Předčasná ejakulace. Co víme. Dr Jean Sédivy Lékař-Sexuolog

Transkript

1 Předčasná ejakulace Co víme Dr Jean Sédivy Lékař-Sexuolog 1.Praticien-Attaché des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 2. La Maison Rouge 24 place Kléber F Strasbourg Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

2 Sexuální reakce s nebo bez PE Penetrace E Dlouhé plateau Orgazmus a ejakulace Excitace = erekce Ústup zduření a Refrakterní období T Touha Rychlá excitace Plateau krátké Rychlá ejakulace a orgazmus 2 Adapté de Donatucci (2006) J Sex Med 3 (suppl 4):

3 Výskyt předčasné ejakulace a erektilní dysfunkce podle věku Výskyt (%) National Health and Social Life Survey analysis (USA) PE (n = 1 243) ED (n = 1 244) Věkové skupiny (roky) 3

4 Definovat předčasnou ejakulaci Měřený čas Očekávaná délka Anorgazmie partnerky 4

5 Předchozí definice Počet intravagiálních pohybů (Colpi 1986) Délka intravaginalní penetrace : 1, 2, 3, 5 minuty? (Cooper & Magnus 1984, Lo Piccolo 1978, Schover 1982) Podle frekvence výskytu orgazmů partnerky ( 50 %) (Masters & Johnson 1970) Když muž nemůže ovládat svůj ejakulační reflex (H. S. Kaplan 1989) 5

6 Podle DSM IV TR (2000) Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch Ejakulace se objevuje trvale nebo opakovaně : - Po minimálním dráždění ; - Před nebo těsně po penetraci ; - Dříve než by si dotyčný přál. Tento problém způsobuje výrazné utrpení nebo partnerské problémy. Nelze jej vysvětlit působením pouze jedné příčiny American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorder 4th edition, text revision 6

7 Definice primární PE International Society of Sexual Medicine Standards Commitee ISSM (2007) 1. Ejakulace se objevuje vždy (nebo skoro) před nebo v průběhu první minuty intravaginální penetrace 2. Nemožnost oddálit (vždy nebo skoro vždy) intravaginální ejakulaci. 3. Negativní osobní důsledky jako je psychické utrpení (úzkost, frustrace, vyhýbání se sexuální intimitě). NB. PE je spojena se špatným řízením vzrušení a touhy. Vlastní ejakulace je, přesně řečeno, reflex a vymyká se volní kontrole. 7

8 Jedná se o nemoc? Všichni samci savců rychle ejakulují, včetně lidského samce (adaptace na prostředí). 6 až 8 % žen má rychlý orgazmus (< 1 minuta). Její partner s předčasnou ejakulací nebude nikdy odhalen Časy se mění : dříve platilo : «dlouhé namlouvání, krátké milování» dnes platí : «krátké namlouvání, dlouhé milování» 8

9 Přiliš krátká doba, kolik to je? Průměrná délka doby penetrace Průměr = 5,4 minut 5 minut 20 minut IELT průměr ve vteřinách Čas Latence Intravaginální Ejakulace Na skupině 491 mužů z 5 různých zemí (NL, UK, SP, TU, USA) náhodně vybraných, heterosexuálů, žijících v páru. Průměrný čas IELT(Čas Latence Intravaginální Ejakulace): 5,4 minut Waldinger M, Quinn R, Dilleen M et Al. A multinational survey of intravaginal ejaculation latency time J Sex Med 2005; 2:

10 10 Přiliš krátká doba, kolik to je?

11 Rozdělení IELT (Čas Latence Intravaginální Ejakulace) ve skupině 989 mužů s PE podle definice DSM IV (1,2) Nezanedbatelná skupina mužů odpovídající definici DSM IV TR ejakuluje od 3 min do 20 min (3) 1.McMahon (2002) Int J Imp Res 14(Suppl.3):S19 2.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, Giuliano et coll (2008) Eur Urol 53:

12 IELT (Čas Latence Intravaginální Ejakulace)u mužů «považujicích se za PE» nebo ne 12 Patrick DL et Al (2005) PE defined by DSM IV TR criteria J Sex Med 2:

13 Od teorie k praxi Muž s předčasnou ejakulací je : Uspěchaný Ostýchavý, fobický Nepoučený a zachvácený panikou Nezkušený a nešikovný 13

14 Klinický nález Jakmile pacient cítí blížící se ejakulaci, reaguje přesně obráceně, než by měl : kontrakcí (analogie s Jendrassikovým manévrem senzibilizujícím reflexy) Čím více se stáhne, tím více urychluje ejakulační reflex Čím více se uvolní, tím více reflex oddálí Strach z neúspěchu a strach z výkonu «Nedokážu to, jsem neschopný» Soustředěný na svou dysfunkci, neposlouchá partnerku Nakonec dochází k odmítání sexuálních vztahů 14

