Kompresivní léãba Ïilních chorob

Transkript

1 Kompresivní léãba Ïilních chorob Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. 1 ; MUDr. Irena Muchová 2 1II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha, 2 Cévní a interní ordinace, Praha Souhrn Karetová D, Muchová I.. Remedia 2008; 18: Kompresivní léčba je základním léčebným prostředkem u plejády žilních chorob a rovněž je základem léčby lymfatických otoků. Hlavním problémem její správné realizace je nedostatečná adherence (compliance) nemocného k léčbě z řady důvodů a nedostatečná informovanost lékařů o škále léčebných možností. Tento článek by měl napomoci lékařům řady oborů blíže se orientovat v problematice kompresivních prostředků. Klíčová slova: chronická žilní insuficience komprese bandáže obinadly zdravotní punčochy indikace praktické instrukce. Summary Karetová D, Muchová I. Compression therapy of venous diseases. Remedia 2008; 18: Compression therapy is the basic option in a variety of venous diseases and lymphedema. Major obstacles to its effective use are poor patient compliance for a number of reasons and lack of physician awareness of the available therapeutic options. This article should provide guidance to various medical specialists on compression therapy products. Key words: chronic venous insufficiency compression bandage compression stockings indication practical instructions. Úvod Îilní onemocnûní postihují v rûzné formû velk poãet obyvatel a náklady na jejich léãbu pfiedstavují narûstající procento celkového zdravotnického rozpoãtu (cca 2,5 % v západních zemích). V Evropû dosahují roãní náklady na chronická Ïilní onemocnûní 10 milionû eur na milion obyvatel. Spoleãnou jednotící diagnózou forem, které musejí b t léãeny (krom akutních tromboembolick ch stavû), je u vût iny z nich chronická Ïilní insuficience (CHÎI). Chronická Ïilní insuficience je definována jako spektrum symptomû a znakû vznikajících na podkladû déletrvající Ïilní hypertenze pfii insuficienci Ïilního návratu. Îilní hypertenze hraje klíãovou roli pfii vzniku v ech tûï ích forem Ïilních patologií. Je zpûsobena nûkolika faktory, z nichï hlavní jsou chlopenní nedomykavost, ãásteãná nebo úplná obstrukce v tokového Ïilního traktu a dysfunkce svalové pumpy bérce. Problémy se mohou t kat v ech tfií anatomick ch oddílû Ïil dolních konãetin: povrchov ch Ïil nacházejících se nejblíïe koïnímu povrchu, hlubok ch Ïil v hloubi svalû a Ïil komunikujících (nebo téï perforujících), které spojují systém hlubok se systémem povrchov m. Dokonalá funkce Ïilní drenáïe vyïaduje i velmi dûleïitou správnou funkci svalû bérce. KoÏní ulcerace jako nejtûï í forma CHÎI je relativnû obvyklou pfiíãinou morbidity a zhor ení kvality Ïivota. V populaci vzniká u 1,5 3 osob na 1000 obyvatel, pfiiãemï u lidí star ích 80 let jde o pomûr aï 20/1000 [1]. Stav CHÎI se rozvíjí pfiedev ím u 2 skupin nemocn ch: u nemocn ch s rozsáhl mi varixy, kde dominuje reflux v povrchovém systému, nejtûï í formy ov em nacházíme u potrombotického syndromu (PTS), kde jde ãasto o kombinaci blokády Ïilního návratu pfii nerekanalizované trombóze a pfii druhotném v vinu refluxu v rekanalizovan ch partiích. Patofyziologie otokû a koïních zmûn u Ïilní hypertenze Funkãnû je dûleïité, Ïe vény jako velmi poddajné cévy mûní svûj objem nebo velikost podle tlaku. V echny dále obsahují chlopnû, jejichï