Otogenní zánûtlivé komplikace

Transkript

1 Otogenní zánûtlivé komplikace Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D. 1, 2 ; prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc. 1, 2 ; MUDr. Karel Pokorný, Ph.D. 1 1 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s.; 2 Fakulta zdravotnick ch studií Univerzity Pardubice Souhrn Chrobok V, Pellant A, Pokorný K.. Remedia 2009; 19: V článku jsou popsány současné názory na zánětlivé komplikace akutního a chronického středoušního zánětu. Je uvedena charakteristika otogenních komplikací lokalizovaných temporálně, zevně od spánkové kosti a v nitrolebí. Dále jsou diskutovány možnosti konzervativní a chirurgické léčby. Klíčová slova: středoušní zánět zánětlivé komplikace temporální nitrolební. Summary Chrobok V, Pellant A, Pokorny K. Otogenic inflammatory complications. Remedia 2009; 19: The state-of-the-art knowledge on inflammatory complications of acute and chronic otitis media is presented. Otogenic complications involving the temporal bone, outer temporal bone and intracranial cavity are described. Conservative and surgical therapeutic options are discussed. Key words: otitis media inflammatory complications temporal intracranial. Úvod Akutní i chronické hnisavé zánûty stfiedou í byly v minulosti provázeny pomûrnû ãast mi zánûtliv mi komplikacemi. V dne - ní dobû pfiedev ím zásluhou antibiotické léãby a dostupností lékafiské péãe se tyto komplikace objevují podstatnû ménû ãasto, pfiesto je tfieba s jejich v skytem stále poãítat. Vznikají zpravidla roz ífiením zánûtu per continuitatem, vzácnû cestou krevní ãi traumatickou ze stfiedou í nejprve do relativnû sloïit ch kostních struktur spánkové kosti, odkud se mohou dále ífiit zevnû smûrem do mûkk ch tkání hlavy a krku, nebo v závaïnûj ích pfiípadech smûrem do nitrolebí (tab. 1). K jejich vzniku vede zpravidla retence hnisavého sekretu v dûsledku slizniãních zmûn, tvorby granulaãní tkánû, ãasn ch kostních zmûn, pfiítomnosti a agresivity cholesteatomu. Tab. 1 OTOGENNÍ ZÁNùTLIVÉ KOMPLIKACE A. cesta per continuitatem Z temporálních otogenních komplikací jsou nejãastûj í a nejznámûj í komplikace mastoidní (akutní nebo chronická mastoiditida), které se vyvíjejí na podkladû akutního nebo chronického hnisavého stfiedou ního zánûtu. Zánûty labyrintu jsou v dne ní dobû velmi vzácné, mohou vznikat jako komplikace akutního zánûtu roz- ífiením infekce pfies oválné nebo okrouhlé okénko. Dal í pfiíãinou rozvinutí zánûtu labyrintu mûïe b t agresivita cholesteatomu pfii nahlodání kostûného pouzdra labyrintu. Nebezpeãí labyrintitid v ak spoãívá ve snadném dal ím roz ífiení zánûtu smûrem do nitrolebí. RÛzn pûvod vzniku mûïe mít i otogenní obrna lícního nervu, se kterou se setkáváme ãastûji neï se zánûty labyrintu. Nejnebezpeãnûj í jsou otogenní komplikace nitrolební, které vznikají vût inou 1. temporální komplikace kostní (ostitida, osteomyelitida) mastoidní (mastoiditida) labyrintové (labyrintová pí tûl, labyrintitida) obrna sedmého hlavového nervu (n. VII) 2. extratemporální komplikace mimo spánkovou kost a. zevní subperiostální absces B. krevní cesta 1. meningitida 2. sepse BezoldÛv absces MouretÛv absces b. vnitfiní nitrolební extradurální komplikace intradurální v souvislosti s chronick mi, ale i akutními zánûty, jako dûsledek nebo jako koneãná fáze kostních, mastoidních a labyrintogenních komplikací. Samostatnou problematiku pfiedstavují difuzní purulentní leptomeningitidy, které dnes vznikají jiï velmi vzácnû jako klasické nitrolební komplikace ze spánkové kosti ífiením per continuitatem, nebo ãastûji krevní cestou jako paralelní infekce spoleãnû s akutním stfiedou ním zánûtem nebo nezfiídka i s bronchopneumonií. Z intratemporálních komplikací je v dne ní dobû nejãastûj í jiï zmínûná akutní mastoiditida a z komplikací intrakraniálních se jedná o tromboflebitidu esovitého splavu, coï je vzácná, ale potencionálnû