Chronické hepatitidy u dûtí
|
|
- Luděk Staněk
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Chronické hepatitidy u dûtí MUDr. Vladimír Volf Klinika dûtí a dorostu FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha Souhrn Volf V. Chronické hepatitidy u dûtí. Remedia 2003;13: Chronické hepatitidy u dûtí a jejich následky (jaterní cirhóza nebo hepatocelulární karcinom) pfiedstavují závaïn zdravotnick a spoleãensk problém. V souãasnosti je popsána celá fiada virû, mikrobû, toxick ch látek nebo jin ch patogenû, které zpûsobují postiïení jaterního parenchymu. Mezi klasicky hepatotropní pûsobky patfií pfiedev ím viry lidsk ch hepatitid. Odhaduje se, Ïe aï % transplantací jater u dospûl ch je provádûno v dûsledku komplikací chronick ch hepatitid, a to pfiedev ím virov ch (hepatitidy typu B a C), které jsou celosvûtovû nejãastûj ími krví pfiená en mi onemocnûními. Autor se zab vá diagnostick mi a terapeutick mi postupy u jednotliv ch typû chronick ch hepatitid v dûtském vûku. Klíãová slova: chronická hepatitida dûti diagnostika léãba. Summary Volf V. Chronic hepatitis in children. Remedia 2003;13: Chronic hepatitis in children and its consequences (liver cirrhosis or hepatocellular carcinoma) represent a serious medical and social problem. A number of viruses, microbes, toxic substances and other pathogens which affect the liver parenchyma have been described recently. The classical hepatotropic agents are the human hepatitis viruses. It is estimated that % of liver transplantations in adults are performed due to complications of chronic hepatitis, especially viral hepatitis type B and C which are the most frequent blood-borne infections world-wide. The author deals with diagnostic and therapeutic procedures in the individual types of chronic hepatitis in children. Key words: chronic hepatitis children diagnostics therapy. Chronická hepatitida je definována jako pokraãující zánût jater, kdy nedojde k restituci jaterního parenchymu v pfiedem oãekávané dobû. Tato doba je arbitrárnû stanovena minimálnû na est mûsícû, ãastûji ale na jeden rok, coï závisí pfiedev ím na vûku dítûte. Tato definice má v ak svá omezení. Pfiedev ím ne v ichni pacienti prodûlali v minulosti jasnou akutní hepatitidu. Mnoho dûtí mûïe mít pfiímo symptomy chronické hepatitidy. âasto b vá u pacientû schronickou hepatitidou akutní zaãátek nemoci rozpoznán dfiíve neï u dospûl ch. RovnûÏ progresivní zánûtlivé zmûny jaterní tkánû b vají pozorovány pomûrnû brzy, kdy pfiíznaky trvají ãasto krat í dobu neï nûkolik t dnû. Nûktefií autofii proto doporuãují mnohem vût í opatrnost pfii pouïívání ãasov ch kritérií obvykl ch pro dospûlé. Hlavní snahou je diagnostikovat léãitelné jaterní onemocnûní co nejdfiíve. Chronické hepatitidy se obvykle dûlí do dvou kategorií chronická perzistující hepatitida a chronická aktivní hepatitida. Nejsou-li ãasová kritéria splnûna, je diagnóza chronické hepatitidy urãována v hradnû histologicky. Chronická perzistující hepatitida (CPH) je relativnû pfiíznivé onemocnûní smal mi nebo Ïádn mi symptomy. Pacienti mají obvykle zv enou koncentraci aminotransferáz s anamnestick m údajem o prodûlané akutní hepatitidû. Jiní mají nespecifické symptomy, jako je únavnost, nevolnost, nechutenství nebo pocit tlaku pod prav m Ïeberním obloukem. K diagnóze pak vede náhodn nález zv en ch hodnot aminotransferáz zachycen ch pfii screeningovém vy etfiení. Játra neb vají vût inou zvût ena a ikterus a splenomegalie jsou vzácné. Diagnóza se urãuje necílenou jaterní biopsií. Charakteristick m nálezem b vají ostfie ohraniãené portobiliární prostory s kulatobunûãnou zánûtlivou infiltrací. Struktura jaterních acinû je zachována a nekrózy hepatocytû jsou zcela ojedinûlé. Podobn histologick obraz v ak mûïe b t v klidové fázi chronické aktivní hepatitidy. Chronická aktivní hepatitida (CAH) je závaïné onemocnûní, které vede ãasto k trvalému po kození jater a k jaterní cirhóze. Vyskytuje se spí e u dospívajících a mlad ch dospûl ch. CAH b vá ãasto dûlena na mírnû aktivní a vysoce aktivní formu. První z nich b vá ãastûji spojena s infekcí HBV nebo HCV, druhá sautoimunitním procesem. Mírnû aktivní chronická hepatitida je urãit m stupnûm mezi CPH a chronickou hepatitidou vysoce aktivní. Pfiechod mezi jednotliv mi formami chronické hepatitidy není vzácností. Pokud se jedná o histologick obraz u CAH, je poru ena architektonika acinû vãetnû limitující membrány. Portální prostory jsou roz ífieny chronickou zánûtlivou infiltrací a vazivovou proliferací, která souãasnû pfiechází do okolí. Specifické jsou nekrózy na periferii acinû a zánûtlivá loïiska v jaterním parenchymu (obr. 1). Autoimunitní chronická hepatitida. Jedná se o chronick zánût jater neznámé etiologie stypick mi imunitními a autoimunitními fenomény, kter má v raznou tendenci ke vzniku jaterní fibrózy. Vût inou jsou postiïeny mladé Ïeny, mûïe se v ak manifestovat i u star ích pacientû. Ve vût inû pfiípadû je spou- Obr. 1 Obr
2 Obr. 3 Vûkové rozloïení u nemocn ch s prokázanou hepatitidou B ãi C tûcí mechanismus nejasn. Urãit podíl má pûsobení faktorû zevního prostfiedí (EBV, HSV, hepatitida A). V klinickém obraze probíhá od zcela asymptomatické formy aï po tûïkou hepatitidu sfulminantním prûbûhem. Nespecifick mi projevy jsou únavnost, artralgie, anorexie, která mûïe zpûsobit sekundární amenoreu. Biochemická aktivita aminotransferáz je vy í neï hladina bilirubinu nebo alkalické fosfatázy. Typická b vá hypergamaglobulinémie, vzácnû mûïe b t vyjádfien obraz cholestázy. Biochemická aktivita nemusí korelovat saktivitou histologickou. Ze sérologick ch vy etfiení se stanovuje aktivita autoimunitních markerû (ANA, ANCA, anti-lkm, anti-sla), podle kter ch se autoimunitní hepatitidy dûlí do jednotliv ch typû [1]. Pro pfiesné stanovení diagnózy autoimunitní hepatitidy je Obr. 4 A, B celkov poãet vy etfiovan ch n = 49 Anamnesticky zji tûn chirurgick ãi stomatologick zákrok A) u celé skupiny vy etfiovan ch, n = 49 B) u nemocn ch hepatitidou, n = 12 nevím 8 % nevím 8 % ne 36 % ano 56 % ne 42 % ano 50 % necílená jaterní biopsie nezbytnû nutná (obr. 2). Typická je infiltrace portálních prostor mononukleáry, která pfiechází do okolí periportální infiltrát. V léãbû mají zásadní v znam kortikosteroidy a imunosupresiva. U mírn ch a asymptomatick ch forem se pacienti pouze sledují, u fulminantního prûbûhu je nutná transplantace jater. Celková doba léãby se pohybuje od 12 do 18 mûsícû. Vût ina velmi pfiíznivû reaguje na imunosupresivní léãbu, asi u 20 % dochází k rozvoji jaterní cirhózy. Velkou vzácností je rozvoj hepatocelulárního karcinomu [2]. Poléková chronická hepatitida. Existuje velké mnoïství chemick ch látek, které vedou k po kození jaterní tkánû. Nûkteré z nich jsou skuteãné toxiny zasahující játra pfiímo nebo nepfiímo. Pfiímé hepatotoxiny po kozují hepatocyty fyzikálnû-chemick m pûsobením na membrány, následkem ãehoï vzniká nekróza nebo steatóza jater. Pfiíkladem je fosfor nebo chloroform. Nepfiímé hepatotoxiny po kozují hepatocyty