lní hypertenze komplikace jaterní cirhózy

Transkript

1 Portáln lní hypertenze komplikace jaterní cirhózy Symposium klinické biochemie FONS 2008 Pardubice Prof. MUDr. J. Ehrmann, CSc.

2 Definice portáln lní hypertenze (1) Hemodynamická změna Zvýšení portálního tlakového gradientu tj. tlakového rozdílu mezi v. portae a v. cava inf. Normální gradient 1-5 mm Hg Preklinická PH 6-9 mm Hg Manifestní, klinicky signifikantní portální hypertenze > mm Hg

3 Schéma portáln lního řečiště (2)

4 Měření portáln lního tlaku neinvazivní metody (3/a) Serum-ascites albumin concentration gradient (SAAG) (albumin séra albumin ascitu) >13 g/l= riziko krvácení z varixů Dopplerovská USG břicha (<16 cm/s) CT event. MG Transientní elastografie (FibroScan) (Bereau C. et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27; ) Scintigrafické měření perfúze sleziny

5 Měření portáln lního tlaku invazivní metody (3/b) Kanylace v. portae Transspenicky Stanovení hepatovenózního tlakového gradientu (Hepatic Venous Pressure Gradient HVPG) HVPG = zaklíněný/volný tlak v jaterní žíle Wedged Hepatic Venous Pressure WHVP/ Free HepaticVenous pressure FHVP

6 Měření portáln lního tlaku (3/c) (Maddrey W.C.:Atlas of the Liver; CM Philadelphia,, 2004)

7 Patogeneze portáln lní hypertenze (4/a) (Bosch J. et al: : J.Hepatol.2008;48;S68-S92) S92)

8 Patogeneze portáln lní hypertenze (4/b) (Pagán JCG., Bosch J.: J.Hepatol; ; 2004;40; ) 890)

9 Mechanismus splanchnické vasodilatace (4/g) Vzestup produkce vazodilatačních látek NO Žlučové kyseliny Glukagon Calcitonin Eicosonoidy Snížená citlivost na vazokonstrikční látky Endotelin 1 Vasopresin Serotonin Somatostatin Angiotensin II

10 Hvězdicov zdicová buňka, Lipocyt, Fat storing cell, Portáln lní fibroblast, Ito buňka (4/c) (Friedman S.L. J. Hepatol ;38;Suppl Suppl.. 1; 38-53)

11 Subendoteliáln lní prostor, Ito buňka neaktivní (4/d) (Friedman S.L.: J. Hepatol ;38;Suppl.1;38-53)

12 Subendoteliání prostor, Ito buňka aktivní s tvorbou vaziva (4/e)

13 Histologie jater (4/f)

14 Histologicko-hemodynamick hemodynamická korelace u cirhózy (Nagua S. et (4/h) et al.: J.Hepatol;2006;44;111 ;2006;44; ) 117) silná vazivová septa + malé uzly > významná PH

15 Klasifikace PH podle místa m resistence portáln lního krevního toku (5) Pre-hepat hepatální Hepatáln lní Post-hepat hepatální pre - sinusoidáln lní sinusoidáln lní post sinusoidáln lní

16 Pre-hepat hepatální PH (5/a) Trombóza portáln lní žíly (PVT) Trombóza lienáln lní žíly Kongenitáln lní stenóza portáln lní žíly Zevní útlak portáln lní žíly Arteriovenózn zní píště 70 % PVT známá příčina: myeloproliferativní choroby, vrozené trombofilní sy., sepse, trauma, infekce pupečníku po narození

17 Post-hepat hepatální PH (5/b) Buddův-Chiariho syndrom = trombotický nebo netrombotický uzávěr jaterních žil (vyjma terminální venuly), ale i dolní duté žíly Hematologické příčiny (myeloproliferativní stavy, vrozené a získané trombofilní stavy) Orální kontraceptiva, poporodní období Tumory (HCC, Grawitzův tumor) Chronické záněty (IBD, Tbc, sarkoidóza) Kardiální příčiny (perikarditida, městnavé selhání)

18 Pre-sinusoid sinusoidální hepatáln lní PH (5/c) Normáln lní WHVP a normáln lní FHVP Granulomatózní hepatitidy Schistozomiáza za (200 mil.osob) Sarkoidóza TBC PBC Kongenitáln lní jaterní fibróza

19 Post-sinusoid sinusoidální hepatáln lní PH (5(d) Zvýšený WHVP - Zvýšený FHVP Venookluzivní choroba (endoflebitida termináln lních jaterních venul) zejména po transplantaci kostní dřeně

20 Sinusoidáln lní hepatáln lní PH (5/e) Zvýšený WHVP - Normáln lní FHVP Jaterní cirhóza Alkoholická hepatitida Jaterní cirhóza je příčinou p 90 % všech v PH

21 Důsledky PH (6) Dekompenzace jaterní cirhózy Změny ve splanchnickém cévním m systému Změny v systémov mové cirkulaci Renáln lní postižen ení Plicní postižen ení Kardiáln lní postižen ení Změny hematologické Poškozen kození mozku Kožní změny

