Zkušenosti s profesionálními ikdé kodéry; zkušenosti profesionálních kodérů. se liší při interpretaci pravidel kódování?

Transkript

1

2 Zkušenosti s profesionálními ikdé kodéry; zkušenosti profesionálních kodérů Zkušenosti s revizemi zdravotních pojišťoven v čem se liší při interpretaci pravidel kódování?

3 Dosavadní zkušenosti s revizemi ZP různý přístup a výklad směrnic různých ZP různý přístup a výklad směrnic různých revizních lékařů jedné ZP odvolání se ke konkrétní směrnici MKN 10 není v revizních zprávách pravidlem => obtížná situace pro kodéra, obtížná situace pro školitele l kódování

4 Zdroj informací pro tuto prezentaci 1. Dílčí (povětšinou ústní) informace z nemocnic 2. Diskuse se zástupci ZP nad návrhy pro Kodérský manuál

5 Kodérský manuál (KM) Aktivity it sdružených nemocnic ( iniciativa ) (iii Organizátorem je FN Brno ZP v roli pozorovatelů, komentátorů výstupů ZP nepřislíbily respektování KM, ale nevylučují to; rozhodnou se podle výsledku Postoj ZP se vyvíjí od skepse k relativně vstřícnému a konstruktivnímu postoji

6 Kodérský manuál (KM) Ztí Zatím kapitoly: Obecná část Z kódy Infekce a sepse V přípravě p Krev Močový systém Oběhový systém Gastroenterologie Porodnictví

7 Kodérský manuál (KM) Může navrhovat výklad tam, kde výklad MKN nebo NRC chybí navrhovat výklad tam, kde je výklad MKN nebo NRC nedostatečný (např. dvojznačný) zpodrobnit výklad směrnic MKN nebo NRC; uvést příklady Nemůže měnit ě existující íísměrnice ě MKN nebo NRC

8 Platnost manuálu Manuál jako takový nemá žádnou závaznost a platnost. Závaznost může být dána až dalšími opatřeními, dohodami apod. Nejnižší úrovní platnosti je přijetí Manuálu jako interní normy nemocnice (skupiny nemocnic spojených v holdingu apod.). Na smluvní úrovni může být Manuál přijat jako závazný standard např. formou přílohy smlouvy mezi nemocnicía zdravotní pojišťovnou.

9 Stanovisko SZP (1) k Kod. Manuálu zasíláme schválené hál stanovisko ik k metodice kódování a k našemu jednání, které konalo dne Doporučení, č aby revizní lékaři ř plně ě dodržovali d tuto metodiku dk při kontrolách u PZS, vydáme v případě, že obdobné stanovisko k tomuto materiálu písemně obdržíme ze strany odpovědných zástupců VZP. Domníváme se, že tím zajistíme alespoň formálně jednotný postup revizních lékařů při kontrolách.

10 Stanovisko SZP (2) Dne v sídle VZP v Praze proběhlo společné č jednání zástupců jednotlivých zdravotních pojišťoven ze SZP ČR, zástupců VZP (MUDr. Švejdová, MUDr. Kotyza) a zástupců FN Brno k návrhu metodiky kódování v rámci systému DRG. MUDr. Petr Tůma za FN Brno na tomto jednání prezentoval návrh metodiky (obecná část a výkony Z..,. dle MKN 10). Tento návrh byl předem připomínkován p zástupci PZS a zástupci VZP.

11 Stanovisko SZP (3) V rámci jednání byly yyvyjádřeny y připomínky p zástupců SZP k jednotlivým bodům. Byl vyjádřenzájem na další spolupráci při tvorbě této metodiky za podmínky transparentního vypořádání připomínek všech zúčastněných. Tato metodika bude v případě odsouhlasení odpovědných zástupců át ů jednotlivých jd tliýhzp doporučeným č postupem pro kontroly vykázaných diagnóz a markerů v rámci idrg jako jk podpora revizních hlékařů.

12 Stanovisko SZP (4) Důvodemjenevždy vždy jednoznačný výklad pravidel pro kódování pro účely DRG u těch diagnóz a markerů, které nejsou definovány v metodických materiálech vydávaných MZ ČR. Cílem je u nejednoznačně stanovených pravidel dosáhnout co největší shody mezi revizními pracovníky a kodéry PZS a tímto předejít případným sporům. Do doby než bude legislativně přesně definováno prostředí a závazná metodika pro kódování pro systém DRG bude společná tvorba této metodiky jedním z prostředků ke kultivaci ivykazování.

13 Dosavadní zkušenosti z diskusí s revizními lékař nad směrnicemi ě imkn nebo NRC Většinou jde ze strany ZP skutečně o výklad existujících pravidel, resp. poctivou snahu interpretovat t tco nejlépe pravidla Nezřídka ale jde o snahu pravidla změnit nebo ignorovat (alespoň nám se to tak jeví) Zpočátku byla silná tendencediskutovatdiskutovat podrobně medicínskou (nikoliv kodérskou) stránku věci Celkově: v poslední době sílí ze strany ZP volání po konsensu i za cenu určitých ústupků z osobních postojů.

14 Příklad nesouhlasného postoje ZP tam, kde se p j nám jeví směrnice NRC jako jednoznačná

15 Levná diagnóza Některé ZP nesouhlasí s tím, že je vykazována jako vedlejší diagnóza, jejíž léčba je levná a současně která neinterferovala neinterferovala s hlavním stavem Tento názor a postoj se podle názoru těchto ZP opírá o současnou směrnici pro vykazování VDG. byl patrně (bohužel) prezentován při školeních, které někteří rev. lékaři některých ZP absolvovali

16 Naše stanovisko ke kódování chronických nemocí (v udržovací dávce) a levných diagnóz My jsme přesvědčeni ř (s podporou v současnosti č zodpovědné instituce = UZIS), že kritéria chronicity vedlejší diagnózy ceny léčby interference s hlavním stavem nejsou (ani nepřímo) v současných českých směrnicích. Jsme v tom ve shodě s VZP a zatím v ne úplně jasném stavu domluvy se Jsme v tom ve shodě s VZP a zatím v ne úplně jasném stavu domluvy se SZP.