15 Etiologické hypotézy 1920 Karl Abraham : Nenávist k ženám (narcistní teorie) 1970 Masters & Johnson : Nedostatky nácviku 1984 Helen Kaplan : Nedostatky nácviku 1984 Barbach : Nedostatečná sexuální zkušenost 1992 Jean Tignol : Fobie a úzkost 1997 Purnine & Carey : Nedostatky v komunikaci 2002 Waldinger : Neurobiologická teorie 15

16 Hypotéza medicínsko-farmakologická Ejakulatorní reflex je aktivován limbickým systémem Modulovaný supraspinálními centry Role neurotransmiterů (adrenalin a serotonin) Hypofunkce receptorů 5HT-2C (familiární forma předčasné ejakulace) (Waldinger M.D J. Urol. 2002, 168: 2359) Hyperfunkce receptorů 5HT-1A (Waldinger M.D British J. Urol. 93: ) 16

17 Argumenty ve prospěch serotoninu v patofyziologii předčasné ejakulace Na zvířecím modelu(1) Serotonin hraje roli v kontrole ejakulace u myši Inhibiční role mozkového serotoninu na sexuální chování U lidí Inhibitory serotoninových receptorů zvyšují množství serotoninu v synaptické štěrbině a prodlužují interval do ejakulace (2, 3) Asociace primární PE s určitými variantami polymorfních genů pro přenos serotoninu a receptor 5HT2C (4) 1. Giuliano (2007) Trends Neurosci 30; 79-84; 2. Waldinger et al (1994) Am J Psychiatry 151:1377-9; 3. McMahon (2005) Nat Clin Prac Urol 2:426-33; 4. Buvat (2011) J Sex Med;8(suppl 4):

18 Které serotoninergní léky použít? Historicky se používal Klomipramin ( ne selektivní ISR ) Posléze Paroxetin ( selektivní ISR ) Nevýhody : Nemá indikaci v SPC «Antidepresivum», špatně přijímané pacientem Málo účinné jako terapie ad hoc, doporučená dlouhodobá terapie Nutné postupné snižování dávky Nová molekula : Dapoxetin, (SSRI s krátkým poločasem) Má indikaci v SPC pro PE 18

19 Farmakokinetika SSRI antidepresiv a Dapoxetinu Dapoxetin 60 mg Peak koncentrace (% z maxima) Paroxetin 20 mg Sertralin 100 mg Fluoxetin 20 mg Anderson er al (2006) BJU Int. 97(2): Čas (v hod)

20 Dapoxetin není antidepresivum Specifická farmakokinetika: SSRI s krátkým poločasem Dle evropské zprávy hodnotící účinek léku *, nežádoucí účinky spojované s terapií antidepresivy nebyly pozorovány u Dapoxetinu, zejména : Syndrom z vysazení Snížení sexuální touhy Suicidární riziko Anxieta * Assessment report for PRILIGY and associates names. EMA/73530/

21 Dapoxetin : protokol z klinických zkoušek Poolovaná data z 5 randomizovaných studií, dvojitě zaslepené versus placebo. V paralelních skupinách s délkou podání 12 až 24 týdnů Více než pacientů zahrnutých dle kritérií DSM IV TR + IELT < 2 mn Kritéria hodnocení : IELT měřená chronometrem, kontrola ejakulace, uspokojení z pohlavního styku, celkový pocit zlepšení, uspokojení partnerky 21

22 Dapoxetin : protokol z klinických zkoušek Poolovaná data z 5 randomizovaných studií, dvojitě zaslepené versus placebo. V paralelních skupinách s délkou podání 12 až 24 týdnů Více než pacientů zahrnutých dle kritérií DSM IV TR + IELT < 2 mn Kritéria hodnocení : IELT měřená chronometrem, kontrola ejakulace, uspokojení z pohlavního styku, celkový pocit zlepšení, uspokojení partnerky Screening : 4 týdny Dvojitě zaslepená studie: 24 týdnů Sběr základních dat Žádné léky Randomizace Dapoxetin 60 mg Dapoxetin 30 mg Placebo Konzultace Tý 4 Tý 8 Tý 12 Tý 12 Tý 16 Tý 24 22

23 Dapoxetin : vývoj IELT (délka intravaginálního ejakulačního latenčního času ) během 12 týdnů Koeficient násobku IELT od bazální hodnoty Účinný od první dávky Násobí IELT 3 až 3,6 x 23

24 Proces excitace % P<0,001 P<0, Baseline Endpoint 0 Placebo Dapoxetine 30 mg Dapoxetine 60 mg % mužů udávajících «dobrou» nebo «velmi dobrou» kontrolu 24 McMahon et al. (2008) Presented at ISSM/ESSM

25 Uspokojení % % mužů udávajících «dobré» nebo «velmi dobré» uspokojení 25 McMahon et al. (2008) Presented at ISSM/ESSM

26 Osobní utrpení % Baseline Endpoint 40 P<0, P<0,001 0 Placebo Dapoxetine 30 mg Dapoxetine 60 mg % mužů udávajících, že byli «velmi» nebo «extrémně» stresovaní 26 McMahon et al. (2008) Presented at ISSM/ESSM