základním úkolem je usmûrnûní krevního toku centripetálnû: v povrchov ch a hlubok ch Ïilách jde o tok distálnû-proximálním smûrem, u perforátorû jde o tok z povrchov ch Ïil do hlubok ch. Krevní návrat k srdci moïno rozdûlit na akt pasivní a aktivní. Pasivní není pfiíli efektivní Ïíly zde plní roli potrubí, kdy na jeho bázi ve stoji nebo v sedu se tlak zvy uje aï na 90 mm Hg. Aktivní návrat vyuïívá poddajnosti Ïil a opírá se o správnou funkci chlopní. I mal pohyb svalû má zásadní funkci a napomáhá vyprazdàování Ïil, pfiiãemï jiï nûkolik krokû pûsobí pokles tlaku v dolní ãásti z 90 mm Hg na 20 mm Hg. Pfiimûfien Ïilní návrat je tedy vïdy souhrou prûchodn ch povrchov ch a hlubok ch Ïil, vãetnû jejich funkãních bikuspidálních chlopní a adekvátnû pracujících svalû bérce. Pokud mûïeme vylouãit svalovou dysfunkci, pak porucha Ïilního návratu jako hlavní pfiíãina nárûstu Ïilní tenze má podklad v patologickém refluxu a/nebo obstrukci Ïil. Tyto dva momenty vïdy musí b t pfii vy etfiení vyhodnoceny. Reflux vzniká malfunkcí chlopní (obr. 1). Ta se objevuje buì na vrozeném základû (vzácnû), nebo je získaná. Pfiíãinou získan ch abnormit mûïe b t abnormální struktura Ïilní stûny (slabost) a chlopenní nedomykavost, dlouhodobé pûsobení vysok ch tlakû (napfi. u nûkter ch profesí s nutností práce ve stoji) nebo jde o po kození struktury chlopní (typicky napfi. po prodûlané flebotrombóze). Bylo popsáno i vrozené chybûní chlopní nebo jejich redukovan poãet. TûÏ í formy refluxu v oblasti safenofemorální a/nebo safenopopliteální junkce vedou k nárûstu diametru povrchov ch Ïil a k tvorbû varixû. Reflux na úrovni popliteální Ïíly a v oblasti tibiální vede k vût í devastaci tkání neï izolovan reflux proximálnû. Aktivací svalové pumpy pfii chûzi se ãást krve vrací, pfiiãemï tlak v distální a) b) Obr. 1 Schematické znázornění toku krve v žilách dolních končetin (a) při správné funkci chlopní, (b) při porušené funkci chlopní. 155

2 Tab. 1 P EHLED ÚâINKÒ GRADUOVANÉ KOMPRESE zv ení rychlosti Ïilního toku v hlubokém systému transkutánního tlaku kyslíku produkce aktivátoru plazminogenu, prostacyklinu kapilární clearance mnoïství krve vypuzené z bérce pfii cviãení Tab. 2 HLAVNÍ PROST EDKY KOMPRESE bandáïe kompresivní obinadla neelastické nebo krátkotaïné bandáïe (obinadla: taïnost %) dlouhotaïná obinadla (taïnost %) bandáï z více vrstev jiné typy bandáïe ãásti venózního fieãi tû a v tkáních neklesá. Následkem toho dilatují i Ïíly spojující hlubok a tepenn systém i samotné povrchové vény. Obstrukce je obvykle následkem Ïilní intraluminální trombózy, pfiiãemï jistû hemodynamicky závaïnûj í je uzávûr hlubokého Ïilního fieãi tû. Nejobvyklej í pfiíãinou perzistující obstrukce hluboké Ïíly je trombotick dûj flebotrombóza. I pokud je léãena hepariny adekvátnû, zejména proximální Ïíly zûstávaly pfied érou trombol zy ãasto okludované. Vzácnûj í pfiíãinou obstrukce je zevní tlak na Ïílu (ligamenta, pravostranná spoleãná ilická tepna utiskující levostrannou spoleãnou ilickou Ïílu, tumory, aneuryzmata pfiiléhajících tepen). Je tû vzácnûj í pfiíãinou je trauma, radiace nebo ligace (v minulosti provádûná ligace dolní duté Ïíly jako prevence tromboembolismu). Naopak izolovaná obstrukce Ïíly bérce má mal hemodynamick dopad. Chronická obstrukce na úrovni popliteální Ïíly nebo v e pûsobí zv ení drenáïe na úrovni v ech kolaterál s jejich