suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 26 Vybrané příspěvky

Transkript

1 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 26 Vybrané příspěvky

2 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 27

3 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 28 Psychodynamický přístup v léčbě závislostí (zkráceno) David Adameãek Rozumût závisl m pacientûm z psychodynamického hlediska neznamená léãit je psychoanal zou, n brï lépe pfiizpûsobit nutné behaviorální zásahy té specifické individuální intrapsychické poru e, která se v ãlovûku poïíváním drogy udrïuje. (Mikota, 1995). Zdrojem v ãe tinû pro zájemce o psychodynamické teorie závislosti jsou také dvû kapitoly v Rotgersovû knize Léãba drogov ch závislostí (1999). Jedna z nich popisuje integrovanou léãbu se sloïkou jak kognitivnû-behaviorální, tak psychodynamickou. Taková integrace je podle mého názoru moïná a prospû ná. Weegmann a Cohen v knize The Psychodynamics of Addiction (2002) uvádûjí tfii psychodynamické koncepce, které pokládají za pfiínosné pro práci se závisl mi. Bionovo obsaïení (containment), Bowlbyho teorii pfiimknutí a Kohutovu psychologii self. Ta poslední je v souvislosti s terapií závislosti dostateãnû známá, proto se budu podrobnûji vûnovat zbyl m dvûma: Pfii vyuïití Bionov ch teorií mûïeme na uïívání návykov ch látek (NL) pohlíïet jako na hledání spolehlivého kontejneru, kter by ãlovûka obsáhl. UÏivatel drog je obvykle mlad ãlovûk, kter uï dále není schopen sám sebe obsáhnout (contain). DÛleÏití ãlenové rodiny mu nebyli schopni poskytnout psychické obsaïení, které potfieboval (nebo pfiinejmen ím cítil, Ïe ho potfiebuje) to ukazuje na hlavní faktor pfii nasmûrování k drogám: zmírnit du evní bolest a napûtí. Drogy v tomto ohledu v ak brzy selhávají a nejsou schopny b t potfiebn m kontejnerem pro pfietrvávající úzkost. UÏivatel bere drog víc avíc ve snaze zajistit si obsaïení, ale to vede k dal ímu po kození k dal ímu zmen ení schopnosti opatfiit si obsaïení vlastními zdroji a projít du evnû bolestiv mi situacemi. V zvou pro terapeuty je zvrátit smûr mífiící k postupné ztrátû schopnosti obsaïení. Nabízíme jin, trvalej í druh obsáhnutí. Teorii pfiimknutí Johna Bowlbyho je v souãasnosti vûnována pozornost v fiadû oborû, vãetnû psychoanal zy, aãkoliv bûhem svého Ïivota nebyl Bowlby ostatními psychoanalytiky pfiíli pfiijímán. Otevfienû odmítl nûkteré psychoanalytické koncepty, napfi. pud smrti. Zab val se hodnû etologií a vûnoval se empirick m v zkumûm. Podrobnû se zajímal o biologii a antropologii a zab val se v zkumem dûtí a rodin. V rámci tradiãního pojetí pudové teorie se matka stává dítûti známou a dûleïitou osobou pouze proto, Ïe pfiedstavuje objekt uspokojující potfieby. Bowlby prosazuje názor, Ïe dûtské pouto k matce je instinktivní, nikoli získané, a primární, nikoli odvozené od matãin ch aktivit uspokojujících potfieby. Jinak fieãeno: klasická pudová teorie pokládala pfiimknutí za druhotn pud. V teorii pfiimknutí jde o primární motivaãní sílu se svou vlastní dynamikou a tato dynamika má dalekosáhlé a komplexní dûsledky. Citové bezpeãí vychází z dûvûry v dostupnost blízk ch osob, která se podle Bowlbyho buduje postupnû bûhem zku eností raného dûtství. RÛzné druhy úzkosti vïdy vycházejí ze základní úzkosti související se separací od objektu pfiimknutí; vztek b vá reakcí na separaci a protestem proti ní. Ukofiene v ech obran stojí podle Bowlbyho odtrïení, deaktivace základní a ústfiední potfieby pfiimknutí, kolem níï je uspofiádána ve kerá zku enost (Mitchell, 1999). Bowlby vytvofiil alternativní model internalizace. PamûÈ na minulé vztahy pfiimknutí se ukládá jako kognitivní mapa a vytváfií tzv. vnitfiní pracovní model (IWM). Jedná se o internalizovanou pamûè na zku enost ve 28 Adiktologie

4 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 29 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum vztahu (IMER). V dal ích vztazích máme tendenci chovat se podle tohoto vnitfiního pracovního modelu a také vyhledávat vztahy, ve kter ch se bude moci IWM uplatnit. IWM ov em není rigidní, trval, ale je pfiístupn zmûnû, aktualizaci. Reprezentací v mysli je napfi. vztah s rodiãem a ne rodiã jako oddûlená entita. Dítû se na základû opakované zku- enosti uãí, co lze oãekávat od rodiãe. Pravidla související s tûmito oãekáváními se internalizují spolu s mentální reprezentací a fiídí my lenky, pocity a chování osoby v pozdûj ích vztazích. Odvozená pravidla typu Jak se mám chovat, abych s tebou zûstal/a ve vztahu definují strukturu vnitfiního pracovního modelu a stávají se urãující silou, která pohání opakující se povahu vztahu. Emocionální regulaci od druh ch potfiebujeme vïdy, bez ohledu na vûk. Popfiení potfieby druh ch je právû to, co vede jednotlivce k hledání gratifikace mimo oblast mezilidsk ch vztahû. Je-li pfiimknutí/vazba v ohroïení, aktivuje se chování vedoucí k pfiimknutí (attachment behaviour), které je pak nadfiazeno ostatním druhûm chování. Pfiíspûvky teorie pfiimknutí (TP) kombinuje Flores s Kohutovou self psychologií a shrnuje jejich postoje takto: 1. Pfiimknutí je základní primární motivací samo o sobû. 2. Aktuální události ve skuteãném svûtû hrají dûleïitûj í roli neï nevûdomé fantazie nebo vnitfiní pudy. 3. ÚroveÀ toho, jak jsou lidé schopni usmûr- Àovat své pocity, je dána délkou a silou jejich ran ch zku eností s pfiimknutím. 4. Separace a individuace, bez uspokojení potfieb pfiimknutí, nejsou legitimními cíli normálního rozvoje ani terapie. 5. Potfieba pfiimknutí a odpovídající vnímavé citlivosti selfobjektû je celoïivotní proces, není specifick pouze pro urãitou fázi v voje. 6. Pfiimknutí dítûte k rodiãi je rozdílné od pfiimknutí rodiãe k dítûti. PouÏívají-li rodiãe (~ terapeuti) dûti (~ pacienty) k uspokojení sv ch neuspokojen ch potfieb pfiimknutí, v sledkem je psychopatologie. 7. Vzájemnost je oddûlené v vojové stadium, kterého dosahujeme, kdyï je self plnû rozvinuto. 8. TP vychází z toho, Ïe stejnû jako biochemické intervence (medikace) ovlivní chování, stejnû tak i intervence prostfiedím (odstranûní podnûtû vedoucích ke stresu, poskytnutí bezpeãného pfiimknutí apod.) uãiní zmûny v neurobiologické struktufie a funkcích jednotlivce. Reading (in Weegman, 2002) nabízí pfii vyu- Ïití TP terapeutûm v oblasti závislostí následující teze: 1. Spojenectví je léãebné cílem terapeuta je vytvofiit dobré pracovní spojenectví s klientem; IWM se mohou adaptovat, takïe internalizuje-li se vztah s terapeutem jako bezpeãn (vytvofií se nov nebo se upraví star í IWM), mûïe poloïit základ navazování dal- ích vztahû mimo terapii. 2. Léãba ohroïuje závislostní vazbu klienti vûdí, Ïe chtûjí-li svûj stav zmûnit, musí sníïit nebo odstranit uïívání drog; terapie a terapeut ohroïuje silné pfiimknutí k droze. 3. Ambivalentní pfienos je tfieba propracovat, pacient je v konfliktní situaci. Na jedné stranû touïí po zmûnû, na druhé po homeostázi. 4. Chování vedoucí k pfiimknutí se aktivuje v podmínkách ohroïení. Je-li ohroïena vazba k droze, je to doprovázeno chováním smûfiujícím proti terapii (craving, zdánlivû bezv znamná rozhodnutí apod.). Nedûje-li se tak, mûïe to b t dûkazem, Ïe vazba k droze je klientem pocièována jako neohroïená(!). 5. Terapeut vytváfií kapacitu k odchodu. Nechat klienta jít je v kontextu TP nesmírnû dûleïité. Klient zaïívá zku enost, Ïe po odtruchlení/propracování ztráty drogy a drogového prostfiedí bûhem terapie mûïe navazovat jiné vztahy, aniï by mu to terapeut vyãítal ãi mu v tom bránil. Terapeut udrïuje pozici ne-pfiimknutí (viz bod 6 v pfiedchozím seznamu). Adiktologie 29