27 Problémy vztahové Baseline Endpoint 20 P<0, Placebo Dapoxétine P<0,001 Dapoxétine 30 mg 60 mg % udávajících «dosti výrazné» nebo «extrémní» problémy McMahon et al. (2008) Presented at ISSM/ESSM 27

28 Zlepšení tak, jak je vnímá partnerka Hodnocení sexuální funkce před a při léčbě (1 162 partnerek ) Partnerky mužů na terapii 30 mg (n=388) Partnerky mužů na terapii 60 mg (n=389) Partnerky mužů na terapii placebem (n=385) 4 Endpoint Baseline Endpoint Baseline Mean PEP score ± SD Vnímání kontroly ejakulace partnerem Osobní utrpení ve vztahu s ejakulací Uspokojení ze styku pro partnerku Vztahové problémy ve vztahu k ejakulaci Buvat J et al, présentation au congrès 2008 de l European Association of Urology 28

29 Nežádoucí účinky % Placebo Dapoxetine 30 mg Dapoxetine 60 mg Procento vysazení pro NÚ : placebo = 1,0%, Dapoxétin 30 mg = 3,5%, Dapoxétine60 mg = 8,6% Závažné NˇU: < 1% Vysazení pro nauseu: placebo = 0,1%, Dapoxétine30 mg = 0,9%, Dapoxétine 60 mg = 3,0% (1) Prokázaná abscence neg. vlivu na náladu, anxietu, suicidální myšlenky a syndrom z odnětí (1, 2, 3) Prokázaná abscence neg. vlivu na erekci nebo libido měřeno pomocí IIEF (2) Prokázaná abscence interference s IPDE 5 a Tamsulosinem (1) McMahon et al. (2012) Presenté à ESSM, Giuliano et al. (2008) Presented at EAU; Priligy Résumé des caractéristiques du produit, section 4.4

30 Souhrn charakteristik léčiva(1/2) Preskripce Muži od 18 do 64 let Na základě pozitivní dg PE Po provedení orthostatického testu (pulzy a TK, vleže a po ve stoje) Užití p.p., 1-3 hod před pohlavním stykem Maximum : 1 dávka denně Zapít velkou sklenicí vody Iniciální dávka : 30 mg Zvýšit na 60 mg pokud není účinek dostatečný a je dobrá tolerance Vydat brožurku s poučením pacienta při preskripci Kontraindikace Synkopa v anamnéze Alergie ( na produkt nebo vehiculum) Jaterní nedostatečnost (mírná až těžká) Intolerance laktózy Kardiální patologie Srdeční insuficience st.l II-IV Porucha sinus.uzlu nebo AV převodu ICHS klinicky manifestní Klinicky významná srdeční vada Manie nebo těžká deprese v anamnéze Nestabilní epilepsie Souběh některé terapie 30

31 Souhrn charakteristik léčiva(2/2) Souběžná terapie v KI Souběžná th (14 dnů před podáním Dapoxetinu nebo 7 dnů po ukončení th Dapoxetinem ) Inhib.MAO, Thioridazin Serotoninergní léky : SRI selektivní nebo ne, tricyklická antidepresiva, triptany, tramadol, lithium, millepertuis Silné inhibitory CYP3A4 Mírné inhibitory CYP3A4 ( při dávce Dapoxetin 60 mg) = erythromycin, flukonazol, diltiazem, verapamil. IPDE 5 dle studie «COUPLE» Rekreační serotoninergní drogy : ketamin, extáze, LSD Kontraindikace Epilepsie Renální insuficience Hemorhagie v anamnéze a poruchy koagulatce Terapie ovlivňující trombocyty Vasodilatátory Mírné inhibitory CYP3A4 Pro Dapoxetin 60 mg : silné inhibitory CYP2D6 (fluoxetin, paroxetin, quinidin) pomalí metabolizátoři 31

32 Závěrem: Předčasná ejakulace je častý problém, způsobující utrpení muži i jeho partnerce Patofyziologie PE je ještě málo rozpoznána. Spolupodílí se nejspíše genetické a psychologické predisposice a defekt ovládání serotoninergních inhibitorů. Organická příčina obtíží je vzácná Dapoxetin je účinným a dobře tolerovaným lékem předčasné ejakulace Jeho klinický vývoj se studií na více než 6000 mužích dává jeden z nejvýznamnějších podkladů pro terapii předčasné ejakulace. 32

33 Závěrem: S Dapoxetinem máme konečně : lék speciálně vyvinutý k terapii předčasné ejakulace jehož účinnost a tolerance jsou založené na důkazech jehož užití je schváleno farmakologickými a lékařskými institucemi je to jediný lék s indikací pro terapii předčasné ejakulace v SPC Tento lék by měl splnit očekávání mnohých pacientů a párů. 33

34 Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do