MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR 3114/2013 sp. zn. FAR: L14/2013 k sp. zn.: SUKLS206982/2011 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen ministerstvo či odvolací orgán ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni MUDr. Jarmilou Bohumínskou, datum narození: , bytem: Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 Biogen Idec Limited se sídlem Innovation House, Norden Road 70, SL64AY Maidenhead (Berkshire), Spojené království Velké Británie a Severního Irska zastoupena: Biogen Idec, s.r.o., Na Pankráci 1683/127, Praha 4, IČ rozhodlo o odvolání účastníků řízení České průmyslové zdravotní pojišťovny, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: , Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: , Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: , Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: , Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: , Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: , všichni společně zastoupeni MUDr. Jarmilou Bohumínskou, datum narození: , bytem: Kloboukova 2227/30, Praha 4, (dále jen odvolatel Svaz ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS206982/2011, ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivých přípravků: Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FAMPYRA 10 MG POR TBL PRO 28(2X14)X10MG FAMPYRA 10 MG POR TBL PRO 56(4X14)X10MG (dále též předmětné léčivé přípravky ) podle ustanovení 90 odst. 1 písm. b) správního řádu t a k t o: napadená část rozhodnutí se zrušuje a věc se vrací Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv k novému projednání. Odůvodnění: Dne obdržel Ústav žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG, kód Ústavu a FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG, kód Ústavu , podanou společností Biogen Idec Limited, se sídlem Innovation House, Norden Road 70, SL64AY Maidenhead (Berkshire), Spojené království Velké Británie a Severního Irska, zastoupenou společností Biogen Idec, s.r.o., Na Pankráci 1683/127, Praha 4, IČ (dále jen účastník řízení Biogen ). Doručením Ministerstvo zdravotnictví 2

3 žádosti bylo dne zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn. SUKLS206982/2011, kde ve výroku: 1. stanovuje léčivému přípravku Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FAMPYRA 10 MG POR TBL PRO 28(2X14)X10MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) a v souladu s ustanovením 39a odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve znění účinném do včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony maximální cenu ve výši 5 067,34 Kč. Toto platí i pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG, kód Ústavu stanovuje léčivému přípravku Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FAMPYRA 10 MG POR TBL PRO 56(4X14)X10MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 a v návaznosti na ustanovení 39a odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 9.984,76 Kč. Toto platí i pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG, kód Ústavu nezařazuje léčivý přípravek Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FAMPYRA 10 MG POR TBL PRO 28(2X14)X10MG Ministerstvo zdravotnictví 3

4 na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) a 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění a na návrh žadatele tomuto léčivému přípravku stanovuje dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 4 000,00 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 25 a 29 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ) mu stanovuje tyto podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S/ NEU P: Fampridin je hrazen u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou (EDSS škála stupně zdravotního postižení 4-7) ke zlepšení chůze. Léčba fampridinem je ukončena po 2 týdnech terapie, pokud nedojde ke zlepšení rychlosti chůze alespoň o 20% oproti výchozí hodnotě (kdy k vyhodnocení úspěšnosti se doporučuje použít test chůze na čas), nebo pokud pacient necítí zlepšení. Při pozorovaném snížení schopnosti chůze je léčba přerušena za účelem ověření úspěšnosti. Pokud po provedeném testu chůze na čas je naměřená hodnota shodná nebo vyšší než počáteční hodnota před vysazením terapie, není léčba dále indikována. Toto platí i pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG, kód Ústavu Výše a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění se v souladu s ustanovením 39d odst. 2 a s přihlédnutím k 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovují na dobu 12 měsíců ode dne vykonatelnosti tohoto rozhodnutí. 4. nezařazuje léčivý přípravek Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu FAMPYRA 10 MG POR TBL PRO 56(4X14)X10MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) a 39d zákona o veřejném zdravotním Ministerstvo zdravotnictví 4