5 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 30 Flores (2001) navrhuje takov model léãby, ve kterém se postupy na zaãátku léãby podstatnû li í od postupû na jejím konci: 1. Nejdfiív je nutná abstinence a odtrïení od objektu závislosti, aby se klient mohl pfiimknout ke skupinû nebo navázat efektivní léãebné spojenectví. 2. Dále je prioritou gratifikace, podpora, obsa- Ïení (containment) a koheze, protoïe tyto strategie maximálnû roz ifiují moïnosti pfiimknutí ke skupinû. 3. Jakmile je dosaïeno abstinence a pfiimknutí k procesu zmûny, musí b t upraveny deficity self a povahová patologie. Základní ãást této fáze léãby se vûnuje zvy ování kapacity pro zvládání konfliktû nedestruktivním zpûsobem a zároveà dûvûrnému seznamování se zralou vzájemností a se sloïitostmi, které provázejí zdravou vzájemnou závislost a intimitu. Závûr Mikota (1995) dochází ve své stati k tomu, Ïe základní psychologickou chybou závisl ch je nevíra v lidi. Teorie vazby roz ifiuje moïnosti, jak této formulaci porozumût. Tuto nedûvûru ve vztahy s lidmi fie í závislí tak, Ïe místo v nich hledají uspokojení, jistotu a bezpeãí ve vztazích s nûãím, co jim lidi nahrazuje. V sledkem úspû né terapie je schopnost navazovat zdravé mezilidské vztahy mimo terapeutické prostfiedí. Literatura FLORES, P. (2001). Addiction as an attachment disorder: Implications for group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 51, 1, p MARRONE, M. (2000). Attachment and Interaction. 2nd impression. London: Jessica Kingsley. MIKOTA, V. (1995). O ovlivàování du evních chorob. 1. vyd. Praha: Psychoanalytické nakladatelství J. Kocourek. MITCHELL, S. & BLACK, M. (1999). Freud a po Freudovi. 1. vyd. Praha: Triton. ROTGERS, F. et al. (1999). Léãba drogov ch závislostí. 1. vyd. Praha: Grada. WEEGMANN, M. & COHEN, R. (2002). The psychodynamics of addiction. 1. ed. London: Whurr. Informace o autorovi MUDr. David Adameãek Terapeutická komunita pro drogovû závislé Nová Ves, Nová Ves 55, Chrastava, e- mail: abstinence@volny.cz, URL: V cvik ve skupinové psychoanalytické psychoterapii pfii âeské spoleãnosti pro psychoanalytickou psychoterapii. Zamûfiení: terapeutická komunita, skupinová terapie, psychoterapie. Různé pohledy na osobnost klienta a léčbu Jifií BroÏa V posledním roce se více neï kdy pfiedtím dostávám do kontaktu s rûzn mi typy péãe, rûzn mi pfiístupy k léãbû a s rûzn m pojetím a vnímáním protidrogové politiky obecnû. Rád bych se krátce vyjádfiil k tolik zdûraz- Àované nutnosti mezirezortnosti a komplexnosti pohledu, a to nejen v zafiízeních, které peãují o uïivatele návykov ch látek, ale také na úfiadech, které mají na dûní v drogové problematice mnohdy vût í vliv, neï bychom si pfiedstavovali a pfiáli. Vût ina zafiízení (ne-li v echna) peãující o uïivatele návykov ch látek by mûla b t zafiazena do kategorie mezirezortních nebo moïná lépe fieãeno multirezortních zafiízení (mezirezortní leïí mimo a nepatfií nikomu, zatímco multirezortní jsou obsaïena ve v ech rezortech). PfiestoÏe se s touto my lenkou vût inou ztotoïàujeme a podporujeme ji, praktické kroky realizované v tomto smûru na legislativní 30 Adiktologie

6 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 31 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum úrovni tento trend pfiíli nepodporují. SignálÛ o obtíïnosti praktického prosazení poïadavku na mezirezortní pfiístup je celá fiada. Pfiejme si podporu pro naplàování komplexnosti a vyváïenosti v této oblasti, která je v souãasnosti ãasto závislá na osvícenosti politikû a úfiedníkû. Závislost je problém bio-psycho-sociální nebo bio-psycho-socio-spirituální povahy. Tento pfiijat pojem je mnohdy pouïíván velmi formálnû a má podobu prázdného termínu (stejnû jako mezirezortnost). KaÏd z nás se osobnostnû pfiiklání k jedné ze sloïek bio-psycho-socio-spirituálního (mûl by v ak brát zfietel i na ostatní) modelu a vnímá ji jako v znamnûj í, rozdílnû také vnímáme závislost, osobnost závislého a rozdílnû k nûmu pfiistupujeme. Pokusím se karikovat jednotlivé sloïky tohoto modelu a co z nich pro lékafie, sociálního pracovníka, terapeuta, pomáhajícího vypl vá. Abych pfiede el zbyteãné polemice, pfiedesílám, Ïe následující pohledy se v ãisté podobû témûfi nevyskytují, jsou jenom schématy rûzn ch pohledû a pfiístupû. 1) Problém je biologick Znamená, Ïe se v organismu nûco biologického polámalo, my musíme kvalitní diagnostickou prací pfiijít na to, co to je, najít zpûsob (nejãastûji lék), jak to odstranit nebo opravit, a realizovat úzdravu. Léãba probíhá formou farmakoterapie. Tento typ lékafiû v ãisté formû bychom mohli nazvat psychiatriãtí chirurgové. Pane doktore, pfiivezli slepé stfievo. 2) Problém je psychologick Jedinec prodûlal ve svém Ïivotû nûjaké psychické trauma, stres, vût inou dlouhotrvající, jehoï následkem je uïívání drog jako pokus o autoléãbu. Musíme zjistit, jak psychick problém to je, zmûnit a zpracovat vnímání pûvodní situace. Léãba probíhá vût inou formou individuální, pfiípadnû skupinové psychoterapie. âistou formu tohoto pfiístupu bych nazval psychologick akademik. 3) Problém je sociální Jedinec pochází ze patn ch sociálních pomûrû, které integroval do svého repertoáru, a uïívání drog je jenom pokraãování v této asociální ãinnosti. Léãba probíhá formou reïimu, sociálních nácvikû, pfiípadnû represe. Zastánce této ãisté formy bych nazval PavlovÛv pohrobek 4) Problém je spirituální Jedinec prochází pfiirozen m obdobím spirituální krize - hledání identity, svého smyslu a smyslu svûta. Léãba probíhá na úrovni podpory a provázení na cestû ke smyslu. Tento ãlovûk by mohl b t past fiem du e Standardní péãe o uïivatele drog by mûla obsahovat v echna zmínûná hlediska biologické, psychické, sociální i spirituální, a to pfiedev ím z toho dûvodu, Ïe v echna jsou v jeho sloïité situaci urãit m dílem zastoupena. BohuÏel se to vût inou nedûje. Nejãastûji se setkáváme s medikováním pacienta nebo pragmatick m pfiístupem sociálního cviãení a pfiesvûdãování, které se pokou í rûzn mi (citlivûj ími i ménû citliv mi) prostfiedky nauãit oznaãené problémové jedince jin m spoleãensk m, pro majoritní spoleãnost pfiijateln m, vzorcûm chování. Dílem je to zásluha pfietrvávajícího postoje, kter pochází z pûvodní (jiï pfiekonané) psychoanalytické koly, Ïe problém závislosti leïí v tak hlubokém nevûdomí a jedná se o tak rané po kození, Ïe nejsme schopni jej psychologick mi prostfiedky postihnout a zpracovat. Adiktologie 31

