Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

Transkript

1 Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

2 Zduření na krku diagnostický postup Diferenciální diagnostika rezistencí a uzlin krku pohled otorinolaryngologa prof. MUDr. Jaromír Astl, CSc. Klinika otorinolaryngologie 3.LF UK a UVN Praha Vojenská fakultní nemocnice Přednosta prof. MUDr. J. Astl, CSc. Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

3 Rezistence na krku neznámého původu: Úkoly diagnostického procesu: potvrzení uzlinového původu rezistence, určení etiologie krční lymfaenopatie. 3

4 Přehled diferenciální diagnostiky krční lymfadenopatie: benigní lymfadenopatie (záněty), lymfomy a leukémie, metastázy solidních nádorů. 4

5 Epidemiologie rezistencí na krku Incidence akutních onemocnění horních a dolních cest dýchacích a polykcích Incidence nádorových onemocnění oblasti hlavy a krku Incidence hemoblastóz Incidence onemocnění s poruchou imunity Incidence specificikých zánětlivých onemocnění 5

6 Vyšetřovací postup: anamnéza, ORL vyšetření, laboratorní vyšetření, RTG hrudníku, sonografické vyšetření krku, FNAB z rezistence na krku. 6

7 Základní vyšetření v diferenciální diagnostice (zánětlivá onemocnění) Anamnéza - Výskyt horečnatého onemocnění v rodině, v kolektivu - Výskyt infekčního přenosného onemocnění v rodině či v kolektivu (kontaktu) - Kontakt se zvířaty - Alergie na léky - Kontakt s klíštětem - Pobyt v rizikových oblastech - Rizikové chování (toxikománie, sexuální chování) - Nádorová onemocnění v anamnéze 7

8 Fyzikální vyšetření (zánětlivá a nezhoubná onemocnění) Palpace krku (uzliny, štítná žláza, slinné žlázy, spodina ústní, nadklíčkové oblasti). Vyšetření dutiny nosní, nosohltanu, VDN Vyšetření dutiny ústní (tonsily) Vyšetření hltanu a hrtanu Vyšetření ucha Vyšetření axil 8

9 9 KRČNÍ TRIGONA

10 Laboratorní vyšetření Krevní obraz sedimentace Výtěr z tonzil, nosohltanu, hrtanu (bakteriologie, mykologie, PCR u TBC) C reaktivní protein, elektroforéza bílkovin, imunoglobulinů Specifické testy protilátek (imunoglobulinů) u EBV, CMV,HPV aj. Vyloučení zoonóz (toxoplasmóza, borelióza, tularémie, nemoc kočičího škrábnutí, brucelóza) Testy na přítomnost viru HIV I a II Testy BWR, na TBC 10

11 KRČNÍ LYMFATICKÉ UZLINY klinická klasifikace systému krčních uzlin: oblasti I-VI uzliny mimo oblasti I-VI: - perifaciální uzliny - periparotické uzliny - retroaurikulární uzliny - subokcipitální uzliny - retropharyngeální uzliny 11

12 Zobrazovací metody Sonografie krku RTG srdce a plíce CT krku a mediastina 12

13 Léčba zánětlivých onemocnění Akutní onemocnění - kauzální a symptomatické léčba. Bakteriální infekce ATB (dle citlivosti), Virové infekce léčba příznaků Mykózy antimykotika Alergická onemocnění podávání antihistaminik TBC antituberkulotika Syfilis ATB a symptomatická terapie AIDS léčba specifickými virostatiky Castelmanova nemoc Kawasakiho nemoc Sarkoidóza, scrofulóza 13

14 Zvláštnosti postupu u dětí V diagnostice postupujeme od méně invazivních metod Frekvence zánětlivých onemocnění je vyšší nebezpečí maskování zhoubných nemocí či koincidence zhoubných onemocnění Nebezpečí falešně pozitivní reakce na ATB u hemoblastóz Přítomnost hmatných uzlin je velmi vysoká 14

