Polyneuropatie klinický obraz, etiologie, dif. dg., terapie včetně neuropatické bolesti

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Polyneuropatie klinický obraz, etiologie, dif. dg., terapie včetně neuropatické bolesti"

Jan Kubíček
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Polyneuropatie klinický obraz, etiologie, dif. dg., terapie včetně neuropatické bolesti Doc.MUDr.Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

2 Co je neuropatie? heterogenní skupina postihující periferní nervy difúzní systémové postižení periferních nervů charakterizované poruchou: hybnosti citlivosti autonomních funkcí

3 Klinické příznaky sensitivní pozitivní: parestezie, spontánní bolest, dysestezie, hyperalgezie, allodynie negativní: hypestezie, hypalgezie, ataxie motorické pozitivní: fascikulace, krampi, myokymie, neklidné nohy (RLLS) negativní: parézy

negativní: hypestezie, hypalgezie, ataxie motorické

4 Klinické příznaky autonomní kardiovaskulární: ortostatická hypotenze, poruchy rytmu GIT: průjmy, gastroparéza urogenitální: atonie močového měchýře, inkontinence, sexuální dysfunkce (poruchy erekce) trofické: ztráta ochlupení, tendence k ulceracím sudomotorické: poruchy pocení

měchýře, inkontinence, sexuální dysfunkce (poruchy erekce) trofické:

5 Objektivní nález - sensitivní příznaky akrohypestezie - ponožková a rukavicová distribuce, hypalgezie, allodynie porucha vibračního a propriocepčního čití (ladička, polohocit, pohybocit, senzitivní ataxie)

6 Motorické příznaky krampi, spasmy, myokymie, fascikulace snížení až vyhasnutí reflexů L2-S2 (nejprve L5-S2) atrofie drobných akrálních svalů na DK, později na HK

7 Trofické poruchy suchá, hladká kůže svalové atrofie snížené pocení vředy diabetická noha

8 Co je pro polyneuropatie typické? postihují nejčastěji nervy na DK klinické obtíže se manifestují převážně distálně obtíže se objevují zejména v klidu

9 Jaké jsou příčiny neuropatie? vrozené geneticky podmíněný defekt syntézy proteinů, nutných pro stavbu nervu získané v rámci jiných onemocnění

10 Etiologie neuropatií I hereditární motorické a sensitivní neuropatie (HSMN) metabolické a endokrinní DM, urémie, jaterní léze, porfyrie, hypothyreóza nutriční deficience, B1, malnutrice, malabsorbce vitamín B12 toxické alkohol, léky (vinkristin, cisplatina, taxol,..), organické průmyslové látky (benzén, styrén, organofosfáty, sirouhlík), kovy (olovo, rtuť)

malnutrice, malabsorbce vitamín B12 toxické alkohol, léky (vinkristin, cisplatina, taxol,.

11 Etiologie neuropatií II zánětlivé autoimunitní AIDP, CIDP systémové autoimunitní, vaskulitidy RA, polyarteritis nodosa, SLE, sarkoidoza zánětlivé - neuroborelióza paraneoplastické karcinomy (bronchogenní, GIT, mamma), lymfoproliferativní (lymfom, leukemie), myelom, gamapatie, dysproteinemie postradiační

zánětlivé - neuroborelióza paraneoplastické karcinomy (bronchogenní, GIT,

12 Dělení neuropatií trvání: akutní, subakutní, chronické lokalizace: proximální, distální, symetrické, mono- a polyneuropatie typ vlákna: sensitivní, motorické, autonomní, smíšené část nervu: axonální, demyelinizační

13 Dělení neuropatií délka trvání příznaků: akutní, subakutní, chronické lokalizace: mono- a polyneuropatie, polyradikuloneuropatie postižena jednotl. vlákna: sensitivní, motorická, autonomní, smíšená postižené vlákno nebo myel.pochva: axonální a demyelinizační podle příčin:

polyradikuloneuropatie postižena jednotl.

14 Klinický obraz neuropatií sensitivní poruchy hl. parestezie (symetrické, distální, více na DK, ponožková distribuce) motorické poruchy nastupují později, často drobné svaly rukou a nohou absence reflexů hl. Achillovy šlachy trofické poruchy suchá, hladká kůže, svalové atrofie, snížení pocení, vředy

motorické poruchy nastupují později, často drobné svaly rukou a nohou

15 Diagnostika 1.linie Glykémie + ogtt diabetes mellitus Jaterní testy (ALP a GMT ) ethylismus Hormony štítné žlázy hypothyreóza ELFO séra paraproteinémie

16 Diagnostika 2.linie ANCA, ACLA vaskulitida Borelie v séru neuroborelioza Vitamin B12 hypovitaminóza Tumorové markery paraneoplastické