7 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 32 Dílem je to pozûstatek pfiístupu prosazovaného za minulého reïimu - lineární kauzalita, sociální determinace Pojmy jako intrapsychick svût, objektní vztahy a mnoho dal- ích byly povaïovány za burïoazní pavûdu. Pfiístup k duchovním rozmûrûm ãlovûka neexistoval témûfi vûbec. Mezi dal í pfiíãiny zjednodu ujícího pohledu mûïeme zafiadit na i pohodlnost a moïná i nevûdomou obavu zab vat se klientem pfiíli osobnû avneposlední fiadû tlak spoleãnosti k rychl m, zfieteln m, jednoduch m, snadno mûfiiteln m a to pravé zlo postihujícím fie ením. âlovûka pfiicházejícího se sv m problémem bychom také mohli pojmout z jiného pohledu: 1) âlovûk jako komplikovaná osobnost, která se aktuálnû nachází v sloïité situaci. 2) âlovûk s problémem závislosti. Je jenom na nás a na na em pfiístupu, na kterou rovinu se budeme zamûfiovat a zda budeme brát v potaz i druhou. S jedincem, kter bere drogy a pfiichází k nám, vût inou postupnû dojdeme k závûru, Ïe jeho problém je uïívání drogy tedy závislost. eãnická otázka, kterou si v této situaci pokládám, zní, zda by svûj problém tímto zpûsobem vyhodnotil i on sám nebo jej takto postaven pfiijal od okolí, které vnímá pfiedev ím to, Ïe bere drogy a právû droze pfiikládá vinu za v echno ostatní, co se kolem dûje. Napadá mû to i ze zku enosti, kdy dfiíve, neï jedinec na tuto diagnózu pfiistoupí, nám ãasto povídá o tom, jak je pro nûho svût sloïit, jak mu nerozumí, jak mu v nûm není dobfie, jak si s ním neumí poradit tedy o sv ch bolestech, o deficitu vztahu ke spoleãnosti. DÛvodÛ, proã má bûïná populace tendenci vnímat spí druhou rovinu ãlovûka, je nûkolik. Za nejv znamnûj í povaïuji velkou potfiebu znát nepfiítele, proti kterému musíme bojovat (v médiích se hovofií hlavnû o boji). Droga se nabízí jako nepfiítel velice v hodn, mediálnû atraktivní a bez ohledu na sociální pfiíslu nost podporovan. BohuÏel se ãasto tímto úhlem pohledu dostáváme do nebezpeãné zkratky. Tou zkratkou je, Ïe ztotoïníme drogu a jejího uïivatele, a tak se pro nás zcela jasn m a neoddiskutovateln m nepfiítelem stává samotn uïivatel. Boj proti drogám se potom velice snadno mûïe stát bojem proti tûm, ktefií z nûjakého dûvodu drogy zaãali uïívat, bez ohledu na ostatní okolnosti. Podstatné a zároveà smutné se mi zdá, Ïe právû zastánci podobn ch stanovisek mají nejvût í anci prosadit své názory a metody a stávají se ãasto nejpopulárnûj í. Odpovûì, proã se tak dûje, je jednoduchá. Je nám dobfie vysvûtleno, proã je spoleãnost nemocná, co je pinavé, a zároveà my ostatní zûstáváme ãistí. Nejlépe to demonstruje prohlá ení oni si za to mohou sami Îe je tento pohled zjednodu ující a podstatu problému nefie ící, nic nemûní na tom, Ïe je stále nejvíce podporovan a je mu nejvíce tleskáno. V Ïádném pfiípadû nechci, abychom si zaãali sahat do svûdomí, jestli náhodou za sloïitost situace nemûïeme také my. Chtûl jsem jenom nabídnout jedno z moïn ch vysvûtlení, proã jsou ve spoleãnosti populárnûj í rychlá, razantní a ãasto represivní opatfiení pfied odbornû a statisticky (ãasto i vûdecky) podloïen mi postupy. Pro mû z této úvahy vypl vá zásadní otázka. Jakou cestou se na e spoleãnost vydá? Razantní boj proti drogám (závisl m)? Pomoc závisl m a spoleãnosti? Zpátky ke klientovi, kter má problém zpûsoben návykovou látkou a potfiebuje jej odstranit (mnohdy jeho rodiãe ãi známí silnûji neï on sám). Dokonce je dostateãnû motivovan a ochotn nastoupit na léãebnou kúru, kterou mu nabídneme. Co by takov léãebn proces mûl nabízet? 32 Adiktologie

8 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 33 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum Terapeutick vztah beroucí v potaz zdravotnickou, sociální, psychologickou i spirituální stránku osobnosti. Jedinû tak jsme schopni komplexnû postihnout klientovu osobnost a vytvofiit vhodn prostor pro uïiteãn rozvoj ke spokojenûj ímu Ïivotu. Zdravotnická stránka Existence kvalitního vstupního zdravotnického vy etfiení, jeï postihne nejen základní problém, se kter m klient pfiichází, ale pfiípadné dal í zdravotnické komplikace, duální diagnózu, navrhne dal í moïné a nutné kroky, pfiípadnû navrhne uïívání lékû, které umoïní dobr pfiístup k léãbû. Existuje kvalitní prûbûïná zdravotnická péãe, mající spí charakter preventivní nebo akutní pomoci. Sociální stránka Strukturovan prostor, ve kterém se klient mûïe cítit dostateãnû bezpeãnû a kter vytváfií bezpeãí nutné k sociálnímu zakotvení, zahrnuje: jasná adekvátní pravidla, stabilní pracovní t m, jasnû dan program, pravidelné ãasy, rituály. Dobfie strukturovan prostor, ve kterém se v e odehrává, splàuje základní poïadavek na realizaci sociálních nácvikû a není potfieba vytváfiet dal í specifické programy sociálních nácvikû. Psychologická stránka Kvalitní psychoterapeutick program (individuální, skupinov ), kter není primárnû zamûfien na vytvofiení Ïivotní zmûny, na poradenství, jak se v kter ch situacích chovat, ale je zamûfien na osobnost klienta a snaïí se postihnout pfiíãiny jeho opakujících se Ïivotních nezdarû a umoïnit klientovi jejich porozumûní a zpracování. Spirituální stránka Cel program je provázen vírou v moïnost zmûny, a to pfiedev ím ze strany t mu. Klient jasnû cítí, Ïe je dûleïit m, Ïe je o nûj zájem, Ïe existují lidé schopní porozumût jeho situaci a sdílet s ním jeho trápení. Jeho existence dostává smysl. Pokud jednu z v e popsan ch poloïek opomeneme, znamená to, Ïe rezignujeme na jednu z v znamn ch souãástí klientovy osobnosti a vnímáme jej neúplnû, takïe po ukonãení programu je klient znovu vystavován riziku, které pramení z jeho nejslab ího místa opomenuté stránky osobnosti. Pfieji v em, ktefií se budou dostávat do pfiímého kontaktu s uïivateli látek nebo budou rozhodovat o jejich osudu prostfiednictvím strategick ch rozvojov ch plánû, politick ch rozhodnutí, rozdûlování finanãních prostfiedkû apod., aby uvaïovali o sloïitosti celé situace komplexnû a nezapomínali na to, Ïe na e dûti a dospívající jsou obrazem celé spoleãnosti tedy i nás. Na závûr jeden z v stupû rakouského zji tûní: drogová závislost je vefiejností a ãasto i lékafii kvalifikována jako slabost (nefiest) a ne jako nemoc. To zpûsobuje problémy v léãení, které není stále zaloïeno na medicínskovûdeckém základû, ale na vefiejném mínûní, politice a morálce. PfiestoÏe to tak mûïe vypadat, není to kritika souãasn ch pomûrû, ale zji tûní pomûrû v rakousk ch vûznicích. Doufejme, Ïe jednou nebudeme muset konstatovat podobn, obecnû platn závûr pro na e zafiízení a Ïe nejen mezi odborníky, ale i mezi politiky a vefiejn mi orgány bude dostatek osvícen ch lidí, ktefií nepfiistoupí na rychlá, pohodlná, efektní ale neefektivní nefie ení. Adiktologie 33

9 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 34 Informace o autorovi Jifií BroÏa (1960) Speciální pedagog, psychoterapeut, supervizor. Vzdûlání: UP Olomouc. V cvik v dynamicky orientované psychoterapii, systemické psychoterapii, psychoanalytické psychoterapii. Supervizní v cvik. Mezinárodnû vzdûlávací program v oblasti terapie drogov ch závislostí. V souãasnosti samostatnû v dûleãnû ãinn. Rizika abstinence, potlačení závislého chování a regulační funkce sebepoškozování Martin Hajn VáÏené dámy, váïení pánové, ponûkud provokativní název pfiedná ky skr vá úvahy o v znamu ztráty drogy pro závislého a o tom, co vlastnû dostane místo ní. Bude nás také zajímat, k ãemu abstinence mûïe klienta v proïívání tlaãit a na co zamûfiit pozornost v terapeutickém procesu. Pro zaãátek jsem vybral fragment kazuistiky klientky, jejíï obtíïe pfii udrïování abstinence od drog a bulimick ch pfiíznakû jsou do znaãné míry typické. Pfiípad - klientka J. Zaãnu kazuistick m zlomkem - klientce je 23 let, je svobodná. Oba rodiãe Ïijí, má mlad í sestru. V souãasnosti je zamûstnaná a má partnera. Obrátila se na mne po propu tûní z 10t denní hospitalizace na psychiatrickém oddûlení, kam byla pfiijata kvûli rozvinuté bulimii a uïívání pervitinu. Strukturovan reïim oddûlení jí pfiinesl klid a fiád do Ïivota a po dvou t dnech pobytu dokázala vyuïít i psychoterapeutick pfiínos programu a rozhovorû s psychologem. Pfii propu tûní vykazovala v echny známky v razného zlep ení dokázala jíst pravidelnû racionální porce jídla, neobtûïovaly jí nadmûrné obavy spojené s postavou a dokázala o sobû uvaïovat s jistou dávkou hrdosti a nadûje do budoucna. Psychoterapii jí doporuãila o etfiující lékafika, uvítali ji rodiãe, u kter ch v té dobû bydlela, a ona sama mûla urãitou pfiedstavu o tom, co by jí mohla pfiinést pro dal í zlep- ení Ïivota a pfiedev ím vztahû s lidmi. Po dvou mûsících ambulantní psychoterapie, do které docházela dvakrát t dnû, se odváïila zmínit obãasné záchvaty pfiejídání, které se objevily krátce po návratu domû. Musela pfiitom pfiekonávat obrovsk pocit studu a viny a nikomu jinému o tom nefiekla. KdyÏ zjistila, Ïe se jí ponûkud ulevilo a nevykázal jsem ji z terapie, jak oãekávala, zaãala hovofiit o dal- ích obtíïích, které se postupnû vynofiovaly. Jednalo se o tûïko zvladatelnou touhu vzít si pervitin a obãasné impulzivní chování, pfii nûmï se fiezala do rukou anebo tloukla hlavou o zeì. O pfiíãinách tohoto chování nemûla Ïádnou pfiedstavu a nedokázala odhadnout, kdy k nûmu dojde ani jak mu zabránit. Zmínila, Ïe krátce pfiedtím, neï se odhodlala se mnou promluvit o sv ch obtíïích, byla jiï napûl rozhodnuta s terapií skonãit, protoïe nedokázala snést tlak pocitû viny spojen ch s pfiedstíráním a zakr váním skuteãného stavu. Shrnutí Tento pfiípad pfiedstavuje pomûrnû znám stav fiady klientû respektive klientek, u kter ch se po dosaïení abstinence od jedné drogy ãi chování objeví náhradní zdroj uspokojení dochází k substituci symptomû. Tato tendence u lidí usilujících o abstinenci znaãnû kolísá a závisí na fiadû faktorû mezi hlavní patfií organizace osobnosti tedy premorbidní psychická porucha, dále délka a míra uïívání a jistû i délka a charakter ústavní a reïimové léãby, pokud dotyãn k abstinenci do el takto. Vycházím z toho, Ïe úãinek drog, alkoholu, symptomatického chování u poruch pfiíjmu potravy a dal í formy závislého chování slouïí k regulaci jejich pocitû a zmûnû my - lení. U lidí skuteãnû závisl ch jiï obvykle nepfiedpokládáme, Ïe lo o pouhou zvûdavost, která se vymkla" z kontroly. Jedním z dûvodû, které ãlovûka k rozvoji závislosti dovede, je to, Ïe trpí specifick mi problémy pfiirozeného vyrovnávání se s nûkter mi du evními 34 Adiktologie