22 Prognóza jaterní cirhózy s ohledem na stav její kompenzace Kompenzovaná cirhóza 1987 Kompenzovaná cirhóza 2006 (6/1) 16-leté přežití % Průměrné přežití 8.9 roku 16-leté přežití % Průměrné přežití 11.7 roku Dekompenzovaná cirhóza 1987 Dekompenzovaná cirhóza letépřežití 15 % Průměrné přežití 1.6 roku 5-letépřežití 22 % Průměrné přežití 2.6 roku

23 Změny ve splanchnickém cévním systému (6/2/a) Vasodilatace splanchnického cévního systému Snížená odpověď na vasokonstrikční látky Angiogeneze: arteriolo-kapilární pleteně porto - systémov mové kolaterály ly

24 Predilekční místa spojek portáln lního a kaváln lního oběhu (6/2/b)

25 Jícnové varixy (6/2/c) Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu krvácen cení do zažívac vacího traktu při portáln lní hypertenzi Česká hepatologická společnost Přednemocniční péče Nemocniční péče Primárn rní prevence Sekundárn rní prevence

26 Konservativní léčba PH (6/2/d) Lebrec D., Poynard T., Hillon P., Benhamou J. P.: Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis.. A controlled study. ( N. Engl.. J. Med. 1981, 305, ) zvýšený srdeční výdej a průtok splanchnikem u PH somatostatin redukuje uvedené parametry Lebrec, Poynard: : 74 osob krvácen cení do GIT při p i PH propranolol 1 rok v dávce d redukující puls o 25 % bez recidivy krvácen cení propranolol / placebo 96% / 50%

27 Endoskopicklé ošetření jícnových varixů (6/2/e) Ligace preventivní i akutní léčba Sklerotizace akutní léčba

28 Schéma zavedení TIPS (6/2/f)

29 Potahovaný stent (6/2/g)

30 Zavedený TIPS (6/2/h)

31 Jícnové varixy (6/2/i)

32 Chirurgická léčba PH (6/2/k)

33 Změny v systémov mové cirkulaci (6/3) Hyperkinetický syndrom: hypervolemie <srdeční index hypotenze > cévní resistence Zvýšení aktivity neurohumorálních vazoaktivních látek Významné pro vznik ascitu

34 Acites a pavoučkov kové névy (6/4/a)

35 USG břicha b (6/4/b)

36

37 Palmárn rní erytém (6/4/d)

38 Renáln lní postižen ení (6/5/a) Systémová hypercirkulace + splanchická vazodilatace = renální vazokonstrikce = Hepatorenální syndrom chronické či akutní onemocnění jater s portální hypertenzí Hlavní kritéria ria: Kreatininová clearance < 0,6ml/s nebo kreatinin séra > 135 μmol/l Proteinurie není nebo < 500 mg/d Nepřítomnost: šoku, infekce, ztrát tekutin, krvácení do GIT Nezlepšení stavu po 1.5 l fyziologického roztoku

39 Hepatorenáln lní syndrom Doplňkov ková kritéria ria Diuréza < 500 ml/d diagnostika (6/5/b) Natriuréza < 10 mmol/l Osmolalita moči > osmolalita séra Erytrocyturie < 50 v jednom zorném poli při velkém zvětšení Natremie < 130 mmol/l

40 Patogeneze hepatorenáln lního syndromu (6/5/c) (Šafka V., Lata J.: In Portáln lní hypertenze při p i jaterní cirhóze GAAN; Plzeň; ; 2000)

41 Poškozen kození mozku (6/6/a) Hepatáln lní encefalopatie Definice: obvykle reverzibilní neurologické a psychiatrické příznaky při: p pokročil ilém m chronickém m jaterním onemocnění při i akutním m jaterním m selhání

42 Hepatáln lní encefalopatie diagnostika (6/6/b) Klinický obraz: 1.(snížená pozornost, euforie, deprese, mírná zmatenost) 2.(spavost, letargie) 3.(somnolence) 4. (koma) flapping tremor, fetor hepaticus Laboratorní a pomocná vyšet etření: Psychometrické testy (NCT) Neurofyziologické vyšetření (EEG) NMR, CT Amoniak

43 Hepatáln lní encefalopatie (6/6/c) Dle převap evažujícího faktoru: portosystémová nebo při fulminantním selhání jater Dle časového vývoje: akutní, chronická, epizodická Dle závaz važnosti: latentní, manifestní, prekóma, kóma

44 Kardiáln lní postižen ení (6/7) Chronický vzestup srdečního krevního objemu cirhotická kardiomyopatie

45 Plicní postižen ení (6/8) Vazodilace v plicní řečišti + Arteriovenózní plicní zkraty = 1. Hepatopulmonáln lní syndrom 2. Porto-pulmon pulmonální hypertenze

46 Změny hematologické (6/9) Syndrom hypersplenismu trombocytopenie anémie leukopenie Snížená jaterní produkce trombopoetinu Snížená produkce jaterních koagulačních faktorů QUICK, aptt,, fibrinogen, antitrombin III

47 Děkuji za pozornost