selektivní interferencí s metabolickou nebo exkreãní funkcí jater. Strukturální postiïení je aï na druhém místû. Jejich pûsobení vede k jaterní steatóze, nekróze nebo ke kombinaci obou lézí. K této skupinû patfií nûkterá cytostatika a antibiotika (methotrexát, 6-mercaptopurin, tetracyclin), aflatoxin, alkaloidy hub, ethanol. Jiná skupina chemick ch látek (léãiv) je pouze potenciálnû hepatotoxická. Chemické látky mohou vyvolat akutní po kození parenchymu jater (cytotoxické po kození) nebo zpûsobí cholestázu (cholestatické po kození) [3]. Nejãastûji se v ak obû formy kombinují. K po kození jater nemusí dojít pouze pfii otravû, ale také iatrogennû následkem neïádoucí vedlej í reakce pfii terapii pacienta nebo nevhodn m pouïíváním léku. Poãet léãiv, která mohou játra po kodit, se stále zvy uje. Tento vzestup není vyvolán pouze zavádûním nov ch, ale také poznáním, Ïe léãiva jiï dlouhou dobu známá a pouïívaná mohou játra po kozovat. Samostatnou kapitolou v této formû chronického postiïení jater je otázka problematiky hepatopatie v souvislosti skojením. Existují kojenci snevysvûtlitelnou hepatopatií toxického charakteru (AST více elevováno neï ALT), která se spontánnû upravuje po pfieru ení kojení. Opûtovné zavedení kojení vede opût k signifikantní elevaci aminotransferáz. Základní úvaha spoãívá v tom, Ïe v matefiském mléku urãit ch matek se mohou nacházet látky, které pûsobí hepatotoxicky. PrÛkaz konkrétní chemické noxy je v ak velmi obtíïn. MÛÏe b t komplikován i tím, Ïe se nemusí jednat o klasické toxické pûsobení závislé na dávce a koncentraci, ale o idiosynkrazii. Tato teorie vychází z toho, Ïe ãlovûk stojí na vrcholu potravinového fietûzce, kojenec Ïiven matefisk m mlékem pak na jeho úplné piãce. V matefiském mléce se koncentruje fiada chemick ch látek vnûj ího zneãi - tûného prostfiedí, které nepodléhají biodegradaci. Jedná se o olovo, hliník, kadmium, cyklodieny, hexachlorobenzen. Nejpodezfielej ími se v ak jeví polychlorované bifenyly (PCB), které se kumulují pfiedev ím v tukovém kompartmentu. Jejich vliv je jednak krátkodob (hepatotoxicita, exantémy, poruchy imunity) a jednak dlouhodob (kancerogenita, poruchy reprodukãních schopností) [4]. Granulomatózní hepatitida. Má rûznou etiologii a je pro ni charakteristická pfiítomnost granulomû, které jsou lokalizovány v periportálních prostorech nebo v jejich blízkosti. Granulomy jsou sloïené z epiteloidních bunûk, obrovsk ch vícejadern ch bunûk Langhansova 216
3 typu, mikrofágû, lymfocytû a plazmocytû. Vyskytují se u Crohnovy choroby a Hodgkinova lymfomu. Jinou pfiíãinou mohou b t infekce (tuberkulóza), parazitární onemocnûní (toxokaróza) a farmaka (sulfonamidy). Jako nespecifická reaktivní hepatitida b vá oznaãována zánûtlivá reakce, která provází mimojaterní onemocnûní. Setkáváme se s ní zejména pfii zánûtliv ch onemocnûních trávicího systému (Crohnova choroba nebo idiopatická proktokolitida) [5]. Její prognóza je urãována pfiedev ím závaïností základního onemocnûní. V souãasné dobû je popsána celá fiada virû a mikrobû zpûsobujících postiïení jaterního parenchymu u dûtí i dospûl ch. Mezi klasicky hepatotropní patogeny patfií pfiedev ím viry lidsk ch hepatitid. Do souãasné doby je bezpeãnû popsáno a klasifikováno 5 typû (A E). U novû objeven ch typû (virus hepatitidy G HGV) nebylo dosud jednoznaãnû prokázáno, zda se jedná o skuteãného patogena, kter zpûsobuje jaterní zánût samostatnû, nebo zda jde pouze o náhodn nález pfii koinfekci u jaterních onemocnûní jiné etiologie (virová hepatitida C). Virové hepatitidy typu A (HAV) a E (HEV) mají vût inou akutní prûbûh stypick mi klinick mi projevy. Po akutní fázi následuje uzdravení. Do chronicity tyto hepatitidy nepfiecházejí. Akutní virová hepatitida typu B (HBV) má zpravidla tûï í prûbûh neï HAV. Do chronicity pfiechází HBV asi v 10 % pfiípadû. Vût inou se jedná o pacienty smírn m nebo zcela asymptomatick m prûbûhem akutní fáze, u nichï nedo lo k dostateãné aktivaci imunitního systému, a tudíï ani k eliminaci infekãního agens. V souãasnosti pfiedstavuje virová hepatitida B jeden z velk ch zdravotních problémû v celosvûtovém mûfiítku. Odhaduje se, Ïe se tímto virem bûhem svého Ïivota infikují více neï 2 miliardy osob a Ïe v souãasnosti je chronicky infikováno milionû lidí (bez ohledu na vûk a pohlaví). âeská republika patfií mezi oblasti s nízk m stupnûm promofienosti virem hepatitidy B [6]. Prevalence infekce je u nás podle posledních sérologick ch pfiehledû 0,6 %. Tento pokles je patrn v posledních letech, kdy vlivem oãkování dochází v âeské republice, ale i v jin ch vyspûl ch státech západní Evropy, k postupnému poklesu této infekce, jelikoï se nejdfiíve oãkovaly rizikové skupiny (hemodialyzovaní pacienti, hemofilici). K tomuto poklesu incidence rovnûï velmi v znamnû pfiispívá i to, Ïe od roku 2001 patfií v âeské republice oãkování proti HBV mezi povinná oãkování u dûtí (kojenci a dûti ve vûku 12 let). Na rozdíl od jin ch jaterních nemocí v pokroãilém stadiu nepatfií dosud jaterní cirhóza vyvolaná infekcí HBV mezi bûïné indikace jaterní transplantace. Obr. 5 A, B Obr. 6 A, B U hepatitidy typu C (HCV) je bezpfiíznakov prûbûh onemocnûní velmi ãast a choroba pfiechází do chronicity v 70 % pfiípadû, podle nûkter ch zdrojû dokonce aï v 90 %. Toto onemocnûní je rovnûï celosvûtov m zdravotním problémem, jehoï závaïnost trvale roste. Souãasn odhad uvádí, Ïe celosvûtovû jsou virem hepatitidy C infikována asi 3 % populace. V absolutních ãíslech to pfiedstavuje více neï 175 milionû obyvatel, pfiiãemï podle odhadû zhruba 4 miliony Ïijí v USA a asi 5 milionû v západní Evropû. Jde tedy o problematiku nejen rozvojov ch, ale i tûch nejrozvinutûj ích a nejbohat ích zemí svûta. V tûchto státech jsou nejãastûj í formou pfienosu této infekce narkomani, ktefií jsou závislí na injekãním uïívání drog (IUD), a jiné rizikové skupiny obyvatelstva (homosexuálové nebo homosexuální prostituti), kdy se velmi ãasto jedná o mladé lidi Ïijící na ulici, ktefií jsou závislí na alkoholu, drogách nebo v herních automatech. Dal í v znamnou cestou ífiení infekce jsou krevní pfievody nebo pouïívání krevních derivátû (jejich v znam v âeské republice v posledních nûkolika letech v raznû poklesl). Vertikální pfienos infekce z matky na plod je rovnûï moïn, pfiiãemï riziko pfienosu v tomto pfiípadû roste úmûrnû celkové virové zátûïi matky [7]. Aãkoli vût ina novû diagnostikovan ch HCV infekcí (zhruba 90 %) je v pfiímé souvislosti s nûkter m z v e uveden ch rizikov ch faktorû, etiologie nûkter ch onemocnûní zûstává neobjasnûna. Poãet úmrtí zapfiíãinûn ch infekcí HCV je v USA odhadován na 8 10 tisíc roãnû. Souãasnû je známo, Ïe infekce HCV je hlavní pfiíãinou chronick ch jaterních onemocnûní a s nimi souvisejících transplantací jater, a to jak v USA, tak v západní Evropû. PfiibliÏnû u 20 % nemocn ch schronickou hepatitidou C dochází ke vzniku jaterní cirhózy, která nejen znamená dlouhodobou nemocnost a vysoké náklady na zdravotní péãi, ale také zvy uje riziko následného vzniku hepatocelulárního karcinomu. V e uvedená fakta vypovídají o tom, Ïe pfiirozen prûbûh neléãené HCV infekce je zrádn a znaãnû nepfiízniv. Navíc u jedincû snepfiízniv m genotypem 1 je cel prûbûh onemocnûní urychlen a riziko jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu zv ené. Klinicky nenápadn prûbûh poãáteãních Sexuální orientace, ke které se vy etfiované osoby hlásí bi 24 % homo 37 % Závislost na parenterálnû uïívan ch drogách ne 61 % ano 39 % hetero 39 % ne 33 % homo 50 % bi 17 % ano 67 % hetero 33 % 217
