Infekce dýchacích cest (OD)

Transkript

1 OTÁZKY Z INFEKTOLOGIE, vypracovali Šárka Bohoňková, Dagmar Mocná, Markéta Lorenzová, Tereza Koňasová, Petr Grenar, Martina Panešová, 3.LF 2012 Infekce dýchacích cest (OD) 1. Chřipka: význam onemocnění chřipkou, vlastnosti viru, drifty a shifty a jejich důsledky pro přípravu vakcíny, klinické projevy, komplikace Etiologické agens virus chřipky: čeleď Orthomyxoviridae, rod Influenzavirus (virus chřipky typu A a B) rod virus chřipky C je zvlášť, nikdy nevyvolává epidemie pleomorfní, sférické nebo vláknité, průměr kolem 100nm povrchové glykoproteinové antigeny: hemaglutinin, neuraminidáza proměnlivé (ne tolik u typu C, typ C nemá neuraminidázu, ale acetylesterázu) obal viru: 8 koncentrických vrstev protein M1 stabilizace virovou částici protein M2 pouze virus chřipky A! zajišťuje fúzi obalu s membránou ER a uvolnění nukleosidu do cytoplasmy; je inhibován virostatiky 1. generace (amantadin, rimantadin) Epidemiologie inkubační doba většinou hodin nákaza mezilidským stykem kapánky, kontaminace každoroční epidemie: začátkem prosince a únor březen, rozsáhlé epidemie každé 3 roky menší plynulé změny antigenů = drift, velké změny = shift jen u chřipky A (následuje pandemie) chřipka A: vyvolává každoroční epidemie a jednou za 1040 let pandemie, nejzávažnější, klasický průběh chřipka B: každých 5 let epidemie, pandemie vzácně chřipka C: má endemický charakter, většinou jen lehká onemocnění dýchacích cest odlišení chřipky od nachlazení: ILI (influentzalike illness) = horečka nad 38 C s kašlem, bolestí v krku nebo myalgií ARI (akutní respirační infekce) = ostatní nemoci DC, co nesplňují kritéria ILI Patogeneze hemaglutinin: 2 polypeptidové řetězce, HA1 vazba k buňce, HA2 splynutí membrán neuraminidáza: štěpí složky hlenu (průnik viru k buňce), štěpí vazbu hemaglutininu od receptoru buňky (průnik viru do nitra buňky a při pučení ven z buňky) blokace neuraminidázy: virostatika 2. generace (zanamivir, oseltamivir) inkubační doba: množení v buňkách DC, ke konci přechodná virémie horečka a celkové příznaky v důsledku masivní tvorby protizánětlivých cytokinů prostaglandiny obstrukce bronchiolů, snížení plicní kapacity Klinický obraz náhlý začátek, zimnice a horečka C

2 vyčerpání, bolest svalů, kloubů a zad, bolest hlavy a fotofobie ucpaný nos, škrábání v krku, suchý kašel později převládají příznaky z postižení DC: dráždivý produktivní kašel, rudá kůže obličeje, zarudlé sliznice, vzácně konjunktivitida, u dětí někdy nauzea a zvracení po 46 dnech horečka ustoupí, slabost a dušnost mohou přetrvávat i týdny většinou úplné uzdravení, příčinou smrti oslabených jedinců může být virová pneumonie a další virové komplikace Diagnostika vzestup titru specifických protilátek test inhibice hemaglutinace (HIT) PCR i expresní testy k použití v ordinaci Terapie symptomatická: klid na lůžku, antipyretika (u dětí paracetamol, ne salicyláty zvyšují riziko vzniku Reyova sy), analgetika, antitusika, expektorancia, vitamin C, hodně tekutin, nazální dekongescencia antivirotika 1. a 2. generace léčba musí být zahájena do 48 hodin od prvních příznaků, jinak nemá smysl prevence: očkování rizikových pacientů (oslabených) a lidí v kontaktu s pacienty; každý rok znovu; také profylaxe antivirotiky (u rizikových osob, které není možné očkovat) Virus chřipky A způsobuje také infekce zvířat, hlavně ptačí chřipky! Riziko přenosu na člověka je malé, ale je. Hlavně při těsném kontaktu s nakaženými uhynulými ptáky nebo při jejich konzumaci Ptačí chřipku způsobují 2 typy viru: HPAI (highly pathogenic avian influenza) a LPAI (low pathogenic avian influenza). 2. Virové infekce dýchacích cest: přehled původců, klinické projevy, hlavní rozdíly mezi virovými a bakteriálními infekcemi DC Infekce dýchacích cest způsobené viry, bakteriemi, parazity i houbami u zdravých lidí mírný průběh, u oslabených nebezpečné často sezónní epidemie opakovaně krátkodobá imunita přenos většinou kapénkami obrana organismu: virové infekce interferon (blokuje mtb NK), bakteriální infekce proteiny akutní fáze, komplement a neutrofily lymfatická tkáň NALT, BALT, Waldeyerův lymfatický kruh lymfoepitel (prezentace anigenu, tvorba protilátek) X tonzily jsou ale i vstupní branou pro některé lymfotropní infekce (EBV, CMV)!!! Virové respirační infekce: přehled původců

3 rhinoviry na jaře a na podzim koronaviry adenoviry v zimě influenzaviry prosinec, únorbřezen parainfluenzaviry v zimě respirační syncyciální virus v zimě lidský metapneumovirus enteroviry (coxsackie, echo) konec léta herpes simplex virus virus EpsteinaBarrové cytomegalovirus Infekce horních dýchacích cest: rinitida KHDC faryngitida epiglotitida laryngitida tracheitida komplikace: sinusitida, mesotitida Infekce dolních dýchacích cest: bronchitida bronchiolitida pneumonie pertuse chřipka Rhinitida = akutní zánětlivé postižení nosní sliznice samostatná rhinoviry, součástí rozsáhlejšího onemocnění jiné respirační viry KO: inkubace 1 3 dny, pálení v nose a kýchání, serózní sekrece z nosu, většinou afebrilní, cefalea, pálení v krku. Po 2 až 3 dnech se sekrece mění na hlenohnisavou = druhotná bakteriální infekce. Obtíže trvají 5 7 dní komplikace: bakteriální sinusitida, bakteriální mesotitida diagnóza: KO, průkaz původce se běžně neprovádí. Dif. dg. alergická rýma terapie: symptomatická dekongescencia, antihistaminika, příp. antipyretika prevence: hygiena Tonzilitida a faryngitida postižení mandlí a hltanu, většinou oboje najednou = tonzilofaryngitida viz otázka č. 3 Sinusitida při zánětu nosohltanu postiženy vždy, bakteriemi ale jen v 5% maxilární, méně často i ostatní (ale větší riziko komplikací) nasedá na infekci horních DC, výjimečně i ze zubů (maxilární) bolest hlavy, někdy prosáknutí kůže v okolí, citlivost na dotek chronická sinusitida = déle než 3 měsíce komplikace: purulentní meningitida, mozkový absces, zánět splavů dg při výrazných bolestech a trvání přes 2 týdny spíše bakteriální, ale klinické příznaky