5 pojištění a na návrh žadatele tomuto léčivému přípravku stanovuje dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 8 000,00 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 25 a 29 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady mu stanovuje, tyto podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S/ NEU P: Fampridin je hrazen u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou (EDSS škála stupně zdravotního postižení 4-7) ke zlepšení chůze. Léčba fampridinem je ukončena po 2 týdnech terapie, pokud nedojde ke zlepšení rychlosti chůze alespoň o 20% oproti výchozí hodnotě (kdy k vyhodnocení úspěšnosti se doporučuje použít test chůze na čas), nebo pokud pacient necítí zlepšení. Při pozorovaném snížení schopnosti chůze je léčba přerušena za účelem ověření úspěšnosti. Pokud po provedeném testu chůze na čas je naměřená hodnota shodná nebo vyšší než počáteční hodnota před vysazením terapie, není léčba dále indikována. Toto platí i pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG, kód Ústavu Výše a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění se v souladu s ustanovením 39d odst. 2 a s přihlédnutím k 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovují na dobu 12 měsíců ode dne vykonatelnosti tohoto rozhodnutí. Odvolatel Svaz podal dne elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel Svaz napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. 3 a 4 a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel Svaz nesouhlasí s rozhodnutím Ústavu o stanovení výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků a nepovažuje stanovení výše a podmínek úhrady za opodstatněné. Z hlediska zdravotní pojišťovny je v případě závažného onemocnění, jako je roztroušená skleróza, maximálně efektivní včasné zahájení léčby, a to terapií, která je v souladu s doporučenými postupy. Odvolatel Svaz souhlasí s tvrzením Ústavu, že léčivý přípravek FAMPYRA je indikován ke zlepšení chůze u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou a souhrnně konstatuje, že na jedné straně byl jednoznačně prokázán klinický a statisticky významný účinek léčivé látky fampridin, na druhé straně však chybí dlouhodobé údaje o účinnosti fampridinu a o bezpečnosti. Doložené výsledky se vztahují k rychlosti chůze a nehodnotí její další kvality, jako je koordinace při chůzi, rozsah pohybu a samotná schopnost chůze. Není jasné, zda v dlouhodobém horizontu Ministerstvo zdravotnictví 5

6 léčby nepřeváží zvýšený výskyt neurologických příznaků pozitivní efekt léčby a je nejasné, jaký je poměr přínosu a rizika v subpopulaci starších pacientů, pacientů s epilepsií a nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Odvolatel Svaz uvádí, že sice byl prokázán klinicky a statisticky významný účinek fampridinu, ale dlouhodobé studie o účinnosti, bezpečnosti, resp. kvalitě života nejsou k dispozici. Odvolatel Svaz se domnívá, že v případě hodnocení chůze pacienta je stěžejní její dosah a zároveň koordinace pohybů, resp. schopnost a samostatnost pacienta a zcela stěžejním klinickým parametrem je komplexní vnímání kvality života pacientem, což je parametr, který nebyl v klinických studiích hodnocen. Dále bylo prokázáno, že léčba léčivými přípravky FAMPYRA vede k výskytu řady nežádoucích účinků, které mohou ovlivnit kvalitu života. Zároveň Ústav očekává výsledky z dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie, jež bude sledovat dlouhodobou bezpečnost a účinnost (schopnost chůze a včasné zjištění respondentů) a jež má být předložena do Fampridin byl registrován Evropskou lékovou agenturou (dále též EMA, European Medicines Agency) za výjimečných okolností. To znamená, že jsou ze strany EMA očekávány další důkazy o léčivých přípravcích FAMPYRA, a to zejména o jejich dalších přínosech, kromě účinků na rychlost chůze, a s ohledem na včasnou identifikaci respondentů. K tomuto vyhodnocení budou provedeny další studie. Ústav sám připouští, že se jedná o léčivé přípravky, u kterých se průkaz přínosu pro pacienty očekává v budoucnosti, pak by se použití těchto léčivých