4 Obr. 7 A, B Poãet dosavadních sexuálních partnerû u jednotliv ch vy etfiovan ch osob nad % 10 aï % Obr. 8 Vliv pegylace molekuly interferonu do % nad % do % 10 aï 30 8 % fází HCV infekce, nepfiedvídatelnost a zrádnost dal ího v voje naznaãují, Ïe existuje dosud neidentifikovaná skrytá populace jedincû infikovan ch HCV, ktefií mají vysoké riziko vzniku Ïivot ohroïujících komplikací. Je proto více neï Ïádoucí zamûfiit se na intenzivní, aktivní vyhledávání nemocn ch se znám mi rizikov mi faktory. Proto je stále vût í pozornost vûnována nov m moïnostem kontroly anebo eradikace HCV infekce [8]. V âeské republice neexistuje cílen registr jedincû s prokázanou HCV infekcí ani nejsou k dispozici aktuální sérologické pfiehledy. Poãty infikovan ch lze odhadovat na základû údajû z rûzn ch oblastí zdravotní péãe. Z tûchto údajû vypl vá, Ïe poãty HCV infikovan ch jedincû v âeské republice velmi strmû rostou, pfiedev ím v souvislosti s vysokou prevalencí této infekce mezi IUD. Jen v této skupinû je prevalence HCV infekce odhadována na zhruba Ve zb vající populaci âeské republiky lze, na základû dfiívûj ích hodnot pozitivity HCV mezi dárci krve, poãty infikovan ch jedincû odhadnout na dal ích zhruba Celkovû lze oãekávat, Ïe poãty infikovan ch osob v âeské republice se blíïí V pfiepoãtu to znamená, Ïe na kaïd ch obyvatel na í republiky pfiipadá jeden HCV infikovan jedinec. Na základû literárních údajû je známo, Ïe v minulosti probûhla v západní Evropû a USA fiada epidemiologick ch studií zab vajících se v skytem HCV mezi rizikov mi skupinami obyvatelstva, a to pfiedev ím mladistv mi, kde se tento v skyt pohybuje v rozmezí % [16]. V zemích v chodní Evropy, a tudíï ani v âeské republice se podobná studie u dospûl ch rizikov ch pacientû zatím neuskuteãnila. Proto jsou tyto odhady pouhou spekulací. Lze v ak urãit m zpûsobem vycházet z v sledkû studie v skytu chronick ch hepatitid B a C u rizikov ch skupin mladistv ch a mlad ch dospûl ch, ktefií jsou v péãi osvûtového stfiediska ance a provozují placené sexuální sluïby (homosexuální, bisexuální a heterosexuální prostituti), která probûhla v roce 2002 na Klinice dûtí a dorostu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékafiské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. V tomto souboru bylo vy etfieno 49 jedincû, a to 41 chlapcû a 8 dívek smediánem 23 let. Soubor byl tvofien z 92,2 % kavkazskou etnickou skupinou a ze 7,8 % rómskou. Vy etfiované osoby byly rozdûleny do 3 skupin podle vûku (16 19 let, let, nad 24 let). Nejmlad ímu bylo 16 let a 8 mûsícû, nejstar í byl ve vûku 39 let a 3 mûsíce. Nejvíce vy etfien ch bylo ve druhé skupinû, a to 23 (46,9 %). V první skupinû bylo 6 jedincû (12,2 %) a ve tfietí skupinû bylo 20 jedincû (40,8 %) (obr. 3). Virus hepatitidy B byl prokázán u 7 probandû (6 chlapcû, 1 dívka). Prevalence HBV ve zkoumané skupinû byla 14,3 % (interval spolehlivosti 95%: 5,9 27,2 %). Virus hepatitidy C byl potvrzen rovnûï u 7 vy etfien ch mladistv ch (5 chlapcû, 2 dívky), pfiiãemï u 2 osob byla prokázána pfiítomnost jak viru hepatitidy B, tak viru hepatitidy C. Prevalence v této skupinû byla rovnûï 14,3 % (interval spolehlivosti 95%: 5,9 27,2 %). Obû dosaïené hodnoty jsou statisticky v znamnû vy í oproti bûïné populaci âeské republiky a odpovídají v sledkûm dosaïen m pfii podobn ch studiích v západní Evropû. Souãasnû byla ve studii sledována statisticky v znamná souvislost mezi HBV nebo HCV pozitivitou a pfiítomností nûkterého z rizikov ch faktorû (chirurgick nebo stomatochirurgick zákrok, intravenózní aplikace drog, nechránûn pohlavní styk, poãet sexuálních partnerû) (obr. 4 7). Organismus hostitele se virové infekci brání fiadou více ãi ménû specifick ch opatfiení. K irokému terapeutickému vyuïití jsou pfiedurãeny interferony (interferon-α 2A a 2B ), které mají antiproliferaãní, imunostimulaãní a virostatické úãinky. Interferony jsou souãástí komplexního fyziologického systému, kter chrání buàky pfied infekcí a nádorov m bujením. K léãbû se pouïívají rekombinantní interferony, které jsou pfiipravené metodami genového inïen rství. V léãbû virov ch hepatitid se pouïívají od 80. let [9,10]. PfiestoÏe asi 40 % setrval ch virologick ch odpovûdí na terapii interferonem znamená zásadní zlep ení dlouhodob ch léãebn ch v sledkû, nadále existuje skupina nemocn ch (více neï 50 %), ktefií nedosáhnou této odpovûdi. Proto byla snaha pokusit se zv it terapeutick úãinek interferonu. Jednou z cest se ukázala pegylace jeho molekuly (peginterferon-α 2A ; Pegasys). Pfiipojení polyethylenglykolu k molekule interferonu v raznû sniïuje jeho plazmatickou clearance a vede k prodlou- Ïení plazmatického poloãasu. Tím se dosáhne prodlouïení expozice léãebné látce a sníïení kolísání jeho plazmatick ch hladin. Pegylace molekuly interferonu umoïàuje redukovat frekvenci jeho podávání na 1x t dnû [10]. Redukcí kolísání plazmatick ch koncentrací se dosahuje setrvalého inhibiãního tlaku na virus a sníïí se moïnost replikace virov ch partikulí (obr. 8, 9). V ichni pacienti schronickou HBV nebo HCV infekcí jsou potenciálními kandidáty protivirové léãby. Terapie je jednoznaãnû doporuãena pro pacienty se zv en m rizikem jaterní cirhózy. Tito pacienti jsou charakterizováni detekovatelnou sérovou HBV DNA nebo HCV RNA, jaterní biopsií s portální nebo pfiemosèující fibrózou a s alespoà stfiední aktivitou zánûtu a stfiedním stupnûm nekróz. Vût ina tûchto pacientû má také trvale vy í aktivitu aminotransferáz [11]. V nûkter ch zvlá tních skupinách pacientû nejsou rizika a pfiínosy terapie pfiesnû definovány. Pfiípadná léãba tûchto pacientû by mûla b t zahájena po peãlivém individuálním zváïení konkrétního pfiípadu. Hlavním cílem léãby chronick ch virov ch hepatitid je suprimovat replikaci 218