4 jsou podobné kultivační vyšetření spolehlivé jen z aspirátu z dutiny (ne výtěr z nosu / hrdla) terapie pro akutní bakteriální sinusitidy empirická: amoxicilin (příp. cefalosporiny nebo makrolidy), dekongescencia Mesotitida nejčastěji do 3 let věku (80% dětí aspoň jednou), provází zánět horních DC do středouší Eustachovou trubicí viry katarální forma, bakterie hnisavá forma silná bolest ucha => neklid, pláč a nechutenství komplikace: spontánní perforace bubínku může způsobit poruchu sluchu; mastoiditida, purulentní meningitida, nitrolební absces diagnóza a terapie otoskopické vyšetření, paracentéza viry: symptomatická léčba (dekongescenční nosní kapky, antipyretika) bakterie: amoxicilin většinou S. pneumoniae, H. influenzae Epiglotitida perakutní, život ohrožující onemocnění hrozí obstrukce DC otokem! bakteriální jen H. influenzae typ B (dnes v ČR součástí základního očkování) obvykle v zimě u dětí od 2 do 5 let, v dospělosti vzácná, ale také závažná KO: náhlý začátek, horečka, schvácenost, třešňově rudá epiglotis, bolest a nemožnost polykání, z úst tečou sliny, dítě v předklonu, v klidu a potichu (pláč a kašel bolí) dg. klinická, leukocytóza s posunem doleva, zvýšené CRP a ostatní markery zánětu dif. dg.: subglotická laryngitida léčba zcela odlišná!, aspirace cizího tělesa a další infekce DC terapie: nutná hospitalizace na JIP, v případě nutnosti intubace, komplexní léčba cefotaxim/ceftriaxon, hydratace, úprava vnitřního prostředí, případně řízená ventilace Laryngitida a tracheitida často společně akutní laryngotracheitida způsobeny respiračními viry, dříve často difterická laryngitida KO: chrapot až afonie (laryngitida), pálení za sternem a kašel (tracheitida), subfebrilie; chřipka až hemoragická tracheitida, vysoká horečka a celkové příznaky komplikace: bakteriální tracheitida (S. aureus), mediastinitida nebo sepse diagnóza: hlavně klinická, izolace etiologického agens ze sputa/hlenu, sérologicky vzestup titru protilátek terapie: symptomatická (antitusika, antipyretika, tekutiny), u chřipky možno podat inhibitory neuraminidázy prevence: nekouřit, vyhýbat se lidem s ARI, u chřipky možno očkování Subglotická laryngitida = pseudokrup obvykle u dětí do 3 let obturace již při malém edému respirační viry (hlavně parainfluenzy a chřipky, i jiné), nejčastěji v zimě KO: výskyt zároveň se zánětem horních DC, po předchozím nachlazení, suchý štěkavý kašel, inspirační stridor, chrapot až afonie, inspirační dušnost, subfebrilie, zpočátku neklid, později vyčerpání až apatie dg. hlavně klinická, nepřímá laryngoskopie, určení etiologie (sérologicky, izolace viru) běžně se neprovádí

5 dif. dg. epiglotitida!, cizí těleso, malformace, jiné infekce terapie: symptomaticky klid, tekutiny, antipyretika, sedativa, diazepam, kortikoidy, adrenalin, vertikální poloha, chladný vlhký vzduch. U závažnějších forem hospitalizace na JIP, intubace nutná výjimečně většinou spontánně odezní Bronchitida velmi častá u dětí i dospělých akutní bronchitida 90% viry, z bakterií M. pneumoniae v zimě a na jaře KO: dráždivý kašel nejdřív suchý => produktivní, subfebrilie (někdy horečka), spontánně odezní za pár dní pertusse progrese do paroxysmů, končí kokrhavým zajíknutím či zvracením, kašel trvá 5 6 týdnů pertussoidní syndrom způsobený respiračními viry nebo bakteriemi, podobný, ale mírnější než pertusse po uzdravení přetrvává tzv. reflexní kašel dg. klinická, zánětlivé markery mírně zvýšeny dif. dg. pneumonie, astma, aspirace, gastroezofageální reflux, katarální období spalniček terapie: virová symptomaticky, pertusse makrolidy chronická bronchitida definována jako chronický produktivní kašel déle než 3 měsíce v roce po dobu delší než 2 roky akutní exacerbace chronické bronchitidy (AECB) obvykle vyvolány viry a bakteriemi hlavně kuřáci a starší pacienti KO: AECB zhoršení kašle, zvýšená expektorace a dušnost komplikace: emfyzém, cor pulmonale, CHOPN dg. anamnéza a stav pacienta dif. dg: zápal plic, TBC, astma bronchiale, černý kašel, aspergilóza, cizí těleso terapie: expektorancia, mukolytika, bronchodilatancia; při AECB atb prevence: přestat kouřit Bronchiolitida závažné onem. kojenců a batolat původce nejčastěji RSV, i jiné respirační viry a bakterie obstrukce terminálních bronchiolů => hypoxie rýma, kašel a horečka, pak těžká dušnost, pomalejší rozvoj než při epiglotitidě, poslechově expirační chrůpky, cyanóza dg. klinická, rtg, přímý průkaz terapie symptomatická, hlavně léčba hypoxémie, vážné formy intubace s odsáváním hlenu a zvlhčováním tracheobronchiálního kmene Rozdíly mezi virovými a bakteriálními infekcemi DC Viry: rhinitida, difuzní faryngitida, laryngitida, tracheitida, akutní bronchitida, bronchiolitida současně postiženo více sliznic po podání antipyretik pokles teploty a zlepšení stavu normální nebo snížené leukocyty v krvi