přípravků dalo dle názoru odvolatele Svaz vykládat i jako experiment na pacientech, což odvolatel Svaz pokládá u takto závažně nemocných pacientů minimálně za neetické. Odvolatel Svaz pokládá nákladnou terapii na léčbu diskutabilního ovlivnění jednoho ze symptomů a zařazení předmětných léčivých přípravků do kategorie vysoce inovativních léčivých přípravků s dočasnou úhradou z prostředků veřejného zdravotního pojištění za neodůvodněné. Dle názoru odvolatele Svaz nebyl dostatečně prokázán reálný klinický přínos léčiva. Odvolatel Svaz se domáhá zrušení napadených výroků a vrácení řízení Ústavu k novému projednání. Odvolací orgán konstatuje, že do výroků č. 1 a 2 týkajících se stanovení maximální ceny léčivým přípravkům FAMPYRA se neodvolal žádný účastník řízení, a proto tyto výroky nabyly právní moci dne Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Odvolací orgán dále upozorňuje, že proti rozhodnutí Ústavu sp. zn. SUKLS206982/2011 podal dne odvolání v rozsahu výroků č. 3 a 4 také účastník řízení Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: (dále jen odvolatel VZP ). Odvolání odvolatele VZP bylo podáno včas. Dne doručil odvolatel VZP zpětvzetí odvolání, v němž uvádí, že pominuly důvody, pro které odvolatel VZP podal odvolání proti napadenému rozhodnutí. Vzhledem k tomu, že odvolatel VZP vzal své odvolání zpět je v souladu s ustanovením 91 odst. 3 větou první správního řádu řízení o odvolání odvolatele VZP zastaveno dnem zpětvzetí odvolání. O této skutečnosti vydal odvolací orgán dne usnesení č. j.: MZDR3114/2013, které bylo poznamenáno do spisu a téhož dne zároveň vyrozuměl odvolatele VZP a ostatní účastníky předmětného správního řízení. Odvolací orgán proto nadále pokračoval v odvolacím řízení pouze o odvolání odvolatele SVAZ. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospělo ministerstvo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, které vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Ministerstvo zdravotnictví 7

8 Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení dopustil pochybení, které způsobilo nezákonnost napadeného rozhodnutí. K tomuto pochybení se odvolací orgán vyjadřuje v bodě III. odůvodnění tohoto rozhodnutí. II. Odvolací orgán považuje za vhodné na úvod popsat postup Ústavu v předmětném správním řízení. Dne obdržel Ústav žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků FAMPYRA podanou držitelem rozhodnutí o registraci Biogen. Doručením žádosti bylo dne zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků, které Ústav vedl pod sp. zn. SUKLS206982/2011. Účastník řízení Biogen v žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění žádal o stanovení maximální ceny ve výši 5 067,37 Kč pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG a ve výši 9 984,76 Kč pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG. Navrhovaná výše úhrady za obvyklou denní terapeutickou dávku činila 437,66 Kč. Navrhovaná výše úhrady za balení byla 6 127,19 Kč pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG a ,38 Kč pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG. Pro oba uvedené léčivé přípravky žadatel Biogen navrhoval shodné podmínky úhrady ve znění: P: Fampridin předepisuje neurolog specializovaného pracoviště ke zlepšení chůze u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou (EDSS {škála stupně zdravotního postižení} 4 7). Dne požádal účastník řízení Biogen podle ustanovení 41 odst. 8 správního řádu o povolení změny obsahu podání spočívající ve změně navrhované výše úhrady za balení předmětných léčivých přípravků a ve změně navrhovaných podmínek úhrady. Ústav usnesením sp. zn. SUKLS206982/2011 ze dne požadovanou změnu obsahu podání povolil. Nově navrhovaná výše úhrady za balení pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG činí Kč a pro léčivý přípravek FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG činí Kč. Nově navrhované podmínky úhrady jsou: S/NEU Ministerstvo zdravotnictví 8