nutn m roz ífiením. Roz ífiení perforátorû vede druhotnû ke vzniku varixû (tzv. sekundární varixy u potrombotického syndromu). Inkompetence perforátorû je v znamn m faktorem vzniku subkutánních zmûn ze stázy. Kombinace zv eného tlaku uvnitfi kompartmentu svalû pfii chûzi pfii obstrukci, s následn m roztaïením svalov ch fascií, sníïení pfiítoku Ïivn ch látek do kapilár se sníïen m odplavováním produktû metabolismu vede ke vzniku bolesti, oznaãované jako venózní klaudikace (zmen uje se zastavením jako klasická klaudikace pfii uzávûru arterie). Procesem sdruïen m s trombózou je sterilní zánût chlopní, kter vede k jejich ztlu tûní, zkrácení nebo k zániku jizvením. V sledkem je omezení jejich základní funkce smûrování toku krve centripetálnû. Následkem trombózy sníïení kapacity a tlaku uvnitfi vén viditelnosti povrchov ch Ïil edému koïních zmûn (lipodermatoskleróza) kompresivní punãochy elastické punãochy, podkolenky nebo punãocháãe punãochy k profylaxi tromboembolické nemoci speciální punãochy k léãbû ulcerace podpûrné punãochy (tûhotenství apod.) a následné reparace není tedy jenom po kození chlopní, ale celá Ïilní stûna se stává rigidní a fibrózní vlákna prostupují vnitfikem Ïíly. Druhotná inkompetence chlopní vede pak v distálních ãástech fieãi - tû k zv ení tlaku s následnou remodelací Ïil i v pûvodnû nepostiïen ch úsecích, s dal ím moïn m v vinem nedomykavosti chlopní. Následnû vzniklá Ïilní hypertenze obvykle vede k dilataci vén, tvorbû edémû a ke koïním zmûnám, pfiiãemï koïní bércov vfied (ulcus cruris venosum) je nejtûï í formou nemoci. Îilní hypertenze vede na mikroskopické úrovni k fibróze v intersticiu svalû, k vzestupu poãtu kapilár v subkutánních prostorech, s vût ím mnoïstvím fibrinu intersticiálnû. Z bunûãn ch elementû je charakteristická pfiítomnost makrofágû a dal ích bunûk zánûtu, rozvíjejí se fibrotické zmûny vedoucí ke ztlu tûní podkoïí. Hemosiderinová depozita vznikají l zou erytrocytû. Trvalá hypertenze na úrovni kapilár, intersticiální edém a zánût vede k lokální hypoxii a malnutrici. Posledním dûjem ústícím do vzniku ekzémû a ulcerací je liposkleróza a nekróza tukové tkánû. V tomto stadiu mûïe dojít k sekundární bakteriální kolonizaci. Druhotnû dochází i k omezení lymfatické drenáïe [2]. Postavení kompresivní terapie v léãbû chronick ch Ïilních chorob Základem léãby v znamn ch varixû, které pûsobí reflux a vedou k obtíïím (pálení, bolest, pocit tíhy nebo napûtí, svalové kfieãe, neklidné nohy) a k specifick m objektivním projevûm (perimaleolární otoky narûstající bûhem dne, vznik corona phlebectatica paraplantaris, koïní hyperpigmentace skvrnité aï spl vající, vznik hypo- aï atrofick ch okrskû, lipodermatoskleróza, indurace kûïe nebo níïe uloïen ch tkání, koïní ekzémy, vfiedy), je kompresivní terapie. V pokroãil ch pfiípadech je nutno zvaïovat radikální postup, a sice odstranûní varixû skleroterapií nebo chirurgicky, pfiípadnû novûj ími metodami: radiofrekvenãní nebo laserovou endovenózní obliterací. Îádná léãiva nemohou varixy eliminovat, ale mohou zmírnit prûvodní symptomy pfietlaku. Zatímco chirurgickou léãbu, skleroterapii nebo venotonika indikujeme individuálnû dle rozsahu postiïení a míry prûvodních obtíïí, kompresivní terapie by měla být základní součástí léčby významných varixů ve všech fázích nemoci v zaãátku u konzervativního postupu, ale i po intervenãních