6 lymfocytóza, monocytóza CRP do 20mh/l Bakterie: folikulární nebo pablánová tonzilitida, epiglotitida, AECB, pneumonie postižení jednoho místa po podání antipyretik se stav nezlepší, vyčerpanost, apatie, nechutenství leukocytóza nad 15000/ul převaha neutrofilů, nezralé formy (tyče) CRP nad 50 mg/l 3. Syndrom povlakové angíny: patogeneze, etiologie a etiologická diagnostika, komplikace Angína = akutní tonzilitida, nejčastěji postihuje patrové mandle může být vyvolána pestrou škálou původců z bakterií nejčastějším původcem S. pyogenes u dětí do tří let většinou virového původu Klinický obraz povlakových angín zarudnutí a zduření mandlí, mohou být pokryté povláčky, zduřelé bolestivé submandibulární uzliny, polykací obtíže, horečka výskyt hlavně u dětí a mladších dospělých dle klinického obrazu většinou nelze určit původce řada agens, přes 80% viry (adenoviry, enteroviry), dále bakterie (S. pyogenes), u p ů v o d c e :

7 oslabených osob i houby KO: příznaky se překrývají, některé symptomy jsou typické a diagnostické Virové faryngitidy: bolest v krku, polykací obtíže, sliznice zarudlá a prosáklá, tonzily zduřelé; horečka (vyšší u dětí), zánět spojivek, rýma a kašel (hlavně adenoviry), bolestivé vezikuly na měkkém patře (herpangína Coxsackie A) Akutní retrovirový sy (ARS) projevy podobné infekční mononukleóze nebo virové faryngitidě; navíc výrazné zvětšení uzlin a někdy makulopapulózní exantém Streptokoková tonzilofaryngitida: náhle vysoká horečka a bolesti v krku, někdy bolesti břicha a zvracení, během několika hodin šarlatové zarudnutí hrdla a tonzil, někdy žlutavě povleklé, malinový jazyk, někdy spálová vyrážka; různé komplikace Infekční mononukleóza děti a mladiství, EBV, postupně se rozvíjející povlaková angína, na patře petechie (Holzelovo znamení), prosáklá oční víčka, zduření krčních uzlin (i jiných), makulopapulózní exantém u pacientů léčených aminopenicilny (podobné onemocnění může způsobit CMV, HIV a Francisella tularensis = syndrom infekční mononukleózy) Arkanobakteriová tonzilofaryngitida A. haemolyticum, adolescenti, podobná spále včetně skarlatiniformní vyrážky, vzácně pablány Záškrt C. diptheriae, difterická angína: pevně lpící lesklé bělavé povlaky na tonzilách i kolem, nasládlý pach z úst, horečka, porucha polykání (paréza měkkého patra). Závažná forma = tzv. maligní diftérie masivní reakce krčních uzlin (collum caesareum), dušení difterický krup v laryngu, komplikace: parézy a toxické postižení myokardu (někdy náhlá smrt) Plautova Vincentova angína vzácná jednostranná nekrotickoulcerózní tonzilitida, putridní pach z úst a regionální lymfadenopatie, vyvoláno smíšenou bakteriální flórou. Podobné onemocnění je noma v ústech. komplikace: peritonzilární absces (bolest v krku, dysfagie, na pohled zúžené hrdlo), retrotonzilární šíření infekce nebezpečnější!, Lemierrův sy (způsoben Fusobacterium necrophorum parafaryngeální absces a flebotrombóza vena jugularis; nízká incidence, ale smrtnost 90%) diagnostika viry: klinický obraz zarudnutí, rýma, kašel a tonzilitida; CRP, sedimentace jen lehce zvýšená; spíše leukopenie s převahou neutrofilů bakterie: vysoké hodnoty zánětlivých markerů, leukocytóza s posunem doleva infekční mononukleóza: mírná leukocytóza s přítomností atypických lymfocytů, vzestup aminotransferáz (210ti násobek normy), zejména vzestup LD v séru, heterofilní protilátky CMV: lymfocytóza, zvýšená hladina aminotransferáz a LD v séru, ale netvoří se heterofilní protilátky dif. dg. oroglandulární formy tularémie, gonokokové faryngitidy, ARS, nádor tonzil a angíny provázející agranulocytózu terapie virové infekce: symptomatická, bakterie: kauzální inf. mononukleóza: klid na lůžku, antipyretika, jaterní dieta, při těžších formách atb na ústní anaeroby (ne aminopeniciliny způsobují exantém!), kortikosteroidy streptokokové infekce: penicilin, příp. makrolidy, linkosamidy nebo cefalosporiny 1. generace diftérie: antidifterický hyperimunní globulin + penicilin nebo makrolidy prevence povinné očkování proti záškrtu Pneumonie (JB)

8 Pneumonie = akutní zánětlivé infekční onemocnění plicní tkáně, tj. respiračních bronchiolů, alveolů a plicního intersticia klinicky: infiltrát na rtg hrudníku a aspoň 2 z příznaků infekce dolních DC: horečka, kašel, dušnost s tachypnoí, bolesti při dýchání, leukocytóza nebo posun doleva, poslechový nález Pneumonitida = intersticiální zánět plic, infekční i neinfekční akutní / chronický např. alergická alveolitida, primární varicelová pneumonie, lymfocytární intersticiální pneumonie vznikající v souvislosti s AI chorobami Dělení pneumonií dříve: typické pneumokoky, hemofily, klebsiely apod. atypické mykoplasmata, chlamydie, coxiely, legionely, respirační viry specifická pneumonie = TBC dle etiologie klinickoepidemiologické dělení komunitní pneumonie (CAP) nozokominální pneumonie (HAP) ventilátorová pneumonie (VAP) v podstatě typ nozokominální patogeneze: inhalace a aspirace, také hematogenně, porogenně, per continuitatem komplikace: výpotek; respirační insuficience (hypoxémie); globální respirační insuficience (navíc hyperkapnie); absces, empyém, pyopneumothorax, atelektáza, bronchopleurální píštěl, bronchiektázie, fibróza zobrazovací vyšetření: RTG, CT nález se opožďuje 12 dny za klinickým průběhem nemoci, sonografie jen pro zobrazení výpotků několik typických obrazů: lobární pneumonie homogenní zastření plicního laloku nebo křídla, obvykle jednostranná, DC volné; nejčastěji pneumokoková etiologie lobulární pneumonie (bronchopneumonie) skvrnité zastření, nerespektuje hranici segmentů, zánětlivý exsudát v DC; necharakteristický při kterékoli etiologii intersticiální pneumonie (= atypická ) neostře ohraničený stín nejčastěji kolem hilu, neodpovídá stavbě plíce, patrné uzlíky (retikulonodulární kresba); jednostranné = mykoplasma/chlamydie, oboustranné = virové infekce, abscesy = stafylokoky, klebsiely, anaeroby, M. tuberculosis, mykózy pleuropneumonie periferně zánětlivé ložisko, indukuje tvorbu výpotku => zastření kostofrenického úhlu až celého hemithoraxu; pneumokokové a tuberkulózní infekce vyšetření: běžné (krevní obraz + diferenciál, zánětlivé markery), cytologie BAL/výpotku, mikrobiologická vyšetření (mikroskopie a kultivace ze sputa / tracheálního aspirátu / hemokultivace, průkaz antigenů ze sputa / moči, molekulárně genetické metody, nepřímá diagnostika) Komunitní pneumonie