9 P: Fampridin je hrazen u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou (EDSS škála stupně zdravotního postižení 4 7) ke zlepšení chůze. Léčba fampridinem je ukončena po 2 týdnech terapie, pokud nedojde ke zlepšení rychlosti chůze alespoň o 20% oproti výchozí hodnotě (kdy k vyhodnocení úspěšnosti se doporučuje použít test chůze na čas), nebo pokud pacient necítí zlepšení. Při pozorovaném snížení schopnosti chůze je léčba přerušena za účelem ověření úspěšnosti. Pokud po provedeném testu chůze na čas je naměřená hodnota shodná nebo vyšší než počáteční hodnota před vysazením terapie, není léčba dále indikována. Předmětné léčivé přípravky FAMPYRA obsahují léčivou látku fampridin (N07XX07) a dosud nebyly ze zdravotního pojištění hrazeny. Ústav vydal dne napadené rozhodnutí, kterým léčivým přípravkům FAMPYRA ve výrocích č. 1 a 2 stanovil maximální cenu a ve výrocích č. 3 a 4 jim stanovil výši a podmínky dočasné úhrady ze zdravotního pojištění. V napadeném rozhodnutí Ústav posoudil předmětné léčivé přípravky FAMPYRA jako vysoce inovativní, dle jeho názoru jsou naplněny podmínky uvedené v části B bodě 1 přílohy k vyhlášce o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Ústav konstatoval, že předmětné léčivé přípravky jsou určeny pro použití k léčbě vysoce závažného onemocnění, jež dosud nebylo ovlivnitelné účinnou terapií, a zároveň mají klinicky významnou účinnost při léčbě tohoto onemocnění, dostupné údaje dostatečně odůvodňují jejich přínos pro léčbu. Ve výroku č. 1 napadeného rozhodnutí Ústav léčivému přípravku FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG stanovil v souladu s ustanovením 39a odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 5 067,34 Kč. Maximální cena byla stanovena ve výši ceny zjištěné alespoň v jedné zemi referenčního koše (Portugalsko). Ústavem zjištěná maximální cena (5 067,34 Kč) byla nižší než návrh žadatele Biogen (5 067,37 Kč), proto bylo pro výši maximální ceny rozhodné stanovisko Ústavu. Ve výroku č. 2 napadeného rozhodnutí Ústav léčivému přípravku FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG stanovil v souladu s ustanovením 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 9 984,76 Kč. Maximální cena byla vypočtena ve výši průměru výrobních cen zjištěných ve dvou zemích referenčního koše (Itálie a Portugalsko). Ústavem zjištěná výše maximální ceny (11 209,73 Kč) byla vyšší než návrh žadatele Biogen, proto byl pro výši maximální ceny v souladu s ustanovením 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozhodný návrh žadatele. Ústav léčivé přípravky FAMPYRA nezařadil do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ). Jako referenční indikaci Ústav zvolil léčbu poruch chůze u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou (dále též RS ) (EDSS 4 7; EDSS = Expanded Disability Status Scale). Obvyklou denní terapeutickou dávku (dále též ODTD ) Ministerstvo zdravotnictví 9

10 Ústav stanovil ve výši 20 mg podaných rozděleně ve dvou dílčích dávkách, ODTD byla stanovena s přihlédnutím k definované denní dávce (dále jen DDD ) stanovené Světovou zdravotnickou organizací. Při stanovení výše úhrady postupoval Ústav dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a provedl vnější cenovou referenci. Byl vybrán léčivý přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku referenční přípravek. Referenčním přípravkem je léčivý přípravek FAMPYRA 10, MG POR TBL PRO 20(2X14)X10MG obchodovaný ve Slovinsku. Léčivému přípravku FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 28(2X14)X10MG stanovil Ústav dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 4 000,00 Kč. Ústavem zjištěná výše dočasné úhrady (6 322,86 Kč) byla vyšší než návrh žadatele Biogen, proto byl pro výši dočasné úhrady rozhodný návrh žadatele. Léčivému přípravku FAMPYRA 10 MG, POR TBL PRO 56(4X14)X10MG stanovil Ústav dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 8 000,00 Kč. Ústavem zjištěná výše dočasné úhrady (12 645,72 Kč) byla vyšší než návrh žadatele Biogen, proto byl pro výši dočasné úhrady rozhodný návrh žadatele. Oběma předmětným léčivým přípravkům Ústav stanovil podmínky úhrady ve shodném znění: S/NEU P: Fampridin je hrazen u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou (EDSS škála stupně zdravotního pojištění 4 7) ke zlepšení chůze. Léčba fampridinem je ukončena po 2 týdnech terapie, pokud nedojde ke zlepšení rychlosti chůze alespoň o 20% oproti výchozí hodnotě (kdy k vyhodnocení úspěšnosti se doporučuje použít test chůze na čas), nebo pokud pacient necítí zlepšení. Při pozorovaném snížení schopnosti chůze je léčba přerušena za účelem ověření úspěšnosti. Pokud po provedeném testu chůze na čas je naměřená hodnota shodná nebo vyšší než počáteční hodnota před vysazením terapie, není léčba dále indikována. Výše a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění Ústav v souladu s ustanovením 39d odst. 2 a s přihlédnutím k ustanovení 