nebezpeãná komplikace zánûtu stfiedního ucha [1]. Otogenní zánûtlivé komplikace (intra)temporální Mastoiditis acuta Mastoiditis acuta pfiedstavuje hnisav zánût sliznice mastoidních sklípkû provázen rozpadem mezisklípkov ch kostûn ch sept. Akutní mastoiditida je nejãastûji spojena s akutním hnisav m stfiedou ním zánûtem, vzácnû provází chronick hnisav stfiedou ní zánût s cholesteatomem. V dûsledku pouïívání antibiotik do lo k v raznému poklesu v skytu akutních mastoiditid. Mezi nejãastûj í etiologická agens akutní mastoiditidy patfií beta-hemolytick streptokok a Staphylococcus aureus. Mastoiditidû obvykle pfiedchází stfiedou ní zánût s pfiedstihem 2 aï 6 t dnû. Onemocnûní se projevuje lokálnû bolestí, otokem a napûtím v oblasti processus mastoideus. U ní boltec vût inou odstává, retroaurikulární r ha je vyhlazena (obr. 1), objevuje se palpaãní bolestivost na planum mastoideum 438

2 Tab. 2 KLASIFIKACE LABYRINTITID [5] akutní serózní (toxická) labyrintitida akutní supurativní (hnisavá) labyrintitida chronická labyrintitida labyrintová skleróza (labyrinthitis ossificans) a b vá pokleslá zadní horní stûna zevního zvukovodu. Otoskopick nález na bubínku zpravidla svûdãí pro zánûtlivé zmûny v bubínkové dutinû, ale bubínek mûïe mít téï normální vzhled. âasté jsou febrilie, nevolnost a nûkdy i zvracení. Na rentgenovém vy etfiení je patrn rozpad mezisklípkov ch sept a zastfiení pneumatického systému. Vy etfiení sluchu vût inou svûdãí pro pfievodní nedosl chavost. V krevním obraze nacházíme leukocytózu, zv - enou hladinu C-reaktivního proteinu a FW (sedimentace). Ménû ãast je latentní prûbûh. U akutní mastoiditidy je indikována léãba chirurgická antromastoidektomie, jejímï cílem je odstranit zánûtem postiïenou sliznici a zmûnûnou kost mastoidních sklípkû, drénovat mastoidní sklípky, zajistit ventilaci stfiedou ní dutiny, drénovat pfiípadn subperiostální absces a získat materiál na kultivaãní vy etfiení. Základem konzervativní léãby je parenterální podání antibiotik a paracentéza bubínku. Petrositis Petrozitida je velice vzácné zánûtlivé postiïení kosti skalní (os petrosum) na podkladû akutního nebo chronického stfiedou ního zánûtu. Mezi etiologická agens petrozitidy, na rozdíl od akutní mastoiditidy, patfií Pseudomonas sp., Proteus sp. nebo se jedná o smí enou infekci. Z hlediska patogeneze se infekce ífií do hrotu pyramidy z bubínkové dutiny nebo z mastoidu. V pfiípadû chybûní pneumatizace a pfiítomnosti diploe je moïn vznik osteomyelitidy. Zánût skalní kosti se mûïe ífiit do okolí s následn m postiïením hlavov ch nervû a stfiední jámy lební. Dnes jsou v ak komplikace vzniklé na podkladû petrozitid prakticky neznámé. Léãba je zaloïena na podávání antibiotik a na chirurgické revizi hrotu. Antibiotika jsou podávána dlouhodobû po operaci, v pfiípadû osteomyelitidy i 6 t dnû. Ïení jednotliv ch vûtví lícního nervu, které se obvykle rozvíjí v prûbûhu nûkolika dní. Konzervativní léãba je zaloïena na podání antibiotik a kortikoidû. U akutního stfiedou ního zánûtu je tfieba souãasnû provést paracentézu (profiíznutí bubínku). U akutní mastoiditidy a chronického zánûtu s cholesteatomem je indikován sanaãní v kon na spánkové kosti. Chirurgická dekomprese lícního nervu je doporuãena v pfiípadû prûkazu degenerace nervu s vyuïitím elektromyografie. Souãasnû je tfieba zajistit péãi o rohovku oka; jedná se o aplikaci oãní masti, krytí oka a pfiípadnû tarzorafii víãek (se ití víãek). Prognóza onemocnûní je vût inou dobrá, pokud není zji tûna axonální degenerace. Fistula labyrinthi (píštěl labyrintu) Pí tûl labyrintu lze definovat jako získan defekt kostûné stûny labyrintu. Jedná se o jednu z nejãastûj ích komplikací chronického hnisavého stfiedou ního zánûtu. Membranózní labyrint je v pfiímém kontaktu s matrix cholesteatomu nebo se zánûtlivou granulaãní tkání (obr. 2). V skyt se uvádí ve 4 15 % u nemocn ch operovan ch pro chronick stfiedou ní zánût [2 4]. Pí tûl labyrintu se mûïe vyskytovat v kterékoli ãásti kostûného labyrintu, nejãastûji (ve %) je v ak postiïena laterální polokruhovitá chodbiãka. Klinické pfiíznaky jsou rûzné. Nûkteré pí tûle jsou asymptomatické, jiné vedou k postiïení kochleární nebo vestibulární ãásti labyrintu. Pí tûl se mûïe obecnû projevit percepãní nedosl chavostí, závratí a pfiítomností pozitivního pí tûlového testu, kter b vá zpravidla varujícím pfiíznakem. Obr. 1 Mastoiditis acuta zarudnutí planum mastoideum a odstávající boltec. Chirurgická léãba je plnû indikována. Kontroverzní je v ak technika a rozsah operace z hlediska pfiístupu k matrix cholesteatomu v oblasti pí tûle. Nûktefií autofii doporuãují ponechání matrix v místû pí - tûle, jiní matrix kompletnû odstraàují. Ne etrné odstranûní cholesteatomu z okrajû pí tûle je spojeno s rizikem postiïení funkce vnitfiního ucha, percepãní nedosl chavostí, nebo dokonce s rizikem vzniku hluchoty ve 3 37 % [3]. Labyrinthitis Labyrintitida vzniká ífiením infekce do vnitfiního ucha. Bakterie a zánûtlivé mediátory vstupují do hlem Ïdû získan mi defekty Paresis nervi facialis (obrna lícního nervu) Obrna lícního nervu mûïe b t komplikací akutního i chronického stfiedou ního zánûtu. K postiïení nervu dochází obvykle pfies anatomickou dehiscenci (rozestup) stûny kanálu lícního nervu. Otok nervu vede k ãásteãnému nebo intermitentnímu posti- a) b) Obr. 2 Schéma intratemporálních komplikací chronického středoušního zánětu s cholesteatomem; a anatomická norma, b píštěl laterální polokruhovité chodbičky, destrukce stěny kanálu lícního nervu, destrukce suprastruktur třmínku a dlouhého výběžku kovadlinky. 439

3 Tab. 3 OTOGENNÍ ZÁNùTLIVÉ KOMPLIKACE EXTRATEMPORÁLNÍ VNIT NÍ (INTRAKRANIÁLNÍ) komplikace I. fáze (zevně od tvrdé pleny mozkové) komplikace II. fáze (mediálně od tvrdé pleny mozkové) ostatní kosti, okrouhl m nebo ováln m okénkem. Jinou moïností je postiïení perilymfatick ch prostor ífiícím se cholesteatomem nebo zánûtliv m likvorem pfii meningitidû. Mezi nejãastûj í pûvodce labyrintitidy patfií beta-hemolytick streptokok, stafylokok, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Proteus vulgaris a Pseudomonas aeruginosa. Lze rozli it ãtyfii typy labyrintitidy (tab. 2). Akutní hnisavá labyrintitida má zpravidla pfiíznaky boufilivé, jedná se o závraè, zvracení, febrilie a hluchotu. Terapie akutní hnisavé labyrintitidy na podkladû stfiedou ního zánûtu je zaloïena na podávání antibiotik, provedení paracentézy, pfiípadnû antromastoidektomie. Akutní hnisavá mastoiditida i poãínající labyrintitida s meningeálním dráïdûním a horeãkami mohou indikovat k labyrintektomii. U chronického zánûtu je indikována mastoidektomie, otázkou je odstranûní matrix cholesteatomu v místû pí tûle. Souãástí léãby je klid na lûïku, kortikoidy, antibiotika, antiemetika a dostateãná hydratace. Převodní a percepční nedoslýchavost Stfiedou ní zánûty, zvlá tû pak chronick stfiedou ní zánût s cholesteatomem, mohou vést k destrukci stfiedou ních kûstek, pfiedev ím suprastruktur tfimínku a dlouhého v bûïku kovadlinky (obr. 2) [6]. Vliv chronického stfiedou ního zánûtu na percepãní sloïku sluchu je stále diskutabilní. MoÏnou pfiíãinou je vliv endotoxinû, bakteriálních a mechanick ch faktorû. zevní ohraniãená pachymeningitida nebo periflebitida extradurální (epidurální) nebo perisinuózní absces difuzní hnisavá leptomeningitida mozkov nebo mozeãkov absces tromboflebitida nitrolebních splavû subdurální empyém hydrocephalus oticus (benigní intrakraniální hypertenze) otogenní sepse Otogenní zánûtlivé komplikace extratemporální zevní Abscessus subperiostalis Abscessus subperiostalis pfiedstavuje komplikaci akutní mastoiditidy, pfii které se infekce ífií z pneumatického systému k zevnímu povrchu spánkové kosti. âastûji se vyskytuje u mlad ích nemocn ch, u kter ch je antrum mastoideum uloïeno povrchovû. Vût inou je kultivaãnû zji tûn