9 Pneumonie způsobené pyogenními bakteriemi Pneumonie způsobené mykoplasmaty a chlamydiemi Virové pneumonie Pneumonie způsobené legionelami Pneumonie způsobené M. tuberculosis Pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci Nozokominální pneumonie = pneumonie vzniklé v souvislosti s pobytem v nemocnici nejdříve za 48 hodin po přijetí častěji na JIP původci: S. aureus, Pseudomonas, Proteus, také legionely, někdy i rezistentní komunitní kmeny ventilátorové pneumonie vznik mikroaspirací, závažná prognóza, multirezistentní kmeny, někdy i střevní G tyčky nebo anaeroby pneumonie u osob s těžkou poruchou imunity oportunní patogeny: herpetické viry, mykózy (Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci, Candida, Aspergillus), atypická mykobakteria 4. Obraz lobární pneumonie: etiologie, patogeneze, klinické projevy, diagnostika, komplikace lobární pneumonie homogenní zastření plicního laloku nebo křídla, obvykle jednostranná, DC volné extracelulárně žijící mikroby, hnisavý zánět primárně v alveolech, šíří se do intersticia etiologické agens pyogenní bakterie: S. pneumoniae lobární pneumonie, všechny věkové skupiny, onemocní i zdraví lidé při oslabení v menší míře H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, S. aureus k rozvoji nutný deficit imunity nebo výrazné oslabení výjimečně podmíněné patogeny: E. coli, Proteus, Pseudomonas, anaeroby v důsledku aspirace (normálně žijí v GIT) nebo projev selhávání imunity KO náhlý začátek, horečky, pocení, dušnost, třesavka, zchvácenost a kašel, pleurální bolest, dráždivý kašel přechází v produktivní; slyšitelné chrůpky a trubicové dýchání, poklepové zkrácení laboratorní vyš.: leukocytóza nad 15 s posunem do leva, vysoké CRP (ale ne vždy např. při poruchách imunity!!), RTG nález jednostranný (jako lobární pneumonie, bronchopneumonie, abscedující pneumonie nebo pleuropneumonie) terapie: peniciliny / cefalospo riny, na S. aureus linezolid, na G s komplikacemi fluorochinolony 5. Intersticiální pneumonie: etiologie, patogeneze, klinické projevy, diagnostika intersticiální pneumonie (= atypická ) neostře ohraničený stín nejčastěji kolem hilu, neodpovídá stavbě plíce, patrné uzlíky (retikulonodulární kresba); jednostranné = mykoplasma/chlamydie, oboustranné = virové infekce

10 Pneumonie způsobené mykoplasmaty a chlamydiemi M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Ch. psittaci, Coxiella burnetti nehnisavá intersticiální pneumonie nejčastěji onemocní zdravé osoby ve věku 5 50 let KO: pomalejší nástup, subfebrilie, bez třesavky, dráždivý kašel téměř suchý, dušnost, chudý poslechový nález, často extrapulmonální příznaky (cefalea, artralgie, myalgie, malátnost, exantém, nechutenství; méně často bolesti břicha, průjmy, nauzea a zvracení) RTG jednostranný, segmentární, neostře ohraničený infiltrát normální leukocyty/leukopenie, relativní lymfocytóza, CRP mírně zvýšeny, při mykoplasmové etiologii v 50% chladové aglutininy v krvi terapie: doxycyklin nebo makrolidy Virové pneumonie nejčastěji respirační viry, ale také virus morbil a varicely, vzácně zvířecí viry (SARS), u zdravých dětí i dospělých, pouze RS virus jen v kojeneckém věku; u osob s těžkou poruchou imunity i lymfotropní viry (CMV u HIV pacientů) KO: několik dní febrilie, pak narůstá dušnost, tachypnoe, dle rozsahu cyanóza, neklid a zmatenost RTG: intersticiální pneumonie; CRP nízké komplikace: akutní dechová ne dostatečnost, bakteriální superinfekce, vazivová přestavba plicního parenchymu terapie: hospitalizace na JIP, oxygenoterapie, symptomatická a podpůrná léčba, virostatika, izolace při chřipce, varicele, spalničkách a SARS! 6. Jiné formy pneumonie: plicní TBC, inhalační antrax, legionelóza, plicní postižení při aspergilóze (s důrazem na patogenezi nemoci) Pneumonie způsobené legionelami L. pneumophilla a jiné typický pacient 50letý muž trpící ICHS/diabetes, nákaza aerosolem z vody KO: začíná horečkou, průjmy, poté pneumonie a vzestup aminotransferáz, LD a kreatinkinázy v séru + zvýšená urea a kreatinin; dál se vyvine encefalopatie se zmateností až sopor. RTG necharakteristický nález. terapie: JIP, makrolidy nebo fluorochinolony není nakažlivá Pneumonie způsobené M. tuberculosis KO: subakutní až chronická, kašel s expektorací, subfebrilie, únavnost, hubnutí a noční pocení na RTG infiltráty hlavně v horních lalocích, méně často solitární ložisko (tuberkulom) nebo vícečetná ložiska (nodulární TBC); bývá pleurální výpotek nebo kaverna terapie: specifická léčba TBC Pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci jen u osob s deficitem imunity (AIDS, po transplantaci, nádory) KO: horečky, slabost, námahová dušnost, dráždivý kašel RTG oboustranné neostře ohraničené infiltráty terapie: cotrimoxazol nebo pentamidin