v konech. Kompresivní terapie je dûleïitá i v prevenci tromboembolické nemoci nebo v akutní fázi léãby jiï vzniklé flebotrombózy. Je souãástí i terapie varikoflebitidy, tedy urãité formy povrchní tromboflebitidy, uplatàuje se i u v ech dal ích forem této nemoci. Kompresivní terapie je rovnûï základem léãby otokû pfii poru e lymfatické drenáïe. BohuÏel, kompresivní terapie je ãasto proklamovan m léãebn m prostfiedkem, ale mnozí lékafii, ktefií ji indikují, nejsou buì o jejím úãinku plnû pfiesvûdãeni nebo nevûdí, jak ji prakticky realizovat. Co pfiiná í komprese Komprese je hlavnû cílena na sníïení venózního refluxu, zrychlení Ïilního toku a celkovû má vést ke zmen ení periferního edému. Hlavní spektrum úãinku komprese lze rozdûlit dle pûsobení na jednotlivé ãásti fieãi tû konãetin, s ovlivnûním i tkáàov ch a hematologick ch parametrû. 1. Vliv na vény: kompresí docílíme zúïení prûsvitu Ïíly, ãasto tím restaurujeme chlopenní domykavost, sníïíme reflux v povrchních, pfiípadnû i v hlubok ch Ïilách, akcelerujeme rychlost toku tedy míru Ïilního návratu, zmen íme velikost Ïilního poolu. 2. Vliv na tepny: v prvé fázi sniïujeme arteriální koïní perfuzi, poté sníïením velikosti nebo eliminací otoku mûïeme paradoxnû dosáhnout zlep ení tepenného pfiítoku. 3. Vliv na lymfatické cévy: kompresí zlep- ujeme lymfatickou funkci a drenáï (sní- Ïením stázy). 4. Vliv na mikrocirkulaci: pozitivní efekt sní- Ïením edému, následnû akcelerací prûtoku v kapilárách a sníïením náloïe aktivovan ch mediátorû zánûtu. 5. Vliv v tkáních: resorpce edému s poklesem koncentrace bílkovin v tkáních, zmûkãení lipodermatosklerotick ch loïisek. 6. Vliv na koagulaãní parametry: zv ení fibrinol zy. K tûmto závûrûm vedly studie uïívající metody mûfiení Ïilního tlaku, rûzné pletyz- 156

3 mografické metody, volumetrie, izotopová lymfografie, metody s izotopy znaãen mi erytrocyty, albuminem a dal í [3, 4]. Pfiehlednû je pûsobení graduované komprese shrnuto v tab. 1. Prostfiedky komprese Základním dûlením prostfiedkû je zpûsob jejich úãinku, zda pûsobí na základû pasivní nebo aktivní komprese. V kompresivní léãbû je dûleïité najít správnou rovnováhu mezi tuhostí a elasticitou materiálu. TuÏ í materiály pfiedstavují sice ãasto úãinnûj í formu léãby, ale jejich uïití je pro pacienta obtíïné, a sniïují tak jeho adherenci k léãbû. Pasivní komprese (podpora) je zalo- Ïena na neelastické bandáïi, která pûsobí jako protibariéra vzestupu svalového objemu pfii kontrakci, v klidu se tedy neuplatàuje. Po naloïení je dobfie tolerována po nûkolik dnû a mûïe b t aplikována i u nemocn ch se stfiednû v znamnou poruchou arteriálního zásobení. Aktivní komprese nepûsobí pouze pfii zapojení svalstva, ale uplatàuje se i v klidu. U tûï ích forem ischemické choroby konãetin je kontraindikována. Aktivní komprese zaujímá v znaãnûj í místo a je pouïívána pfiedev ím. Obinadla se li í mírou pracovního tlaku (dán odporem, kter kladou konãetinû pfii zapojení svalovû Ïilní pumpy) a klidového tlaku (dán tlakem nutn m k naloïení nataïeného obinadla, ovlivnûn zpûtnou stahovací silou materiálu). Samostatnou pomûckou je intermitentní pneumatická komprese. Hlavní prostfiedky, které pouïíváme, jsou kompresivní obinadla bandáïe nebo kompresivní punãochy. BliÏ í dûlení viz tab. 2. Neelastické (ve Spojen ch státech uïívaná napfi. tzv. Unna boot) nebo krátkotaïné bandáïe (v Evropû) jsou pasivním typem komprese, pfiiãemï zde velmi zále- Ïí na kvalitû pfiiloïení. Mohou zûstat nalo- Ïeny po nûkolik dnû, proto jsou urãeny zejména pro nemocné, ktefií pro urãité indispozice (nemoïnost pfiedklonu pfii artróze, omezení práce rukou apod.) si nemohou naloïit kompresi sami. Obinadla s krátk m tahem jsou charakteristická tím, Ïe mají malou zpûtnou taïnou sílu, vysok pracovní tlak, ale nízk klidov tlak. DlouhotaÏná obinadla jsou formou aktivní komprese a jsou jednodu í k uïití. Hlavní vyuïití je u nemocn ch po chirurgick ch zákrocích, skleroterapii, pfii tromboflebitidû. Jsou patnû tolerována v klidu, proto jsou v noci odstraàována. Tato obinadla mají velkou zpûtnou stahovací sílu, vyvíjejí vysok klidov tlak a relativnû niï í tlak pracovní. Dobfie pfiiloïená dlouhotaïná obinadla jsou dle nûkter ch studií stejnû efektivní jako krátkotaïná. Mezi ostatní typy bandáïe mûïeme zafiadit ãtyfivrstv obvaz, preferovan ve Velké Británii (permanentní tlak na konãetinu pfii léãbû Ïilních ulcerací, pfiikládan na 5 7 dnû), zinkoklihové bandáïe, kohezivní a adhezivní obinadla.tyto typy bandáïe jsou zvlá tû vhodné u nemocn ch s refluxem v hlubok ch Ïilách, pfii léãbû bércov ch vfiedû. Punãochy jsou nemocn mi lépe tolerovány neï obinadla a pacienti jsou schopni je sami pfiikládat. Jsou vhodné k dlouhodobé léãbû po zvládnutí akutního stavu (vyléãení bércového vfiedu, po akutní fázi hluboké Ïilní trombózy). Dûlí se jednak podle v e svého pûsobení (podkolenky, polostehenní a stehenní varianta, pfiípadnû punãochové kalhoty), dále podle v e tlaku pûsobícího v oblasti kotníku (na tfiídu I IV, pfiiãemï I znamená tlak nejmen í a IV tlak nejvy í). Dal ími parametry jsou velikost a typ materiálu, ze kterého jsou zhotoveny. Kompresivní elastické pomûcky jsou zhotoveny z mikrovlákna, polyamidu, elastanu, nûkteré mají antiseptické pfiísady (stfiíbro, acetát) a li í se obsahem bavlny. Dûlení a) e) b) f) c) g) d) h) punãoch dle míry tlaku a pfiíslu né indikace jsou shrnuty v tab. 3. Pfied odebráním pfiíslu né pomûcky je dûleïité znát pfiesnû poïadovanou velikost pomûcky. Je dûleïité, aby si nemocn ráno (pfied zvût ením otoku nebo pfied jeho objevením se) zmûfiil obvod konãetiny nad kotníkem, pod kolenem a v horní ãásti stehna. Souãástí poukazu na kompresivní punãochu mûïe b t u hendikepovaného jedince i pfiedepsání (nebo doporuãení koupû) pomûcky k snaz ímu navlékání (kód VZP 45630) nebo ergonomická lïíce k usnadnûní svlékání punãochy. Existuje několik základních pravidel, jimiž se musíme řídit: správn efekt obinadel závisí na cviku a zku enosti toho, kdo bandáï pfiikládá; u nejtûï ích pfiípadû lze fiíci, Ïe ãím více vrstev pouïijeme, tím vût ího tlaku dosáhneme; princip graduované komprese spoãívá v tom, Ïe v oblasti nohy a zejména u kot- Obr. 2 Jedna z možných variant techniky přikládání kompresivního obinadla. Při přikládání obvazu je nutné, aby byla dodržena maximální dorzální flexe, nárt podkládáme vatou a první otáčku vedeme způsobem pata nárt pata (a). Druhá otáčka je vedena proximálním směrem, otáčky obvazu se těsně překrývají (b). Třetí otáčka je vedena přes nárt na nohu (c), hlavu obvazu dále vedeme vzestupně těsně proximálně od paty (d). Při vzestupných otáčkách přimodelujeme obvaz na distálním bérci vedeme otáčky pevněji a hustěji (e). Pokračujeme-li obvazem stehna, je první otáčka vedena cirkulárně na proximálním bérci (f). Dále pokračujeme přes vatou podložené podkolení na stehno. Čéška může zůstat částečně volná (g). Obinadlo vedeme vzestupně přes stehno, proximální okraj fixujeme v třísle nedráždivou náplastí (h). 157