5 100 Pokles clearance v závislosti na pegylaci interferonu PEG 5 kda potlaãením aï vymizením nekroinflamatorní aktivity histologického procesu. V pfiípadû jaterní cirhózy je úspûchem terapie zpomalení její progrese a oddálení nutnosti jaterní transplantace a v znamné sníïení rizika vzniku primární rakoviny jater. U dosud neléãen ch pacientû se pouïívá dvojkombinaãní terapie interferonem a ribavirinem [14]. Faktory asociované s úspû nou terapií jsou: genotypy HCV 2 a 3, nízká virémie, men í histologická aktivita, niï í tûlesná hmotnost nebo povrch tûla. U dosud neléãen ch pacientû s genotypem 1, kter je v na í oblasti nejãastûj í, je pro vy í úãinnost preferována léãba pegylovan m interferonem a ribavirinem. Po individuálním posouzení o etfiujícím lékafiem, sohledem na klinick stav, je moïné zvolit léãbu kombinací spouïitím konvenãního interferonu a ribavirinu [15]. Závûrem je moïno fiíci, Ïe v e uvedená léãba chronick ch virov ch hepatitid pfiedstavuje v souãasnosti jedinou skuteãnû efektivní moïnost, a to jak pro krátkodob, tak pro dlouhodob pfiínos. Léãba jednoznaãnû zvy uje kvalitu Ïivota a je cost effective, tj. pfii splnûní indikaãních kritérií a pfii pouïití standardních postupû je terapie levnûj í neï péãe o pokroãilá jaterní onemocnûní se v emi komplikacemi. V rukou erudovaného odborníka je tato léãba bezpeãná. Pfiípadné komplikace, jsou-li vãas rozpoznány, jsou zvladatelné. Proto by ji mûla zaji Èovat specializovaná centra smoïností dokonalé diagnostiky a s dostatkem zku eností. clearance (%) Obr viru pfiedtím, neï dojde ke vzniku ireverzibilního jaterního po kození. Iniciálním cílem HBV je sérokonverze HBeAg/anti-HBe (u typu viru, kter HBeAg tvofií), negativizace HBV DNA v séru (pfii pouïití hybridizaãních metod) a indukce remise jaterní choroby (normální hladina aminotransferáz a pokles zánûtlivû nekrotického jaterního procesu). Koneãn m cílem chronické HBV infekce je úplná eliminace viru (sérokonverze HBsAg/anti-HBs a negativizace HBV DNA v séru pfii pouïití polymerázové fietûzové reakce) a stím spojená zábrana pfiechodu do jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Pro léãbu chronické hepatitidy B máme v souãasnosti k dispozici dvû úãinná léãiva interferon a lamivudin [12]. Úãinek této léãby je nejlep í u pacientû s vysokou vstupní aktivitou aminotransferáz, kdy lze oãekávat sérokonverzi v % pfiípadû. Léãba lamivudinem mûïe b t provázena vznikem mutant HBV, které jsou na lamivudin ãásteãnû rezistentní. Nejãastûj ím a nejv znamnûj ím typem mutace je mutace v tzv. YMDD úseku genu HBV, kter odpovídá za syntézu HBV polymerázy a kter je jinak vysoce konzervativní [13]. Vznik této mutace se laboratornû projeví opûtovn m vzestupem HBV DNA v séru v prûbûhu léãby lamivudinem, nûkdy i vzestupem aktivity aminotransferáz. Cílem terapie chronické infekce virem hepatitidy C u pacientû schronick m zánûtliv m postiïením jaterní tkánû je dosaïení setrvalé virologické odpovûdi (eliminace viru) doprovázené trval m PEG 12 kda (použitý u peginterferonu α 2a ) PEG 20 kda Stokesův radius (A) Literatura [1] Ahmed A, Keefe EB. Treatment strategies for chronic hepatitis C: update since the 1997 National Institutes of Health Consensus Development Conference. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:12 8. [2] Alter MJ. Epidemiology of Hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 1995;15:5. [3] Dennis H, Osmond, Charlebois E, Sheppard HW. Comparison of Risk Factors for Hepatitis C and Hepatitis B Virus Infection in Homosexual Men. Journal of Infectious Diseases 1993;167: [4] EASL International Conference on Hepatitis C. Consensus Statement. J Hepatol 2001;30: [5] Heng BH, Goh KT, Chan S. Prevalence of Hepatitis B Virus Infection in Singapore Men with Sexually Transmitted Diseases and HIV Infection: Role of Sexual Transmisson in a City State with Intermediate HBV Endemicity. Journal of Epidemiology and Community Health, 1995;49: [6] Houghton M. Hepatitis C viruses. Virology 1996; [7] Kingsley L, Rinaldo Ch, Lyter D, Valdiserri R. Sexual Transmission Efficiency of Hepatitis B Virus and Human Immunodeficiency Virus among Homosexual Men. JAMA 1990; 264(2): [8] Lettau LA, McCarthy JG, Smith MH, et al. Outbreak of severe hepatitis due to delta and hepatitis B virus in parenteral drug abusers and their contacts. N Engl J Med 1987;317: [9] Mravãík V, ebáková H, Kania A. Séroprevalence virov ch hepatitid typu A C u injekãních uïivatelû drog. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2000;49(1): [10] Nomura H, Tsuchiya Y, Maruyama T, Miki K, et al. The effects of a high dose, short course of interferon on hepatitis. C J Gastroenterol Hepatol 1999;14(1):85 9. [11] Okamoto H, Tokita H, Sakamoto E, et al. Characterisation of the genomic sequence of type hepatitis C virus isolates and PCR primers for specific detection. Journal of General Virology 1993;74: [12] Pistello M, Maggi L, Vatteroni L, et al. Prevalence of hepatitis C Virus Genotypes in Italy. Journal of Clinical Microbiology 1994;32(1): [13] Ramsey C, Suzanne M, Matsui, Harry B. Greemberg: Rapid and Senzitive Method for detection of Hepatitis C Virus RNA by using Silica Particles. J C Microbiol 1994;32(10): [14] Shiffman M, Pockros PJ, Reddy RK, et al. A controlled, randomized, multicenter, ascending dose phase II trial of pegylated interferon α 2 (PEG) vs. standard interferon α 2A (IFN) for treatment of chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002;116:1275. [15] Trmal J, Kellerová J, KoblíÏková R, Krpálková H, Holasová J. Dopad v mûnného programu injekãních jehel a stfiíkaãek na ífiení virové hepatitidy C. Epidemiol Mikrobiol Imunol 1999; 48: [16] Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie, 2002;11:pfiíloha
Chronické hepatitidy u dětí výskyt a nové trendy v diagnostice a léčbě
Chronické hepatitidy u dětí výskyt a nové trendy v diagnostice a léčbě Volf V. Klinika dětí a dorostu FN Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty UK, Praha Souhrn Chronické hepatitidy u dětí a jejich
VíceSoučasné možnosti léčby a standardní terapie infekce HBV
Současné možnosti léčby a standardní terapie infekce HBV Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno, Kongres adiktologů, Špindlerův mlýn 28.4.2010 Rozdělení virových hepatitid
VíceDoporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře SUPPLEMENTUM
Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře VIROVÁ HEPATITIDA C SUPPLEMENTUM prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc. prof. MUDr. Petr Husa, CSc. MUDr. Jan Šperl, CSc. MUDr. Soňa
VícePatologie virových hepatitid. Jan Stříteský Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha 2008
Patologie virových hepatitid Jan Stříteský Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha 2008 1 ÚVOD Definice virových hepatitid Hepatotropní viry Průběh hepatitid 2 VIROVÉ HEPATITIDY, DEFINICE Hepatitis Zánětlivé
VíceInfekční hepatitidy u těhotných
Infekční hepatitidy u těhotných Rožnovský Luděk 6. konference Sekce infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví Virové hepatitidy v graviditě Neobvyklá dvojice matka a plod (dítě) snaha ochránit matku
VíceEpidemiologie hepatitid C, B a HIV. Hepatitidy A,B,C,E a HIV - nemocnost/ obyvatel v letech
nemocnost/1 obyvatel 1..1 Epidemiologie hepatitid C, B a HIV Vratislav Němeček NRL pro virové hepatitidy NRL pro HIV/AIDS Státní zdravotní ústav Hepatitidy A,B,C,E a HIV - nemocnost/1 obyvatel v letech
VíceVirová hepatitida typu C možnost vakcinace (Hepatitis C vaccine : supply and demand)
1 Studijní materiál speciál č. 64 Listopad 2008 Virová hepatitida typu C možnost vakcinace (Hepatitis C vaccine : supply and demand) Strickland G.T., El-Kamary S.S., Klenerman P., Nicosia A.. Lancet Infect.