11 Neuroinfekce (OD) Klasifikace neuroinfekcí dle postižené tkáně: meningitida, encefalitida, myelitida, neuritida (viz otázka č. 9) dle typu zánětu: hnisavý, nehnisavý, granulomatózní dle dynamiky průběhu: akutní, subakutní, chronické dle etiologie meningismus = pozitivní meningeální příznaky, ale fyziologický nález v MMM může být při horečce (hlavně u dětí), úpalu i jindy Patogeneze, diagnostika a komplikace neuroinfekcí 3 základní kompartmenty CNS: krevní řečiště, mozková tkáň, likvorový prostor průnik mikroorganismů do mozku: krví: skrz ztenčenou HEB v oblasti epifýzy, px choroideus, cirkumventrikulární orgány; některé průnik poškozením cévní stěny (meningokoky, arboviry, rickettsie, ehrlichie), transport skrz HEB uvnitř makrofágů nebo lymfocytů (HIV, CMV, Toxoplasma gondii) poraněním po nervech (vzteklina, HSV, varicela, Naegleria fowleri) mozek je imunologicky privilegovaný orgán (imunitní reakce by tkáň poškodily) mikrobi v mozku mají pré u infekcí vyvolaných pyogenními bakteriemi (pneumokoky, neisserie, stafylokoky apod.) se rozvíjí zánětlivá reakce, k uzdravení ale nestačí MMM: fyziologicky dostatek glukózy, imunitní buňky a proteiny jen nepatrně mechanismy poškození: toxiny, poškození cév, vyšší viskozita MMM až hydrocefalus, cytokiny působící změny propustnosti až mozkový edém u virů častěji vznik meningoencefalitidy než izolované meningitidy lumbální punkce viz otázka č. 10 Toxoinfekční encefalopatie = dysfunkce CNS provázející infekční onemocnění, není však spojena se zánětem nervové tkáně způsobeno toxiny bakterií, zánětlivými mediátory, poruchy homeostázy nebo cévního zásobení typicky při sepsi nebo tyfu často vzniká edém mozku (Reyův sy) => dominantní projev!, až úmrtí klinicky poruchy vědomí, křeče, Edém mozku = kumulace tekutiny v mozkovém parenchymu a objemové zvětšení mozku závažný důsledek: nitrolební hypertenze ohrožuje život 3 komponenty v patogenezi: vazogenní, cytotoxická, zánětlivá nitrolební hyertenze = ICP > 20 mmhg, měří se invazivně čidlem CT, MR, je vidět i na očním pozadí léčba: kortikosteroidy, korekce vnitřního prostředí, zvednutí hlavy, 7. Obraz aseptické meningitidy: etiologie, patogeneze, klinické

12 projevy, diagnostika Nehnisavé záněty CNS nehnisavý = serózní = aseptický zánět disperzní až difúzní postižení nervové tkáně meningoencefalitida, encefalomyelitida, encefalomyeloradikulitida atd. obvykle mírnější průběh než hnisavé záněty, často samoúpravné, někdy ale i smrtelné Aseptická meningitida, encefalitida, myelitida nejčastěji enteroviry, respirační viry, virus klíšťové meningoencefalitidy a borrelie, vzácně i neinfekční příčiny (AI, léky ) patogeneze: dvoufázový průběh (virové infekce); zpočátku nespecifická imunita neutrocytóza (v krvi i likvoru), později hlavně protilátky (intrathekální tvorba) inkubace většinou dní KO: 1. fáze teplota, slabost, chřipkové příznaky, trvá 3 7 dní. Poté latence 2 5 dní. Fáze neuroinfekce: horečka, zesilující bolesti hlavy, slabost, nauzea, zvracení, závratě, únava, přecitlivělost na hluk a světlo, vyčerpání. Rozmazané vidění, poruchy spánku, paměti, až poruchy vědomí, parézy, křeče, bulbární příznaky dg klinický obraz, vyšetření likvoru: většinou lymfocytární pleiocytóza, mírně zvýšené bílkoviny, normální hladina cukru a laktátu (pozor: normální nález nevylučuje encefalitidu), určení etiologie nepřímo specif. protilátky v krvi a moku, přímo PCR likvoru (při podezření na boreliózu nebo HSV). Zobrazovací metody mají význam při podezření na herpetickou encefalitidu. terapie: kauzální jen u HIV, herpes a bakterií; důležitá je symptomatická léčba proti edému (mannitol, kortikoidy), proti bolestem hlavy a horečce, rehydratace, klid prognóza dobrá, často přechodné následky komplikace: mírné: lehký edém mozku, retence moči, zácpa, nechutenství, vertebrogenní bolesti. Závažné: parézy, křeče, hluchota, poruchy vědomí, lokální nekróza, transverzální míšní léze. Nebezpečné: kmenová forma encefalitidy (selhávají dýchací a oběhová centra), bulbární forma (dysartrie, porucha polykání). AI reakce postinfekční encefalitida následky: postencefalický syndrom (postupně odeznívající příznaky nemoci); při těžším onemocnění často parézy (ireverzibilní!), epilepsie, demence (starší osoby), někdy smrt; děti většinou lehčí průběh, někdy retardace Charakteristiky aseptických meningoencefalitid dle původců středoevropská klíšťová encefalitida dvoufázové onemocnění typicky postiženo více struktur, kromě typických příznaků třes prstů (encefalitida), chabá paréza ramenního pletence (myelitida), bulbární příznaky: dysartrie + dysfagie + dysfonie (kmenová encefalitida nejtěžší) etiologie průkaz sérových IgM od začátku infekce, PCR detekce viru z likvoru zpočátku laboratorní nález připomíná bakteriální infekci (neutrofily v krvi i moku, středně zvýšený CRP a ESR), později typický virový nález enterovirové neuroinfekce (mimo poliomyelitidy) coxsackie a ECHO viry (letní chřipky) meningitida, meningoencefalitida, záněty interkostálních nervů parézy, senzitivní a algické projevy dg průkaz virové RNA v moku poliomyelitida

