Jak může péče o dárce modulovat funkci transplantovaných orgánů Kongres ČSARIM Zlín 2010

Transkript

1 Jak může péče o dárce modulovat funkci transplantovaných Kongres ČSARIM Zlín 2010 MUDr. Tomáš Kotulák KAR Kardiocentrum IKEM, 1.LF UK v Praze

2 problematika dárců - situace celosvětově gap mezi dárci a potencionálními příjemci USA pokud by bylo využito 100% potenciálních dárců orgánu zachráněno o více additional life years/rok 2005 USA 6718 pacientů zemřelo na waiting listu (5-8% čekatelů na různé orgány)

3 problematika dárců - situace možnost jak snížit nepoměr mezi dárci a příjemci: maximalizace identifikace potencialních dárců agresivní management dárců po stanovení smrti mozku Zásadní úloha intenzivisty - etická a profesní povinnost

4 typy dárců BDD brain-dead donor DCD donation after cardiac dead (dříve non-heart-beating donors) žijící dárci (ledviny hlavně) v ČR hlavní dárci BDD

5 problematika dárců - situace dle United Network of Organ Sharing mezi 1988 a 1998: 170% nárůst mrtvých dárců nad 50 let marginální dárci a DCD ve srovnání s BDD- častější: primární nefunkce štěpu (PNF) delayed graft function (DGF)

6 problematika dárců - situace problematika péče o štěp: static cold storage - 4 C hypothermic machine perfusion normothermic machine perfusion snaha minimalizovat ischemicko reperfuzní poškození orgánu

7 kardiovaskulární konsekvence smrti mozku se stoupajícím ICP roste MAP ve snaze udržet CPP aktivace parasympatiku a sinusové bradykardii následující pontinní ischemie vede k sympatické stimulaci s hypertenzí (Cushingův reflex) další ischemie (medulla oblongata) vede k další sympatické stimulaci bez baroreceptorových reflexů autonomní bouře vasokonstrikce při autonomní bouři může kompromitovat průtok krve orgány (závažnost koreluje s rychlostí vzestupu ICP) následuje fáze normotenze nebo hypotenze redukce sympatické stimulace může zhoršit SVR, CO

8 zásady péče o mrtvého dárce kardiovaskulární monitoring kardiovaskulární podpora endokrinní podpora zaměření protekce na jednotlivé orgány: Srdce Plíce Ledviny Játra

9 zásady péče o mrtvého dárce kardiovaskulární monitoring každý dárce musí mít monitorován CVP arterielní katétr pro monitoraci MAP pokud je nestabilní může být monitorován pomocí PAC TTE, TEE, teplota diuréza a bilance ASTRUP, ventilační parametry (PaO2/FiO2 atp)

10 zásady péče o mrtvého dárce kardiovaskulární podpora tendence k hypotenzi a LCO odklon od podpory dopaminem Vasopressin, ev. kombinace s dobutaminem ACC (American College of Cardiology): Vasopressin je doporučen jako initial treatment hypotenze a DI u BDD ACC: SAP mmhg, CVP 8 12 mmhg, PCWP mmhg Jiní autoři: CVP pod 8 mmhg pro potenciální dárce plic

11 zásady péče o mrtvého dárce endokrinní podpora: 90% BDD deficit hormonu zadní hypofýzy: vasopressinu --- DI Vasopressin má tři receptory: V1- vazopresorický efekt v cévách V2 ledviny sběrné kanálky antidiuretický efekt (1-desamino-8-D-arginin vasopresin (desmopresin)) bez efektu na V1 V3 přední hypofýza: stimulace adrenokortikotropního hormonu variabilní deficit hormonů přední hypofýzy: T3, thyroxin (T4), ACTH, STH, TSH,

12 zásady péče o mrtvého dárce endokrinní podpora: Použití thyroidních hormonů u BDD Iv. T3 nebo T4: analýza United Network for Organ Sharing (US) n= BDD! Srdce dárců kteří dostávali triple therapy (T3/T4, kortikoidy, vasopresin) vykázali : 46% redukci odds ratio 30 denní smrti příjemce 48% redukci odds ratio časné dysfunkce graftu Triple hormonal therapy (methylprednisolone, T3,vasopressin) je doporučena pro BDD s EF pod 45% (US)

13 zásady péče o mrtvého dárce endokrinní podpora: glycemic control nejsou randomizované studie u dárců lze vycházet z Nice-Sugar doporučuje se kontrola glykémie mezi 8 10 mmol/l

14 srdce: zásady péče o mrtvého dárce TTE, TEE koronarografie dárci nad 40 let, vysoká inotropní podpora, další rizikové faktory koronární nemoci, SKG - RCIN+ bikarbonát,hydratace protekce ledvin? Triple hormonal therapy? (v ČR) zvýšení periferní rezistence vede ke zvýšení práce myokardu a spotřeby O2 časná terapie

15 zásady péče o mrtvého dárce plíce: neurogenní edém plic, pneumonie, SIRS méně než 20% dárců! doporučena bronchoskopie terap. bronchiální toaleta a izolace pot. patogenů následná atb terapie donora a příjemce strategie ventilace: recruitment manévry, PEEP, open lung approach, - konverze 34% původně nevhodných dárců

16 zásady péče o mrtvého dárce ledviny: zvýšená incidence ATN a dysfunkce allograftu: Dopamin nad 10 mcg/kg/min Donor SAP pod mmhg Věk nad 60 let, hypertenze, DM, S-Kreatinin nad 133 mcmoll/l United Network for Organ Sharing (US): 6,3% roční mortalita čekatelů vs. 4.7 % příjemců marginální ledviny vs. 3.3% příjemců ideální ledviny TK Hydratace (RCIN!) CO

17 zásady péče o mrtvého dárce ledviny: Schnuelle et al. JAMA 2009 Dopamin 4mcg/kg/min u dárců až do svorky snížený počet potřeby multiple dialysys po transplantaci inclusion crit: hemodynamicky stabilní BDD dopamin ochránil endotelové buňky ledvin od oxidativního stresu

18 ledviny: zásady péče o mrtvého dárce

19

20 játra: zásady péče o mrtvého dárce korekce natrémie pod 155 mmol/l u dárce snížení incidence ztráty allograftu prolongovaná hypernatrémie dárce vede k intracellulární akumulaci vody u normonatremického příjemce

21 játra: zásady péče o mrtvého dárce Kotsch et. al Ann Surg 2008: PRCT methylprednisolone u BDD 100 BDD randomizováno: Methylprednisolon 250 mg a poté 100mg/hod : nižší počet akutních rejekcí jater nižší ischemicko/reperfuzní poškození jater

22 zásady péče o mrtvého dárce kardiovaskulární monitoring každý dárce musí mít monitorován CVP arterielní katétr pro monitoraci MAP pokud je nestabilní může být monitorován pomocí PAC rozvoj nových technik uchování orgánu TTE, TEE, teplota : ohřívané roztoky, aktivní ohřev dárce diuréza a bilance ASTRUP, ventilační parametry (PaO2/FiO2 atp)