CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET ZKUŠENOSTÍ

Transkript

1 CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET ZKUŠENOSTÍ Pokorná P., Vobruba V., Černá O., Srnský P., Klement P., Lorenčík D., Augustínová J., Mizerová L., Hřídel J., Bašková M. Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK Jednotka intenzivní a resuscitační péče Přednosta: Prof. MUDr. J. Zeman PhD. 1

2 DEFINICE HYPOTERMIE Mallet M.L.: Review: Pathophysiology of accidental hypothermia Q J Med 2002; 95: C MILD C MODERATE < C SEVERE AKCIDENTÁLNÍ HYPOTERMIE NEKONTROLOVANÁ (<35 C) LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9 C) 2

3 DEFINICE HYPOTERMIE Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and controlled normothermia, in the intensive care unit: Crit Care Med 2009; 37: C MILD C MODERATE C MODERATE DEEP < 30 C DEEP KONTROLOVANÁ/LÉČEBNÁ NORMOTERMIE ( C) LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9 C) 3

4 HYPOTERMIE U NOVOROZENCE Cool cap trial n=218 Death or severe impairment at 18 months 2005 [RR 0.82, 95%CI ] NICHD trial n=208 Death or any impairment at 18 months 2000 [RR 0.73, 95%CI ] Eicher et al. n=65 Death or severe impairment at 12 months 2005 [RR %CI ] Azzopardi n=236 Death or severe impairment at 18 months 2009 [RR %CI ] (Azzopardi et al: BMC Pediatr. 2008; Azzopardi et al: N Engl J Med 2009;361: ) 4

5 HYPOTERMIE U NOVOROZENCŮ S HIE DATA V ČR Tab. Počet novorozenců s HIE léčených HT v PC centrech (N=14) 2010 N= N=34 *data zpracována v PC jednotlivě Zdroj dat: Prof. MUDr. Plavka CSc., Gyn-por. VFN a I. LF UK Praha 5

6 HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ALGORITMUS asfyxie ischémie reperfúze tvorba kyslíkových radikálů aktivace zánětlivých bb. aktivace apoptózy MINUTY MINUTY - HODINY HODINY- DNY TERAPEUTICKÉ OKNO

7 DOPORUČENÉ POSTUPY V NEONATOLOGII Doporučený postup v péči o donošené novorozence po resuscitaci na porodním sále (platnost do ) Řízená hypotermie v léčbě hypoxickoischemické encefalopatie (platnost do ) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth 7

8 HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I IDENTIFIKACE NOVOROZENCE INFORMACE CENTRA PRO HT MONITOROVÁNÍ CFM 30 min INFORMOVANÝ SOUHLAS HT INDIKAČNÍ KRITÉRIA K HT< 6 H 8

9 HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I KRITÉRIUM (A + B) 10 MIN A:NOVOROZENEC 36.GT < 6H B: ALESPOŇ 1 x ANO ANAMNÉZA-APGAR SKÓRE ALESPOŇ 1 x ANO ALTERACE VĚDOMÍ + NEUROLOGICKÁ ABNORMITA 9

10 APGAR SKÓRE 5 BB (10.MIN) V. Apgar ( ) Columbia-Presbyterian Medical Center (1953) Dr. Virginia Apgar ( )

11 HYPOTERMIE NOVOROZENCE RESUSCITACE Léčba hypoxicko-ischemické encefalopatie u donošených a hraničně donošených novorozenců pomocí léčebné celotělové hypotermie je součástí péče o novorozence po resuscitaci, ale nemá být zahájena během resuscitace European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth 11

12 HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE II STABILIZACE PACIENTA MONITOROVÁNÍ STAVU TERMOMANAGEMENT C TRANSPORT DO PC - a EEG TRANSPORT DO CENTRA PRO HT 12

13 HYPOTERMIE U NOVOROZENCE TRANSPORT KRITÉRIUM (A + B ), C <6H ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE PO KPR, K TRANSPORTU A LÉČBĚ A:NOVOROZENEC 36.GT + < 6H B: ANAMNÉZA, KLINICKÉ PROJEVY HIE C 13

14 ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE K TRANSPORTU OPTIMÁLNÍ TERMONAMAGEMENT CÍLOVÁ TTrec = (33) - 34 (36) C ZAJIŠTĚNÍ ŽILNÍHO VSTUPU MONITORING A LÉČBA MODS (PODPORA OBĚHU, DÝCHÁNÍ, HOMEOSTÁZY) NEUROPROTEKCE (ANALGOSEDACE, FENOBARBITAL inj.) Vobruba V. Transport novorozence.neonatologické listy 2004; 1,(10),

15 MODS - KRITÉRIA GOLDSTEIN 2005 Tab.: MODS Shankaran S 2008 LÉČBA PA% PA+HT% p<0.05* INOTR VOLUM* ERY TROMBO* ino ECMO 4 9 Tab.:MODS 82% Martin-Ancel 1995 HIE 72% LEDVINY 42% OBĚH 29% STŘEVO 29% PLÍCE 26% JINÉ?