15 Prognóza U bakteriálních zánětů dobrá, vyjma některé infekce ( spirochétové infekce) U TBC relativně příznivá, závislá však na typu mykobaktérie a jeho lékové resistenci U virových onemocnění nejistá stejně jako u mykóz závislá na stadiu onemocnění U AIDS značně nejistá až nepříznivá závislá na stadiu onemocnění 15

16 Prevence obecně je prevencí zvyšování odolnosti organismu dostatečná výživa ( vyvážená) zvýšený přívod vitamínů očkování (hemofilus, TBC) vyloučení rizikového chování 16

17 Posudková hlediska Doba pracovní neschopnosti zahrnuje: léčbu akutní fáze zánětu a dobu podávání ATB terapie rekonvalescenci normalizaci laboratorních testů a dalších nálezů (RTG) zmenšení uzlinového nálezu (velikost, počet aj.) 17

18 Diagnostika krčních metastáz: Suspekce na krční metastázy: klinický obraz, zobrazovací metody. Potvrzení diagnózy: nález primárního tumoru, FNAB z uzliny - cytologie, histologické vyšetření uzliny. 18

19 Anamnéza: věk (do 15 let, let, nad 40 let), rizikové faktory v osobních návycích nebo v pracovním a životním prostředí: konzumace tabákových výrobků (zejména cigaret), konzumace alkoholu, přidružené symptomy a obtíže pacienta: příznaky postižení některého z orgánů ORL oblasti zánětem nebo nádorem celkové příznaky infekčního nebo systémového onemocnění. 19

20 Věk pacienta: do 40 let věku jsou nejčastější příčinou rezistence na krku zánětlivá onemocnění, spolu s věkem stoupá podíl nádorů a klesá podíl vývojových vad, nad 40 let jsou nejčastější příčinou krčních rezistencí nádory. 20

21 Fyzikální vyšetření krku: Při palpačním vyšetření krku posuzujeme: lokalizaci, konzistenci, velikost, pohyblivost palpační bolestivost, přítomnost zánětlivého prosáknutí okolí rezistence, přítomnost zánětlivých změn na kůži. 21

22 Fyzikální vyšetření krku: Pro nádorový původ rezistence svědčí: tuhé, nebolestivé rezistence rozměr nad 2-3 cm. fixace rezistence k okolí nebo ke kůži. Pro zánětlivou etiologii svědčí: palpační bolestivost rezistence, několika denní anamnéza, rychlé zvětšení, zánětlivé prosáknutí okolí a zarudnutí kůže. 22

23 Lokalizace krční rezistence: Z lokalizace krční rezistence usuzujeme: zda je rezistence uzlinového původu, kde v ORL oblasti pátrat po zánětlivém nebo nádorovém onemocnění, které mohlo být příčinou lymfadenopatie (na základě znalostí o lymfatické drenáži kůže a sliznic oblasti hlavy a krku). 23

24 Pravděpodobná lokalizace primárního tumoru podle umístění krčních metastáz: Lokalizace metastáz: oblast I oblast II oblast III oblast IV oblast V - podél n.xi. supraklavikulární uzliny Lokalizace primárního tumoru: dutina ústní nosohltan, zadní část dutiny ústní, orofarynx, hrtan, hypofarynx, hypofarynx, hrtan, štítná žláza, štítná žláza, vzdálený prim.tu., nosohltan, plíce 40%,štítná žláza 20%, GIT 12%. 24

25 Základní ORL vyšetření: Úkol: pátrání po primárním tumoru nebo po zánětu v oblasti hlavy a krku. Postup: vyšetření dutiny ústní a orofaryngu, nepřímá laryngoskopie, endoskopické vyšetření nosních průchodů a nosohltanu, vyšetření kůže hlavy a krku. 25

26 Vyšetření dutiny ústní a orofaryngu: aspexe, palpace (tonsily, jazyk a kořen jazyka), foetor ex ore, dentální infekci. 26

