Interakce léků u kritických pacientů s chronickými komorbiditami Zlaté desatero?

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Interakce léků u kritických pacientů s chronickými komorbiditami Zlaté desatero?"

Roman Doležal
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Interakce léků u kritických pacientů s chronickými komorbiditami Zlaté desatero? Jarmila Drábková KARIM OCHRIP FN Motol, Praha ČSIM 2013

2 Prof.Tichý neurolog pojem hyenismus chorob Při akutním inzultu se vždy zhroutí řada do té doby kompenzovaných a medikamentózně dobře udržovaných chorob v pozadí, vlastních návyků a adikcí a tak si celkový stav a prognóza vyžadují složitou taktiku ke zvládnutí

3 Statistické podklady ČR ÚZIS Počet anestezií Senioři 21,8 % > 2 h celkem 12,6 % > 2h senioři 20,7 % Časná mortalita do 24 h 0,7 625 Třetina v ÚPS 47 % po výkonu > 2 h Údaje jsou setrvalé Souvisejí s resuscitační / intenzivní péčí na lůžkách AR Senioři jsou exponovaná skupina komorbidit a jejich farmakoterapie

4 Resuscitační / intenzivní péče Příjem na lůžka AR Senioři 49 % ptů Indikace příjmu 18 % - interní, neurologické dg. 32 % - chirurgické, traumatologické 36 % - pooperační Mortalita pozdní 67,7 % z celkové Senioři 68,6 % seniorů OCHRIP příjmy ptů Senioři 55,8 % 558 seniorů

5 OCHRIP / KARIM FN Motol Počet přijatých 58 ptů Muži 67 % Senioři 69 % 40 ptů Indikace CHOPN, cor pulm 26 % ICHS, kard, st.po KPR 10 % CMP / CNS, spinální dg. 39 % Pooperační komplikace 24 % Mortalita 21 % Přímé příčiny smrti = MOF bez rozšiřování léčby

6 Heterogenní soubory Medicínské, ekonomické rozdíly Centra specializované péče Náročnost : traumatol, popáleninová, hematonkolog, kardio, neuro vč. komorbidních ptů po transportu z terénu i menších nemocnic Významný podíl nákladné diagnostiky Náročná a nákladná léčba : Kč / 24 h kauzální+ komplikace Kč - komorbidity Nejčastější medikace + SZM - nejnáročnější Hematonkolog, LMWH, ATB i.v., IVIG, stenty Speciální obvazový materiál Léčba významných kolonizací MRSA, Clostrid. difficile

7 Komorbidity a polymorbidity Incidence Nejčastější: CMP, DM, FiS, CHOPN, onkolog dg., autoimunitní OA : 8 léků per os, často nevhodný timing Amaryl, Amicloton, Buronil, Coxtral, Furon, Helicid, Lokren, Medrol, Meloxicam, Metformin, Pradaxa, Sedacoron, Simgal, Spiriva, Tenoretic, Tiaprid, Warfarin Volně prodejné : Ibuprofen, Paralen, vitaminy.. Abúzus : Nikotin, alkohol, androgeny Vzácnější : Antiepileptika Antipsychotika nové generace Důraz na znalosti a nový význam: Farmakogenomika, kinetika albuminy, volná frakce, T C, dynamika blokády receptorů atd.

8 Změny farmakostrategie a orchestrace v poslední době Ustoupily: Digoxin, Oxyphyllin, Mesocain, nootropika, Prednison, klasické hypnotické benzodiazepiny Setrvalé beta-blokátory, statiny, PAD, ACE-I, Medrol, LMWH, HMR Nově : inhibitory anti IIa, anti Xa; inhalační kortikoidy, Z-látky hypnotika, kombinace analgetik Připojily se geriatrické medikace atypických antipsychotik, náplasťové formy potentních analgetik, eskalace proti NÚ Ibuprofen + Helicid; zařazeny koxiby V IP se připojily alfa 2 agonisté / dex, SSRI, injekční paracetamol, D vit

9 Taktika PNP ryze symptomaticky + krátký dojezd centrum NO: ambulantně léčení dlouhé zhoršování až po náhlý ( překvapivý) stav je typické Akutní stav:převést perorální medikace na i.v., výjimečně i.m., LMWH s.c. ; HMR s.c.; heparin i.v... Antiinfektiva: infuze na min Připojení undulující analgosedace, inotropika, vazopresory.. Až 14 lékových přípravků Pokud se pacient stabilizuje.. postupně zpět na per os formy, náplasťové s vytitrováním před propuštěním z IP

10 Interakce Kliničtí farmakologové USA. pravidelní konziliáři: hladiny, interakce, NÚ, vlivy ph, T C, hypotermie, ECMO, CRRT Hlavní interakce zpracovány intranet vhodné kombinace, pozitivní listy, nevhodné Pochybné indikace a interakce barevně vyznačeny Kontroly hladin Generika přednost, ale volba podle stabilizátorů, biofilmů Platné heslo i v IP: start low and go slow, pokud nejde o ofenzivní terapii bezprostředně zachraňující život se startovní saturací

12 Snížení nákladů na léky SNíŽENí CEN probíhá kontinuálně ze SÚKLu - STANOVENY CENY LÉČIV dle referenčního koše nejnižší ceny LP v EU REEXPORT díky nízkým cenám X Vstup dražší technologie VZÁCNÁ ONEMOCNĚNÍ X Rozpočet pojišťoven Pokles rozpočtů jednotlivých pracovišť GENERIKA, NIKOLI LÉKY Z DOMOVA z předchozí ambulantní péče připravila PharmDr. Veronika Prokešová 6 Ekonomická stránka komorbidit

13 POCHVALA za hospodaření s penězi na léčiva NS pozit krevní banka 98% pochvala COS 94% pochvala nukleár. endokr. 88% pochvala centrum bolesti 84% pochvala LSPP děti 79% pochvala dětská stom. 76% pochvala dětská neuro 75% pochvala připravila PharmDr. Veronika Prokešová 19 Ekonomický aspekt a tlak

14 Alkohol je časté anamnestické pozadí Klinické stavy : abstinence, orgánové změny, laboratorní biomarkery chronický a akutní vliv: pády, traumata, krvácení do GIT, poruchy JT a P450 (CYP) 2E1 Kolik? Sociální popíjení? CDT?, JT Interakce : t ½ alkoholu predikce možná, ale změna t ½ medikací např. benzodiazepinů, rekreačních drog Kombinace s paracetamolem, s warfarinem neriziková Kombinace s NAF zvýšení krvácivosti v GIT Metronidazol disulfiramový efekt Sedace při kombinaci TCAD, antiepileptika, doplňky tyraminu, neselektivní IMAO

15 Kouření nikotin a interakce Lucas, Martin 2013 Nikotin indukuje cytochormy P450 (CYP) 1A2 a 2B6. Zvyšuje toxicitu klozapinu a olanzapinu. Po stop kouření vymizí aktivace do týdne, ale tím se změní clearance léků, na CYP 1 A2 závislých - fluvoxamin, imipramin, nikoli amitriptylin. Vliv na warfarin metabolizace CYP 1A2 nevýznamný možná snižuje účin - vyšší clearance; lab. kontroly nutné. Vliv na kofein značný - rychlá metabolizace 4x vyšší dávky nutné. Zvýšení a prodloužení účiniku klopidogrelu a prasugrelu. Nikotinové náplasti neovlivňují aktivitu CYP 1A2. Vliv na jaterní enzymy nikotin nemá ani v náplasti.

16 I nezvyklé kombinace přicházejí v úvahu Přípravky, snižující účinnost hormonální antikoncepce Karbamazepin; oxkarbamazepin Rifampicin Griseofulvin Fenobarbital Rifabutin Modafinil Fenytoin Třezalka Enzymatické inhibitory zvýšení estrogenů a progesteronu Erytromycin, flukonazol Antiandrogeny: cimetidin, digoxin, spironolakton blokáda androgenních receptorů Vernon, Conaglen 2013

17 Terapeutické, toxické a letální hladiny farmak abecední seznam

18 Vhodné při snížení clearance a kumulativním efektu

19 Zlaté desatero Zásadní léková taktika ve ZZ centra, charakter operatívy, intervencí, profilu pacientů, pozitivního listu: dohodnout, znát, intranet vyvěsit a inovovat 2. Pacienty převést na parenterální injekční formy srovnatelných přípravků a po stabilizaci stav opět postupně zpět z pohledu komorbidit? Podrobná anamnéza a formy léků : SR, CR, TTS, volně prodejné? Jaké NÚ? Kdy naposledy kontrola lékařem? Kdy léky naposledy vzal warfarin, Pradaxa? Xarelto? 3. Cave: antihypertenzíva u ležících, vazopresory akra, renální funkce; nízké albuminy jako nosiče; renální funkce s redukcí při RIFLE II.-III., počty trombocytů vankomycin, heparin 4. Konzilium ústavního farmakologa vhodné při nezvyklých kombinacích a stavech: průlomová bolest astma a Mo; kodein u rychlých metabolizérů na Mo; antiepileptika a těhotenství; hormonální antikoncepce a antiepileptika

20 Zlaté desatero Dif. dg. kontroly při komorbiditě : příklad: ak. delirium, v.s. atero cerebri, posthypoxický neklid? Nová icmp? Kombinace léků? 6. Biomarkery vnitřního prostředí: NT probnp, S-100; SNE, hladiny, QTc, egfr, T C, RIFLE; ECMO. hladiny, skórovací systémy, kumulativní vlastnosti, závislost?.. Klinicky: neuropsychické projevy, hepatorenální clearance, hemokoagulace 7. Dávkování úzké terapeutické pásmo? Organotoxicita např. cyklosporin renální ; paracetamol hepatální? Lipofilní u obezních? Hydrofilní? 8. Rozdělit správně v průběhu dne a noci, ve vícepramenných katétrech 9. Dohlédnout nejen na pacienta, ale i na ošetřující sestry nejčastější chyby a omyly ve farmakoterapii a timingu 10. Speciální pozornost věnovat: OA: antiepileptika, betablokace, Ca-blokátory neselektivní; statiny myopatie, kortikoidy imunosuprese, hyperglykemie, iontogram, retence vody; abúzus alkoholu, antikoncepce, fytofarmaka, doplňky stravymeduňka, třezalka Cave: hemokoagulace, QT, QTc, útlum dýchání, hypotenze, delirium, glykemie.

21 Je mnoho nových selektivních léků + řada informací + nové funkce klinických farmakologů a ústavních farmaceutů + ekonomický tlak Formulace farmakostrategie pracoviště vhodná Intranet a konzilia doplní inovace Cave: za NÚ zodpovídáme informace pacientů zásadní, přesné ordinace pro sestry = prevence pochybení

Podobné dokumenty

Výkaz A007 klinická farmacie. Kongres ČOSKF Praha

Výkaz A007 klinická farmacie. Kongres ČOSKF Praha Výkaz A007 klinická farmacie Kongres ČOSKF 8.10.2016 Praha A007 klinická farmacie První sběr dat za rok 2015 proběhl v průběhu dubna a května 2016 Cíl - zmapovat přesněji situaci v oblasti klinické farmacie