13 v ČR díky očkování není dvoufázový průběh: chřipka => nervové příznaky (max. 1% polioinfekcí) průběh inaparentní/abortivní/neparalytický/paralytický parézy asymetrické, dolní končetiny, postiženy víc proximální svaly parézy postupují, dokud je pacient febrilní dg sérologie (IgM, IgG v séru), kultivace viru ze stolice, detekce genomu z likvoru encefalitida herpes simplex 1 ložisková (nikoli difúzní), působí nekrózu mozkové tkáně začíná chřipkovými příznaky, během pár dní dysfazie až afazie; až později poruchy vědomí, parézy, křeče v moku serózní nález, dg.: průkaz virové DNA v likvoru, CT až při progresi hypodenzní ložisko léčba: aciclovir (neodkladně), při včasné léčbě prognóza dobrá, po vytvoření nekrózy následky HSV 2 vzácně způsobí encefalitidu, ale nález stejný jako jiné neuroinfekce encefalitida provázející varicelu výjimečně, převládají mozečkové příznaky éčba symptomatická, prognóza dobrá encefalomyelitida provázející herpes zoster z ganglií se šíří po nervech oběma směry, proto pásový opar + encefalomyelitida léčba virostatiky u oslabených osob, má smysl při zahájení do 3. dne postižení CNS při infekci HIV při ARS 10% má pacientů aseptickou meningitidu v dalším průběhu chronické progresivní encefalopatie => demence, poruchy paměti, deprese (AIDS dementia komplex), paralelně může být myelitida a perif. neuritida oportunní infekce napadající CNS postižení CNS při lymeské borelióze po 23 měsících od přisátí typicky meningoradikulitida (GBB syndrom): kořenové bolesti, senzitivní poruchy a parézy; asymetrické, hlavně trup a končetiny, někdy postižení hlavových nervů pozdní stádium boreliózy chronická encefalitida nebo myelitida (pozvolný průběh) postborreliový syndrom (i po léčbě) únava, bolesti hlavy, dyssomnie, emotivní labilita dg průkaz intrathékální sekrece specifických protilátek: protilátkový index mok/sérum leptospirózy dvoufázové: 1. chřipkovité příznaky, 2. meningitida + postižení ledvin a jater předchozí kontakt se zvířaty atb při podezření vzteklina nejprve prodromy, potom akutní nervové příznaky (zuřivost nebo apatie, křeče polykacího svalstva ), infekce smrtelná post mortem: průkaz Negriho tělísek v hippocampu postižení CNS také při parotitidě, spalničkách, zarděnkách, syfilis Postinfekční meningoencefalitida poškození nervové tkáně autoimunitní reakcí proti myelinovému bazickému proteinu (MBP), který je normálně pro imunitní reakce nepřístupný a při infekci byl odkryt stejný princip je postvakcinační encefalitida maximum změn v bílé hmotě (rozdíl) dif. dg. roztroušená skleróza 8. Obraz hnisavé meningitidy: etiologie, patogeneze, klinické

14 projevy, diagnostika Hnisavé záněty CNS lokální absces mozku, epidurální absces (mikrobi se nemohou volně šířit) difúzní hnisavá meningitida (infekce se volně šíří MMM) Hnisavá meningitida závažná etiologie různorodá, převládající patogeny se liší dle věku pacienta 0 2 měsíce: S. agalactiae, E. coli a další enterobakterie, L. monocytogenes 3 měsíce 5 let: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae 5 60 let: S. pneumoniae, N. meninigitidis, další streptokoky, S. aureus nad 60 let a ID: S. pneumoniae, L. monocytogenes, G tyčky (rody Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter a další), S. aureus, Cryptococcus neoformans dle způsobu vzniku: primární: meningitida je 1. klinický projev nemoci, bakterie do CNS krví, typicky meningokoky, taky pneumokoky sekundární: meningitida je komplikace prvotního hnisavého onemocnění šíření per continuitatem, klasicky mesotitida s mastoiditidou, sinusitida nebo osteomyelitida obratle / kalvy; typicky pneumokoky, S. aureus šíření krví ze vzdáleného ložiska likvorem z abscesu S. aureus, anaeroby, enterobakterie vzniklé v důsledu extraintradurální komunikace (vrozené, úraz ) etiologie různá časový průběh: perakutní příznaky během několika hodin, bez léčby do 24h smrt akutní nejčastější, porucha vědomí za 12 dny subakutní porucha vědomí za 12 týdny chronická vzácná, odlišná etiologie, nález v MMM jiný (i mononukleáry, zánět může mít granulomatózní charakter) hlavně bazilární meningitida (M. tuberculosis) recidivující přetrvávající příčina nebo relapsy KO: horečka, bolesti hlavy (většinou do 24h), někdy nauzea a zvracení, po několika hodinách porucha vědomí, neklid až agresivita nebo spavost, dále sopor, koma, smrt. Většinou meningeální syndrom, bradykardie (při edému mozku), kožní petechie a sufuze (= sepse, většinou meningokoková) dg nutná rychle, rozhodující je lumbální punkce (likvor zkalený, víc bílkovin a laktátu, míň glukózy, víc neutrofilů), + krev (leukocytóza s posunem doleva, zvýšený CRP a prokalcitonin). Průkaz původce (mikroskopie, kultivace) odběr MMM a krve před podáním atb. terapie: kauzální: i. v. baktericidní atb (cefalosporiny 3.generace cefotaxim, ceftriaxon), symptomatická: mannitol a kortikoidy (proti edému mozku), analgosedační léčba, klid a hlava 30 nad horizontálou, někdy antiepileptická terapie mortalita i při léčba až 30% komplikace a následky: kochleární porucha sluchu (trvalá), absces, subdurální efuze, cévní komplikace (krvácení i okluze) vzácné, ale závažné, hydrocefalus, vzácně pozánětlivá epilepsie, demence nebo psychomotorická retardace, přechodné poruchy mozkové fce, poruchy homeostázy, postižení periferního NS (parézy hlavových nervů, postižení míšních kořenů, difúzní periferní polyneuropatie, imunopatologická polyneuritida)

15 Charakteristiky meningitid různé etiologie meningokoková meningitida nejčastěji adolescenti a předškolní děti sepse/meningitida/smíšená forma nejlepší je meningitida, nejhorší sepse (perakutní) hypotenze a petechie až sufuze náhle z plného zdraví, sepse má vysokou smrtnost! očkování pneumokoková meningitida všechny věkové kategorie většinou jako komplikace mastoiditidy nebo sinusitidy, léčba: atb + mastoidektomie (při tamějším nálezu infekce) vzácně jako primární meningitida, typicky po splenektomii očkování hemofilová meningitida plošná vakcinace, v ČR výskyt minimální děti od 5 měsíců do 5 let primární i sekundární, jako pneumokoková, mohou být petechie, ale méně a pomaleji než u meningokokové m. stafylokoková meningitida často po zranění hlavy nebo operaci, ale i hematogenní diseminací nález v likvoru typický pro hnisavou meningitidu pozor: někdy absces v páteřním kanálu, při lumbální punkci hustý hnis, ale ve skutečnosti stav pacienta celkem dobrý vždy hledat zdroj infekce! (často nutná léčba chirurgickým zásahem) listeriová meningitida hlavně novorozenci, starší nad 65 let a ID novorozenci: pokud infekce při porodu meningitida nebo sepse, pokud během těhotenství celkové onemocnění s postižením mnoha orgánů nebo úmrtí dospělí: pomalejší nástup biochemicky klasický nález, cytologicky zvýšené mononukleáry léčba: listerie rezistentní k cefalosporinům! lék volby ampicilin meningitidy jiných G tyček novorozenci a starší osoby prognóza nepříznivá, léčba cefalosporiny 3. nebo 4. generace, meropenem tuberkulózní meningitida v MMM převaha mononukleárů (sporné zařazení mezi hnisavé meningitidy), ale biochemický nález odpovídá = bazilární meningitida (většinou u baze) u 0,5% TBCpozitivních následek primární plicní TBC hematogenně, často při subklinické plicní tuberkulóze specifický nález v likvoru: snížení chloridů ověření etiologie: likvor na PCR a kultivaci, zjištění miliární TBC (RTG plic), kultivace sputa při aktivní TBC, nepřímo testy reaktivity (kožní test Mantoux II, Quantiferon TB) izolace! léčba: rifampicin, izoniazid, streptomycin, etambutol, pyrazinamid nebakteriální hnisavé meningitidy oportunní patogeny, ohroženi imunodeficientní pacienti mykózy (Cryptococcus neoformans, kandidy, aspergilly), protozoa (Naegleria fowleri) Hnisavá meningitida novorozenců

16 časná forma (manifestace do 5. dne života) = spíš sepse nebo IRDS, pozdní forma (od 7. dne do 3. měsíce) = purulentní meningitida etiologie: S. agalactiae, E. coli a jiné enterobakterie, vzácně L. monocytogenes KO: hypotermie, neklid, nechuť k pití, plačtivost, někdy zvracení. Při progresi apatie, spavost, svalová hypotonie, někdy křeče nebo poruchy dýchání. Negativní meningeální příznaky, někdy opistotonus. závažné komplikace: akutní křeče, hydrocefalus nejtěžší následky: psychomotorická retardace, oligofrenie (= porucha intelektu), poruchy hybnosti a epilepsie Shuntová meningitida shunty se zavádí do likvorových cest při jejich obstrukci, likvór se drénuje do peritoneální nebo pleurální dutiny nebo do ústí pravé síně asi 20% shuntů se časem infikuje a způsobí meningitidu stafylokoky (S. epidermidis, S. aureus), G bakterie a enterokoky KO: nástup pozvolna léčba: ostranění infikovaného shuntu (je tam biofilm) a atb 9. Rozdělení neuroinfekcí podle typu postižení nervového systému klasifikace dle postižené tkáně: meningitida horečka, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, pozitivní meningeální příznaky, zánětlivý nález v MMM encefalitida celkové příznaky infekce, ložiskové neurologické příznaky (poruchy vědomí či kognice, parézy, vestibulární a cerebelární sy); postižení difúzní / disperzní / ložiskové myelitida zánikové nebo iritační neurologické symptomy (parestezie, ztráta citlivosti, bolesti a parézy), centrální / periferní typ neuritida ventrikulitida komplikace hnisavé meningitidy nebo abscesu mozku cerebritida = neohraničené zánětlivé ložisko v mozkovém parenchymu vyvolané hnisavou bakteriální infekcí; může z něj vzniknout absces klasifikace dle typu zánětu hnisavý nehnisavý granulomatózní dle dynamiky průběhu akutní subakutní chronické dle etiologie viz otázky č. 7 a Lumbální punkce: technika, interpretace typických likvorových nálezů Provedení vsedě (jednodušší pro lékaře) nebo vleže (slabí pacienti, pokud potřebujeme měřit tlak

17 likvoru) páteř flektována oddálí se spinální výběžky obratlů přísně sterilně, desinfekce místa vpichu u dětí a anxiózních pacientů předem sedativum nad nebo pod L4 (nahmatáme na spojnici hřebenů kyčelních kostí) jehla 56 cm do hloubky, u obézních až 89cm potřeba 23 ml likvoru poté pacient 12h v klidu, horizontálně a nezvedat hlavu KI infekce kůže či podkoží v místě vpichu zvýšený ICP porucha hemaglutinace, krvácivý stav těžké deformity bederní páteře Rizika zavlečení infekce do páteřního kanálu krvácení v místě vpichu reflexní bolesti v zádech až několik dní (postpunkční algický sy) vznik okcipitálního konu po náhlém snížení ICP!!! při podezření první pomoc: instilace fyziologického roztoku do páteřního kanálu (vyrovnání tlaků) + antiedematózní léčba Vyšetření MMM vždy cytologické a biochemické vyšetření, podle potřeb doplnění kultivace (u hnisavých meningitíd) mikroskopie dle Grama (hnisavé meningitidy), barvení tuší (kryptokok) PCR (herpes) vyšetření specif. protilátek (lymeská borreliosa) dnes často multiplex PCR Interpretace výsledků likvor normálně čirý, zákal = zvýšený obsah leukocytů, růžový = erytrocyty (musí se zcentrifugovat a zjistit stáří příměsi krve: po centrifugaci čirý = čerstvá příměs při punkci, žlutě zbarvená = starší příměs s proběhlou hemolýzou) zánět: nárůst počtu leukocytů a exsudace bílkovin z krve hnisavá infekce: pokles glykorhachie, vzestup laktátu (mtb bakterií a leukocytů) tuberkulózní meningitida: snížení chloridů chronický zánět (záporné bílkoviny vytlačí chloridy v rámci zachování elektroneutrality) Antibiotika (JB) 11. Dělení antibiotik: jednotlivé skupiny přípravků podle mechanismu účinku 1) ATB inhibující syntézu buněčné stěny (peptidoglykanu) a. betalaktamy

