromy a někdy i samostatným úžinovým syndromem. Vzácněji dochází k samostatnému postižení jednotlivých větví nervu. Při poškození n. peroneus prof. je porucha pouze dorzální flexe bez poruchy everze a čití. Při lézi n. peroneus superficialis je dorzální flexe nohy zachována, vázne everze a je přítomna porucha čití. Při stanovení diagnózy je nutno odlišit kořenovou parézu L 5, kdy jsou přítomny bolesti v kříži a DKK, vertebrální nález, pozitivní Lasegueův příznak a opět pomůže EMG a zobrazovací metody. N. tibialis (L 5 -S 2, hlavně S 1 -S 2 ) je smíšený nerv, který motoricky inervuje zadní skupinu svalů bérce (m. gastrocnemius, m. soleus a m. plantaris, m. popliteus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis post. a m. flexor hallucis longus) a všechny svaly v plantě. Senzitivně inervuje většinu zadní plochy bérce (med. a střední plochu a oblast zevního kotníku) a chodidlo a plantární plochu prstců. Při poškození nervu je oslabena plantární flexe nohy a prstů, inverze nohy, vázne chůze po špičce. Chodidlo je necitlivé a často se zjistí i hypo- až areflexie Achillovy šlachy. Pokud dojde k postižení nervu až v dolní části lýtka, dojde jen k malému motorickému deficitu, protože jsou postiženy jen drobné svaly nohy. N. tibialis bývá často poraněn při svém průchodu za vnitřním kotníkem, kde je nerv přístupný a může být poraněn povrchovou řeznou nebo sečnou ranou, při zlomeninách kotníku, zevní kompresí těsnou botou nebo sádrovým obvazem. Chronickou mikrotraumatizací a kompresí pod lig. laciniatum vzniká syndrom tarzálního tunelu, který se projevuje parestéziemi a bolestmi propagujícími se do planty. Nejprve se projevují po delším stání, později jsou

33 stálé. Bolestivá je i palpace za vnitřním kotníkem a může provokovat Tinelův příznak. Při tomto úžinovém syndromu se nervový kmen operativně uvolňuje. Při stanovení diagnózy je nutné odlišit postižení n. tibialis od kořenové parézy S

34 4 REHABILITACE PERIFERNÍCH PARÉZ Rehabilitace má u neuropatií velký význam. Je zaměřená na reedukaci základních motorických a senzitivních funkcí nervu. U denervovaných svalových vláken udržuje co nejdéle funkceschopnost a brání atrofiím. Rehabilitace přispívá k funkční restituci při akutních i chronických lézích periferních nervů. Před započetím rehabilitace si pacienta musíme nejprve pořádně vyšetřit. Důkladně provedeme svalový test, vyšetříme kloubní pohyblivost, popřípadě zjistíme velikost kontraktur a atrofií. Vyšetříme také i povrchovou a hlubokou cítivost. Základními prostředky rehabilitace u periferních paréz jsou - polohování, fyzikální terapie, pasivní pohyby, facilitační techniky a aktivní pohyby. 4.1 Polohování: Polohování je preventivní prostředek proti vzniku kontraktur a deformit. Užíváme různé pomůcky (dlahy, šátky, molitanové polštářky, pytlíky s pískem, peroneální pásky, ortopedická obuv, bedýnky, klíny, podložky, polohovací stoly) k zajištění fyziologického postavení končetin. Doba polohování se řídí podle typu postižení a typu pomůcek, může být od 1 hodiny několikrát za den až celý den. Po polohování musí následovat změna polohy a žádná z použitých pomůcek nesmí tísnit. Dolní končetina se polohuje ve středním postavení v kyčelním kloubu (dovolíme jen lehkou flexi), koleno je také v lehké flexi a hlezenní kloub v pravém úhlu. ( Hromádková, 2002)