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil na dobu 12 měsíců ode dne vykonatelnosti napadeného rozhodnutí. III. K námitce odvolatele Svaz, že zařazení předmětných léčivých přípravků FAMPYRA do kategorie vysoce inovativních léčivých přípravků s přiznáním dočasné úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění je neodůvodněné, jelikož nebyl dostatečně prokázán reálný klinický přínos léčiva, uvádí odvolací orgán následující. Odvolací orgán nejprve opakuje, že Ústav v napadeném rozhodnutí posoudil předmětné léčivé přípravky FAMPYRA jako vysoce inovativní léčivé přípravky (dále též VILP ), jelikož shledal, že jsou naplněny podmínky uvedené v části B bodě 1 přílohy k vyhlášce o způsobu Ministerstvo zdravotnictví 10

11 hodnocení výše a podmínek úhrady, a stanovil jim dočasnou výši a podmínky úhrady na období 12 měsíců. V části B bodě 1 přílohy k vyhlášce o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady je uvedeno, že za vysoce inovativní léčivé přípravky pro účely stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady dle 39a odst. 5 a 39d odst. 1 a 2 zákona se dále považují přípravky určené k terapii vysoce závažných onemocnění, u kterých dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, tedy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně přínos přípravku pro léčbu, jestliže přípravek nemá alternativu. Předmětné léčivé přípravky FAMPYRA obsahují léčivou látku fampridin (N07XX07). Podle souhrnu údajů o přípravku (dále též SPC ) jsou tyto léčivé přípravky indikovány ke zlepšení chůze u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou s poruchou chůze [EDSS (škála stupně zdravotního postižení) 4-7]. Ústav k tomu na straně 14 napadeného rozhodnutí uvádí, že fampridin je ve své indikaci jedinečný a není zaměnitelný s jinou farmakoterapií, protože ke zlepšení chůze je v současné době indikována pouze nefarmakologická rehabilitace. Jako referenční indikaci Ústav zvolil léčbu poruch chůze u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou (EDSS 4-7). Na straně 10 napadeného rozhodnutí je k roztroušené skleróze uvedeno následující: Skleróza multiplex (RS) je obvykle diagnostikována mezi 20 a 40 rokem života a častěji postihuje ženy, v poměru 1: Jde chronické autoimunitní onemocnění mozku a míchy, při kterém dochází k zánětu, který vede již od počátku choroby k poškozování centrálního myelinu (demyelinizaci) a také k destrukci axonů. Axony jsou v centrálním nervovém systému nositeli funkce a jejich ztráta je podkladem trvalé neurologické invalidity. 1-5 Charakteristickým projevem onemocněni je ataka, která je definována vznikem nových nebo zhoršením stávajících příznaků, které trvají déle než 24 hodin. Zpočátku se objevují ataky, které většinou úplně odezní. V této fázi onemocnění (relabující remitentní, RR-RS) hraje hlavní roli aktivovaný imunitní systém. K redukci atak a ke zpomalení progrese onemocnění se v současnosti používají imunomodulační léky. Choroba postupně přechází do stádia sekundárně-progredientního, kde zánětlivé změny jsou již méně výrazné, převládají mechanizmy degenerativní a průběh choroby již nelze ovlivnit účinnými protizánětlivými léčivými přípravky. 1-5 U nemocných se mohou objevit veškeré příznaky odpovídající postižení centrálního nervového systému, které výrazně zhoršují kvalitu života nemocných (poruchy chůze, spasticita, deprese, únava, sfinkterové, sexuální poruchy, pohybové a kognitivní poruchy, třes) a tyto příznaky jsou řešeny symptomatickou léčbou. Jedním z hlavních příznaků onemocnění je porucha chůze způsobená postižením motorických drah centrálního nervového systému, zvláště pyramidové dráhy. 3,4,6 Ministerstvo zdravotnictví 11

12 Ústav dále na straně 10 napadeného rozhodnutí uvádí, že poruchy chůze často představují nejviditelnější projev RS a jsou hlášeny u % nemocných během 15 let od začátku onemocnění. Udržování mobility pacientů s RS je považováno za vysoce prioritní bez ohledu na trvání nemoci nebo stupeň postižení. Dle tvrzení Ústavu jsou předmětné léčivé přípravky s obsahem léčivé látky fampridin prvními a v současné době jedinými symptomatickými léky, které ovlivňují poruchy chůze u pacientů s RS. Na stranách napadeného rozhodnutí Ústav uvádí, že fampridin byl registrován Evropskou lékovou agenturou za výjimečných okolností. To znamená, že jsou ze strany EMA očekávány další důkazy o přípravku FAMPYRA, a to zejména o jeho dalších přínosech, kromě účinků na