VíceP. S t u d e n í P. S t u d e n í k
P. S t u d e n í k Incidence chronické hepatitidy C u dialyzovaných pacientů Evropa, Austrálie:... 3-22% 3 (10x vyšší výskyt než v normální populaci) Japonsko, Egypt, JV Asie:... 50% Kellerman S., Hepatology,,
VíceINFORMACE PRO PACIENTY
INFORMACE PRO PACIENTY Technologie prizpusobená ˇ pacientovi technologie od Artrotické zmûny Pfiesné fiezací bloãky Technologie Visionaire Optimálnû usazen implantát O spoleãnosti Smith&Nephew je celosvûtovû
VíceKlinika virových hepatitid je sourodá, ale etiopatogeneze je nesourodá.
Charakteristika analýzy: Identifikace: ANTI-HEV TOTAL, ANTI-HEV IGM Využití: ukazatel přítomnosti hepatitis E viru (nejlépe v kombinaci s průkazem patogenu metodou PCR) Referenční mez : < 0,9 OD (hodnoty
VíceVIROVÉ HEPATITIDY. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
VIROVÉ HEPATITIDY Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Hepatitidy 1 Zánět jaterního parenchymu Nejčastější jaterní onemocnění v celosvětovém měřítku Hepatotropní viry A, B, C, D, E, G, TTV (transfusion
VíceImmunologické poškození. Infekce. Zánět. Toxické poškoz. - Alkohol - Léky, drogy - Chemikálie. - Viry - Bakterie - Houby
Racionální screening hepatitidy B a C u uživatelů drog Jan Šperl Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha Co je hepatitida? Hepatitis: zánětlivé postižení jater Příčiny hepatitidy: dlouhodobé užívání
VíceVirové hepatitidy. Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno
Virové hepatitidy Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno Rozdělení virových hepatitid 1. Enterálně přenosné, nepřecházejí do chronicity VH A VH E velmi vzácně do chronicity
VíceLaboratorní di agnostik HBV HCV a Vratislav Němeček Státní zdravotní stav ústav
Laboratorní diagnostika HBV a HCV Vratislav Němeček Státní zdravotní ústav Rozdílná role sexuálního 30 přenosu HBV a HCV 25 Rozdíly v četnosti virové nálože 20 15 10 HCV RNA HBV DNA HBV 5 hlavní způsoby
VíceSpecifika péče o pacientky s STI v graviditě
Specifika péče o pacientky s STI v graviditě M. Mojhová, I. Mikysková Gynekologicko porodnická klinika Nemocnice Na Bulovce 1. LF UK Prof. MUDr. Michael Halaška, Csc. STI/STD V klasickém pojetí hovoříme
VíceVýsledky séroprevalenční studie HCV infekce u dospělých v ČR
Výsledky séroprevalenční studie HCV infekce u dospělých v ČR Hradecké virologické dny, 12. - 13.10. 2016, Hradec Králov lové Chlíbek R. 1, Smetana J. 1, Šošovičková R. 1, Gál P. 2, Dítě P. 3 1 Katedra
VíceOBSAH. Principy. Úvod Definice událostí po datu úãetní závûrky Úãel
23 POSOUZENÍ NÁSLEDN CH UDÁLOSTÍ OBSAH Principy Úvod Definice událostí po datu úãetní závûrky Úãel âinnosti Identifikace událostí do data vyhotovení zprávy auditora Identifikace událostí po datu vyhotovení
VíceVIROVÉ HEPATITIDY. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
VIROVÉ HEPATITIDY Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Hepatitidy Zánět jaterního parenchymu Nejčastější jaterní onemocnění v celosvětovém měřítku Hepatotropní viry 1 A, B, C, D, E Další viry EBV,
VíceDiagnostika a léèba chronické hepatitidy B
Doporuèené postupy Vážení čtenáři, v tomto čísle Vnitřního lékařství nacházíte doporučený postup České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně
VíceZdravotní a oãkovací prûkaz dítûte a mladistvého (dále jen ZOP) slouïí k zápisu a rychlé a pfiehledné informaci na odborné úrovni pro zdravotníky i
Zdravotní a oãkovací prûkaz dítûte a mladistvého (dále jen ZOP) slouïí k zápisu a rychlé a pfiehledné informaci na odborné úrovni pro zdravotníky i pro rodiãe o základních údajích t kajících se zdravotního
VíceChronické virové hepatitidy
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/017/235 Chronické virové hepatitidy
VíceTicho je nejkrásnûj í hudba. Ochrana proti hluku s okny TROCAL.
Ticho je nejkrásnûj í hudba. Ochrana proti hluku s okny TROCAL. 2 Nejde jen o ná klid, jde o na e zdraví. Ticho a klid jsou velmi dûleïité faktory, podle kter ch posuzujeme celkovou kvalitu na eho Ïivota.
VíceLenka Klimešová FN U sv.anny Brno
Lenka Klimešová FN U sv.anny Brno Definice a dělení hepatitid hepatititidy: záněty (histologické změny) jaterní tkáně virového původu virové hepatitidy A G ostatní hepatitidy metabolická (Wilsonova choroba,
Více9/2 Intraorální snímkování
Praktick rádce zubního lékafie str. 1 9/2 Intraorální snímkování Úvod do intraorálního snímkování MUDr. Martin Záhofiík Základní principy rentgenologie Rentgenové záfiení Rentgenové záfiení (záfiení X)
VíceNovinky v terapii chronické infekce virem hepatitidy C
Novinky v terapii chronické infekce virem hepatitidy C Doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha Souhrn Urbánek P.. Remedia 2011; 21: 380 385. Formou přehledného článku jsou probrány
VícePacienti s chronickou hepatitidou C a trvale normální aktivitou ALT léãit nebo neléãit?
REVIEW Pacienti s chronickou hepatitidou C a trvale normální aktivitou ALT léãit nebo neléãit? Petr Husa Klinika infekčních chorob, Fakultní nemocnice Brno, Brno, Česká republika / Department of Infectious
VíceEPIDEMIOLOGIE VIROVÝCH HEPATITID
EPIDEMIOLOGIE VIROVÝCH HEPATITID Virové hepatitidy jsou nákazy vyvolané primárně hepatotropními viry s podobným klinickým obrazem. Začíná zánětlivými projevy a později dochází k degenerativním změnám v
VíceEpidemiologie zhoubného novotvaru prûdu ky a plíce (C34) v âr
Epidemiologie zhoubného novotvaru prûdu ky a plíce (C34) v âr 19 6 2009 Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. 1 ; MUDr. Markéta Černovská 1,2 ; doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. 3 ; RNDr. Jan Mužík 3 ; RNDr.
VíceLéčba chronické hepatitidy B a její dlouhodobý účinek. Petr Urbánek Interní klinika 1.LF UK a ÚVN Praha petr.urbanek@uvn.cz
Léčba chronické hepatitidy B a její dlouhodobý účinek Petr Urbánek Interní klinika 1.LF UK a ÚVN Praha petr.urbanek@uvn.cz Relativní Riziko (95% CI) REVEAL: riziko rozvoje jaterní cirhózy je asociováno
VíceSyfilis přehledně. MUDr.Hana Zákoucká Odd. STI, NRL pro syfilis, Státní zdravotní ústav ROCHE 6-2014
Syfilis přehledně MUDr.Hana Zákoucká Odd. STI, NRL pro syfilis, Státní zdravotní ústav ROCHE 6-214 LEGISLATIVA Zákon č. 258/2 Sb., o ochraně veřejného zdraví Vyhláška MZ ČR č. 36/212 Sb., podmínky předcházení
VíceKlinika virových hepatitid je sourodá, ale etiopatogeneze je nesourodá.