Streptococcus sp. a Staphylococcus sp. Mezi symptomy patfií vyhlazení retroaurikulární r hy, otok, zarudnutí a nûkdy i fluktuace. V pfiípadû dal ího rozvoje subperiostálního abscesu dochází k posunu boltce zevnû, dolû a vpfied (odstávající boltec). CT vy etfiení prokáïe destrukci kosti, pfii pouïití kontrastní látky je patrn enhancement stûny abscesové dutiny. Terapie subperiostálního abscesu je chirurgická, zaloïená na incizi a evakuaci abscesu spolu s antromastoidektomií. Podání irokospektr ch antibiotik je samozfiejmostí, v poãátku léãby intravenóznû po dobu nûkolika dní. Otogenní zánûtlivé komplikace extratemporální vnitfiní (intrakraniální) Hradecká otorinolaryngologická kola rozli uje pfii pronikání infekce do nitrolebí dvû stadia [7 12]. Prvé stadium, zvané komplikace I. fáze, zahrnuje zánûtlivé zmûny, které jsou lokalizovány na zevní plo e tvrdé pleny mozkové nebo na stûnû nitrolebního splavu. Zmûny b vají vût inou produktivní a jsou charakterizovány tvorbou granulaãní tkánû. Je-li zánûtlivé loïisko kryto kostí, dochází ke vzniku abscesu. Tím Tab. 4 KLINICKÉ DùLENÍ TROMBÓZ ESOVITÉHO SPLAVU jsou dány ãtyfii základní, klinicky v ak velmi podobné jednotky: zevní ohraniãená pachymeningitida a periflebitida, extradurální (epidurální) nebo perisinuózní absces. Druhé stadium, komplikace II. fáze dle Hybá kovy klasifikace, je charakterizováno proniknutím infekce pfies tvrdou plenu mozkovou nebo stûnu esovitého splavu a zahrnuje difuzní hnisavou leptomeningitidu, mozkov nebo mozeãkov absces a tromboflebitidu nitrolebních splavû. Pro odli nou patogenezi, klinick prûbûh i zpûsoby léãby je do skupiny komplikací druhé fáze fiazen i subdurální empyém. Kromû tûchto uveden ch základních komplikací jsou samostatnû uvádûny dal- í klinické jednotky: hydrocephalus oticus a otogenní sepse. Pfiehled intrakraniálních komplikací je uveden v tab. 3. Symptomatologie spoleãn ch onemocnûní ucha a nitrolebí závisí pfiedev ím na povaze zánûtu v oblasti primárního loïiska, na druhu a pokroãilosti vlastní nitrolební komplikace, na etiologickém agens, na celkové odolnosti organismu, na kvalitû, intenzitû a délce pfiedchozí antibiotické léãby a na dal ích faktorech. Uvedené závislosti vysvûtlují, proã nûkdy b vá symptomatologie jedné a téïe nitrolební komplikace boufilivá a prudce nastupující, zatímco podruhé je tato komplikace provázena pfiíznaky tlumen mi a dlouhodobû se vyvíjejícími. Obdobnû i diagnostika nitrolebních komplikací mûïe b t pfii rozvinuté a typické symptomatologii velmi snadná. Naopak pfii latentním prûbûhu, napfiíklad zpûsobeném dlouhodob m podáváním antibiotik, b vá diagnostika nitrolebních komplikací velmi nesnadná a problematická. Maskující úãinek antibiotik spoãívá v utlumení celkov ch pfiíznakû i místních zánûtliv ch projevû v intrakraniu (nitrolebeãní prostor). Diagnostické obtíïe zpûsobují i soubûïnû probíhající jiné nitrolební komplikace (napfi. tromboflebitida splavu a meningitida). Základním pfiedpokladem úspû né a správné diagnózy je vyslovení podezfiení na vlastní intrakraniální komplikaci. U kaïdého nemocného s v tokem z ucha, u kterého pfietrvává bolest hlavy nebo úporná otalgie pfiedev ím v noãních hodinách, trombóza esovitého splavu hyperkoagulaãní stav obecná charakteristika infekãní trombóza a chronick nepfiítomen star í dospûlí, ãasto stfiedou ní zánût s cholesteatomem diabetes mellitus infekãní trombóza a akutní mastoiditida ãasto pfiítomen dûti neinfekãní trombóza velmi ãasto pfiítomen mladistvé Ïeny, kufiaãky, uïívání antikoncepce, gravidita 440