4 Tab. 3 DùLENÍ PUNâOCH DLE KOMPRESNÍCH T ÍD A JEJICH INDIKACE kompresní tfiída pûsobící tlak indikace I mm Hg poãínající, malé varixy, gravidita, prevence TEN v rizikov ch situacích u disponovan ch pacientû II mm Hg nejbûïnûji uïívan typ v léãbû chronick ch Ïilních onemocnûní (po operaci varixû, kmenové varixy, povrchní flebitida, stav po flebotrombóze) III mm Hg pokroãilé formy chronické Ïilní insuficience (v razné edémy, koïní zmûny, stavy po recidivujících ulceracích apod.), lymfedémy IV > 49 mm Hg lymfedémy TEN tromboembolická nemoc níku navinujeme pevnûji, postupnû v e klesáme s intenzitou komprese; jakákoliv komprese, kterou nemocn toleruje (nebo je schopen si pfiikládat), je lep í neï Ïádná, tzn. netrváme na optimální v i a kompresní tfiídû za kaïdou cenu; obinadlo pfiikládáme v horizontální poloze, pfii dorzální flexi nohy, od metatarzofalangeálního skloubení v e, s pfiekrytím nártu i paty (obr. 2); ideální je navléci pomûcku ãasnû ráno, jiï na lûïku nebo nejpozdûji po ranní celkové toaletû; nemoïnost navléci pomûcku vy í kompresní tfiídy u star ích pacientû mûïe vyfie it no ení dvou punãoch na sobû (napfi. kompresní tfiídy I); punãochy (ani obinadla) nedrïí elasticitu po roky, proto je nutná preskripce 2 3 párû roãnû. Hlavní indikace kompresivní léãby Kompresivní léãba se uïívá zejména v prevenci a léãbû Ïilních onemocnûní. Jde o prevenci tromboembolické nemoci (TEN) v rizikov ch situacích, zejména u disponovan ch jedincû, dále v akutní i chronické fázi léãby flebotrombóz (i po dobu následné antikoagulaãní léãby a poté dlouhodobû k prevenci vzniku potrombotického syndromu), pfii léãbû chronické Ïilní insuficience. Druh m velk m okruhem jsou onemocnûní lymfatického systému. Kompresivní léãbu indikujeme u tûchto onemocnûní: a) funkãní lehká Ïilní insuficience (s projevy tûïk ch nohou, otoky k veãeru zejména v horku a pfii del ím stání nebo sezení apod., mírné retikulární varixy, gravidita) v této kategorii postaãují podpûrné podkolenky, punãochy nebo punãochové kalhoty v tûhotenství, postaãující je kompresní tfiída I; b) evidentní varixy, zejména kmenové se sonograficky prokázan m refluxem, mají b t léãeny kompresí v kategorii II, v konzervativní fázi léãby i po intervencích (zlep ení efektu skleroterapie, prevence flebitidy nebo flebotrombózy po chirurgické léãbû apod.); c) chronická Ïilní insuficience kompresivní léãba v kategorii II (event. v kategorii III ve fázi zhor ení) musí b t no ena doïivotnû; d) ulcus cruris venosum kompresivní léãba je základem úspûchu a je mnohem v znamnûj í neï nejlep í lokální léãba [5, 6]; e) prevence tromboembolické nemoci napfiíklad u leïících nemocn ch, zejména pfii parézách nebo plegiích konãetin, u nemocn ch s aktivními revmatick mi onemocnûními, v septickém stavu, s relapsem nespecifick ch stfievních zánûtû, u v ech nemocn ch po operacích, v dobû léãby aktivního maligního onemocnûní apod. U nemocn ch hospitalizovan ch uïíváme obinadla, u ambulantních nemocn ch v prevenci TEN spí e podkolenky I. tfiídy (transkontinentální lety, zejména pfii známé trombofilii apod.); f) povrchová flebitida obinadla jsou