rychlost chůze, a s ohledem na včasnou identifikaci respondentů. Zpráva z dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie, jež bude sledovat dlouhodobou bezpečnost a účinnost (schopnost chůze a včasné zjištění respondentů) má být předložena do 30. června EMA také každoročně vyhodnotí jakékoli nové informace, které budou dostupné, a podle potřeby bude aktualizován souhrn údajů o léčivém přípravku. K posouzení inovativnosti Ústav na straně 14 napadeného rozhodnutí uvedl, že léčivé přípravky FAMPYRA lze považovat za vysoce inovativní, neboť jde o léčivé přípravky určené pro použití k léčbě vysoce závažného onemocnění, jež dosud nebylo ovlivnitelné účinnou terapií a zároveň mají klinicky významnou účinnost při léčbě tohoto onemocnění. Dostupné údaje dle jeho názoru dostatečně odůvodňují jejich přínos pro léčbu. Ústav proto uzavírá, že jsou splněny podmínky uvedené v části B bodě 1 přílohy k vyhlášce o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Dále Ústav na stranách 14 až 15 napadeného rozhodnutí konstatuje: Roztroušená skleróza je vysoce závažné chronické onemocnění postihující mladé lidi, jejíž závažná komplikace, porucha chůze, je velice častá (80 87 % nemocných) a pacienti při problémech s chůzí podstupují speciální neurologickou rehabilitaci. Fampyra je první lék, který vede ke klinicky významnému zlepšení chůze u některých pacientů s RS bez ohledu na typ průběhu a souběžnou medikaci imunomodulačními léky. Její účinek je rychlý a reverzibilní, což umožňuje individuální zhodnocení účinku chůze. 3,4,6,8,11 Porucha chůze ve svém důsledku způsobuje pokles soběstačnosti a samostatnosti, ztrátu zaměstnání a depresi, což vyvolává vznik a řetězení nejen nákladů z veřejného zdravotního pojištění (léky, zdravotní potřeby a léčebné intervence), ale taky nákladů v sociální a pečovatelské oblasti. V konečném důsledku ústí imobilita do zhoršení kvality života. Protože roztroušená skleróza je vysoce závažné chronické onemocnění a zachování chůze je pacienty považováno za prioritní, Ústav, stejně jako EMA, považuje poruchu chůze v souvislosti s RS za vysoce závažné onemocnění, které dosud nebylo ovlivněno žádnou terapií, protože při poruchách chůze v souvislosti s RS je v současné době doporučován pouze nefarmakologický postup, který představuje rehabilitační péče. 3,4,8-10,15,16 K posouzení klinického přínosu léčby předmětnými léčivými přípravky odvolací orgán uvádí, že se v případě předmětné léčivé látky fampridin jedná o symptomatickou léčbu. Léčivé Ministerstvo zdravotnictví 12

13 přípravky FAMPYRA jsou indikovány ke zlepšení chůze u pacientů s RS (EDSS škála stupně zdravotního postižení 4 7), použití léčivých přípravků FAMPYRA v této indikaci je v souladu s doporučeným postupy, jak je popsáno dále. Léčivé přípravky FAMPYRA nejsou primárně indikovány k léčbě roztroušené sklerózy, kde je zásadní včasné zahájení terapie efektivní imunomodulační léčbou, jak je popsáno výše. Dle názoru odvolacího orgánu byl klinický přínos v posuzované indikaci prokázán předloženými klinickými studiemi, jejichž cílem bylo zhodnocení účinnosti fampiridinu v léčbě poruch chůze u pacientů s RS, a které jsou součástí spisové dokumentace. To ostatně přiznává i sám odvolatel Svaz ve svém odvolání, kde uvádí, že byl sice prokázán klinicky a statisticky významý účinek fampiridinu. Jedná se o studie: Goodman AD, Brown TR, Cohen JA et al. Dose comparison trial of sustained-release fampridine in multiple sclerosis. Neurology 2008, 71, ; Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, Schapiro RT, Schwid SR, Cohen R, Marinucci LN, Blight AR. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised, double-blind, controlled trial (MS-F203). Lancet 2009, 373, ; Goodman AD, Brown TR, Keith RE, Krupp LB, Schapiro RT, Cohen R, Marinucci LN, Blight AR. A Phase 3 Trial of Extended Release Oral Dalfampridine in Multiple Sclerosis (MSF204). Ann Neurol 2010;68: , které jsou v napadeném rozhodnutí na straně 9 uvedeny jako podklady č Odvolací orgán dále uvádí, že schopnost, resp. omezení chůze je jedním z klíčových parametrů různých hodnotících škál u RS - např. Time - foot walk test (dále jen T25 FW). V tomto testu je měřen čas, za který pacient ujde vzdálenost 7,62 m (25 feet - stop) v sekundách, tj. je hodnocena rychlost chůze. Zlepšení o více než 20 % je hodnoceno jako signifikantní zlepšení chůze. Tento parametr byl zvolen jako primární cíl sledování ve zmíněných studiích a