Charakteristika analýzy: Identifikace: ANTI-HAV IGM, ANTI-HAV TOTAL Využití: ukazatel přítomnosti hepatitis A Referenční mez : Parametr Jednotky Negativní (nereaktivní) Pozitivní (reaktivní) Šedá zóna
VíceBc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz
Bc. PharmDr. Ivana Minarčíková, Ph.D. www. farmakoekonomie.cz www.elekarnice.cz CÍL: alkoholem způsobená jaterní cirhóza alkoholem vyvolaná transplantace jater alkoholem způsobená pankreatitida Vyčíslení
VíceStředomoravská nemocniční a.s. Mathonova 1, Prostějov Klinika virových hepatitid je sourodá, ale etiopatogeneze je nesourodá.
Charakteristika analýzy: Identifikace: HBSAG Využití: ukazatel přítomnosti hepatitis B (u akutní infekce ale může být negativní), pokud je přítomnost antigenu v krvi delší než 6 měsíců jde o známky nosičství
VíceHepatitida E nejen akutní onemocnění. Petr Husa Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno Hepatitida B v roce 2012, Praha, 28.4.
Hepatitida E nejen akutní onemocnění Petr Husa Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno Hepatitida B v roce 2012, Praha, 28.4.2012 Rozdělení virových hepatitid 1. Enterálně přenosné VH A chronicita dosud
Vícepfiíloha C,D 755-838 29.3.2005 16:13 Stránka 805 Strana 805 Vûstník právních pfiedpisû Královéhradeckého kraje âástka 7/2004
pfiíloha C,D 755-838 29.3.2005 16:13 Stránka 805 Strana 805 Vûstník právních pfiedpisû Královéhradeckého kraje âástka 7/2004 pfiíloha C,D 755-838 29.3.2005 16:13 Stránka 806 âástka 7/2004 Vûstník právních
Více12. NepfietrÏit odpoãinek v t dnu
12. NepfietrÏit odpoãinek v t dnu 12.1 Právní úprava 92 (1) Zamûstnavatel je povinen rozvrhnout pracovní dobu tak, aby zamûstnanec mûl nepfietrïit odpoãinek v t dnu bûhem kaïdého období 7 po sobû jdoucích
VíceOBSAH. Úvod... 11 Seznam zkratek uïit ch právních pfiedpisû... 15 Seznam jin ch zkratek... 16. Díl 1 Obecné principy poznávání dítûte...
Diagnostika_zlom(4) 13.3.2012 14:49 Stránka 5 Úvod........................................................ 11 Seznam zkratek uïit ch právních pfiedpisû........................ 15 Seznam jin ch zkratek..........................................
VíceHepatopatie v těhotenství
Hepatopatie v těhotenství Pavel Trunečka IKEM Onemocnění jater v těhotenství Chronická jaterní onemocnění předcházející těhotenství Jaterní onemocnění vzniklá v průběhu těhotenství ale bez souvislosti
VícePlaton Stop. Úãinná ochrana pro dfievûné a laminátové podlahy. n Úspora penûz n Vût í ochrana n Vût í komfort PODLAHY. Systém
PODLAHY Systém Platon Stop Úãinná ochrana pro dfievûné a laminátové podlahy Platon Stop Optimal pro dfievûné lepené podlahy Platon Stop Original pro plovoucí podlahy n Úspora penûz n Vût í ochrana n Vût
VíceIV. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha, přednosta doc. MUDr. Aleš Žák, DrSc. 2
Doporuèené postupy Diagnostika a léèba chronické hepatitidy C Doporuèený postup Èeské hepatologické spoleènosti a Spoleènosti infekèního lékaøství Èeské lékaøské spoleènosti J. E. Purkynì P. Urbánek 1,
VíceVirové hepatitidy. MUDr. Jana Bednářová, PhD. OKM FN Brno
Virové hepatitidy MUDr. Jana Bednářová, PhD. OKM FN Brno Hepatitida A Taxonomie: Picornaviridae, Hepatovirus Morfologie: neobalený ssrna-virus pozitivní polarity, nesegmentovaný, 27 32 nm Stabilita: termostabilní
VíceVítejte v TESLE Jihlava
KONTAKTY HYPCON Vítejte v TESLE Jihlava Praha D1 Rozvadov (Műnchen) Jihlava Znojmo (Wien) Brno PROFIL SPOLEâNOSTI Akciová spoleãnost TESLA Jihlava se zamûfiuje na konektory a spínací prvky. Od roku 1958
VíceDlouhodobé trendy ve vývoji epidemiologické situace HIV/AIDS v ČR I. Vratislav Němeček Státní zdravotní ústav Praha
Dlouhodobé trendy ve vývoji epidemiologické situace HIV/AIDS v ČR I. Vratislav Němeček Státní zdravotní ústav Praha HIV/AIDS v ČR Data o výskytu HIV/AIDS jsou kategorizována podle národnosti, resp. země
Více6. DLOUHODOBÝ FINANČNÍ MAJETEK
6. DLOUHODOBÝ FINANČNÍ MAJETEK POSTUPY YHODNOCENÍ RIZIK Obecné principy Pfiedmûtem této kapitoly je dlouhodob finanãní majetek, tedy akcie a kapitálové úãasti, dluhopisy, dlouhodobé vklady, pûjãky propojen
VíceVýznam a interpretace sérologických a molekulárně genetických testů u chronické HBV infekce
Význam a interpretace sérologických a molekulárně genetických testů u chronické HBV infekce Petr Urbánek Interní klinika 1.LF UK a ÚVN - VFN Praha petr.urbanek@uvn.cz AASLD doporučení: HBsAg Sérologie
VíceAkutní a chronické hepatitidy
Akutní a chronické hepatitidy MUDr. Jana Bednářová, PhD. Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno Hepatitida zánět a poškození jater různými etiologickými agens zahrnujícími neinfekční příčiny i různá infekční
VíceNovinky: HIV a chronické hepatitidy
Novinky: HIV a chronické hepatitidy Pavel Dlouhý Infekční oddělení a AIDS centrum Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem HIV statistika HIV statistika HIV statistika HIV statistika HIV statistika HIV statistika
VíceDiagnostika a léèba chronické hepatitidy B
Doporučené postupy Diagnostika a léèba chronické hepatitidy B Doporuèený postup Èeské hepatologické spoleènosti Èeské lékaøské spoleènosti J. E. Purkynì a Spoleènosti infekèního lékaøství Èeské lékaøské
VíceVakcinace pacientů s jaterními nemocemi
Vakcinace pacientů s jaterními nemocemi Petr Urbánek Interní klinika 1.LF UK a ÚVN Praha petr.urbanek@uvn.cz CDC doporučované vakcinace Chřipka každý rok Černý kašel Tetanus Pneumokok Hepatitida B Hepatitida
VíceDiagnostika a léčba chronické hepatitidy B
Diagnostika a léčba chronické hepatitidy B Doporučený postup České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně Datum vydání: duben 2009 Koordinátoři:
VíceZákladní charakteristiky zdraví, nemocnosti a úmrtnosti (Tabulka 5)
24 ÎENY Kapitola 2: Zdraví A MUÎI V DATECH Metodická poznámka: Skuteãnost, Ïe poslední data v tabulkách a grafech jsou nûkde za rok 2003 ãi dokonce 2002, je zpûsobena tím, Ïe nûkterá etfiení ve zdravotní
VíceOčkování chronicky nemocných
Očkování chronicky nemocných Jan Smetana Roman Chlíbek Renáta Šošovičková 1 Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové Komu je očkování určeno (pomineme význam plošné vakcinace) 2 1. Osoby se zvýšeným
VíceDS-75 JE TO TAK SNADNÉ. kombinace produktivity v estrannosti a pohodlí
DS-75 JE TO TAK SNADNÉ kombinace produktivity v estrannosti a pohodlí DS-75 OBÁLKOVÁNÍ JE TAK SNADNÉ Pracujete v prostfiedí, kde je zpracování zásilek klíãová otázka? Kompaktní obálkovací stroj má mnoho
VícePoškození jater léky
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/017/315 Poškození jater léky Autor:
VíceK ÍÎOVKA, KTERÁ NIKDY NEKONâÍ NÁVOD
K ÍÎOVKA, KTERÁ NIKDY NEKONâÍ NÁVOD CZ CZ Hra pro: 2-4 hráãe Délka hry: 45 minut Hra obsahuje: 1 herní plán 101 písmeno ze silného kartonu 4 plastové stojánky 32 záznamové tabulky 1 látkov sáãek 1 návod
VíceCDT a další. laboratorní markery. objektivizaci abusu a efektivity léčby. MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý
CDT a další laboratorní markery používan vané v našem zařízen zení při objektivizaci abusu a efektivity léčby MUDr. Pavla Vodáková, RNDr. Milan Malý Nejčastější užívané markery CDT GGT AST/ALT MCV Méně
VíceVûstník. právních pfiedpisû Pardubického kraje. âástka 8 Rozesláno dne 30. prosince 2006
Strana 301 Vûstník právních pfiedpisû PlzeÀského kraje âástka 1/2001 Roãník 2006 Vûstník právních pfiedpisû Pardubického kraje âástka 8 Rozesláno dne 30. prosince 2006 O B S A H Nafiízení hejtmana Pardubického
VíceNÁKAZA HIV/AIDS RIZIKA A PREVENCE PŘENOSU VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ
NÁKAZA HIV/AIDS RIZIKA A PREVENCE PŘENOSU VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Natália Petreková Všeobecné lékařství, Masarykova univerzita Odborný garant: MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D. Tato práce byla podpořena grantem
VíceLP Olysio, ATC skupina J05AE14
Indikační omezení a kritéria LP Olysio, ATC skupina J05AE14 (kód SÚKL 0210009), má indikační omezení pro úhradu P : Simeprevir je hrazen v kombinaci s pegylovaným interferonem alfa a ribavirinem k léčbě
VíceLéčba chronické hepatitidy C u dětí rekombinovaným PEG Interferonem alfa - 2b (PegIntron) v kombinaci s ribavirinem (Rebetol) Návrh léčby
Léčba chronické hepatitidy C u dětí rekombinovaným PEG Interferonem alfa - 2b (PegIntron) v kombinaci s ribavirinem (Rebetol) Návrh léčby 1. Základní informace Onemocnění chronickou hepatitidou C je celosvětově
VíceHIV (z klinického pohledu)
HIV (z klinického pohledu) David Jilich HIV centrum, Nemocnice Na Bulovce, Praha 11.12. 2014 Vývoj situace ve světě Changes in incidance rate 2001 to 2009 zdroj: UNAIDS Zákadní charakteristika virová infekce
VícePATOLOGIE ČASOPIS ČESKÉ A SLOVENSKÉ SPOLEČNOSTI PATOLOGŮ / ROČNÍK 47
ČESKO-SLOVENSKÁ PATOLOGIE ČASOPIS ČESKÉ A SLOVENSKÉ SPOLEČNOSTI PATOLOGŮ / ROČNÍK 47 A SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ ČASOPIS ČESKÉ A SLOVENSKÉ SPOLEČNOSTI SOUDNÍHO LÉKAŘSTVÍ A SOUDNÍ TOXIKOLOGIE / ROČNÍK 56 esupplementum
VíceIII. Kontroly dodrïování reïimu práce neschopn ch zamûstnancû. 14. Co je reïim doãasnû práce neschopného poji tûnce
nahrada_mzdy_zlom(3) 22.12.2010 15:21 Stránka 84 III. Kontroly dodrïování reïimu práce neschopn ch zamûstnancû 14. Co je reïim doãasnû práce neschopného poji tûnce ReÏim doãasnû práce neschopného poji
VíceVýskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených
Výskyt a význam infekce Borna disease virem u pacientů léčených pro závislost Sylva Racková Psychiatrická klinika LF UK v Plzni AT konference 28.04. 2010, Špindlerův Mlýn Borna Disease virus (BDV) charakteristika
VícePřípad č. 15. Klinická historie a anamnéza
PŘÍPAD Č. 15 Klinická historie a anamnéza NO: 40 letá žena se necítí dobře. Poslední tři dny je jí nevolno a má návaly na zvracení. Potíže nastaly den po rodinné oslavě. Ostatní členové rodiny obdobné
VíceInfekční hepatitidy. Čechová H. 15.12. 2012 Šafránkův pavilon, Plzeň
Infekční hepatitidy Čechová H. 15.12. 2012 Šafránkův pavilon, Plzeň Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.0026
VíceZACHYTÁVÁNÍ A UKLÁDÁNÍ CO2 GEOLOGICKÁ ALTERNATIVA SNIÎOVÁNÍ EMISÍ
ZACHYTÁVÁNÍ A UKLÁDÁNÍ CO2 GEOLOGICKÁ ALTERNATIVA SNIÎOVÁNÍ EMISÍ Vít Hladík, Vladimír Kolejka âeská geologická sluïba, poboãka Brno, pracovi tû Jeãná 29a, 621 00 Brno, hladik@gfb.cz Abstract: Capture
VíceHepatopatie v těhotenství
Hepatopatie v těhotenství Pavel Trunečka, Klára Chmelová IKEM Onemocnění jater v těhotenství Chronická jaterní onemocnění předcházející těhotenství Jaterní onemocnění vzniklá v průběhu těhotenství ale
VíceManuál k uïití ochranné známky âeské televize a pfiedpisy související
Manuál k uïití ochranné známky âeské televize a pfiedpisy související I/1 Základní podoba logotypu, síèová konstrukce a ochrann prostor ; y ; y Ochrannou známkou âeské televize je logotyp tvofien grafick
VícePříloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření
Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6 Název: IgA Zkratka: IgA Typ: kvantitativní Princip: turbidimetrie Jednotky:
VíceEpidemiologie virových hepatitid, vakcinace
Epidemiologie virových hepatitid, vakcinace MUDr. Jan Smetana Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové Virové hepatitidy - zánětlivé onemocnění jater vyvolané
VíceRIZIKA PŘENOSU PŮVODCŮ VIROVÝCH HEPATITID V RÁMCI DIALYZAČNÍCH STŘEDISEK
RIZIKA PŘENOSU PŮVODCŮ VIROVÝCH HEPATITID V RÁMCI DIALYZAČNÍCH STŘEDISEK Posudek pro Českou nefrologickou společnost Autor: Pracoviště: E-mail: Doc. MUDr. Petr Urbánek,CSc Interní klinika 1.LF UK a Ústřední
VíceÎivot cizincû... Kap. 3: Vybrané statistiky cizinců 21 % 34 % 13 % 4 % 12 % 4 % 7 % 5 % 36 Graf 19: Poãty udûlen ch azylû v letech
34 Graf 17: Îadatelé o azyl v âr v letech 1993-26 Žadatelé o azyl v ČR v letech 1993 26 (Graf 17) Azyl je forma mezinárodní ochrany, která se udûluje osobám, v jejichï pfiípadû bylo prokázáno poru ování
VícePREVALENCE A KONKORDANCE HPV V PÁRECH, VE KTERÝCH ŽENY MAJÍ GENITÁLNÍ BRADAVICE NEBO CERVIKÁLNÍ INTRAEPITELIÁLNÍ NEOPLAZII
PREVALENCE A KONKORDANCE HPV V PÁRECH, VE KTERÝCH ŽENY MAJÍ GENITÁLNÍ BRADAVICE NEBO CERVIKÁLNÍ INTRAEPITELIÁLNÍ NEOPLAZII MUDr. FILIP ROB, Ph.D. RNDr. Ruth Tachezy, Ph.D., MUDr. Tomáš Pichlík, MUDr. Petr
VícePříloha č.4 Seznam imunologických vyšetření
Příloha č.6 Laboratorní příručka Laboratoří MeDiLa, v05 - Seznam imunologických Příloha č.4 Seznam imunologických Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6
VíceEPIDEMIOLOGIE HEPATITID TYPU A A B NEJEN VE VZTAHU K LABORATORNÍM VÝSLEDKŮM
Hana Tkadlecová, Čestmír Beneš protiepidemický odbor KHS ZK se sídlem ve Zlíně Státní zdravotní ústav v Praze EPIDEMIOLOGIE HEPATITID TYPU A A B NEJEN VE VZTAHU K LABORATORNÍM VÝSLEDKŮM Legislativa vyhláška
VíceProgram komplexní léčby somatických komplikací syndromu závislosti, Remedis, Nuselská poliklinika Táborská 57, Praha 4
Demografické, epidemiologické a virologické charakteristiky populace uživatelů drog srovnání let 2005 a 2006 h MUDr. Vratislav Řehák, MUDr. Laura Krekulová, PhD Program komplexní léčby somatických komplikací
Víceale ke skuteãnému uïití nebo spotfiebû dochází v tuzemsku, a pak se za místo plnûní povaïuje tuzemsko.