10 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 35 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum stavy a procesy. Mají obtíïe pfiedev ím pfii tlumení nepfiíjemn ch afektû, udrïování únosné hladiny sebeúcty, mají tendenci ke zneklidàujícímu impulzivnímu chování anebo b vají ohroïeni hlubok mi pocity ztráty sebeidentity ãi roztfií tûností a chaotiãností my lení. Efekt uïívání návykov ch látek tyto obtíïe mírní jen doãasnû, v dobû abstinence se dostávají obvykle do podobné psychické situace, v jaké byli, neï drogu zaãali uïívat. Jasnû tuto my lenku formulovat Mikota (1995): Závislí neberou NL proto, aby uspokojovali své potfieby, ale aby vydrïeli stav trvalé neúnosné frustrace, k nûmuï se cítí b t odsouzeni. Euforie navozená substancí ãi chováním jim pomáhá lépe sná et podle jejich pfiesvûdãení jinak nesnesiteln Ïivot. Pfii psychoterapeutické práci se setkáváme s fiadou tûch, jimï se dafií zvládat doporuãen reïim, kter stabilizuje jejich tendence k závislému chování na únosné úrovni, ale zápasí s mnoïstvím psychick ch obtíïí, které zaráïejí svou intenzitou a hloubkou. Lze pfiedpokládat, Ïe jde o tu skupinu závisl ch, u nichï pfiedpokládáme hraniãní poruchu osobnosti, která se symptomaticky projevuje uïíváním drog ãi alkoholu, bulimick mi záchvaty a autodestruktivním chováním. Mnohdy se jednotlivé symptomy objevují po snaze potlaãit jiné (Kernberg, 1975; Goldstein, 1990). Zatímco pfiesun od uïívání drogy k alkoholu ãi jiné droze je dobfie popsán a lze jej zachytit a do znaãné míry stabilizovat prostfiednictvím technik a poradenství v rámci prevence relapsu a dal ích doléãovacích strategií, porucha pfiíjmu potravy a sebepo kozování staví terapeutické t my pfied mnohem sloïitûj í v zvu. Zvlá tû sebepo kozování se objevuje v mnoha léãebn ch zafiízeních a tlaãí personál do zneklidàujících obav, snah o kontrolu a prevenci sebevraïedného jednání. Zv ená vnûj í kontrola a úzkost v okolí v ak pacienty mnohdy jen dále zatlaãuje do skr vání pocitû studu a viny. Autoagresivní jednání se dostalo do popfiedí odborné pozornosti teprve nedávno pfiedev ím ve vlnû zájmu o poruchy pfiíjmu potravy v 70. letech. Psychické stavy provokující uïití náhradních zpûsobû regulace VraÈme se k na í klientce. Pfii dal í práci jsme postupnû spoleãnû odkr vali ty stavy mysli, kter mi procházela pfied a pfii zmínûn ch záchvatech. Sezení mûla zãásti charakter techniky v psychoanalytické terapii klientka se snaïila volnû nahlas uvaïovat, její pfielétavé my lenky jsem v ak zakotvoval do nûkolika témat, která tvofiila aktuální ohnisko na í pozornosti lo pfiedev ím o její stav mysli v období zv eného napûtí a dále okamïiky, kdy se jí dafiilo samotné nebo s nûk m dal ím zastavit eskalaci úzkosti a paniky. My lení a proïívání, o kter ch postupnû víc a víc mluvila, se v fiadû aspektû podobaly stavûm jin ch klientû z mé praxe i z literatury (Khantzian, 1989). lo o následující momenty: Náhl a prudk nárûst úzkosti bez zjevné vnûj í pfiíãiny, kter hrozí pfiejít v paniku spojenou s chaotick m my lením. Depresivní rozlada trvající nûkolik dnû se zv raznûn mi pocity prázdnoty a bezcennosti ãasto zabarvená i pocitem odporu k vlastnímu tûlu. Vmy lení lo o hrozící dezintegraci self ztráta proïitku vlastní identity, smysluplnosti dosavadního Ïivota a dezorientace v hodnotách a perspektivách. Klíãové situace v proïívání klientky Separace Klientka se ocitne sama doma, anebo má odejít do zamûstnání.. V proïitku pfievaïuje zmatek, zlost a smutek, které neodpovídají momentální reálné situaci, ale pfiedstavují adekvátní emoãní reakci na staré situace z dûtství. Samota ãi odchod v jejím proïívání evokují pocity ztráty a opu tûní, které se vlivem rodinn ch pomûrû ãi osobnosti rodiãû nedafiilo bezpeãnû zvládat. Její matka propadala prudk m zlomûm nálad, kter m klientka Adiktologie 35

11 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 36 nerozumûla. Do vztahu matka dítû prosakovaly nadmûrnû silné emoce, které patfiily do partnerského vztahu matky s otcem. Tam se v ak zfiejmû kvûli otcovû povaze nebylo moïné jimi zab vat. TûÏko potlaãovaná zlost, smutek ãi potfieba uti it ze strany matky dominovaly vztahu s dcerou, která se v dûsledku toho cítila, Ïe je na své pocity sama a nikdo jí s nimi nepomûïe. ZároveÀ trpûla pocity selhání, Ïe matce nedokáïe dobfie pomoci. Sebemen í, byè symbolick stav, ve kterém se ocitá opût sama se sv mi pocity a my lenkami, vede k v e zmínûn m pocitûm, které dokáïe mírnit jen prostfiednictvím zvnûj ku dodan ch podnûtû. Jídlo její stav uti í, zvracení jí oãistí, poranûní rukou uvolní a odãiní jako trest a droga naplní energií a pfiesvûdãením, Ïe v e zvládá. Konflikt Klientce hrozí interpersonální konflikt s blízkou osobou (rodiãe, partner, nadfiízen ), kter rozezní vnitfiní konflikt, ve kterém se ve - kerá zlost obrátí vûãi klientce. Navenek konflikt obvykle vûbec neprobûhne udrïí se na uzdû, klientka sama mluví o spícím drakovi. Zvnitfinûní naznaãuje zpûsob, kter m se klientka nevûdomû nauãila zvládat situace, na nûï její psychika nebyla dost zralá. Chronické a nefie ené vztahové problémy rodiãû, chaotická v chova a rigidní lpûní na perfektním v konu ji neumoïnily, aby snesla sílu své vlastní agresivity, kterou pfiirozenû frustrace ve vztahu nese. Místo toho, aby mohla pfiem let o tom, co vlastnû potfiebuje druhému fiíct, opfiela se o své právo hájit své potfieby a snesla i hnûv ãi bolest druhého ãlovûka, toto v e fie í uvnitfi své mysli. Nejde v ak o srozumiteln vnitfiní dialog, ale zmûè pocitû, kter m kraluje pfiedev ím zlost na sebe, pocity viny za své my lenky a touha neexistovat. Difúzní úzkost, obava z nadcházejícího setkání nebo v konu, neãekaná zmûna v denním reïimu Stav trvá nûkolik minut, ale i hodin. Psychické napûtí roste aï k nesnesitelnosti, my - lení se toãí v bludném kruhu a po ãase J. uï ani neví, ãím a proã se vlastnû zab vá. Nûkdy se jí tento stav dafií ztlumit obsedantním úklidem, ãastûji ale vede k závûreãnému pocitu prázdnoty, necitlivosti, zdfievûnûlosti a jakoby transovému pocitu neskuteãnosti. V té chvíli sáhne po Ïiletce nebo pendlíku a zraní se na ruce, obvykle tak, aby to nebylo vidût. Nûkdy se pfiitom na sebe dívá do zrcadla nebo leïí ve vanû a pozoruje kapky krve. Pfiipadá jí to jako ve filmu. Cítí teplo, bolest je pfiíjemná a pfiiná í uvolnûní. Dal í pocity se jiï podobají stavu po záchvatu pfiejedení-zvracení anebo lapsu s pervitinem. Stydí se, cítí vinu, vyãítá si selhání, bojí se následkû. Psychick problém v pozadí pfiíznakû Stav tûchto klientû mívá fiadu charakteristik psychosomatického procesu, ve kterém se zdá, Ïe Ïijí více ve svém tûle neï v mysli. Dochází i k disociativním stavûm, ve kter ch se tûlesné a psychické proïívání oddûluje a nebo si vymûàuje své funkce (Winnicott, 1949). Vût í ãást snah o porozumûní tomu, co se dûje v mysli tûchto lidí, pfiiná ejí autofii z oblasti ovlivnûné psychoanalytickou teorií. Zmínûn D. W. pfiispûl k pochopení tûchto ran ch procesû a razil tezi, podle níï se psychické self vytváfií z tûlesného prostfiednictvím péãe tzv. dost dobré matky ta umoïní vytvofiení vûdomé hranice mezi já - ty a zvnitfinûní její dobré péãe o psychické stavy dítûte. Naru en sebeobraz, autoagresivní postoj k tûlu naznaãuje hrubé poru ení tohoto raného vztahu, které se v dal ím v voji dále rozvíjí. Dfiíve ãi pozdûji si pfii práci s tûmito klienty zaãneme klást otázky: Jak mûïe uïívání NL, iracionální zacházení s jídlem a sebepo kozování slouïit podobn m funkcím? Které pfiirozené psychické procesy a stavy závislé chování nahrazuje? Khantzian (1983) pfiichází napfiíklad s tím, Ïe jde o náhradní uti ení a zklidnûní hluboce zjitfien ch pocitû, pro nûï ãlovûku schází slova, my lenky a potfiebuje záïitek obdobn tomu, kter má malé dítû, které zklidní matka, pfií- 36 Adiktologie