ve všech studiích byla prokázána klinicky významná účinnost fampridinu. Vzhledem k výše uvedenému je odvolací orgán toho názoru, že účinnost předmětných léčivých přípravků FAMPYRA byla ve sledovaném prametru dostatečně prokázána. Odvolací orgán se dále zaměřuje na posouzení inovativnosti předmětných léčivých přípravků FAMPYRA. Ústav se posouzením inovativnosti zabývá na stranách 14 a 15 napadeného rozhodnutí. Jak je již uvedeno výše, předmětné léčivé přípravky FAMPYRA Ústav v napadeném rozhodnutí posoudil jako vysoce inovativní s odkazem na ustanovení části B bodu 1 přílohy k vyhlášce o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady s odůvodněním, že předmětné léčivé přípravky FAMPYRA nemají v současnosti léčebnou alternativu a jsou první účinnou a bezpečnou léčebnou možností problémů chůze u pacientů s roztroušenou sklerózou. Ústav dále též uvedl, že považuje poruchu chůze v souvislosti s RS za vysoce závažné onemocnění, které dosud nebylo ovlivněno žádnou terapií. Ministerstvo zdravotnictví 13

14 Odvolací orgán nesouhlasí s odůvodněním Ústavu při posouzení inovativnosti předmětných léčivých přípravků. V odůvodnění Ústav uvádí, že považuje poruchu chůze v souvislosti s RS za vysoce závažné onemocnění a odkazuje na hodnocení EMA. Odvolací orgán však konstatuje, že v podkladech založených v předmětné spisové dokumetnaci dohledal pouze informace, které jednoznačně hovoří o terapii předmětnými léčivými přípravky jako o terapii symptomatické. Například v podkladu č. 16 označeném v napadeném rozhodnutí jako Fampyra. Assessment report. European Medicines Agency. 23 June EMA/555661/2011 je uvedeno následující: Fampridine is a selective potassium channel blocker. Considering this mechanism of action of fampridine, there is a plausible biological rationale to evaluate the usefulness of fampridine in symptomatic treatment in multiple sclerosis. Odvolací orgán dále konstatuje, že při hodnocení vlastností předmětných léčivých přípravků a posuzování inovativnosti Ústav uvedl, že pacienti s RS při problémech s chůzí podstupují speciální neurologickou rehabilitaci. Dále však již z posouzení Ústavu není zřejmé, zda pacienti podstupující neurologickou rehabilitaci současně užívají léčivý přípravek FAMPYRA, nebo zda přípravek FAMPYRA nahrazuje v terapii rehabilitaci. Zároveň Ústav uvedl, že FAMPYRA je první lék, který vede ke klinicky významnému zlepšení chůze u některých pacientů s RS bez ohledu na typ průběhu a souběžnou medikaci imunomodulačními léky. Její účinek je rychlý a reverzibilní, což umožňuje individuální zhodnocení účinku chůze. Odvolacímu orgánu z tohoto vyjádření Ústavu vyplývá, že se předmětné léčivé přípravky podávají současně se stávající terapií, tedy s imunomodulačními léky. Dále odvolací orgán rovněž poukazuje na informace uvedené v napadeném rozhodnutí na straně 13, kde je uvedeno, že sledovaná rychlost chůze je farmakodynamický parametr, který nedává žádnou informaci o kvalitě chůze. V souvislosti s RS a kvalitou chůze existuje několik různých parametrů, které mohou být sledovány, zahrnující koordinaci, rovnováhu a vytrvalost, avšak takové výsledky měření nebyly prezentovány. Zůstává rovněž nejasné, nakolik je pozorovaná změna rychlosti chůze přínosná pro pacienty s ohledem na schopnost chůze, její kvalitu, vytrvalost a rozsah pohybu. Protože klinické studie trvaly ve své léčebné fázi 9 až 15 týdnů, není zřejmé, nakolik účinek fampridinu přetrvává v dlouhodobé perspektivě. Odvolací orgán z výše uvedených skutečností vyvodil závěr, že ačkoli u předmětných léčivých přípravků FAMPYRA byl prokázán přínos ve sledovaném parametru změna rychlosti chůze, existují stále pochybnosti o přínosu léčby pro pacienty s ohledem na další parametry týkající se poruch chůze, jako např. vytrvalost a rozsah pohybu. Přičemž Ústav v rámci posouzení inovativnosti nepopisuje doposud používanou terapii k ovlivnění poruch chůze. Závěrem odvolací orgán konstatuje, že základním obecným kritériem pro možnost přiznání statutu VILP je skutečnost, že je posuzovaný léčivý přípravek indikován k léčbě vysoce Ministerstvo zdravotnictví 14