35 4.2 Fyzikální terapie: Prostředky fyzikální terapie pomáhají zlepšit prokrvení, a díky tomu trofiku, zmenšit útlak způsobený otokem nebo přímo ovlivnit patologickou úroveň dráždivosti. Z prostředků fyzikální terapie využíváme u neuropatií aplikaci tepla, masáž, elektroterapii, pasivní pohyby, facilitaci a aktivní pohyby Teplo Teplo udržuje pružnost svalů, šlach, fascií a někdy zmírňuje i bolest. Tepelné procedury využíváme těsně před cvičením. Přikládáme horké zábaly o teplotě C, vířivou koupel 38 C, u chronických pacientů se užívá parafín teplý 56 C. Někdy se využívá i solux. Při aplikaci tepelných procedur musíme přihlížet k poruše kožní senzitivity, kdy by mohlo dojít k popálení pacienta Masáž Masáž se v akutním stádiu periferní parézy užívá jen lehká (lehké tření, hnětení a vytírání centripetálním směrem), která usnadňuje odtok žilní krve a brání vzniku fibrózních změn ve svalu. U starších paréz se můžou používat i úkony jdoucí více do hloubky Magnetoterapie Užívá se střídavé magnetické pole. Magnetoterapie je optimální podpůrnou léčbou u mononeuropatií i polyneuropatií. Modifikuje imunitní systém a reakce, působí protizánětlivě, tlumí bolest, zlepšuje stav prokrvení a metabolický obrat ve tkáních, zlepšuje okysličení tkání a podporuje jejich regeneraci

36 4.2.4 Elektroterapie Elektroterapii využíváme pro její trofotropní a antiedematózní účinek, a také pro ovlivnění patologické dráždivosti. Pro účinek trofotropní využíváme podélnou klidovou galvanizaci končetin, čtyřkomorovou galvanizaci a diadynamické proudy. Antiedematózní účinek má vakuum-kompresní terapie. Při ovlivňování patologické dráždivosti využíváme účinku katelektrotonu (zvýšení dráždivosti) a anelektrotonu (snížení dráždivosti). K tomuto účelu se hodí čtyřkomorová galvanizace a podélná galvanizace končetin. (Poděbradský, 1998) Dále je užívána selektivní elektrostimulace paretických svalů progresivními proudy. Používá se u svalů se svalovou silou menší než stupeň 2. Pracujeme na základě výsledků I/t křivky, pomocí které zjistíme oblast selektivního dráždění svalu. Stimulující impuls musí mít takovou intenzitu, aby vyvolal podráždění denervovaného svalu, a jeho trvání a strmost musí být takové, aby nepodráždil zdravé svaly. Na začátku provádíme stahů, abychom sval nepřetížili. Později prodlužujeme sezení na 5-20 minut. Pomocí I/t křivky můžeme zjistit denervaci a můžeme sledovat i reinervaci svalu. Při svalové síle nad stupeň 2 s elektrostimulací přestáváme. 4.3 Pasivní pohyby Udržují rozsah pohyblivosti a zabraňují vzniku kontraktur. Pasivní pohyby provádíme v plném možném rozsahu několikrát denně, ale ne přes bolest. Pacienta můžeme naučit, jak si může pasivní pohyby provádět sám