stejnû úãinná jako punãochy v regresi bolesti a prevenci pfiestupu flebitidy postihující safény na hlubok systém; g) hluboká Ïilní trombóza kompresivní léãba je nezbytnou souãástí léãby, má antiedematózní a analgetick úãinek, zvy uje rychlost toku v hlubokém systému, ãímï napomáhá v souãinnosti s farmaky rekanalizaci je indikována nûkolik mûsícû po akutní fázi jako prevence recidivy trombózy (nejvy í pravdûpodobnost v prv ch mûsících po akutní pfiíhodû), má spolu s udrïením mobility nemocného vliv na míru rekanalizace trombotizované Ïíly [7 9]; h) prevence rozvoje potrombotického syndromu: v dánské studii bylo 194 nemocn ch s prokázanou proximální Ïilní trombózou rozdûleno na ty, ktefií mûli kompresivní léãbu od samého zaãátku nemoci, a na ty, ktefií tuto léãbu nemûli, pfiiãemï po 76mûsíãním sledování byla pfiítomna urãitá forma potrombotického syndromu u 32 % nemocn ch s kompresí a u 70 % nemocn ch bez komprese. V sledky byly potvrzeny obdobnou studií v Itálii, lze tedy uzavfiít, Ïe kompresivní léãba sniïuje riziko vzniku potrombotického syndromu aï o polovinu [10 12]. Kontraindikace a limitace kompresivní léãby U déletrvajících nehojících se vfiedû, zejména atypicky lokalizovan ch (mimo oblast mediálního kotníku nebo v mediální ãásti bérce nad ním), vïdy zvaïujeme, zda není pfiítomno postiïení arteriální. Uvádí se, Ïe ischemická choroba dolních konãetin (ICHDK) má aï ve 20 % podíl na bércov ch ulceracích. Proto je nutné tyto pacienty neinvazívnû vy etfiit a pátrat po event. pfiítomnosti ICHDK. Samotná palpace periferních pulzací není dostateãnû spolehlivá, proto je nutné cévní vy etfiení se sonograficky detekovan m tepenn m signálem na arteria tibialis posterior a na arteria dorsalis pedis se stanovením tzv. indexu kotník païe (Ancle Brachial Index, ABI, norma 0,9 1,3). Jde o pomûr systolického tlaku na periferní tepnû dolní konãetiny k systolickému tlaku na brachiální tepnû, pfiiãemï pro diagnózu ICHDK svûdãí pomûr niï í neï 0,9. Je-li pfiítomno jisté a v znamné arteriální postiïení zejména ve stadiu III a IV Fontainovy klasifikace (tedy pfiítomnost klidov ch ischemick ch bolestí nebo trofick ch koïních zmûn) a hodnota tlaku u kotníku je niï í neï 80 mm Hg, pak je kompresivní léãba kontraindikována. Pfii lehãích formách ischemické choroby s ABI 0,8 0,6 je nutno postupovat pfii indikaci kompresivní léãby obezfietnû, pacienta ãastûji kontrolovat a nepouïívat vy - í stupeà komprese (vy í neï II. tfiída). Kontraindikací je téï phlegmasia coerulea dolens proximální rozsáhlá hluboká Ïilní trombóza se souãasnou kompresí tepen. Hlavní limitací správné kompresivní bandáïe je nechuè pacienta k tomuto typu léãby. Nemocn vïdy radûji polyká léky, neï by se uãil a posléze praktikoval bandáï nebo no ení elastick ch podkolenek (nebo dokonce punãoch). âasto není nemocn dostateãnû informován (a neuvûdomuje si), Ïe kompresivní punãochy jsou dûleïitou léãebnou pomûckou. DÛleÏité je i to, Ïe punãochy jsou rûzné, a pokud nevyhovuje jeden typ, je tfieba vyzkou et jin. Dfiíve se kromû základního postoje nemocného hodnû uplatàovalo téï estetické hledisko (zejména u Ïen), v dne ní dobû se vzhled elastick ch punãoch zásadnû zlep- il. Ke zhor ení spolupráce dochází zejména v letních mûsících, které pfiedstavují pro chorobu zatûïkávací období. Nûkdy pacient uvádí jako dûvod, proã nemûïe punãochy nosit, nepfiekonatelnû nepfiíjemn tlak na konãetinu nebo dal í senzace (pále- 158

