Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Transkript

1 Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

2 Speciální okolnosti? Změna očkovacího schématu oproti běžné situaci Zvýšené riziko získání nebo komplikací preventabilních infekcí Zvýšené riziko nežádoucích účinků vakcinace (absolutní nebo relativní kontraindikace) Snížená imunogenita (účinnost) vakcince (relativní kontraindikace) Riziko infekce přenosu na jiné rizikové osoby Chybně stanovené kontraindikace Často kombinace těchto faktorů

3 Imunodeficit (kazuistika) 4 měsíční kojenec (v roce 2006) Velmi slabé socioekonomické prostředí, s matkou v azylovém domě, matka silná kuřačka Na specializovaném pracovišti indikace vysoké dávky kortikosteroidů z důvodu hemangiomatosy (prednison téměř 5 mg/kg/d) Stejné pracoviště doporučuje ukončit veškerá očkování do vysazení terapie (v plánu dlouhodobě) a vyšetření imunoglobulinů Správné doporučení: řádné očkování, tehdy DTP/Hib, HepB (možno odložit), IPV (případně možno odložení OPV), velmi důležité PCV7 a TIV

4 Imunodeficity Kombinace mnoha aspektů Zvýšené riziko preventabilních infekcí 1 potřeba řádné vakcinace Živé očkovací látky často kontraindikovány, ne vždy, závislost na stupni a charakteru deficitu např. VV vakcína indikována při deficitu humorální imunity, HIV infekci, leukémie v remisi 2 Riziko snížené imunogenity pro všechny vakcíny může být relativní kontraindikací 1 1. ACIP. General Recommendations on Immunization. MMRW ACIP. Prevention of Varicella. MMWR

5 Imunodeficity Neživé vakcíny nejsou kontraindikované Vždy indikace TIV Řádné očkování dle věku + často indikované další neživé vakcíny (zejména proti opouzdřeným bakteriím) Individuální rozhodování 1 Charakter a stupeň imunodeficitu Předpokládané trvání imunodeficitu Pravděpodobnost expozice Řádná imunizace nejbližších kontaktů Kontakty v domácnosti Zdravotnický personál 1. Orenstein WA, Pickering LK, Immunization Practices. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition. 2007

6 Autoimunitní nemoci (kazuistika) 4-letá dívka V 1,5 roce diagnostikována JIA Dlouhodobá terapie MTX Do té doby očkována BCG, DTP/Hib, MMR (1 dávka) a OPV (4 dávky) Od diagnosy se podařilo naočkovat jen PCV7, PPSV23, TIV a MIV Další indikované vakcíny: MenC, HepA, TBEV Kontraindikace: MMR 1 dávka před zahájením imunosupresivní terapie vysoká pravděpodobnost účinnosti 1. dávky nízké riziko expozice díky proočkovanosti v ČR

7 Autoimunitní nemoci (kazuistika) pokračování Indikace varicelové vakcíny? Anti-VZV IgG negativní Expozice nevyhnutelná, infekce vysoce pravděpodobná, vysoké riziko komplikací Postexpoziční pasivní imunizace (VZIG) 1, antivirová léčba Studie 2008 (Brazílie) - bezpečnost a účinnost vakcinace u pacientů s JIA léčených MTX a kortikosteroidy 2 Doporučení pro očkování HIV+ pacientů VV a imunosuprimovaných pacientů zosterovou vakcínou Prospěch očkování varicelovou vakcínou může převyšovat riziko (není evidence-based) 1. ACIP, Prevention of Varicella. MMWR. June 22, 2007 / 56(RR04); Pileggi GS. Arthritis Care Res 2010.

8 Autoimunitní onemocnění Nejsou kontraindikací žádné vakcíny Zvýšené riziko infekcí způsobené základním onemocněním i jeho léčbou Léčba se může stát kontraindikací a snižovat účinnost vakcinace Vhodné řádné doočkování ještě před nasazením imunosupresivní terapie Wraith DC, Goldman M, Lambert P-H. Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence? Lancet 2003; 362:

9 Alergické nemoci (kazuistika) 15 měsíční chlapec Atopická dermatitida Bronchiální astma Doporučení dermatologem: vakcinace t.č. nedoporučuji, nutno vyčkat do zhojení kůže, která navíc bude delší dobu stabilizovaná, poté vakcinace možná pod kontrolou, za hospitalizace

10 Alergické nemoci Nejsou kontraindikací žádné vakcíny Kontraindikací závažná alergická reakce na předchozí dávku vakcíny nebo její složku Zvýšené riziko komplikací některých infekčních onemocnění základním onemocněním nebo jeho léčbou Varicela a atopická dermatitida nebo kortikosteroidní terapie 1 Chřipka a bronchiální astma 2 Pneumokokové pneumonie a bronchiální astma 1. Myers, Seward, LaRussa PS. Varicella-Zoster Virus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition Wright. Influenza Viruses In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition

11 Neurologické kontraindikace? (kazuistika) Dívka 2 roky Diagnosy: Těžká imaturita 26GT st.p zavedení VP shuntu pro PHH DMO paraparetická forma se sin převahou PMR Doporučení: zatím stále bez očkování Správné doporučení: z neurologického hlediska jednoznačná indikace očkování proti chřipce 1, není kontraindikací pro žádnou vakcínu 1. ACIP. Prevention and Control of Influenza with Vaccines. MMWR

12 Neurologické kontraindikace? (kazuistika) Dívka ročník 1992, dnes 18 let V kojeneckém věku 3 dávky DTwP V 1 roce věku diagnosa SMA typ II, první klinické manifestace asi v 8 měsících (hypotonie) Dnes upoutána na vozík, opakované hospitalizace na JIP pro virové respirační infekce Prognosa: úmrtí většinou na respirační komplikace 1 Od diagnosy (od 6 měsíců věku) do roku 2006 (14 let věku) dívka nedostala jedinou vakcínu, opakovaně kontraindikace na specializovaných pracovištích Dívka nemá žádnou skutečnou kontraindikaci žádné vakcíny, měly být indikovány všechny vakcíny v závislosti na věku s důrazem na každoroční očkování proti chřipce ACIP. Prevention and Control of Influenza with Vaccines. MMWR

13 Neurologické nemoci Encefalopatie během 7 dnů po předchozí dávce vakcíny s pertusovou složkou je kontraindikací další dávky 1 Progresivní neurologické onemocnění je kontraindikací vakcín s pertusovou složkou do objasnění a stabilizace stavu 1 Neurologické kontraindikace vakcín velmi vzácné Zvýšené riziko komplikací preventabilních infekcí (zejm. chřipky) 1. ACIP. General Recommendations on Immunization. MMRW. 2006

14 Poškození CNS vakcínami? 1974 publikace studie poukazující na neurologické komplikace pertusové vakcíny 1 Pokles proočkovanosti v některých zemích, rozvoj epidemií (Velká Británie, Japonsko, Švédsko) National Childhood Encephalopathy Study (NSEC) Velká Británie : riziko permanetního poškození mozku nemusí být nulové, ale je extrémně nízké (1 : ) Londýn, High Court of Justice (nejvyšší soud) snaha o ukončení spekulací o souvislosti pertusové vakcíny a neurologického poškození 3 Další studie neprokázaly žádnou souvislost mezi DTwP vakcínou a encefalopatií 4,5 1. Kulenkampff, Schwartzman, Wilson. Arch. Dis. Child. 49, Miller, Ross, Alderslade et al. Br. Med. J. 262, Brown, Berkovic, Scheffer.Curr.Opin. Neurol 20, Ray, Hayward, Michelson. Pediatr. Infect. Dis. J. 25, Nakayama, Onoda. Vaccine 25,

15 Poškození CNS vakcínami? Srpen 2010 velká studie v USA (VSD = Vaccine Safety Datalink systém na monitorování nežádoucích účinků vakcín) 1 o sledováno více než dětí v letech o neprokázána žádná souvislost mezi DTaP vakcínou a křečemi 1 o potvrzení bezpečnosti DTaP vakcíny WHO, AAP vylučuje souvislost vakcín s poškozením CNS, epilepsií, infantilními spasmy, SIDS 2 1. Wan-Ting Huang et al. Pediatrics e, Vol. 126 No. 2 August 2010, pp Brown, Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:

16 Vakcínová encefalopatie nebo Dravetův syndrom? Těžká myoklonická kojenecká epilepsie Genetické onemocnění, de novo mutace, většina onemocnění dříve označovaných jako vakcínová encefalopatie 1 Křeče s nástupem kolem 6 měsíců, intelektuální poškození kolem 2 let Vakcinace u těchto dětí syndrom nevyvolává, nezhoršuje ani nepříznivě neovlivňuje jeho výsledek 2 Vakcinace nicméně může způsobit jeho o něco dřívější nástup 2 1. Brown, Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20: McIntosh. Lancet Neurol. Published online May 4, 2010.

17 Gravidita Kombinace více aspektů Riziko komplikací preventabilních infekcí pro těhotnou ženu i pro plod Potenciál ochrany těhotné ženy, plodu i novorozence i kojence v prvních měsících života Mechanismus ochrany pro novorozence a kojence: snížená pravděpodobnost expozice a pasivní imunizace tranplacentálním přenosem protilátek v posledních týdnech gravidity

18 Gravidita Kontraindikace živých vakcín Teoretické riziko poškození plodu 1 (nikdy nebylo zaznamenáno) Relativní kontraindikace některých neživých vakcín Indikace při zvýšeném riziku Jednoznačná indikace TIV 1. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48.

19 Gravidita: indikace TIV Vždy indikována inaktivovaná chřipková vakcína: o Zvýšené riziko komplikací včetně úmrtí pro těhotnou ženu, zejména ve 2. a 3. trimestru 1-3 (imunologické a mechanické faktory) 5,6 o Možnost komplikací včetně úmrtí pro plod 7 o Prevence hospitalizace pro chřipku v prvních měsících života dítěte (pasivní přenos protilátek, snížení expozice, ve věku, kdy dítě ještě nemůže být očkované) o Prokázána bezpečnost, očkovány miliony gravidních žen, v USA (ACIP) preferenční skupina při nedostatku vakcíny 1. Dodds, McNeil, Fell. CMAJ 2007, 176: Freeman, Barno. Am J Obstet Gynecol 1959, 78: Harris. JAMA 1919, 72: Creanga., Johnson, Graitcer. Obstet Gynecol 2010, 115: MMWR 2010,59(11):

20 Kojení Není kontraindikací žádné ze současně dostupných očkovacích látek 1 Některé vakcíny velmi důležité z důvodu ochrany kojící ženy i kojeného dítěte TIV VV (varicelová vakcína) Tdap (tetanus-diftérie-acelulární pertuse) MMR Doočkování schémat rozočkovaných před graviditou např. HPV, KE, HepB, HepA 1. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48.

21 Nedonošenci Vyšší vnímavost k infekčním onemocněním nezralý imunitní systém plicní následky mechanické ventilace absencí transplacentárně přenesených mateřských protilátek Očkování dle chronologického věku DTPa-HepB-IPV/Hib PCV RV TIV od 6 měsíců Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;

22 Chybně stanovené kontraindikace Gravidita Kojení 1 Imunodeficity Nedonošenost Autoimunitní nemoci Alergická onemocnění Neurologická onemocnění Mírně probíhající onemocnění (zmeškané příležitosti) 1 ATB terapie 1 Kontakt s infekčním onemocněním, inkubační doba 1 1. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48.

23 Závěr Specifické skupiny jsou zvýšeně ohroženy preventabilními infekčními onemocněními Kontraindikace vakcín jsou vzácné, jejich dodržování je nutné k zachování bezpečnosti Přesná znalost problematiky očkování v těchto speciálních situacích umožňuje optimální využití vakcín a ochranu těch nejzranitelnějších skupin obyvatel

24 Děkuji za pozornost