37 4.4 Facilitační techniky Využívá podnětů aferentní povahy, které ve svém součtu působí usnadnění žádoucí reakce, žádoucího pohybu. K facilitaci u periferních paréz můžeme využít metodu PNF (Proprioceptivní neuromuskulární stimulace - Kabatova technika), nebo také Dermo-neuro-muskulární terapii (Kenny). Z dalších metodik můžeme také využít Metodiku senzomotorické stimulace (Janda, Vávrová) a v neposlední řadě také Reflexní lokomoci (Vojta) Proprioceptivní neuromuskulární stimulace Základním neurofyziologickým mechanizmem PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Kromě toho jsou míšní motorické neurony ovlivňovány také prostřednictvím eferentních impulzů z mozkových center, která mj. reagují na aferentní impulsy, přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů. Potřebné stimulace proprioceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů a aktivních či pasivních pohybů, jakož i pomocí pohybů či statické práce proti vhodně přizpůsobenému odporu. (Pavlů, 2003) K tomu se využívají standardní pohybové vzorce, přizpůsobené vedení pohybu, přizpůsobovaný odpor, fenomény iradiace a sukcesivní indukce. Pohybové vzorce (patterns) mají vždy tři složky: flekčně - extenční, abdukčně - addukční, zevně - vnitřně rotační a pohyby mají diagonální, spirálovitý průběh. Tyto pohyby odpovídají pohybům v běžném životě či ve sportu. Při PNF je nejdůležitější manuální vedení pohybu terapeutem, který tak může přizpůsobovat pohyb momentální situaci a reakcím pacienta. Pohyby mohou být pasivní, s částečnou dopomocí nebo aktivní. Další složkou PNF je přizpůsobovaný odpor, který terapeut klade a může jej měnit během pohybu. Odpor je přizpůsoben maximální síle nemocného

38 Fenomén iradiace (overflow) umožňuje vyzařování svalové aktivity ze svalů silnějších na svaly oslabené, popř. rozšíření aktivity na celý svalový řetězec. (Pavlů, 2003) Děje se tak pomocí sumace impulsů. Sukcesivní indukce využívá předřazené kontrakce antagonisty pro zvýšení výkonu agonisty. Pohybové diagonály jsou důležité pro správnou aplikaci PNF. Jsou to pohybové vzorce pro horní i dolní končetiny, kde je důraz kladen na výchozí postavení a přesné provádění pohybu. Diagonály pro dolní končetinu jsou: I. diagonála při tzv. dolním postavení (= kyčelní kloub je v extenzi); I. diagonála při tzv. horním postavení (= kyčelní kloub je ve flexi); II. diagonála při tzv. dolním postavení (= kyčelní kloub je v extenzi); II. diagonála při tzv. horním postavení (= kyčelní kloub je ve flexi). Základní terapeutické prostředky se zaměřují na proprioceptory i exteroceptory. Proprioceptory jsou stimulovány pomocí svalového protažení, stimulací kloubních receptorů a adekvátním mechanickým odporem. Exteroceptory jsou stimulovány zrakem, sluchem a dotykem a tlakem ruky fyzioterapeuta. Při provádění jsou využívány techniky, které využívají aktivaci agonistů, aktivaci antagonistů, relaxaci a jejich kombinace. Aktivaci agonistů využívá: Rytmická iniciace pohybů Opakované kontrakce Aktivaci agonistů využívá: Pomalý zvrat Rytmická stabilizace Relaxaci využívá: Kontrakce - relaxace Výdrž - uvolnění Kombinaci využívá: Kombinace dynamické svalové práce Zdůrazněný sled pohybů Stabilizace a stabilizační zvrat

39 Obecnými kontraindikacemi této metody jsou některé závažné nemoci srdce, metastazující zhoubné nádory a horečnaté stavy, také užívání odporů distálně od lokalizace fraktury Dermo-neuro-muskulární terapie Tato metoda vznikla čistě na empirických základech a sloužila původně hlavně k terapii poliomyelitis acuta. Nyní se využívá zejména k léčbě periferních paréz a zčásti i k léčbě funkčních poruch motoriky. Metoda využívá v závislosti na stádiu onemocnění tyto terapeutické prvky: aplikace klidu - v akutním stádiu; aplikace dlah - v akutním stádiu k ovlivnění kontraktur; horké zábaly - vlhké teplo; k tlumení bolesti a uvolňování spasmů; manuální protahování měkkých tkání - užívá se na kůži, fascie a svaly, kterým navrací normální délku; polohování - zajišťuje fyziologickou polohu a slouží k prevenci zkracování svalů; stimulace připravuje nervosvalový systém na nácvik pohybu. Stimulace se cíleně zaměřuje na daný sval. Opakování je závislé na stavu pacienta a jeho postižení. Praktické provádění stimulace zahrnuje: pasivní natažení svalu, který má být stimulován tímto se zvyšuje dráždivost motoneuronů svalu signalizací ze svalových vřetének; přibližování úponů svalu rychlými, chvějivými pohyby toto facilituje antagonistické svalové skupiny, které jsou následně utlumeny, což vyvolá kladnou indukci motoneuronů agonisty; opětovné pasivní natažení svalu provádí se za stavu zvýšené dráždivosti, a tím je docíleno maximálního facilitačního účinku; Indikace a slovní instrukce - stimuluje zrak a sluch a slouží k doplnění účinku stimulace;