5 ní, svûdûní kûïe apod.). MoÏn m fie ením je pak sníïení kompresní tfiídy nebo pfievedení na jin typ materiálu (s vy ím podílem bavlny apod.). Zdravotnick personál ãasto nevûnuje dostatek ãasu nejen vysvûtlení smyslu komprese, ale zejména není provádûna instruktáï a nácvik navlékání a svlékání punãoch. Lékafi musí pfii pfiedepsání urãit správnou velikost a následnû zkontrolovat, zda byla nemocnému správná pomûcka i vydána; souãasnû tím kontroluje, zda nemocn punãochu nosí a zda mu sedí [13, 14]. Literatura Závûr Aãkoliv z fiady studií i osobních zku eností angiologû je evidentní, Ïe kompresivní léãba (zejména pfii hojení vfiedû a v prevenci potrombotického syndromu) má zásadní místo, je tento druh léãby ãasto opomíjen nebo doporuãován pouze formálnû. Elastická podpora v rûzn ch formách je a v budoucnu jistû zûstane jedním z dûleïit ch léãebn ch prostfiedkû ve flebologii. Tento typ léãby je i prûkaznû v hodn v ekonomickém smyslu. Je tedy na lékafiích, aby se o v znamu této léãby sami pfiesvûdãili, byli lépe s pomûckami seznámeni a umûli správnû motivovat pacienty. U tohoto typu léãby musí zdravotníci s nemocn mi aktivnû spolupracovat, coï je samozfiejmû ãasovû nároãnûj í. PomÛcky komprese se v posledních letech vyvíjejí a lze fiíci, Ïe by nemûl b t pacient, kter z váïn ch dûvodû nemûïe tuto v znamnou léãebnou modalitu akceptovat. Je na lékafii a spolupracující zdravotní sestfie, aby optimální pomûcku navrhli a nemocného pro ni získali. [1] Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, et al. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population based study in France. J Vasc Surg 2004; 40: [2] Ibeguna V, Delis K, Nicolaides AN. Effect of light- -weight compression stockings on venous haemodynamics. Int Angiol 1997, 16: [3] Tawws RL, Barron ML, Coello AA, et al. Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2003, 37: [4] Partsch H, Caprini J, Neumann M, et al. Evidence-based compression therapy. VASA 2003; 32 (suppl. 63): [5] Fletscher A, Cullum N, Shelton TA. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997; 315: [6] NHL Centre for Research and Dissemination. Compression therapy for venous leg ulcers. Effective Health Care Bulletin 1997; 3: 4. [7] Partsch H. Therapy of deep vein thrombosis with low-molecular heparins, leg compression and immediate ambulation. Vasa 2001; 30: [8] Arpaia G, Cimminiello C, Mastrogiacomo O. Efficacy of elastic compression stockings used early or after resolution of the edema on recanalization after deep venous thrombosis: the COM.PRE Trial. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2007; 18: [9] Brandjes DPM, Buller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: [10] Wentel TD, Neumann HAM. Management of the Postthrombotic Syndrome: The Rotterdam Approach. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2006, 32: [11] Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Bellow-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: [12] Pesavento R, Bernardi E, Concolato A, et al. Posthrombotic Syndrome. Sem Thromb Hemost 2006; 32: [13] Ramelet AA. Compression Therapy. Dermatol Surg 2002; 28: [14] Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Guidelines on compression therapy. Italian College of Phlebology. Acta Phlebol 2001; 2 (Suppl.)