12 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 37 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum padnû matefiské mléko. Tento autor je v znamn m zastáncem tzv. automedikaãní teorie, která vykládá uïívání NL jako ãásteãnû vûdomou a zãásti nevûdomou volbu ãlovûka, jenï se snaïí specifick mi úãinky látky ovlivnit urãité psychické stavy, se kter mi si do té doby nevûdûl rady. ZraÀování tûla se zamûfiuje ve své pfiímé podobû hlavnû na kûïi, nepfiímo je moïné je vidût jako v sledek opakovaného pfiejídání, pfieplàování Ïaludku, abusus laxativ, násilné zvracení a excesivní cviãení. Podobnû mûïeme rozumût bezohledné devastaci tûla u toxikomanû. Jako by vnûj í i vnitfiní hranice musely ãelit ustaviãn m útokûm. McDoughall (1989) je jednou z autorek, které toto chování vykládají jako nevûdomou snahu o definici hranic tûla ale i svého self. Mezi dal í funkce sebepo kozování patfií do jisté míry i opakování sexuální, fyzické ãi psychické traumatizace, které byly pfieváïnû klientky vystaveny. Násilnû se nacpat a pak to s úlevou vyzvrátit mûïe to b t snaha o úspû - né, byè symbolické zvládnutí agresivního aktu, v nûmï zaïily dfiív bezmoc spojenou se znásilnûním nebo násilím, kterého se nemohly zbavit a jehoï pozûstatky zûstaly v nich. Intenzita afektu, jejich raná a nejasná podoba i sloïitost pravdûpodobnû vedou k alexythimii souhrnu obtíïí, kvûli kter m klienti nedokáïí dobfie vnímat a pfiem let o tom, co cítí a nedokáïí proto o tom ani mluvit. Specifika psychoterapeutické péãe v tûchto pfiípadech Je uïiteãné vycházet z toho, Ïe závisl klade zdroj sebeúcty mimo sebe - buì ho vûbec nenechází, anebo jej tu í v tom, jak jej vidí jeho blízcí pfiípadnû terapeut. Jako by fiíkal: Já budu dûlat v e, jak se má. Tak jak chce. Ty dá najevo radost a to mne posílí v mé abstinenci - alespoà do dal ího relapsu. O tom, co se ve mnû ale dûje, radûji nechtûj (nechci) vûdût. (Parafráze podle Mikoty.) O sv ch pocitech buì nepfiem lí, anebo se pohybuje v bludn ch kruzích, které konãí sebezniãujícím pocitem bezmoci pfiípadnû obvinûním svûta, Ïe je patn. V terapii je dûleïitá struktura pravidelné ãasy konzultací, dodrïování dohod o docházce, vãasné omlouvání konzultací oboustranné. Pro první období je moïné písemnû shrnout hlavní cíle terapie v podobû dohody, kterou si klient vezme domû a je tû k ní dodá dal í poloïky, aby se stala víc jeho záleïitostí. PoloÏky takového kontraktu by v ak mûly obsahovat radûji minimum poloïek a to tûch, se kter mi pfiijde klient sám. Indoktrinované dobré zámûry terapeuta konãí obvykle hluboko pod zemí. Stejnû tak lze nicménû pfiedpokládat, Ïe pozitivní spoleãná úmluva o terapii a jejích podmínkách bude ustaviãnû naru ována, testována a niãena. NeÏ klient uvûfií, Ïe nov vztahov prostor je opravdu nûco jiného, neï zatím poznal, musí jeho spolehlivost pomûrnû tvrdû ovûfiit. Terapeut by mûl své první kroky vést tak, aby dodrïování pravidel klientem nekomplikoval a alespoà trochu pomohl. Musí ale teprve pfiijít na to jak. Klient zpoãátku vûfií, Ïe v terapeutovû moci je jeho úleva, nejdfiív je tû nemûïe pochopit, Ïe to není moïné. Terapeut by mûl dokázat pfiijímat zlost, ale nemstít se. Pfiesto v ak trvá na dodrïování pravidel. Jak bylo naznaãeno v kazuistickém zlomku je dobré, kdyï se od poãátku dafií otevfiít moïnost mluvit konkrétnû i o dal ích formách chování, které mûïeme pfiedpokládat zvlá - tû jsou-li nûjak zmínûné ve zprávû nebo v anamnéze. MÛÏeme naznaãit, Ïe je známe stejnû jako i pfiekáïky a stud, kter o nich obvykle ãlovûku brání mluvit. Od poãátku zde existuje velké riziko spojené s pfiedãasn mi interpretacemi. Jak moralizování, tak moudré nalézání souvislostí dává terapeutovi pocit moci, klidu a smyslu, ale vede do pasti, kde Adiktologie 37

13 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 38 terapeut zûstane sám. KdyÏ uï klientovi vykládáme, co s ãím souvisí, je dobré vïdy nejdfiív popsat to, co ãeho jsme si v imli v souãasnosti co s tím moïná souvisí v minulosti, a zpûsob, jak m se to zfiejmû propojuje. Mûlo by to b t konkrétní a krátké. Z na eho postoje by mûlo b t zfiejmé, Ïe vûfiíme, Ïe pro své chování má pacient váïn dûvod. Jeho problémy spoãívají nejen v tom, jak se chová, ale i v tom, jak mu bûïí v hlavû my lenky a co proïívá. To v ichni terapeuti dobfie vûdí, zatímco klienti a právû tito to tak spojené nemají a opakovanû tuto souvislost ztrácejí. KdyÏ se podafií zaangaïovat klienta do role spolupracovníka ãi spolupozorovatele, máme napûl vyhráno. Do terapie obvykle vstupuje takov ãlovûk ostraïitû, pln nedûvûry a pfiesvûdãení, Ïe se mu spí mûïe stát nûco zlého, anebo - Ïe jedinou cestou jak pfieïít je pfiizpûsobit se, zavdûãit se anebo odtaïitû pozorovat marné snaïení terapeuta. VÏdy lze zaïít dynamické, aï dramatické dûní v rámci terapeutického vztahu a to oboustranné: klient se napfiíklad snaïí dostat terapeuta do role v evûdoucí a v emocné autority, aby ho mohl z tohoto trûnu vzápûtí smést s tím, Ïe je k niãemu. PrÛbûÏnû mûïe sv m projevem a v vojem obtíïí nevûdomky tr znit terapeuta svou bezmocí a autodestruktivitou. Nepfiímo jej tak mûïe dostat do role rodiãe, kter své emoce nedokáïe únosnû sná et, zaãíná klienta kontrolovat, rozhodovat za nûj, morálnû na nûj tlaãit. Rostoucí pocity zlosti a bezmoci na stranû terapeuta jsou spí e pravidlem neï v jimkou, a to i po del í dobu. Pfiedstavme si, jakoby nám klient fiíkal: Potfiebuji dûlat nûco spoleãnû s vámi ale tak, aby mi va e pfiedsudky ve spolupráci nepfiekáïely. Chci s vámi své problémy fie it, ale bojím se, Ïe mne s nimi budete jen konfrontovat a já se zase budu jen stydût. Nûjak tu ím, o co jde, ale nemám pro to slova. A potfiebuji, abyste mne opravdu hodnû chválil, ale já vás moc hned tak neocením. A jestli ano, urãitû vás zanedlouho zase nûjak podusím. Potfiebuji ale toto v e s vámi probírat, chápat, spojovat a zkou et. Jinak je ta abstinence neïivá, trudná, ukfiivdûná a nejistá". Vzhledem obtíïnosti pfii zvládání obdobn ch momentû lze vïdy doporuãit supervizi nebo kolegiální konzultace, které pomohou k tomu, aby se terapeutické funkce opût obnovily. V rámci terapie s klienty, ktefií své emoce potfiebují zvládat pomocí kombinace drog, bulimie ãi sebepo kozování, bojuje i terapeut o holé psychické pfieïití. Imanentní problémy toxikomanovy duše Petr Jefiábek Motto Dopis Sinuhetovi: KdyÏ pluje po vodû, v lodiãce z rákosu, krokod lovi pfiímo do tlamy, tak obûtuje v echno na svûtû, abys pfieïil. ProtoÏe jsi novorozenec, tak toho mnoho nemá, co mûïe obûtovat Bohu. Snad jenom svoje emoce, to nejcennûj í, co má. Aby sis usmífiil Boha. Abys pfieïil. Aby ses z toho nezbláznil. A potom cel Ïivot toho Boha prosí, aby ti tvoje emoce vrátil zpût. Teoretick úvod Od vystoupení Kurta Schneidera (citováno dle Stempelové - 14) se traduje, Ïe predispozici k toxikomanii vykazují osobnosti abnormní ãi psychopatické. Jaffe (5) pfiedpokládá osobnostní poruchu (opioidov ch) toxikomanû na kontinuu hraniãním a narcistickém. Bergeret (2) doporuãuje trichotomické dûlení na bûïn (neurotick ), psychotick a nevyzrál osobnostní model. Stempelová (14) zjistila ve vzorku 27 toxikomanick ch protokolû poruchy v afektivní sloïce, naru ené pro- Ïívání reality, konfliktní sociální komunikaci, 38 Adiktologie