40 Reedukace provádí se pasivními nebo aktivními pohyby. S reedukací začínáme, když pozorujeme zlepšení svalového tonu. Cílem reedukace je naučit pacienta vědomě aktivovat sval a odstranit svalovou inkoordinaci Metoda senzomotorické stimulace Tato metodika vychází z Freemanova principu a byla tvořena na klinice rehabilitačního lékařství FNKV rehabilitačním lékařem a neurologem Vladimírem Jandou a rehabilitační pracovnicí Marií Vávrovou. Vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení: 1. stupeň: je náročný a namáhavý, je zde snaha o zvládnutí nového pohybu a vytvoření základního funkčního spojení, což je řízeno z mozkové kůry. 2. stupeň: se děje s už zafixovaným pohybem, který je řízen z podkorových regulačních center. Tento proces je rychlejší a méně únavný, ale pokud dojde k zafixování stereotypu na této úrovni, dá se jen těžko ovlivnit. Cílem metody je dosáhnout reflexní, automatické aktivace žádaných svalů, a to v takovém stupni, aby pohyby, či jiné úkony (pracovní) nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu.... Nejde však pouze o postup, kterým se dosahuje automatizovaná svalová aktivita potřebná k odstranění svalové nerovnováhy, ale touto metodou lze ovlivnit základní pohybové vzory člověka jako je stoj a chůze. (Pavlů, 2003) Metodika pracuje s facilitací některých základních oblastí facilitují se kožní receptory, receptory plosky nohy a šíjových svalů. Tato metodika pracuje s řadou pomůcek, jako jsou například: kulové a válcové úseče balanční sandály točna fitter

41 minitrampolína balanční míče Před cvičením se provádí úprava funkce periferních struktur (kůže, podkoží, vazů, kloubů apod.). Vlastní cvičení se provádí převážně ve vertikálním postavení a postupuje se od distálních částí proximálně. Náročnost cvičení se postupně zvyšuje. Začíná se u chodidla, kde se nacvičuje tzv. malá noha a postupuje se ke koleni, pánvi, hlavě a ramenům. Začíná se tedy nácvikem malé nohy, což se provádí nejprve pasivně, poté aktivně s dopomocí, až k aktivnímu pohybu. Po zvládnutí této dovednosti se cvičí na úsečích, kde se nejprve cvičí na obou dolních končetinách, později na jedné. V obou případech se náročnost dá zvýšit pomocí tzv. postrků, podřepy, nebo házením míčku. Dále se postupuje od provádění tzv. předních a zadních půlkroků až k nácviku výpadů a výskoků. Opět se postupuj od nejlehčí formy cviku na pevné podložce k cvičení na úsečích. Další stupeň je nácvik chůze v balančních sandálech. Nejprve se cvičí stoj a přešlapování na místě a dále pak chůze v různých směrech. Můžou se využívat i další pomůcky pro cílenou aktivaci svalů a svalových skupin, nebo pro zvýšenou proprioceptivní stimulaci. Tato metodika má velmi širokou indikační oblast. Nejčastěji se využívá pro nestabilní poúrazový kotník, nestabilní koleno, chronické vertebrogenní syndromy, vadné držení těla, idiopatickou skoliózu a další. Metodika nemá v podstatě žádnou kontraindikaci. Není ale vhodná u akutních bolestivých stavů, u absolutní ztráty hlubokého i povrchového čití a u nespolupracujících pacientů