4 letargie nebo naopak pfiedráïdûnost, spavost, malátnost, nevolnost, vzestup teploty, nauzea a zvracení, by mûlo b t zmínûné podezfiení vysloveno. Uvedené známky by pak mûly b t dûvodem k intenzivnímu pátrání po ztuhlosti íje, poruchách zraku, edému papily, diplopii, hemianopsii (v padek zorného pole v jednom z jeho kvadrantû), po ataxii, dysmetrii (pfiestfielování pohybû; pfiíznak po kození mozeãku), dále pátrání po tremoru, hemiplegii, nystagmu, afázii (porucha tvorby a porozumûní fieãi) a po dal ích známkách nitrolebních komplikací [13 14]. Platí i zásada obrácená. U nemocn ch s meningitidou, s mozkov m abscesem, se subdurálním empyémem nebo s dal ími nitrolebními komplikacemi musí b t vylouãen zánût stfiedního ucha, spánkové kosti, aè jiï jako vyvolávající, nebo prûvodní onemocnûní. Diagnostika nitrolebních komplikací se dnes opírá o objektivní klinick nález a o fiadu laboratorních, klinick ch a zobrazovacích metod, pfiedev ím CT a MRI (magnetická rezonance ) [15]. Prevence otogenních nitrolebních komplikací je zaloïena na zásadách správné léãby akutních i chronick ch zánûtû ucha. Dnes je téï moïnost vakcinace proti pneumokokov m zánûtûm stfiedního ucha [16]. Léãba jiï vznikl ch komplikací je odvislá od fiady faktorû. B vá dûlena na léãbu konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léãba je zamûfiena proti vyvolávajícímu infekãnímu agens, je zaloïena na podávání antibiotik, kortikoidû a antiedematózních lékû. Cílem chirurgické léãby je snaha eliminovat primární loïisko spánkové kosti otologem a pfiípadnû o etfiení nitrolebního zánûtu neurochirurgem. Priorita prvotního o etfiení je vût inou urãena druhem komplikace a závaïností celkového stavu. Léãba akutních hnisav ch stfiedou ních zánûtû by mûla b t zaloïena na adekvátním a ãasovû dostateãnû dlouhém podávání antibiotik, na provedení paracentézy pfii známkách retence hnisu ve stfiedou í. Nejsou-li pfiítomny známky svûdãící pro nastupující komplikaci, je explorace mastoidu indikována jen v pfiípadech, kdy pfii intenzivní a opakované léãbû antibiotiky neustupují známky akutní otitidy. Klinické, laboratorní nebo rentgenologické známky svûdãící pro akutní, subakutní i floridní formy chronické mastoiditidy jsou vïdy indikací pro mastoidektomii [17]. Chronické zánûty s cholesteatomem jsou v pfieváïné vût inû pfiípadû absolutní indikací k chirurgické léãbû. ObnaÏení tvrdé pleny mozkové nebo stûny splavu patologick m procesem ãi dehiscence kosti jiné etiologie musí b t vïdy peãlivû ovûfieny. Na druhé stranû je známou skuteãností, Ïe antibiotika nemají vliv na chronickou otitidu, ale mohou kontrolovat akutní exacerbaci zánûtu ve vnitfiním uchu. Pachymeningitis externa circumscripta, periphlebitis sinus sigmoideus, abscessus epiduralis et perisinuosus Epidurální i perisinuózní absces nebo pachymeningitida a periflebitida vznikají v pfieváïné vût inû pfiípadû na podkladû ífiení infekce per continuitatem pfies kostûnou stûnu spánkové kosti. V dne ní dobû vznikají komplikace I. fáze obecnû ãastûji pfii chronick ch zánûtech spánkové kosti neï jako komplikace zánûtû akutních. U chronick ch zánûtû stfiedou í jsou pfiedev ím pfiítomny gramnegativní enterokoky. Epidurální (perisinuózní) absces b vá ãasto klinicky nûm [18]. Není vzácností nález asymptomatického extradurálního (perisinuózního) abscesu pfii elektivní radikální operaci indikované pro epitympanální zánût s cholesteatomem nebo náhodné zji tûní abscesu pfii mastoidektomii. Pokud jsou pfiítomny klinické potíïe, jsou nejãastûji uvádûny hemikranické, v noãních hodinách se stupàující bolesti hlavy na stranû stfiedou ního zánûtu. Pfii asymptomatickém prûbûhu mûïe b t absces pfii urãité velikosti a pfii vhodné rovinû zobrazení diagnostikován CT vy etfiením [19]. Základem léãby je dokonalá sanace primárního loïiska s peãliv m odstranûním zánûtem zmûnûné kosti a obnaïením tvrdé pleny mozkové do zdravého okolí. Prognóza správnû o etfien ch lézí, u kter ch nedo lo k rozvoji dal ích nitrolebních komplikací, je dobrá. Thrombosis et thrombophlebitis sinuum intracranialium Otogenní zánûtlivá trombóza esovitého splavu vzniká nejãastûji pfiím m pfiestupem infekce z kariézní kosti na stûnu splavu. Proces zpravidla probíhá jako periflebitida nebo perisinuózní absces. Zánût stûny splavu mûïe