14 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 39 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum nedostateãné sebeocenûní a subjektivnû pro- Ïívanou nespokojenost. Vot pková s Tylem (17) si v ímají toxikomanického defektu self ve smyslu ranû naru ené sebeúcty. Obdobnû Nerad, Neradová a Mikota (13) vycházejí ze self-psychologické teorie H. Kohuta a akcentují toxikomanickou slabost self s narcistick m konfliktem a krizí a následnou autosanací alkoholem ãi drogou. Kooyman (10) pfiedpokládá mj. naru en v voj ega s defektem pregenitálního v voje osobnosti ve fázi separace individuace a v etiologii nabízí i rané trauma, napfi. emocionální odmítání. Jefiábek (6) na el ve vzorku 90 toxikomanû vy etfien ch Rorschachov m testem 40% probandû, jejichï osobnostní obrany bylo moïno interpretovat jako primitivní v rámci konceptu nízké úrovnû osobnostní organizace pfiedlo- Ïeném Kernbergem (9) a Lernerem (11); k tomu pfiipojil dal ích 17% protokolû svûdãících o nízké úrovni pudového v voje s pfiedgenitální agresí impulzivního typu. V klinické praxi se psychodiagnostické metody spojují s denním terapeutick m kontaktem, coï personologické pfiístupy dále inspiruje. Co proïívá toxikoman? Podle mého názoru jsou osobnostnû v vojové deficity ukryty v toxikomanovû du i velmi hluboko a bûïnû nejsou pfiístupny vûdomí. Tím více kontaminují ve keré proïívání, vnímání a chápání reality, coï je názornû vidût v projektivních diagnostick ch metodách typu Rorschachova testu, ale i jinde, napfiíklad v artefaktech. Z detailu ã. 1, pro mne anonymního arteterapeutického sdûlení na téma 3 mûsíce prázdnin, je moïno vyãíst následující: drobná kresba schoulené postavy mimozem Èana (= toho, kdo sem nepatfií, kdo má místo nanejv na samém periferním okraji), umístûna vlevo dole na v kresu velkého formátu. Aby nebylo m lky, je oznaãena kfiíïkem. Je bosa a obutá noha vedle ní jen kopnout. Noha patfií postavû ponûkud odbrïdûného pankáãe z detailu ã. 2, kter je s pfiedchozím ztracencem v pfiíkrém kontrastu a ponûkud obscénním gestem posílá do patfiiãn ch mezí nûjakého seladona s autem (tento poslední obraz je ov em umístûn neomylnû vlevo nahofie. Nedosti na tom, vpravo nahofie je detail ã. 3: spofie obleãená v ãerven ch bikinách, sexuálnû dráïdivá mladá Ïena, s bohatou hfiívou vlasû a vyz vav m pupkem. K této není jednoduché pfiistoupit, místo pohádkového draka ji totiï stráïí silná ruka se za piãatûl mi prsty, která jen ãi í agresivitou. Co je to splitting a jak se projevuje? Kdybych mûl nûkdy pomáhat s tvorbou v kladového arteterapeutického slovníku, tak bych uveden pfiíklad oznaãil termínem splittingová kresba. adou autorû je splitting fiazen mezi osobnostní obrany s tím, Ïe se jedná o nejniï í úroveà defenzivní organizace (napfi. Lerner - 11). Nicménû i tento autor pfiipojuje, Ïe jsou pfii nûm souãasnû naru eny egosyntetické funkce a je podporován popfiením, primitivní idealizací ãi devaluací, projektivní identifikací a omnipotencí. ífieji pojímá splitting napfi. Atkinsonová (1), která v rámci tûpení uvaïuje souãasnû o oscilaci v oblasti emocí, hodnocení vztahu a mezi dvûma zpûsoby vnímání sebe i druh ch. Kernberg (8) upozoràuje, Ïe smyslem a úãelem splittingu je vyhnutí se ambivalenci a úzkosti. Dodal bych, Ïe ambivalenci a úzkosti se jedinec vyh bá pfiedev ím tehdy, kdyï tyto pfiesahují jeho adaptaãní schopnosti ãi kapacitu. Na proïitkové úrovni se jedná pfiedev ím o traumatickou disociaci a popfiení záïitku, a to pfiedev ím emoãního!, s následnou chronickou nevûdomou kontaminací celého spektra psychick ch funkcí pfiedev ím tûmito hluboce disociovan mi a popfien mi emocemi. Osobnû jsem toho názoru, Ïe splitting pfiedstavuje hlubokou a vleklou ego-syntetickou a percepãnû kognitivní distorzi zpûsobenou disociací velmi ãasného traumatického záïitku s jeho následnou amnézií. Kromû akutního Adiktologie 39

15 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 40 traumatu se zde nabízí (snad ãastûj í) moïnost chronické ãi sukcesivní traumatizace v oblasti základních (pfiedev ím vztahov ch) potfieb jedince. V dal ím jako by si dfiíve disociované a popfiené záïitky a emoce Ïádaly svou pozdûj- í (dodateãnou) abreakci a integraci, coï ov em naráïí na zásadní rekonstrukãní potíïe. Pro ilustraci je moïno uvést, jak m percepãnû kognitivním zpûsobem se básník Ivan Blatn vztahuje k Ïenû ve své básni Terrestris (3): ãarodûjnice na nebi tíhlá, vysoká hrbatá, kulhající, chromá oãi jak studánky nûïnû za lápne ptáãe, aï kosti praskají a zastaví se mu srdce mírná a laskavá matka s prûsvitn m kreténsk m voletem krásná Terrestris, o které sní mladíci je ze sladké zemû KoprofágÛ ze zázraãné krajiny z ãubãího háje, kde vãely sná ejí u ní maz miluj mne, fiíká krtí mne. Devaluace se zde stfiídá s idealizací se stejnou pfiesvûdãivostí, s jakou je dokumentována Blatného totální závislost na peãující instituci v jeho druhé polovinû Ïivota K ãemu vede psychotrauma? Shodnû s Vizinovou a Preissem (16) je moïno uvaïovat o dûsiv ch záïitcích a extrémní hrûze, které zaplavují a paralyzují systém sebeobrany, niãí pocit vnitfiní kontroly a kompetence a naru ují dûvûru ve smysl, fiád a kontinuitu Ïivota. Hovofií se o totální bezmoci a o dezorganizaci jednotliv ch komponent obvyklé odpovûdi organizmu na nebezpeãí, pfiiãemï tyto komponenty mají ve své bezúãelnosti tendenci pfietrvávat dlouho po skonãení stavu skuteãného ohroïení. Jedná se o vyvolání hlubok ch a trval ch zmûn v oblasti fyziologické, emoãní a kognitivní, pfiiãemï traumatická zku- enost nemûïe b t asimilována. Koneãn m v sledkem mûïe b t disociace. Dodal bych, Ïe podstatnû záleïí na tom, ve kterém vûku dojde k takové hrûze! NeboÈ ãím ãasnûj í trauma, tím hlub í a setrvalej í je následná dezorganizace vyvíjející se osobnosti. Co se stalo EgypÈanu Sinuhetovi a králi Oidipovi? Pro ilustraci traumatick ch mechanizmû rozveden ch v e je moïno pfiipomenout literárnû zpracované pfiíbûhy EgypÈana Sinuheta (18) a krále Oidipa (15). V tabulce 1 jsou porovnány jejich základní anamnestické a osobnostní charakteristiky, které vyvozuji z jejich pfiíbûhû (viz tabulka 1). Otázkou je interpretaãní hypotéza Oidipova pfiíbûhu. Freudova psychofyziologická interpretace hovofií o oidipovském komplexu (4). Ale homicidium pfiece není fyziologické?! Ani dospûlá inklinace ke zjevnû závislému vztahu není fyziologická. Spí e se zde setkává fyziologie s tûïce patologick m modelem následující posloupnosti: 1. Velmi ãasné a brutální pregenitální trauma. 2. Z toho vypl vající tûïce naru ené sebepojetí. 3. Nízká frustraãní tolerance a vysoká pohotovost k reaktivní agresi jako v raz sníïen ch adaptaãních schopností jedince. 4. V razná tendence k sublimaci (závisí na úrovni kognitivních, ale i fyzick ch schopností jedince). 5. V razná tendence k maligním závislostem (vãetnû závislosti na osobû s peãovatelsk mi sklony, na moci, atd.). Co nám sdûlují na i klienti? Proã tyto exkurze do svûta umûní a bájn ch pfiíbûhû? ProtoÏe se nabízejí toxikomanické asociace a paralely. Na i klienti nám sv mi pfiíbûhy a komunikaãními stereotypy sdûlují velmi ãasto nûco obdobného. Snad s v jimkou sublimaãního potenciálu tam b vá kapacita rûzná. âasto se nadchnou, ale nevydrïí. RovnûÏ agrese b vá ãastûji zamûfiena smûrem k sobû neï navenek. Anamnestická traumatizace b vá skrytûj í, spí e chronická ãi sukcesivní, neempatická, neakceptující. Co si myslet o sdûleních rodiãû bûhem rodinné terapie na komunitû nebo reprodukovan ch pfii Ïivotopisn ch skupinách: Bûtu ko, tys dûlala kurvu, mûj chlapeãku, kdyï se bude 40 Adiktologie

