CT vyšetření u břišních infekcí

Transkript

1 CT vyšetření u břišních infekcí aneb Quo vadis diagnostica? Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň Jiří Ferda Klinika zobrazovacích metod FN a LFUK Plzeň Kongres ČSARIM 2011, Praha

2 Mezioborová spolupráce Základ efektivní diagnostiky Základní předpoklad účinné léčby Spolupráce mezi chirurgickou klinikou a ARK FN a LFUK Plzeň je příkladná, na vysoké úrovni přesto prezentujeme malé zamyšlení

3 Kazuistika 1 73-letá pacientka, DM, ICHS (CABG 4x), chronická renální dysfunkcí (vaskulární nefropatie, parciální resekce pravé ledviny pro CA) NO: 8 dnů nafouklá, tlak v pravém podžebří, říhá, horšení potíží, bolest v celém břiše, postupné snižování diurézy, 9.den progrese bolestí v podbřišku oboustranně a v pravém podžebří. Příjem na interní kliniku pro anurické selhání ledvin při sepsi a hypovolémii. Elevace zánětlivých parametrů (Leuko 26 tis. CRP téměř 400) při dominující břišní symptomatologii.

4 Další průběh CT břicha žlučník nezvětšený v.s. drobnou lithiázou. Ascites kolem jater a sleziny v síle cca 12 mm. Chir.: Nejsou zn. peritonitidy ani obstrukce střevní. Viz též závěr dle CT t.č. bez indikace k chir. řešení. Konzervativní postup, přechodně mírné zlepšení CT břicha 13.4.: žlučník objemnější bez kontr. lithiázy, stěna není nápadněji zesílená, žl. cesty nerozšířené. V. portae šíře 14mm, lumen volné.ve srovnání s min. vyš. přibylo ascitu, nově tekutina i v levé pleurální dutině Překlad na chir. kliniku

5 RIPOVA

6 Další průběh 10. den indikovaná k laparotomii. AR vyšetření: vyčerpaná, septická, schvácená, při vědomí, dezorientovaná silné bolesti břicha při pohybech i při kontinuální analgezii Morfinem dušná při mluvení, tachypnoe kolem >30/min., bez oxygenoterapie rychle klesá SpO2 pod 80%. Tachykardie 115/min., oběh s podporou NORA, oligurie. Břicho tuhé, bolestivé při jemném poklepu a palpaci. Otoky DK. Laboratorně anemická, progrese zánětlivých parametrů, hemokoagulačně INR 1,9, PT-R 1,62, vysoké renální parametry - urea 28,7, kreat. 356, myoglobin 646. Ranní glykémie 12,1. ASA 4-5. Operační dg: perforace žlučníku, těžká difuzní peritonitida Po operaci překlad na ARK

7 Další průběh Komplexní IC včetně CVVHD, IHD, 3 reoperace, recid. fluidotorax bilat., obtížný weaning, těžká CIM, obtíže s obnovením pasáže GIT, dlouhodobá rehabilitace Celková doba hospitalizace: 120 dnů Nemocniční účet: ,- Kč