vést k poru ení endotelové v stelky a k následnému vzniku trombu. Klinické dûlení trombóz esovitého splavu je uvedeno v tab. 4. Otogenní zánûtlivá trombóza esovitého splavu je moïnou komplikací akutního nebo chronického hnisavého stfiedou ního zánûtu, dnes se ãastûji vyskytuje u chronick ch stfiedou ních zánûtû s cholesteatomem, zvlá tû u dospûl ch nemocn ch. U dûtí spí e vznikají jako komplikace akutního stfiedou ního zánûtu s mastoiditidou, kdy je tfieba myslet na souãasnû pfiítomn hyperkoagulaãní stav. âastûji b vají trombózou postiïeni muïi. Trombóza pravé strany pfievaïuje nad levou, jedná se tedy vût inou o postiïení dominantního splavu, kter se více zafiezává do spánkové kosti. Kultivaãnû b vá potvrzena smí ená flóra, anaeroby, Bacteroides, enterokoky a gramnegativní tyãky. Z klinického hlediska mají nejvût í v znam trombózy sinus sigmoideus. Obr. 3 Trombóza esovitého splavu vlevo na podkladě chronického středoušního zánětu s cholesteatomem, CT vyšetření spánkové kosti v horizontální rovině. Snížená pneumatizace levé spánkové kosti, zastření mastoidních sklípků a rozpad kosti s destrukcí zadní hrany pyramidy směrem k sinus sigmoideus (šipka). Pfiíznaky zánûtlivé trombózy esovitého splavu lze dûlit na celkové (septická teplota, tfiesavka, zimnice), místní (zarudnutí, otok a citlivost mastoidu) a na pfiíznaky vypl vající z mechanického uzávûru splavu, kter mûïe vést k nitrolební hypertenzi (bolesti hlavy s neurologickou loïiskovou symptomatologií, mûstnání na oãním pozadí). Klíãovou roli v diagnostice hraje CT nebo MR vy etfiení s kontrastní látkou. Na CT lze identifikovat typick pfiíznak prázdného delta obrazu nebo se objevuje prstencov enhancement v okolí; v místû trombu kontrastní látka chybí [20, 21]. MR má vût í senzitivitu neï CT, tedy pfii podezfiení na trombózu by pfii negativním CT mûlo následovat vy etfiení MR [22 25]. Ukázka v sledku CT vy etfiení viz obr. 3. Zlat m standardem v léãbû zánûtlivé otogenní trombózy esovitého splavu je intravenózní antibiotická terapie a chirurgická sanace zánûtu. U nemocn ch bez cholesteatomu je provedena antromastoidektomie; u chronického stfiedou ního zánûtu s cholesteatomem pak radikální operace se snesením zadní stûny zvukovodu. VÏdy je nutné obnaïit postiïenou stûnu splavu aï do jejího normálního vzhledu, pfiípadnû provést diagnostickou punkci splavu. Nejednotné jsou názory na pfiístup k vlastnímu trombu, kter lze ponechat, nebo lze provést protnutí stûny splavu a vybavit trombus s následnou tamponádou splavu. Antikoagulaãní terapie a podvaz vnitfiní jugulární Ïíly patfií mezi kontroverznû uïívané metody u zánûtliv ch trombóz splavu. Prognóza izolovaného onemocnûní esovitého splavu, zvlá tû pak pfii jeho pouhé trombóze, je dnes pfii odpovídající léãbû relativnû velmi dobrá. Leptomeningitis purulenta diffusa V klasické podobû meningitidy otogenního pûvodu se vyskytují hnisavé zánûty 441

5 vzniklé ífiením per continuitatem z oblasti primárního loïiska nebo ãastûji krevní cestou jako paralelní infekce spoleãnû s akutním stfiedou ním zánûtem. Mezi mikroorganismy odpovûdné za difuzní leptomeningitidu fiadíme pfiedev ím Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae typu b. Ve vût inû pfiípadû v ak zji Èujeme rychl a klasick prûbûh onemocnûní, kter je charakterizován místními, vzdálen mi nebo celkov mi pfiíznaky probíhajícího zánûtu a nitrolební hypertenzí. Diagnostika typick ch forem difuzních purulentních meningitid není vût inou obtíïná. Je zaloïena na vyhodnocení anamnézy, klinické symptomatologie a neurologického nálezu, na v sledku laboratorních známek bakteriální infekce (FW, KO a diff., CRP atd.) a pfiedev ím na likvorovém nálezu. K rutinnímu standardu dnes patfií vy etfiení CT nebo MR. KaÏd nemocn s hnisavou leptomeningitidou by mûl b t vy etfien otorinolaryngologem s cílem vylouãit, ãi potvrdit otogenní nebo rinogenní pûvod meningitidy. Zahájení léãby