16 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 41 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum poãurávat, tak ti ho u miknu, ty mûj mal gestapáãku, my tû máme moc rádi, ale musí si to zaslouïit. Typické jsou inkongruence ãi dvojné vazby a rozpory mezi sdûlením verbálním, neverbálním a konativním, a to jak u toxikomanû, tak v rodinn ch systémech jejich nukleárních rodin. K úvaze se nabízí traumatick model toxikomanovy osobnosti s posloupností: 1. Trauma. 2. Jeho introjekce ãi internalizace. 3. Rozvoj bazální nedûvûry a negativního sebepojetí, coï b vá dál externalizováno jako devaluace. 4. Autosanaãní ãi kompenzaãní pokusy typu megalomanick ch (externalizací a projektivní identifikací zde dochází k idealizaci) nebo sublimaãních tendencí (závisí na mífie sublimaãního potenciálu). 5. Negativní sebepojetí a bazální nedûvûra tendují k pokusûm o vztahové zakotvení ve smyslu závislosti symbiotického ãi identifikaãního typu, ãasto s masochistick mi rysy. Jako by se chtûl dohnat star v vojov deficit, ov em marnû. Tato oboustranná patologie (sebepojetí + nedûvûra x závislost) b vá kvantitativnû pfiímo úmûrná. ZáleÏitost má povahu asociace ãi kondenzace a autor pro ni jiï dfiíve zavedl pracovní termín jojo-fenomén (7). 6. Negativní sebepojetí a bazální nedûvûra se mohou eruptivnû projevovat formou auto- (u toxikomanû pfievaïuje) ãi heteroagrese. 7. Vztahová závislost popsaná v bodû 5 mívá ãasto zástupnou formu v závislostech jin ch typû, vãetnû návykov ch látek, sexu, penûz, moci, práce. Obecnû lze hovofiit o závislostech maligních. 8. Debakly a frustrace, které následují u v e popsaného, roztáãejí dal í kola jevu, kter chápu jako psychopatologick circulus vitiosus. 9. Pro úplnost nelze pominout biologické a genetické vlivy. Tyto v ak nejsou pfiedmûtem sdûlení. budoucího toxikomana krajnû ohroïující. Zde a nyní, uprostfied komunitního kruhu a snad pfii bezpeãí navozující pfiechodné identifikaci ãi pfiimknutí (srv. téï pfiíspûvek Sny toxikomanû v tomto sborníku), mûïe b t situace radikálnû odli ná, coï mûïe klient vyzkou et. Odvaha zaãít identifikovat a proïívat svoje pocity vãetnû negativních (úzkost, strach, bolest, stud, vina) vede k rozvoji autenticity a k cestû ke vnitfiní svobodû, jejímï patologick m protûj- kem byl dfiíve rigor mentis (12). Informace o autorovi Petr Jefiábek (1957) promoval na LF UJEP v Brnû v roce 1982, MUDr. Postgraduálnû 2 atestace z psychiatrie, nástavbová atestace v oboru AT, funkãní specializace v systematické psychoterapii. Od promoce pracuje jako psychiatr, v PL Opava, PA ZÚNZ OKD Karviná, od roku 1989 v PL Bílá Voda, kde je od roku 1993 ve funkci fieditele. V roce1996 otevfiel 14lÛÏkovou terapeutickou komunitu pro toxikomany jako druhou v âr a jako dosud jedinou ve státním zdravotnickém zafiízení. TamtéÏ získal materiál k oti tûn m pfiíspûvkûm. Detail 1: Co si má toxikoman se svou osobností poãít? Z dûvodû uveden ch v e bylo tehdy autentické proïívání najmû emoãního pro osobnost Adiktologie 41

17 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 42 Detail 2: Detail 3: Tabulka 1: Anamnestická či osobnostní charakteristika Brutální, časně postnatální trauma Opuštění matkou Problematické sebepojetí Nízká frustrační tolerance Pohotovost k reaktivní agresi Pohotovost k indukované agresi Sublimační tendence Závislost na práci Závislost na moci Závislost na pečující osobě Komunikace inkongruence Komunikace - dvojná vazba Sinuhet (vynucené) v.s (Muti, Kaptah) Oidipus (vynucené?selhání matky?) v.s nezjištěno ++ v. s (manželka = matka) nejasné nezjištěno 42 Adiktologie

18 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 43 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum Literatura 1. Atkinson, R. L. et al. (2000). Hilgard s introduction to psychology. Harcourt, Inc. New York. 2. Bergeret, J. (1982). Toxicomanie et Personnalité. Presses Universitaires de France, Paris. 3. Blatn, I. (1946). Terrestris. In: Ivan Blatn - Ver e , Atlantis Brno. 4. Freud, S. (1938). Nástin psychoanal zy. In: Sigmund Freud - Spisy z pozûstalosti Psychoanalytické nakladatelství, 1996, Praha. 5. Jaffe, J. (1975). Opiate dependence. In: Vukov, M. et al.: Personality dimensions of opiate addicts. Acta Psychiatr Scand, 1995: 91: Jefiábek, P. (2000). Osobnost toxikomana. Psychiatrie pro praxi,1: 3: Jefiábek, P. (2003). Psychoanalytická teorie a nepsychoanalytická praxe. Alkohol. Drog. záv. 38: 1: Kernberg, O. (1967). Citováno dle: Bolelouck, Z. et al.: Hraniãní stavy v psychiatrii. Grada Avicenum, 1993, Praha; s Kernberg, O. (1970). A psychoanalytic classification of character pathology. J. Amer. Psychoanal. Assn.,18: Kooyman, M. (1992). The therapeutic community for addicts. Rotterdam. 11. Lerner, P. (1991). Psychoanalytic Theory and the Rorschach. Analytic Press, London. 12. Nepustil, V. (1982). Stát a evoluce. Samizdat, Brno. 13. Nerad, J., Neradová, L. & Mikota, V. (1989). Psychoterapie závislostí na alkoholu a jin ch látkách. VÚPs, Praha. 14. Stempelová, J. (1982). Psychologická charakteristika osob závisl ch od psychofarmák. Protialkohol. obz.,17: 2: Trencsényi-Waldapfel, I. (1967). Mytologie. Odeon, Praha. 16. Vizinová, D. & Preiss, M. (1999). Psychické trauma a jeho terapie. Portál, Praha. 17. Vot pková, P. & Tyl, J. (1989). Osobnost závisl ch a její terapeutické konsekvence. Protialkohol. obz., 24: 2: Waltari, M. (1945). Sinuhe egyptiläinen. Werner Söderström OY, Helsinki. Sny toxikomanů Petr Jefiábek Ludmila Jahodová Gabriela Mahrová Teoretick úvod Dle Vymûtala je sen psychologick m fenoménem par excellence a snové obrazy jsou velmi silnû emoãnû obsazeny (6). Pfiipomínáme Freudovu teorii sebezobrazení (4), hovofiící o absolutním egoismu snû a o identifikaci Já s jin mi osobami. Cohen (2) upozoràuje, Ïe utváfiení snov ch obsahû odpovídá podstatn m rysûm osobnosti. Fosshage (3) specifikuje hlavní funkci snu, kterou je v voj, stabilizace, regulace a obnovení du evních procesû, struktur a organizace. K interpretaci snû dodává Aepli (1), Ïe snová symbolika je individuální, dûle- Ïité jsou jak klientovy asociace ke snu, tak kontext Ïivotní a terapeutické situace snícího. V na em pfiíspûvku jsme se pokusili ovûfiit pfiedpoklad osobnostnû v vojového a prorûstového potenciálu snové práce. Materiál a metodika Získali jsme zápisy snû 41 toxikomanû léãen ch v terapeutické komunitû v PL Bílá Voda v letech Jejich základní popisné charakteristiky uvádíme v tabulce ã. 1: Snové záznamy jsme rozebrali a vzájemnû porovnali. Se v ím respektem k individuální snové symbolice jsme vûnovali pozornost spoleãn m tématick m obsahûm a jejich dynamice v ãase. V sledky Rozborem záznamû jsme zjistili, Ïe i pfii individuálních zvlá tnostech se ve snovém v voji opakují podobné etapy spoleãné v em klientûm. Vykazují epigenetickou charakteristiku, tj., klient vût inou prochází úvodními etapami a postupnû jakoby vystupuje po Ïebfiíku cestou dûkladnûj í sebereflexe, sebeaktualizace a úãinnûj ího sebefiízení. S jistou licencí se dají etapy ãlenit do následujícího pfiehledu: Adiktologie 43