16 HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE III IDENTIFIKACE NOVOROZENCE ZAHÁJENÍ HYPOTERMIE PROVEDENIÍ HYPOTERMIE KRITÉRIUM (A + B), C 30 MIN - 6H REWARMING FOLOW-UP, EVIDENCE 16

17 HYPOTERMIE LÉČBA DLE PROTOKOLU ERUDOVANÝ TÝM (aeeg) CÍLOVÁ TTrec C 1H REWARMING TTrec 37.0 ±0.2 C 6H INDIKACE, KONTRAINDIKACE INDIVIDUÁLNÍ PŘISTUP Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology 28, , Lukášková J

18 TERMOMANAGEMENT TRANSPORT INKUBÁTOR 28 C TTrec MINIMÁLNĚ 34 C ZAHÁJENÍ HT PODLOŽKA C TTrec LIMITY C UKONČENÍ HT PODLOŽKA +0,5-1 C/H TTrec + 0,5 C/H 18

19 HYPOTERMIE U NOVOROZENCE REALIZACE PROGRAMU HT JIRP KDDL Tab. 1 TRANSPORT NOVOROZENCŮ na JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 N=2124, HT=119(6%) Rok /IX Akutní převoz Asfyxie 23/281 8% 40/352 11% 60/365 16% 48/326 15% 52/291 18% 58/305 19% 24/204 12% Příjem na JIRP 15/23 65% 29/40 72% 43/60 72% 43/48 89% 51/52 98% 58/58 100% 24/24 100% HT 0/15 0% 17/29 59% 22/43 51% 19/43 44% 32/51 63% 16/58 28% 13/24 54%

20 DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA I Tab. 2: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81) PARAMETR HODNOCENÍ PRŮMĚR (SD) PRAXE VS. DOPORUČENÍ Gestační Věk ( 36 GT) 40,1 ( ) splněno u 98% Porodní hmotnost (g) 3420 ( ) splněno u 100% Apgar 5 bb (10.min) 6,6 vs. 4,8 splněno u 45/81(56%) HIE II vs HIE III ph< 7,0 a.u./jirp 6,86/7,29 vs. 6,9/7,24 splněno u 56/81(69%) HIE II vs HIE III BE<-16 mmol/l a.u/jirp -14,3/6,1 vs. -16,4/12,7 splněno u 56/81(69%) HIE II vs HIE III 20

21 DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA II Tab. 3: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81) PARAMETR HODNOCENÍ POČET (N) PRAXE VS. DOPORUČENÍ Alterace vědomí 2/29 splněno u 31/81 (38%) HIE II vs HIE III Jiné klinické projevy 42/39 splněno u 100% HIEII vs HIE III aeeg-cfm střední abnormita 41/81 splněno u 51% aeeg -CFM závažná abnormita 40/81 splněno u 49% SHRNUTÍ: Indikační kriteria A,B,C 78/81 splněno u 96% (HIE) 21

22 HYPOTERMIE - TERMOMANAGEMENT Tab. 4: TRANSPORT - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81) PARAMETR HODNOCENÍ PRŮMĚR/POČET PRAXE VS. DOPORUČENÍ PASIVNÍ HYPOTERMIE: 35,1 100% TTrec C 77/81 95% TTrec<32 C 4/81 5% TTrec 37.5 C 0/81 0% AKTIVNÍ HYPOTERMIE: 33,5 ±0.5 C* 94% PNV PŘI ZAJHÁJENÍ HT: 2,23 (h) 100% HT 6H: 1-1,5h 80/81 98% NEZAHÁJENÍ HT: 2/81 97% *variabilita TTrec 0.5 C 22