15 závažného onemocnění. Ústav v napadeném rozhodnutí podrobně popsal závažnost onemocnění RS, ovšem nesprávně označil poruchy chůze jako závažné onemocnění, ačkoliv se jedná o projev závažného onemocnění. Zároveň odvolací orgán konstatuje, že jestliže je posuzovaná terapie označena jako symptomatická léčba vysoce závažného onemocnění, která je podávána jako přídavná léčba a zároveň je v léčbě tohoto onemocnění již používána cílená biologická léčba, která zpomaluje progresi onemocnění a tedy potenciálně ovlivňuje i závažný projev onemocnění, jakým jsou poruchy chůze, a zároveň není hodnocena účinnost dosavadní terapie při poruchách chůze u pacientů s RS, je označení posuzované terapie léčivým přípravek FAMPYRA jako vysoce inovativní z důvodu, že tento přípravek nemá alternativu, nutno považovat jako nedostatečně odůvodněné a nepřezkoumatelné. Z napadeného rozhodnutí není zřejmé postavení léčivého přípravku FAMPYRA v klinické praxi. Část námitky odvolatele Svaz, že v případě závažného onemocnění, jako je roztroušená skleróza, je nutné maximálně efektivní včasné zahájení léčby, a to terapií, která je v souladu s doporučenými postupy, považuje odvolací orgán za nedůvodnou z následujících důvodů. RS je závažné onemocnění jehož základní charakteristika je popsána výše. K redukci atak a ke zpomalení progrese onemocnění se v současnosti používají imunomodulační léky. U nemocných se mohou objevit veškeré příznaky odpovídající postižení centrálního nervového systému, jedním z hlavních příznaků onemocnění je porucha chůze. Doporučené postupy založené ve spisové dokumentaci, které jsou na straně 9 napadeného rozhodnutí uvedeny jako podklad č. 4: Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica, březen 2012 [databáze online]. Národní referenční centrum, Česká neurologická společnost ČLS JEP [cit ]. Dostupné z URL < přesně popisují terapeutické postupy v léčbě RS. V těchto doporučených postupech je mj. uvedeno: Léčba se člení na imunomodulační a symptomatickou. Imunomodulační léčba se dělí na léčbu akutní ataky v kterémkoli stadiu choroby a na léčbu dlouhodobou k omezení počtu atak a oddálení progrese choroby. Symptomatická léčba je používána podle symptomů choroby v kterémkoli stádiu nemoci. Na straně 24 doporučených postupů (kapitola Doporučení pro kapitolu Proces péče) v bodě 14 je pak uvedeno: v jakémkoli stadiu nemoci je třeba poskytovat symptomatickou terapii (ovlivnění poruch chůze, spasticity, deprese, bolesti, sfinkterových a sexuálních poruch) včetně odborné rehabilitace a psychoterapie. (viz Příloha č. 6 Symptomatická terapie). V Příloze č. 6 Symptomatická terapie RS je v přehledu možností symptomatické terapie pro léčbu poruch chůze (EDSS 4 7) na straně 56 uveden fampridin, na straně 61 je pak k poruchám chůze uvedeno: - léčba fampridinem je možná u všech typů RS s EDSS hodnocení účinnosti léčby se provádí po prvních 2 týdnech užívání přípravku - hodnotí se rychlost chůze na čas (T25FW) a pacientovo vnímání účinku léčby Ministerstvo zdravotnictví 15

16 Léčba fampridinem je proto léčbou, která je v souladu s doporučenými postupy. K tvrzení odvolatele Svaz, že bylo prokázáno, že léčba předmětnými léčivými přípravky FAMPYRA vede k výskytu řady nežádoucích účinků, které mohou ovlivnit kvalitu života, odvolací orgán uvádí, že odvolatel Svaz neposkytl žádnou konkrétní informaci pro podporu tohoto tvrzení. K části námitky odvolatele Svaz, že nejsou k dispozici dlouhodobé studie o účinnosti, bezpečnosti, resp. kvalitě života, Ústav uvedl, že žadateli bylo Evropskou lékovou agenturou uloženo provedení dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie, která bude sledovat dlouhodobou bezpečnost a účinnost (schopnost chůze a včasné zjištění respondentů). Závěrečná zpráva z této studie má být předložena do 30. června K tomu odvolací orgán uvádí, že dle jeho názoru byl prokázán klinický účinek fampridinu v krátkodobých studiích. U nově zaváděných léčivých přípravků nelze předpokládat, že budou k dispozici dlouhodobá data o účinnosti a bezpečnosti přípravku či jeho vlivu na kvalitu života. Stanovení dočasné úhrady vysoce inovativním léčivým přípravkům obecně umožňuje přehodnocení přínosů a rizik v souladu s novými poznatky. Z tohoto pohledu se jeví stanovení dočasné úhrady jako odpovídající. Odvolací orgán však upozorňuje na výše uvedené skutečnosti, kdy shledal odůvodnění přiznání statutu VILP předmětným léčivým přípravkům FAMPYRA s odkazem na ustanovení části B bodu 1 přílohy k vyhlášce o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady jako nedostatečné a nepřezkoumatelné. Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí. Poučení: Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Mgr. Martin Mátl, v. r. ředitel odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 16