19 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka OhroÏení vymykající se kontrole. Pfiíklady snov ch obrazû: povodnû; stfielba se zbraní; rána pûstí; po kození tûlesné integrity; zabíjení a pojídání zvífiat a jejich zavírání v klecích. 2. Heteroagresivita reaktivního typu. Pfi.: thaibox; agrese k alterego (ãasto ambivalentnû: úder + pohlazení); píchání do oãí, aby vytekly; rozbití hlavy tyãí. Pozn. k 1 a 2: interpretaãnû se nedá vylouãit autoagresivita vypl vající z krajnû negativního sebepojetí. 3. Drogové opojení, maligní únik. Pfi.: leha na záchodû; nástfiel; plné kapsy heráku; b t namol. Pozn. k 1 aï 3: jde velmi ãasto o stereotypní úvodní obsahy, které jsou vzájemnû propojeny v jeden celek. Byly zji tûny u 29 jedincû, tj. u 71%. U pfiedãasnû ukonãen ch léãeb zûstává ãasto pfii nich (v na em souboru 12 pfiípadû ze 20 pfiedãasnû propu tûn ch klientû 60 % zûstalo na této v vojové etapû), klient se nikam dál neposunuje a na svoje dal í léãebné úsilí rezignuje. Hovofiíme zde o asociaci agresivních (autoagrese pfievaïuje) a malignû závislostních tendencí nebo impulsû. Osobnost jako by zûstala ve svém v chozím kakobiotickém tvaru, v chaosu ãi roztfií tûnosti. Jedná se o psychopatologick circulus vitiosus metaforicky oznaãen jako jojo-fenomén (5). Pokud se posléze stane cosi tûïko definovatelného, dochází ke kvalitativnímu obratu. Za stûïejní povaïujeme etapu ã. 4, která pfiedznamenává dal í osobnostní rûst. 4. Identifikace ãi pfiimknutí. Pfi.: v let s komunitou; garant mu doléval benzín; velk chlap ji naloïil na ramena; obrovská kráva odstraàující klády a uvolàující cestu; slon obleãen jako ãlovûk; doktor dávající sérum proti hadímu jedu ãi píchající do tváfie jehlu, která pfiiná í úlevu; ãlovûk pomáhající zabíjet hady; vyspal se s terapeutkou; mûl sex se svou sestrou. 5. Reflexe terapeutického procesu, hledání moïnosti zmûny. jízda dopravním prostfiedkem; mûl si vybrat boty; brodila se bahnem a lo to tûïko; rozhodování se na kfiiïovatce; vûzení je otevfieno. 6. Obava ze zpûtné vazby, z hlub ího sebepoznání. Pfi.: byla nahá; na WC bylo v em vidût hlavy; lidé v prûhledn ch akváriích; doktor mu trhal velk zub. 7. Konfrontace s dobr m a patn m sebeobrazem, ambivalence k sobû. Pfi.: jedna strana hlavy dobrá a druhá Ïlutozelená jí neslu í; chtûla kopnout mohutnou pfiikurtovanou Ïenu, ale jako by ji pohladila; jeden ãlovûk svûtl a druh v masce jako stín a lapal po tom prvním; jedna sleãna jako princezna a druhá ne tak pûknû obleãená; hodnû hezká feèaãka. Pozn.: agrese a ambivalence se ãasto vrací i ve vy ích etapách. Rozdíl oproti 1 aï 3 je v tom, Ïe se dostávají pod kontrolu (nejsou zde obrazy naprosto nezvladateln ch destruktivních sil), a tím nejsou nezbytné maligní úniky. Klient sice zvaïuje svoje únikové moïnosti (jak vypl vá z následující etapy), ale jen jako jednu z alternativ, která není tou nejlep í. 8. ZvaÏuje únikové moïnosti, alternativa drogového opojení, se kterou bojuje. Pfi.: útûk do jiné místnosti; schování se pod stûl; pfiem - lí, proã má pofiád chutû; mûl na dlani krystalky heroinu a cítil se divnû. 9. Objevení se star ch traumat, dosud vytûsnûn ch. Pfi.: na pûdû mûl otec na sobû miminko, které vypadalo jako mrtvé; spadl do níïiny plné hadû, ale byly to uïovky a ne zmije; cítil se poní- Ïen a zesmû nûn, Ïe matka tanãila s kamarádem; prolézala star barák se star mi krámy. 10. PfieÏil(a) ve zdraví, cítí podporu okolí. Pfi.: sestra tam byla se mnou a smála se, jako by se nic nepfiihodilo; lezla na stoïár a ten se zlomil a padal, ale nic se nestalo; 44 Adiktologie

20 suplementum 2_2003.qxd 12/1/03 8:24 AM Stránka 45 Vybrané příspěvky 2003 / III / II Supplementum v mofii byl duch a chtûl ho potopit, ale nedosáhl na nûj; v manéïi visel na jistícím lanû; bojuje v ringu, ale lidé mu fandí; odrazil se ode dna; je Ïivá a ne mrtvá; spadl z kola, ale nic se mu nestalo. 11. Integrace superega, uvûdomování si hranic a mantinelû vlastního chování, zakou ení pocitu viny, studu a souãasnû uvûdomování si vlastních práv. Pfi.: dala si na kontaktu, v ichni se od ní odvraceli, nikdo s ní nemluvil; strach, Ïe se provalí, Ïe je zfetovan ; na el hroudu heroinu a bylo mu trapnû; el opil a lidé se dívali kriticky; mûl v kufru zbranû a cítil se provinile; doïaduje se práva bouchnout si skupinu; udûlala chybu, Ïe si dala drogu; nesmí poru it pravidlo. Pozn.: je pozoruhodné, Ïe k této integraci dochází aï tak pozdû! 12. Návrat k sobû, posílení vlastní autenticity. Pfi.: nefiíká lidem v e na rovinu; sundání masky; byl ten sam, co pfied tím ; nahá kojila miminko, pevnû ho drïela, dívala se na nû. 13. Nabídka nov ch moïností, horizontû a kompetencí. Pfi.: vytahování stfiíbra z mu - lí; na el zlato ve skále; peníze, po kter ch tou- Ïil, má u sebe; sama zabíjela hady; stavûla s rodiãi dûm; napravuje dfiívûj í situace. Pozn.: popsan v voj je schematick, nicménû nejtypiãtûj í. Existuje nicménû fiada specifick ch odchylek, jejichï popis pfiesahuje rámec tohoto sdûlení. Na druhé stranû máme k dispozici nástroj, s jehoï pomocí se mûïeme orientovat u kaïdého konkrétního pfiípadu. Navíc mûïeme zkoumat terapeutické souvislosti. Terapeutické souvislosti Z dal ího statistického rozboru vypl vá, Ïe 21 klient (51,2 %) ukonãil léãebn program dle plánu, zbytek ode el pfiedãasnû. Vyhodnotili jsme rozdíly mezi tûmito 2 skupinami v následujících parametrech: délka léãby, celkov poãet snû, ãasové období mezi 2 sny (= snov interval), dosaïená úroveà v e popsan ch snov ch etap. V sledky ukazuje tabulka ã. 2. Pozn.: vesmûs se jedná o prûmûrné hodnoty na 1 klienta. V závorce je uveden statisticky v znamn rozdíl p dle Studentova t-testu, v tomto pfiípadû se jedná o vysokou statistickou v znamnost. Z v sledkû vypl vá, Ïe léãebnû ménû úspû - ná skupina snila v prûmûru ãastûji (v krat- ím intervalu), i kdyï se nejedná o statistickou v znamnost. Hypoteticky vûnovala snové produkci o nûco více energie, ov em s mnohem niï ím efektem ve smyslu niï í dosaïené etapy snového v voje. Tento poslední rozdíl je jiï vysoce statisticky v znamn. ZÛstává otázkou a terapeutickou v zvou, jak predikovat pfiíslu nost k tûmto 2 prognosticky odli n m skupinám a jak pomoci tûm slab ím. Literatura 1. Aepli, E. (1983). Der Traum und seine Deutung. Eugen Rentsch bei Orell Füssli Verlag, Zürich. 2. Cohen, D. B. (1976). Dreaming:Experimental investigation of representational and adaptive properties. In: Schwartz, G. E. & Shapiro, D. (Eds.) Consciousness and self-regulation, vol.1. Plenum Press, New York - London. 3. Fosshage, J. J. (1983). The psychological function of dreams. A revised psychoanalytic perspective. Psychoanal. Contemp. Thought. 6: Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. London: Hogarth, sv. 4, Jefiábek, P. (2003). Psychoanalytická teorie a nepsychoanalytická praxe. Alkohol. drog. záv. 38/1: Vymûtal, J. (1992). Úvod do psychoterapie. Psychoanalytické nakladatelství, Praha. Adiktologie 45