23 HYPOTERMIE KOMPLIKACE I Tab. 5: KOMPLIKACE LÉČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81) PARAMETR POČET (N) PRAXE VS. LITERATURA UPV 65/81 80%*neuvedeno MODS - ECMO 1/81 1% vs 9% SEPSE (%) 55/81 67% (7% HK) OBĚHOVÉ SELHÁNÍ 62/81 77%*vs 59-56% HEPATOPATIE 50/81 ALT 1,4µkat/l, INR 2 62%*neuvedeno METABOLICKÉ 24/81 30% vs 76% (gly 8.33 mmol/l ) RENÁLNÍ DYSFUNKCE 39/81 48%*vs 42-66% S-krea 113µmol/l, oligurie 23

24 HYPOTERMIE KOMPLIKACE II Tab. 6: KOMPLIKACE LÉČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81) PARAMETR HODNOCENÍ POČET (%) PRAXE VS. LITERATURA DIC krvácení 2/81(3%) *neuvedeno TROMBO < l 12/81(15%) *vs 8/21(12-38%) MODS - sepse 1/81 *neuvedeno MODS - AKI 1/81 *neuvedeno ARYTMIE 1/81 *vs 1/21 (5%) ISCHÉMIE A.C.M 2/81 GLY 8.33 mmol/l 24/81(30%) *vs 16/21(76%) GLY 2.50 mmol/l 7/81(8%) *neuvedeno KOŽNÍ NEKRÓZA 1/81 *vs 2/21(10%) VARIABILITA TTrec 6/81 *neuvedeno 24

25 HYPOTERMIE-FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Tab. 7: KONKOMITANTNÍ LÉČBA- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81) PARAMETR HODNOCENÍ POČET (N) (%) FENOBARBITAL inj 81/81 100% FENYTOIN 17/81 21% INO 2/81 2% IBUPROFEN 1/81 1% ADRENALIN 17/81 21% NORADRENALIN 9/81 11% TENSAMIN 62/81 77% TE/DO DOBUTAMIN 56% TE+DO ANALGOSEDACE 81/81 100% (SUFENTANYL, MORFIN, MIDAZOLAM, TRAMAL) 25

26 HYPOTERMIE - FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA PHENOBARBITAL inj. (10) 20(40) mg/kg i.v. < 6 HODIN PO ASFYXII Singh D

27 NEUROPROTEKTIVNÍ METODA AKTUÁLNÍ OTÁZKY Prakesh S. Shah.: Hypothermia: a systematic review and meta-analysis of clinical trials Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2010; 15: 238- POTENCIONÁLNÍ NEUROPROTEKTIVNÍ METODA: SNIŽUJE RIZIKO MORTALITY A VÝVOJE STŘEDNĚ ZÁVÁŽNÝCH A ZÁVAŽNÝCH NEUROLOGICKÝCH M GESTAČNI VĚK<36. GT, HIE I MANAGEMENT PASIVNÍ HT PORODNÍ SÁL/TRANSPORT MANAGEMENT PRO REWARMING OTÁZKY NEUROPROTEKCE A FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY 6H v 27

28 HIE III st. terapeutický efekt PH 3600g, 41. GT, Apgar sk.1-4 -?, pha 6,78 3h 6h 14h 24h

29 HIE III. St. komplikace křeče PH 2700g, 37. GT, Apgar sk , pha 7,140 4h 7h 35h 41h

30 HIE III. st. - burst supressions, flat trace PH 3400g, 39. GT, Apgar sk , ph 6,850 3h 6h 24h

31 NOVOROZENEC ZAJIŠTĚNÝ K LÉČBĚ HYPOTERMIÍ

32 HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ZÁVĚR LÉČEBNÁ HYPOTERMIE U NOVOROZENCE: DEFINICE - STUDIE MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘISTUP ZKUŠENÉHO TÝMU V PRIMÁRNICH, SEKUNDÁRNÍCH A TERCIÁRNÍCH CENTRECH PRIMÁRNÍ VÝSTUP: KOMBINACE MORTALITY A NEUROLOGICKÉ MORBIDITY ČASNĚ A VE VĚKU M SEKUNDÁRNÍ VYSTUP: KOMPLIKACE LÉČBY DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ: KOMPLEXNÍ PROGRAM Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology 28,

33 ÚČINNOST HYPOTERMIE BEZPEČNOST HYPOTERMIE 33

34 DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST 34

35 PPV 3-6 h- NT 84 % PPV 3-6 h- HT 59 %, (p=0,05) Thorensen M TTNT-NT 1,12 (95% CI:1,016-1,234) p=0.023 TTNT-HT 1,38 (95% CI:1,12-1,68) p=0,002 PPV h-nt (96,2%) PPV h -HT (90,6%