8 Diagnózy při propuštění: A419 Sepse. Multiorgánové selhání a dysfunkce. Critical illness polyneuromyopathy. K650 Akutní peritonitida při gangéně žlučníku, st.p. revizi a založení laparosotmie dne Second look laparotomie, odstranění tamponády a uzávěr prolenovou síťkou. St.p. revizi dutiny břišní a podjaterní krajiny dne peroperační nález perforace v oblasti pahýlu cystiku, zkrácení pahýlu cystiku, ligace. St.p. revizi podjaterní krainy dne Laparostomie - st.p. opakovaných převazech, uzávěr dne K800 Kámen žlučníku s akutním zánětem žlučníku- cholecystitidou N189 Chron. renální insuficience, při vaskulární nefropatii C64 St.p. parciální resekci ledviny pro Ca 2008 N281 Mnohočetné parenchymové cysty pravé ledviny I259 st.p. IM, ICHS chron,., st.p. CABG 4x a plastice mitrální chlopně 2008 I208 Zátěžová angina pectoris I051 Revmatická mitrální insuficience I250 St. p. Q IM spodní a zadní stěny LK v 10/2006 jako primomanifestace ICHS, léč. prim. PCI (+ stent), uzávěr ACD. I501 Selhání levé komory srdeční I269 St.p. plicní embolii v r I839 Chronická žilní insuficience, st.p. plicní embolizaci 00 I802 Flebitis a tromboflebitis jiných hlubokých cév E119 Nekomplikovaný diabetes mellitus II. typu. PAD do 3/09, od 3/09 na dietě E049 Hypothyreoza. Hypofunkční nodozní struma, subst. léčba I652 Stenoza ACI vpravo 60% E790 Hyperurikémie bez známek zánětlivé artritidy a tofů M1000 Idiopatická dna - mnohočetné lokalizace M1099 Dna, NS - lokalizace NS E669 Obezita, NS E789 Porucha metabolismu lipoproteinů, NS M5459 Bolesti dolní části zad - lokalizace NS + polyartroticky algický sy. St.p. opakovaných kaudálních blokádách během hospitalizace na ARK i anamnesticky. F171 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku - škodlivé použití I872 Venózní insuficience (chronická) (periferní) N840 Polyp těla děložního D500 Sekundární (chronická) a po ztrátě krevní z nedostatku železa Alergie - PNC, Gentamicim, Ampicilin, Intolerance ACE-I (Prestarium Neo) - suchý kašel. Hydrothorax bilat. St.p. opakovaných punkcích a drenážích vlevo Atelektázy dolních laloků bilat. V.s. drobný tumorek L ledviny L892 Dekubitus v sakrální krajině - zhojen. Trofický defekt na L. bérci - zhojen. Serotoninový syndrom Z930 Tracheostomie chirurgickou cestou (ORL) dne , st.p. zrušení TS dne

9 Kazuistika 2: Žena 77 let Anamnéza: stp. pyelonefritidě, nefrolithiasa, stp. EP a ileofemorální trombóze, trvalý kavální filtr, warfarinizace, hypertenzní choroba NO: 4 dny dušnost, febrilie, progrese bolestí břicha, rozvoj šokového stavu, elevace zánětlivých parametrů, renální insuficience, prudké horšení stavu, schvácená, mramorovaná, peritoneální příznaky Překlad z okresní nemocnice na ARK

10 Stav po překladu Těžká dechová nedostatečnost, tachypnoe 40/ min, TK 140/100, pulz 110/min, SpO 2 = 94% při oxygenoterapii, GCS Intubace, UPV, analgosedace, lab. známky renální insuficience, leukopenie

11 Chirurgické konzilium při přijetí Nález při přijetí před intubací: břicho difuzně bolestivé, maximum v epigastriu a pravém podžebří, stěna prakticky neprohmatná, peritoneální dráždění, perist. není slyšitelná. Závěr: nelze vyloučit NPB z chirurgické příčiny, doporučeno CT CT: nevzdušnosti v pravé plíci. Objemný žlučník s kalcifikovaným konkrementem, cysta levé ledviny, zmnožení obsahu střeva bez distenze.

12 KRUPICKOVA

13 Chirurgické konzilium při přijetí Nález po intubaci a analgezii a po CT: stěna bez stažení, břicho lépe prohmatné, v pravém podžebří hmatný ohraničený fundus žlučníku bez infiltrátu v okolí, difúzně jen mírně bolestivé či citlivé, bez zřetelné peritoneální reakce, bez peristaltiky. T.č. nález nesvědčí jednoznačně pro NPB, nenutí k urgentní laparotomii.

14 Chirurgické konzilium následující den Závěr: nález na břiše a CT nestanoví jednoznačně u rizikové nemocné zdroj sepse v břišní dutině. Doporučení: zatím vyčkávací postup, konzervativní ATB postup.

15 Vývoj klinického stavu v následujících hodinách Progrese septického stavu s MODS, anurie, oběhové instabilita, horšící se oxygenace, břicho silně napjaté, bez peristaltiky, progreduje hemokoagulační porucha Koloskopie nevylučuje kolon jako příčinu sepse IAP = 23, známky břišního compartment sy, znovu voláme chir. konzilium se žádostí o revizi s dekompresí

16 Chirurgické konzilium s odstupem 4 hodin progrese klinického nálezu, na břiše, kompartment syndrom, nejasné origo Indikace k explorativní laparotomii z vitální indikace, která bude přínosem i při negativním nálezu dekomprese Operační dg: Akutní peritonitis, subhepatální absces (500 ml hnisu) s propagací do omentální burzy

17 Další průběh Progrese MOF - CVVHD Recidiva břišních abscesů, reoperace Četné revize laparostomie Refrakterní septický stav Exitus po 30 dnech hospitalizace Nemocniční účet: ,- Kč

18 Kazuistika letá extrémně obézní diabetička přijata do okresní nemocnice se 2 týdny trvajícími žlučníkovými obtížemi, progredující dušností, rozvojem dechové nedostatečnosti, kožní mykóza. Intubace, UPV, Rtg plic: zastření pravého hemitoraxu, následná drenáž ml hnisu. 1. CT: empyém pravého hemitoraxu, abscesy jater. Progrese septického stavu, 5. den překlad do naší nemocnice.