27 Nepřímá laryngoskopie: Provádíme: zrcátkem, zvětšovacím laryngoskopem. Přehlédneme: kořen jazyka a valekuly, hrtan a hypofarynx. 27

28 Celkové fyzikální vyšetření: Pátrání po systémových příznacích infekčního nebo nádorového onemocnění: horečka, generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie. 28

29 Laboratorní a pomocná vyšetření: Cíl - odhalit jinou než nádorovou etiologii: krevní obraz a diferenciál, kompletní biochemie, serologická vyšetření (EBV, CMV, toxoplasmóza, tularemie, syfilis, histoplasmóza, nemoc kočičího škrábnutí a atypické mykobakteriální infekce). RTG hrudníku, tuberkulinový testu (Mantoux). 29

30 Indikace: Zobrazovací metody: potvrzení uzlinového původu rezistence, diferenciální diagnostika lymfadenopatie: - stanovení známek malignity. 30

31 Sonografické vyšetření krku: zobrazovací metoda první volby, nezatěžuje pacienta, je dostupné a cenově přijatelné, odliší rezistenci uzlinového původu od cystických útvarů a od jiných solidních útvarů (uzlů ve štítné žláze), neexistují spolehlivá kritéria malignity (velikost, tvar a echogenita útvaru) vyšetří štítnou žlázu a slinné žlázy (oblasti možné lokalizace primárního tumoru). 31

32 FNAB - cytologické vyšetření: provádí se současně se sonografickým vyšetřením, provedení je možné téměř u každé patologické rezistence na krku (výjimka: susp.na melanom), určí, zda se jedná o malignitu, často určí i histologický typ malignity, 32

33 CT a MR vyšetření hlavy a krku: Indikace: nepřínosné sonografické vyšetření a FNAB. Přínos: posouzení kritérií malignity, pátrání po primárním tumoru v oblasti hlavy a krku. 33

34 Kriteria malignity na CT a MR: ložisko centrální nekrózy (nepravidelné sycení po aplikaci kontrastu), nepravidelné okraje nebo ztráta ohraničení proti okolním strukturám (Mancuso AA, 1981), velikost uzliny - nad 10 mm, skupina 3 a více uzlin hraniční velikosti (Brekel M.W.M. 1990), 34

35 Další vyšetřovací postup diferencujeme podle: výsledků předchozích vyšetření, zhodnocení klinického obrazu a lokalizace metastáz. 35

36 Klinický obraz svědčí pro metastázy primárního tumoru ORL oblasti: věk nad 40 let, muž, kouření + alkohol, nebolestivá, tvrdá rezistence, fixace k okolí, solitární (40-50%) nebo pakety několika uzlin, velikost cm a více, lokalizace - oblast II a III, trvání rezistence - týdny až měsíce, celkové příznaky - ztráta váhy, anorexie. 36

37 Výsledky vyšetření svědčí pro metastázy primárního tumoru ORL oblasti: laboratorní vyšetření: negativní (event.zvýš.fw), RTG plic: negativní (event.metastázy do plic), sonografické vyšetření: lymfadenopatie (uzliny nad 10 mm), CT, MR: pozitivní kriteria malignity u uzlin, FNAB: spinocelulární karcinom. 37

38 Otevřená biopsie (exstirpace uzliny): po negativní panendoskopii, v jedné celkové narkose, kožní řez jako pro krční disekci, peroperační histologického vyšetření uzliny: spinocelulární karcinom: ihned provést krční disekci, nediferencovaný karcinom: vyčkat na výsledek definitivní histologie (možná záměna s lymfomem a jinými maligními tumory) 38

39 Sporné nebo nejasné případy: Další možné diagnostické kroky: zopakovat FNAB, doplnit CT nebo MR: - hodnocení kritérií malignity, provést exstirpaci uzliny, pacienta pouze sledovat (v krátkých intervalech). 39

40 40 Děkuji za pozornost

41 anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, RTG hrudníku, ORL vyšetření sonografické vyšetření krku, FNAB z rezistence na krku Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

42 Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do