18 peniciliny cefalosporiny monobaktamy karbapenemy b. glykopeptidy 2) ATB inhibující metabolismus DNA a. (fluoro)chinolony b. rifampicin 3) ATB inhibující proteosyntézu a. makrolidy (+ azalidy + ketolidy) b. linkosamidy c. tetracykliny d. chloramfenikol e. oxazolidinony f. aminoglykosidy 4) ATB inhibující metabolické dráhy a. inhibice syntézy kys. listové b. sulfonamidy c. trimetoprim d. nespecifické inhibitory (redox reakce) e. nitroimidazoly f. nitrofurantoin 5) ATB poškozující buněčnou membránu 12. Peniciliny a cefalosporiny: rozdělení, spektrum účinku, použití v praxi, hlavní nežádoucí účinky Betalaktamová antibiotika Peniciliny, cefalosporiny, monobaktamy, karbapenemy betalaktamový kruh 3 C a 1 N + další kruh (peniciliny 5členný se sírou, cefalosporiny 6členný) účinek vazba na transpeptidasy, karboxypeptidasy a další (PBP = enzymy katalyzující tvorbu peptidových a glycinových můstků mezi Nacetylglukosaminem a Nacetylmuramovou kys.) => blokace tvorby peptidoglykanu, podnícení tvorby autolytických enzymů => rozrušení stěny, baktericidní účinnost tím vyšší, čím déle hladina nad MIC, pouze rostoucí bakterie krátký postantibiotický efekt vyloučení močí > podávání každých 68 hodin neovlivní mykobakteria (nepropustná stěna), mykoplazmata (bez stěny), intracelulární bakterie vznik rezistence schopnost blokovat průnik skrze póry zevní membrány G (pseudomonády) pozměněné PBP pneumokoky, stafylokoky

19 gen meca pro změněný PBP stafylokoky (heterogenní rezistence přepis genu jen v některých bakteriích) tvorba betalaktamas rozrušují betalaktamový kruh G+ uvolňování do okolí, G periplasmatický prostor ESBL působí na široké spektrum betalaktamů, přenášejí se plasmidy inhibitory betalaktamas kys. klavulanová, sulbaktam, tazobaktam svůdci laktamas NÚ alergie kopřivka až anafylaktický šok, ale minimální toxicita peniciliny plíseň Penicillium chrysogenum a další kys. 6aminopenicilanová betalaktamový kruh konjugovaný s kruhem thiazolidinovým infekce dých. cest a další vyvolané streptokoky (Str ß/A) a pneumokoky, listerie, korynebakterie, patogenní neisserie, klostridia anaerobní infekce (plynatá sněť), aktinomycety (aktinomykóza), lues, borrelióza acidolabilní nestálost při nízkém ph parenterální podání spektrum G+ koky a tyčky, G koky a spirály, regionální rezistence, některé Gtyčinky (ústní bakteroidy) klasický benzylpenicilin (penicilin G) prokain penicilin G špatně rozpustná sůl, intramuskulárně postupné uvolňování benzylpenicilinu, nízké plazmatické hladiny > jen Str. pyogenes, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi a dobře citlivé kmeny, nežádoucí účinky syndromy z proniknutí suspenze do krevního oběhu benzathin benzylpenicilin depotní ve svalu, dva týdny se uvolňuje benzylpenicilin, profylaxerevmatické horečky, terapie syfilitidy acidostabilní penicilin V perorální, velmi častý stabilní vůči betalaktamásám Staph. aureus staph., smíšené staph.+strp. infekce oxacilin, cloxacilin (kombinace s ampicilinem), methicilin x MRSA aminopeniciliny širší spektrum Enterococcus faecalis, listerie, G tyčinky E.coli, Proteus mirabilis, bordetelly, salmonely, shigelly, hemofily, helikobaktery amoxicilin perorálně, infekce dýchacích a močových cest, záněty středního ucha, eradikace helikobaktera, vstřebání v prox. části GIT (nelze použít pro shigelly), coamoxicilin (Augmentin) sepse, gynekologie, kosti a klouby ampicilin injekční, str. agalactiae, Ent. faecalis, Listeria monocytogenes, Proteus mirabilis, coampicilin ureidopeniciliny pouze parenterálně, i Pseudomonas aeruginosa, piperacilin karboxypeniciliny coticarcilin, podobné ureidopenicilinům, rezistentní nemocniční kmeny cefalosporiny kyselina 7aminocefalosporinová, 6členný dihydrothiazinový cyklus plíseň Cephalosporium široké spektrum působnosti nepůsobí na enterokoky malá toxicita ale vyšší než peniciliny v generacích stoupá účinnost na G a klesá do III. na G+ koky (stafylokoky) I. cefalotin, cefazolin, cefalexin

20 stafylokoky, streptokoky, neisserie, část enterobaktérií II. cefuroxim, cefoxitin širší spektrum účinku, cefoxitin anaeroby vyšší stabilita k betalaktamázám III. vysoce účinné na G, nepůsobí na pseudomonády a stafylokoky, cefotaxim, ceftazidim (i Pseudomonas aerginosa) IV. cefepim, G+ i G bakterie (ne anaeroby), vysoká stabilita, delší poločas, jen parenterálně 13. Fluorochinolony a kotrimoxazol: rozdělení, spektrum účinku, použití v praxi, hlavní nežádoucí účinky Chinolony syntetická, baktericidní účinek u G aktivní na podjednotku A DNAgyrasy (topoizomerasy II, odpovídá za štěpení a opětné spájení DNA, zabraňuje druhotnému stáčení mlk DNA), u G+ ještě na topoizomerázu IV rozdílná afinita v závislosti na struktuře částečně podmiňuje i rozdílnou aktivitu na gram negativní a gram pozitivní baktérie, moderní FQ vyvážená aktivita na oba enzymy širokospektrý účinek, prevence NÚ postižení GIT, neurologie, hematologie, kontraindikace v těhotenství a u dětí (poškození kloubní chrupavky) rezistence mutace genu gyra pro podjednotku A DNAgyrasy snížený průnik do buňky společná s tetracykliny, chloramfenikolem snížená schopnost akumulace aktivní eflux pseudomonády, vzniká snadno (zkřížená) I. nefluorované, úzké spektrum enterobakterie k. nalidixinová (bakteriostatická) a oxolinová (baktericidní) špatný průnik do tkání, nekomplikované močové infekce fluorochinolony atom fluoru, dobrý průnik do tkání, vysoké tkáňové hladiny, nízká toxicita, systémové použití, převážně G, též mykoplasmata, intracelulární parazité II. systémový účinek, potencovaná aktivita na G (norfloxacin) III. hlavně G, vyšší aktivita na G+ (pneumokoky), respirační FQ (moxifloxacin), ciprofloxacin, ofloxacin IV. rozšířený účinek na anaeroby, život ohrožující infekce Cotrimoxazol = sulfometoxazol + trimetoprim inhibice syntézy kys. listové ( thyminu) účinnost: G+: pneumokoky, stafylokoky G: E. coli a jiné enterobakterie