19 V den překladu 2. CT hrudníku a břicha po překladu k nám: empyém hrudníku vpravo, dislokace hrudního drénu zavedení 2 nových drénů sporná funkce Po nové drenáži doporučeno další (3.) CT vyšetření k zobrazení drénů stav nezměněn, v játrech jsou podpovrchově se tvořící drobné, vícečetné abscesy, bez většího množ. tekutiny.

20 1. den po překladu USG břicha: 2 abscesy jater (5x2 a 4x2 cm) Indikace pravostranné torakotomie 2. den po překladu Operace: dekortikace, sutura perforace bránice (provalení subfrenického abscesu) Antimykotika (+ hemokultura)

21 3. den po překladu 4. CT: ubylo tekutiny v pravé plurál. dutině, flegmóna hrudní stěny, 2 kolekce v játrech, málo tekutiny kolem jater. Kolekce v játrech nevhodné k punkci pod CT

22 5. den po překladu 5. CT: přibylo tekutiny v pravé plurál. dutině, přibývá adhezí kapes, hypodenzní ložisko v játrech pod bránicí, nevelká perihepatická subfrenická kolekce

23 SCHIEBERTOVA

24 6. den po překladu Laparotomie: peritoneální dutina je v infrahepatické krajině zcela zašlá, játra v adhezích s bránicí, vyprázdněna kolekce hnisu. Sono jater: nedaří se získat další hnis. Celkem provedeny 4 punkce silnější jehlou, a hrotem peánu, žádný hnis nezískán.

25 PDTS Další průběh Cílená korekce ATB léčby Žlučová sekrece z drénů ERCP + stent Streptokináza do hrudního drénu Enterální výživa Postupná stabilizace, weaning 15. den překlad zpět na ARO okresní nemocnice Nemocniční účet: , kč

26 Závěr: Diagnostka břišních komplikací je u nemocných v kritickém stavu obtížná Klinické příznaky peritonitidy jsou modifikovány analgosedací nebo mohou být setřelé Chirurg musí mít s nemocnými v intenzivní péči zkušenost

27 Závěr: CT vyšetření je v současnosti standardním diagnostickým postupem, ale nemusí být vždy přínosem Důležité je sledování dynamiky onemocnění Prioritou je vyšetřování jedním chirurgickým konziliářem Staří chirurgové Pokud není velká distenze kliček, bývá přínosné USG vyšetření břicha

28 Závěr: Náhlou příhodu břišní a peritonitidu CT vyšetření nemusí vůbec zobrazit, pokud se nejedná o postižení střevní perfuze, pneumoperitoneum, absces nebo jinou kolekci tekutiny U 2 našich nemocných nebyl zcela zřetelný ani absces dutiny břišní (špičková kvalita přístroje)

29 Závěr: Diagnostická laparoskopie, případně i malá laparotomie (!!! i s negativním nálezem!!!) je přínosem a menší zátěží než vyčkávání do doby rozvinutého MOF a dekompenzace septického šoku Není zanedbatelná ani radiační zátěž (5 CT vyšetření provedených v průběhu 7 dnů)

30 Take home message CT - v současnosti standardní diagnostický postup, nemusí být vždy diagnostickým přínosem Náhlou příhodu břišní a peritonitidu CT vyšetření nemusí vůbec zobrazit Diagnostická laparoskopie, případně malá laparotomie pžestavuje pro nemocného menší zátěž než rozvinuté MOF a dekompenzovaný septický šok Opakovaná CT vyšetření představují velkou radiační zátěž

31 Děkuji Legenda k obrázku: na první pohled může vypadat jako anesteziolog (v práci) při pozornějším prohlédnutí na noze není skvrna od kávy ale od krve na zemi neleží tužka, ale skalpel ale hlavně, anesteziolog by snil spíš o ČT než o CT...