difuzních purulentních leptomeningitid musí b t okamïité, neboè rozvinut prûbûh onemocnûní zvy uje mortalitu i trvalé následky. Léãba difuzních purulentních leptomeningitid se souãasn m postiïením ucha musí b t zamûfiena nejen na vlastní zánût mozkov ch plen a pfiípadnû dal í nitrolební komplikace (intrakraniální hypertenze), ale i na sanaci primárního loïiska. Prognóza meningitidy závisí pfiedev ím na celkovém stavu nemocného a vãasnosti zahájení léãby. Empyema subdurale Povolí-li bariéra tvrdé pleny mozkové pfii epidurálním abscesu, dochází k proniknutí infekce smûrem do prostoru subdurálního. Klinické symptomy jsou zpoãátku chudé, pfiedev ím vysoké teploty a bolesti hlavy, známky zv eného nitrolebního tlaku, tj. mûstnání na oãním pozadí, mírn exoftalmus a poruchy nervus abducens. V dne ní dobû usnadnilo diagnostiku subdurálních empyémû vy etfiení CT a MR s podáním kontrastní látky. Léãebná taktika u subdurálních empyémû je obdobná jako u mozkov ch abscesû. Abscessus cerebri et cerebelli Nejãastûj í lokalizací abscesû velkého mozku je temporální lalok, za ním pak následují abscesy mozeãku. V dne ní dobû je v skyt otogenních mozkov ch abscesû velmi vzácn. Mozkov absces pfiedstavuje onemocnûní v ech vûkov ch skupin, v 50 % pfiípadû u dospûl ch pacientû se jedná o otogenní etiologii, u dûtí ve 25 % pfiípadû. Proto je nutné u kaïdého nemocného s mozkov m abscesem provést ORL vy etfiení. Diagnostika mozkov ch abscesû je dodnes zaloïena pfiedev ím na klinické symptomatologii, na diagnostickém pfiínosu zobrazovacích metod, zejména CT a MR. Léãba mozkov ch abscesû je vïdy komplexní a musí b t zamûfiena jak na mozkov absces, tak na zánût postihující ucho. Zahájení léãby musí b t okamïité, dal í vy etfiování probíhá paralelnû. V obecné rovinû je prognóza mozkov ch abscesû ovlivnûna pfiedev ím uloïením abscesu a jeho solitárním ãi víceãetn m v skytem, vãasností diagnostiky, souãasn m v skytem dal ích nitrolebních komplikací, zpûsoby léãby a dal ími faktory (infekãní agens, vûk a celkov stav nemocného, pfiidruïené choroby interní povahy atd.). Dne ní pokles mortality (uvádûno ménû neï 25 %) je dán spí e vãasnûj í a pfiesnûj í diagnostikou neï zmûnou léãebné taktiky. Závûry pro praxi Diagnóza akutního a chronického stfiedou ního zánûtu spánkové kosti je stanovena na podkladû anamnézy a otoskopického nálezu, pfiípadnû lze vyuïít pomocn ch metod zobrazovacích a laboratorních vy etfiení. Pro akutní zánût jsou typické bolesti a horeãka, jimï pfiedchází r ma. Pfii otoskopii je patrn vyklenut a zarudl bubínek. Pro chronick hnisav zánût s cholesteatomem je typick zapáchající sekret v zevním zvukovodu, kter nemizí po v plachu ucha. Dále je charakteristická pfiítomnost rohov ch hmot v perforaci ãi v retrakãní kapse bubínku. Za varovné signály komplikace zánûtu je tfieba pova- Ïovat stavy, pfii kter ch se pfiidruïí horeãka, bolesti hlavy, pulzující v tok z ucha, závraè, obrna lícního nervu ãi meningeální dráïdûní. Léãba je zaloïena na antibiotické terapii a chirurgickém o etfiení zánûtu spánkové kosti. Antromastoidektomie pfiedstavuje otevfiení a exenteraci antrum mastoideum a mastoidních sklípkû se souãasn m odstranûním zánûtliv ch zmûn zpravidla pfii akutní, subakutní (latentní) nebo chronické mastoiditidû. U operace se neprovádí komunikace vzniklé dutiny do zvukovodu. Základem pro dûlení sanaãních v konû u chronick ch zánûtû spánkové kosti s cholesteatomem je rozli ení tzv. canal wall up a tzv. canal wall down. Canal wall up (intact canal wall, zavfiená tympanomastoidektomie) znamená ponechání zadní a horní stûny zevního zvukovodu. Canal wall down (otevfiená atikotympanomastoidektomie) je snesení zadní horní stûny zvukovodu. Pfiípadná tympanoplastika je chirurgická rekonstrukce bubínku (myringoplastika) a stfiedou ních kûstek (osikuloplastika). Operace b vá ãasto doplnûna roz ífiením kostûné a chrupavãité ãásti zevního zvukovodu (kanalplastika, meatoplastika). V obecné rovinû je tfieba na moïné otogenní zánûtlivé komplikace myslet v pfiípadû jejich vzniku a souãasnû pfiedcházet tûmto komplikacím správnou léãbou akutních i chronick ch stfiedou ních zánûtû. V neposlední fiadû lze vyuïít vakcinace proti pneumokokov m zánûtûm stfiedního ucha. Podûkování: Obrazová dokumentace je uvedena se souhlasem nakladatelství Tobiá. Literatura [1] Mostafa BE, El Fiky LM, El Sharnouby MM. Complications of suppurative otitis media: still a problem in the 21st century. ORL 2009; 71: [2] Chrobok V, Pellant A, imáková E, et al. Cholesteatom a pí tûl kostûného labyrintu. Otorinolaryng a Foniat 2005; 54: [3] Jang CH, Merchant SN. Histopathology of labyrinthine fistulae in chronic otitis media with clinical implications. Am J Otol 1997; 18: [4] Kotyza F. K otázce krytí labyrintové pí tûle. âs Otolaryng 1961; 10: [5] Schuknecht HF. Patology of the ear, Lea & Fibiger, Malvern, USA, 2. edition, [6] Chrobok V, Pellant A, Profant M, et al. Cholesteatom. Medicína hlavy a krku. HavlíãkÛv Brod, Tobiá [7] Hybá ek J. Otolaryngologie. Praha, SZdN [8] Novák J, Hybá ek I, Pele ková E. Intracranial complications treated at the department of otorhinolaryngology in Hradec Králové in years 1946 to PlzeÀ lék Sborn Suppl 1967; 19: [9] Pellant A. Etiopathogenesis of suppurative inflammation of the soft tissues in the neck, otogenic and rhinogenic intracranial complications. Otorinolaryng a Foniat 1994; 43: [10] Pellant A, Chrobok V, Honegr K, et al. Inflammatory intracranial complications observed simultaneously with suppurative inflammation of the ear, nose and paranasal sinuses at the ENT department, department of infectious diseases and department of neurosurgery in Hradec Králové in the period of Otorinolaryng a Foniat 1994; 43: [11] Pellant A, Pafiízek J, Eliá P, et al. Beitrag zur Diagnostik und Behandlung der Intrakranialen durch otogene Ursachen bedingten Hypertension. Otorinolaryng a Foniat 1993; 42: [12] Pellant A. Zánûty ucha, nosu, vedlej ích nosních dutin a nitrolebí a jejich vzájemné vztahy. Habilitaãní práce, LF UK Hradec Králové, [13] Bluestone CD, Klein JO. Intracranial suppurative complications of otitis media and mastoiditis. 442

6 In: Bluestone CD, Stool SE, Scheetz MD. (edit.). Pediatric Otolaryngology, Vol vyd. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B. Saunders Company 1990; kap. 23: [14] Kotyza F, Men íková Z. Akutní otitis media sdru- Ïená s tûïk mi cévními nitrolebními komplikacemi. âs Otolaryng 1960; 9: [15] Stárek I, âern L, Pfiidal L. V znam CT vy etfiení pro diagnostiku a léãbu rinootogenních intrakraniálních komplikací. âs Otolaryng1989; 38: [16] Prymula R, Peeters P, Chrobok V, et al. Pneumococcal capsular polysacharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet 2006; 367: [17] âern E, Betka J. Atlas chirurgie ucha. Victoria Publishing, Praha 1996, [18] Shambaugh GE, Glasscock ME. Surgery of the Ear. 3. vyd. Philadelphia, London, Toronto, W. B. Saunders Company [19] Skfiivan J. Otogenní nitrolební komplikace. 1. vyd. Praha, Alberta [20] Ooi EH, Hilton M, Hunter G. Management of lateral sinus thrombosis: update and literature review. J Laryngol Otol 2003; 117: [21] Rosen A, Scher N. Nonseptic lateral sinus thrombosis: the otolaryngologic perspective. Laryngoscope 1997; 107: [22] âerná H, lapák I, Charvátová M. Trombóza sigmoidálního splavu (TES) jako komplikace OMA. Otorinolaryng a Foniat 2007; 56: [23] Chrobok V, Pellant A, Ehler E, et al. Trombóza esovitého splavu souãasn pohled na diagnostiku a léãbu. Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103: [24] Jose J, Coatesworth AP, Anthony R, Reilly PG. Life threatening complications after partially treated mastoiditis. BMJ 2003; 327: [25] Kabelka Z, Hadaãová I, Jurovãík M. Otogenní tromboflebitida esovitého splavu u dûtí pfii akutním zánûtu stfiedou í. Otorinolaryng a Foniat 2007; 56: