Dárci s nevratnou zástavou oběhu DCD dárci. Eva Pokorná TC IKEM

Transkript

1 Dárci s nevratnou zástavou oběhu DCD dárci Eva Pokorná TC IKEM

2

3 Transplantační program Nedostatek orgánů Nedostatek dárců orgánů Rozšiřování indikačních kritérií zemřelých dárců (DBD) dárci marginální Hledání dalších zdrojů DCD Žijící dárci

4 IKEM : věk dárců ledvin medián (zemřelý dárce, solo ledvina) roky ,

5 Počet zemřelých dárců orgánů na 1 milion obyvatel v roce 2013 Zdroj IRODAT

6 Počet zemřelých dárců orgánů* v Evropě na 1 milion obyvatel v roce 2013 ESP CRO MAL POR BEL FRA EST AUT NOR SLO UK CZE IRL ITA FIN LAT SWE HUN POL NL LIT SWIT GER SVK DK ROM *Alespoň 1 orgán byl transplantován Zdroj IRODAT,

7 Počet zemřelých dárců orgánů (DCD) na 1 milion obyvatel v roce 2013 Zdroj IRODAT,

8 Zemřelí dárci orgánů - historie léta pouze dárci po selhání oběhu a žijící dárci 1968 definována a publikována kritéria smrti mozku výlučně dárci se smrtí mozku a bijícím srdcem Obrovský rozvoj imunosuprese, výborné výsledky transplantací, nedostatek orgánů k transplantacím 90. léta rozšíření medicínských kritérií zemřelých dárců centrum v Maastrichtu, 1995 byla poprvé definována kritéria dárců po nevratné zástavě oběhu do 4 kategorií.

9 Maastrichtská kritéria dárců po smrti srdce Kategorie Charakteristika Znalost času zástavy oběhu - srdeční zástava za podmínky I zemřelý při příjezdu do zdravotnického nekontrolované zařízení II neúspěšná KPCR nekontrolované III "očekávaná" zástava krevního oběhu kontrolované IV zástava krevního oběhu po prokázání smrti nevratnou zástavou funkce celého mozku nekontrolované (kontrolované) V zástava oběhu u hospitalizovaného pacienta kontrolované

10 Odběry a transplantace orgánů od DCD Ledviny Játra Plíce Doba teplé ischemie Způsob perfuze hypotermní X normotermní Přístrojová pulzatilní perfuze ECMO (NECMO) Alokace orgánů doba celkové ischemie, selekce dárce, výběr vhodného příjemce

11 Doba teplé ischemie Čas mezi poklesem MAP pod 50 torr nebo saturace hemoglobinu kyslíkem pod 70% (kterýkoli nastane dříve) a zahájením perfúze odebíraného orgánu perfuzním roztokem. Maximální přijatelná doba teplé ischemie ledviny minut plíce 60 minut pro játra a pankreas 30 minut Přístup jednotlivých center k době teplé ischemie se liší, jsou zohledňovány další rizikové faktory dárce, možnosti přístrojové pulzní perfuze odebraných orgánů, klinický stav příjemce atd.

12 Perfúzní techniky Rychlé ochlazení orgánů: Redukce metabolického poškození In situ perfusion Total body cooling (cardiopulmonary bypass) Normotermická recirkulace Zlepšit metabolický energetický stav Mechanical chest compression Normothermic recirculation (CPB)

13 In situ perfuze

14 Normotermická recirkulace

15 Normotermická recirkulace

16 Výsledky transplantací ledvin od DCD Největší a nejdelší zkušenosti Vyšší výskyt opožděného rozvoje funkce štěpu cca 45% vs 25% Krátkodobé i dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné od obou skupin dárců Dárci s vyšším BMI, doba ischemie, užití přístrojové perfuze Ledinh H, Results of kidney transplantation from controlled donors after cardio-ciruculatory death, Transplant International, 2012 Renkens JJ, Outcome of non-heart beating donor kidneys with prolonged delayed graft function after transplantaion, AJT 2005

17 Přežívání pacientů po transplantaci jater Ciria R, Donation after Cardiac Death: Where, When, and How, Transplant Proceedings, 2012

18 Přežívání pacientů po transplantaci jater Le Dinh H, Donation after circulatory death liver transplantation, World Journal of Gastroenterology, 2012

19 Počet DCD dárců a DCD dárců plic v USA Christopher HV, Donation after cardiac death lung transplantation outcomes, Current Opinion in Organ Transplantation, 2011

20 Přežívání pacientů po transplantaci plic Christopher HV, Donation after cardiac death lung transplantation outcomes, Current Opinion in Organ Transplantation, 2011

21 Přežívání pacientů po transplantaci plic Levvey BJ: Excellent Clinical Outcomes From a National Donation-After-Determination-of-Cardiac-Death Lung Transplant Collaborative. AJT, 2012

22 Výsledky transplantací orgánů od DCD velmi dobré srovnatelné s výsledky od dárců s bijícím srdcem Zásadním faktorem ovlivňujícím další osud orgánu a pacienta je doba ischemie. selekce dárce (eliminace dalších rizikových faktorů) výběr vhodného příjemce

23 Zavedení kategorie DCD do klinické praxe v ČR Kongresy ČSIM, ČSARIM Zvláštní sekce věnované DCD kongres ČSIM Plzeň, červen 2012 kongres ČSIM Praha, červen 2013 XX. Kongres ČSARIM Brno, září 2013 anketa pro účastníky na téma postojů k DCD

24

25 Odborné společnosti

26

27 Základní východiska Odběr orgánů od zemřelého dárce po nevratné zástavě oběhu umožňují a stanovují současné zákonné normy... Odběr orgánů od zemřelého dárce je v souladu s etickými principy medicíny...

28 Identifikace potenciálního zemřelého dárce Kategorie potenciálních zemřelých dárců podle tzv. Maastrichtských kritérií (MK) 1)zemřelý při příjezdu do zdravotnického zařízení (MK 1) 2)neúspěšná kardiopulmonální resuscitace ve zdravotnickém zařízení (MK 2) 3)"očekávaná" zástava krevního oběhu (MK 3) 4)zástava krevního oběhu po prokázání smrti nevratnou zástavou funkce celého mozku (MK 4) 5)zástava oběhu u pacienta během hospitalizace (MK 5)

29 Zjištění smrti

30 Komunikace dárcovské nemocnice a TC První informace o možném dárci DBD x DCD Vstupní kritéria Věk do let Anamnéza Posouzení dalších rizikových faktorů Krevní skupina Předběžná akceptace či kontraindikace možného dárce ze strany TC

31 Komunikace dárcovské nemocnice a TC Kontakt registru NROD Odběr krve Vyšetření virologie a serologie (HIV, HBV, HCV, CMV, syphilis) k HLA typizaci (zatím nezahájeno) Informace rodiny o přechodu na soucitnou péči a o možnosti odběru orgánů Časový plán Přání rodiny, doplňující vyšetření, možnosti dárcovské nemocnice a odběrového týmu

32 TC časový plán odběru a transplantace HLA typizace dárce Alokace ledvin (KST) Příjemce k první transplantaci Přijetí potenciálního příjemce do IKEM a informace Vyšetření aktuálního CM Příjezd týmu do dárcovské nemocnice Přechod pacienta na soucitnou terapii Monitorace TK u potenciálního dárce intenzivistou Zástava oběhu a následný no touch interval Odběr ledvin Následná transplantace ledvin

33 Etické otázky odběrů a transplantací orgánů Zemřelí dárci definice smrti - smrt mozku DBD Kontroverze - smrt srdce DCD předpokládaný souhlas či nesouhlas, informace pozůstalých x nesouhlas Alokace orgánů (nedostatek a kritéria přidělování ) Odběry orgánů od žijících osob vyloučení jakéhokoli nátlaku na žijícího dárce, obchod s orgány, transplantační turistika atd..

34

35