Místo plnûní pfii poskytnutí telekomunikaãní sluïby, sluïby rozhlasového a televizního vysílání a elektronicky poskytované sluïby zahraniãní osobou povinnou k dani osobû nepovinné k dani ( 10i zákona o
VíceHepatopatie v těhotenství
Hepatopatie v těhotenství Pavel Trunečka IKEM Onemocnění jater v těhotenství Chronická jaterní onemocnění předcházející těhotenství Jaterní onemocnění vzniklá v průběhu těhotenství ale bez souvislosti
Víceprávních pfiedpisû Karlovarského kraje
Strana 1 Vûstník právních pfiedpisû PlzeÀského kraje âástka 1/2001 Roãník 2010 VùSTNÍK právních pfiedpisû Karlovarského kraje âástka 1 Rozesláno dne 8. dubna 2010 O B S A H 1. Nafiízení Karlovarského kraje,
VíceMINIMÁLNÍ PREVENTIVNÍ PROGRAM
Stfiední odborné uãili tû Jifiice,. p. o. Ruská cesta 404, Jifiice, PSâ: 289 22 MINIMÁLNÍ PREVENTIVNÍ PROGRAM kolní rok 2013 2014 Po projednání v Pedagogické radû dne 26. 8. 2013 schválil s úãinností ode
VícePájen v mûník tepla, XB
Pájen v mûník tepla, XB Popis / aplikace XB je deskov v mûník tepla pájen natvrdo, vyvinut k pouïití v systémech dálkového vytápûní (tedy pro klimatizaci, vytápûní nebo ohfiev teplé uïitkové vody) Pájené
VíceVirové hepatitidy. MUDr. Jitka Částková, CSc. Červen 2010
Virové hepatitidy MUDr. Jitka Částková, CSc. SZÚ Červen 21 Virová hepatitida A (1) AGENS: HAV, čeleď Picornavirus, rod Heparnavirus Odolný vůči vlivům zevního prostředí Přežívá týdny při pokojové teplotě,
VíceDoporučený postup diagnostiky a léčby chronické hepatitidy B. Datum vydání doporučení: září 2014
DOPORUČENÝ POSTUP Doporučený postup diagnostiky a léčby chronické hepatitidy B Datum vydání doporučení: září 2014 garantuje Společnost infekčního lékařství ČLS JEP Česká hepatologická společnost ČLS JEP
VíceCo jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím
Imunodeficience. Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Základní rozdělení imunodeficiencí Primární (obvykle vrozené) Poruchy genů kódujících
VíceVýskyt pohlavních nemocí u injekčních uživatelů drog v ČR v letech
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 10. 9. 2010 54 Výskyt pohlavních nemocí u injekčních uživatelů drog v ČR v letech 2000 2009 Incidence of venereal diseases
VíceAutoimunitní fenomeny u chronických zánětů jater. T. Fučíková
Autoimunitní fenomeny u chronických zánětů jater T. Fučíková Chronické záněty jater vývoj terminologie Chronická hepatitida 1947 (Kalk,laparoskopie) západní Evropa, později Amerika a Anglie Hypergamaglobulinemická
VíceVirové hepatitidy. Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno
Virové hepatitidy Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno Rozdělení virových hepatitid 1. Enterálně přenosné, nepřecházejí do chronicity VH A VH E vzácně do chronicity (IS)
VíceStrana 1155 Vûstník právních pfiedpisû Královéhradeckého kraje âástka 7/2004 P ÍLOHA J.1 PODLE STABILITNÍ KLASIFIKACE BUBNÍKA A KOLDOVSKÉHO
pfiíloha J1-J7+konec 1155-1224 29.3.2005 17:43 Stránka 1155 Strana 1155 Vûstník právních pfiedpisû Královéhradeckého kraje âástka 7/2004 P ÍLOHA J.1 ROZPTYLOVÉ PODMÍNKY PODLE STABILITNÍ KLASIFIKACE BUBNÍKA
VíceHostitelské faktory ovlivňující přirozený průběh HBV infekce. MUDr. Václav Hejda Odd. Gastroenterologie a Hepatologie 1.Interní klinika FN Plzeň
Hostitelské faktory ovlivňující přirozený průběh HBV infekce MUDr. Václav Hejda Odd. Gastroenterologie a Hepatologie 1.Interní klinika FN Plzeň Nejstarší HBV infekce Virus hepatitidy B objeven v játrech
VíceHepatopatie v těhotenství. Pavel Trunečka
Hepatopatie v těhotenství Pavel Trunečka Onemocnění jater v těhotenství Chronická jaterní onemocnění předcházející těhotenství Jaterní onemocnění vzniklá v průběhu těhotenství ale bez souvislosti s těhotenstvím
VícePacasová R., Tesařová E., Křížová E. Transfuzní a tkáňové oddělení FN Brno. 8. Střešovický transfuzní den, Praha 26.11.2014
OBI v registru dárců krve FN Brno Pacasová R., Tesařová E., Křížová E. Transfuzní a tkáňové oddělení FN Brno 8. Střešovický transfuzní den, Praha 26.11.2014 Virus hepatitidy B Virus hepatitidy B (HBV)
Více3 UTR. Oblast kódující strukturální proteiny. Oblast kódující nestrukturální proteiny. Serinová proteáza. Kofaktor proteázy.
Současné možnosti a standardní léčba HCV infekce Petr Urbánek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha petr.urbanek@uvn.cz C E1 Genom a jeho produkty E2 NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B 5 UTR P7 NS4A 3 UTR 3 UTR Oblast
VíceKTEROU LÉâIVOU ROSTLINU NA JAKÉ OBTÍÎE
KTEROU LÉâIVOU ROSTLINU NA JAKÉ OBTÍÎE DRUH OBTÍÎÍ DOPORUâENÁ ROSTLINA DÁVKOVÁNÍ DÉLKA UÎÍVÁNÍ NEBO KOMBINACE HUBNUTÍ A DETOXIKACE Potlaãení pocitu hladu JITROCEL INDICK + 2 kapsle jitrocele indického
Víceprávních pfiedpisû Olomouckého kraje
Strana 45 Vûstník právních pfiedpisû PlzeÀského kraje âástka 1/2001 Roãník 2011 VùSTNÍK právních pfiedpisû Olomouckého kraje âástka 2 Rozesláno dne 27. ãervna 2011 O B S A H 7. Nafiízení Olomouckého kraje
VíceCongenital Hepatitis C in Children: a case study and literature review
176 APLP CASE STUDY Congenital Hepatitis C in Children: a case study and literature review El-Lababidi, N., Frühauf, P. Centre for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Department of Pediatrics
Víceprávních pfiedpisû Moravskoslezského kraje
Strana 133 Vûstník právních pfiedpisû PlzeÀského kraje âástka 1/2001 Roãník 2005 VùSTNÍK právních pfiedpisû Moravskoslezského kraje âástka 5 Rozesláno dne 15. listopadu 2005 O B S A H 1. Nafiízení, kter
VícePrevence chronických hepatitid Prevention of chronic hepatitis
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA I. interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Kristýna Kovaříková Prevence chronických hepatitid Prevention of chronic hepatitis Diplomová práce
VíceMCS. Komplexní fie ení pro mûnící se potfieby rozvodu elektrické energie, fiízení a automatizace. Modulární skfiíàov systém
Komplexní fie ení pro mûnící se potfieby rozvodu elektrické energie, fiízení a automatizace MCS Modulární skfiíàov systém Mnohostranný, dobře navržený, rychlý systém - pro lokální i celosvětové použití
Víceprávních pfiedpisû Ústeckého kraje
Roãník 2010 VùSTNÍK právních pfiedpisû Ústeckého kraje âástka 8 Rozesláno dne 14. prosince 2010 O B S A H 6. Nafiízení Ústeckého kraje, kter m se vydává Integrovan krajsk program sniïování emisí Ústeckého
Více