17 Diagnostika 3.linie Likvor CIDP Sternální punkce MGUS Protilátky proti gangliosidům MMN HIV u rizikových HIV

18 Jaká jsou kritéria polyneuropatie? subjektivní obtíže objektivní neurologický nález elektrodiagnostika (EMG)

19 EMG objektivizace postižení periferních nervů subklinické formy neuropatie axonální x demyelinizační formy

20 Výskyt DM a DPNP v ČR cca 0,5 mil. pacientů s DM neuropatie u 50-60% nemocných v 15% symptomatický nález (Dyck, 1993) bolestivá neuropatie u 11-20% DM I.typ: roků:18%, >30 let: 58% DM II.typ: při zjištění dg.: 8.3%, za 10 let 32 %

21 Histopatologické nálezy axonální degenerace demyelinizace (segmentální, paranodální) ztráta neuronů v zadních a předních rozích míšních, dying-back typ distální axonopatie

22 Léčba neuropatií podle příčiny symptomatická tlumení neuropatické bolesti (analgetika, antiepileptika, antidepresiva) imunosupresivní u autoimunitních podpůrná (zlepšit regeneraci) vazodilatancia, vitamíny

23 Definice: Bolest Nepříjemný smyslový a emoční prožitek, spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo popisovaný takovými výrazy. (Lindblom et al, 1986)

24 Druhy bolesti akutní chronická nociceptivní neuropatická - centrální - periferní

25 Akutní bolest má pozitivní biologický signální význam je způsobená známým podnětem je krátkodobá ustane, když je tkáňové poškození, které jí způsobí, zhojeno

26 Chronická bolest samostatné onemocnění, ovlivňuje kvalitu života trvá nejméně 6 měsíců zůstává i při nepřítomnosti zjevného poškození vede fyzickému utrpení, může narušit kvalitu života, omezit pracovní schopnost

27 Nociceptivní a neuropatická bolest nociceptivní vzniká podrážděním periferních nervových zakončení (nociceptorů) mechanickými, termickými nebo chemickými podněty somatická a viscerální neuropatická vzniká poruchou funkce nervového systému

28 Neuropatická bolest dysfunkce periferního nebo centrálního NS hyperaktivita nociceptivních neuronů dysbalance mezi bolestivými a nebolestivými podněty do CNS je spontánní nebo vyvolaná

29 spontánní Neuropatická bolest parestezie, dysestezie, trvalá pálivá bolest a záchvatovitá lancinující bolest vyvolaná (závislá na podnětu) hyperalgezie = zvýšená citlivost k bolestivým podnětům allodynie = bolest vyvolaná podnětem, který ji normálně nevyvolá (lehký dotek)

30 Farmakoterapie akutní bolesti - třístupňový analgetický žebříček WHO - oxfordská liga analgetik (EBM, metaanalýzy) - vhodný výběr analgetika podle intenzity bolesti, stávající medikace a komorbidit

31 Analgetický žebříček WHO I. stupeň mírná bolest II. stupeň středně silná bolest Slabé opioidy III. stupeň silná bolest Silné opioidy neopioidní analgetikum + neopioidní analgetikum +/- neopioidní analgetikum +/- koanalgetika Ref.: Doležal et al., Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti, Remedia 14/3/2004

32 Terapie PNP - vitaminy B řady - benfothiamin, Milgamma N inj+tbl empiricky pomáhá, lipofilní substance - vazoaktiva (nicergolin, pentoxyfylin, tanakan) - alfa-lipoová kyselina význam pro energetiku axonu, koenzym v multienzymovém komplexu mitochondrií - inzulinoterapie u diabetické PNP

33 Terapie bolestivé PNP - běžná analgetika + NSA - anodyna (tramadol), opiáty - tricyklická AD (amitriptylin, nortriptylin) - duální antidepresiva - duloxetin (5HT a NA) - antikonvulziva (carbamazepin, gabapentin, pregabalin) - myorelaxancia (baclofen) - lokální anestetika (EMLA krém 5%, Versatis)

Podobné dokumenty

Polyneuropatie. Stanislav Voháňka NK FN a LF MU Brno. Kurs polyneuropatie, Brno 18. dubna 2008

Polyneuropatie. Stanislav Voháňka NK FN a LF MU Brno. Kurs polyneuropatie, Brno 18. dubna 2008 Polyneuropatie Stanislav Voháňka NK FN a LF MU Brno Kurs polyneuropatie, Brno 18. dubna 2008 Definice (Co je polyneuropatie?) Onemocnění periferních nervů s funkčním m a strukturáln lním narušen ením m