17 Jeden lék pro dva stavy Kod. manuál uvádí (po vzoru zahraničních manuálů), že když je prokazatelně jedním lékem léčeno více nemocí (stavů), vykazují se všechny Některé ZP nesouhlasí:

18 Kritérium prodloužení hospitalizace Kritérium prodloužení hospitalizace o den je běžně uváděné v zahraničních manuálech kódování; ale některé ZP nesouhlasí. Vysvětlení Zde je pojem stav používán ve shodě s MKN 1 Vysvětlení: Zde je pojem stav používán ve shodě s MKN 1 ( condition ), pro cokoliv, co (ve shodě s dalšími pravidly) je vykazováno.

19 Oponentní názory ZP ke kódování sepse

20 Oponentní názory ZP ke kódování rezistence p y na antibiotika

21 Naše (KM) stanovisko ke kódování infekcí a sepsí Vícečetné č infekce fk je správné ékód kódovat (splňují li l samostatně ě kritéria) Kombinovat kódy pro sepsi, šok, SIRS s orgánovým selháním je možné Kódovat rezistence na ATB je možné (byť uznáváme, že se hodilo upřesnit podmínky) J t h dě VZP tí ú l ě j é t d l Jsme v tom ve shodě s VZP a zatím v ne úplně jasném stavu domluvy se SZP.

22 Kódování příznaků při známém základním onemocněníě V minulosti předmětem velmi různých názorů revizních lékařů Zdrav. pojišťovnami byly neuznávány dg. jako hemiparéza, ascites, pokud byla známa příčina To by mělo být (částečně) vyřešeno směrnicí NRC (od ledna 2015)

23 Případ vzniklý spojením ze dvou hospitalizací VZP při revizích vyžaduje, že HDG existuje při prvním přijetí Jiné ZP ponechána volnost ve výběru HDG Revize konkrétní ZP (ústní informace) vyžaduje HDG podle druhé hospitalizace (tedy přesně naopak, než VZP) Směrnice připouští dva výklady Zh Zahraniční řešení š íjsou různáů Bude potřeba patrně nové směrnice NRC/UZIS

24 Nevyřešený problém subakutní stavy Otázka jak dlouho lze kódovat původně akutní stav jako akutní? Je to důležité hlavně při překladech na RHB při překladech do menších nemocnic k tzv. doléčení Je jasné, že z hlediska DRG jde už o jiný stav, než byl při urgentním příjmu. Zatím nikdo nepřišel s použitelným návrhem.

25 Nedořešený problém 2 kódy pro jeden stav ZP tento způsob kódování nemají rády ; on je z hlediska toho, jak se případ p může zařadit v DRG skutečně nelogický, ý,protože hlavní stav se komplikuje sám sebou Zatím je tolerován tam, kde MKN 10 dává pokyn použijte dodatkový kód (nebo kódujte také ), nebo jde o systém křížek hvězdička. ě Není příliš tolerován v ostatních ttíhpřípadech. (Jde o problém českého rozhraní, což není

26 Akutní cystitida s E. colí je vždy CC? N30.0 Akutní cystitida + B96.2 E.coli Správně (Francie, Kanada) HDG: N30.0 B96.2 VDG:... Zařazení: ř Bez CC

27 Akutní cystitida s E. colí je vždy CC? N30.0 Akutní cystitida + B96.2 E.coli Chybně díky nedokonalému rozhraní (ČR) HDG: VDG: Zařazení: N30.00 B96.2 SCC S_CC

28 Pacient přijat pro střevní obstrukci při ZN. provedena enteroenteroanastomóza K56.6 střevní obstrukce C18.9 ZNtl. střeva (???)

29

30 Akutní cysttda cystitida způsobená E. coli E. coli není (ve skutečnosti) ani komorbidita ani komplikace patří k popisu HDG přesto funguje jako CC, protože je na místě VDG

31 Dodatkový kód lze použít... jenom kde je ý p j j takto výslovně uvedeno?

32 Nespecifický kód pro HDG pooperační p komplikaci absces zde je instrukce k použití 2, kódu:

33 Nespecifický kód pro HDG pooperační p komplikaci Lze doplnit specifický kýkód kód (např. ř pro embolii)?

34 Příklad z praxe Revize netolerují deskriptivní kódování, které vede k tomu, že se nemoc komplikuje (ve smyslu zařazení do CC a MCC) sama sebou Příklad: Plánováno ambulantní provedení ERCP, ale pro silné bolesti pacient přijat, přičemž zjištěna iritace pankreatu...; třetí den dimise Kódováno (v jednom nebo druhém pořadí): T81.8 Jiné komplikace výkonů [sevcc=2] K85.8 Jiná akutní pankreatitida [sevcc=3] Argumentace kodéra: jsme povinni kódovat specificky Argumentace ZP: jde o jeden problém, tedy nikoliv o komorbiditu ani o komplikaci. i

35 Kritéria VDG US Medicare Kritérium prodloužení hosp. o den :

36 Plánovaný výkon neproveden Kóduje se stále primární důvod přijetí (a nikoliv Z kód, jak doporučovaly některé ZP)

37 Kritéria VDG Francie Stav se kóduje bez ohledu na dávku léku, cestu podání, a to včetně situací, kdy jde o pouhé pokračování č léčby, kterou měl ě pacient doma

38 Kritéria VDG Francie

39 Závěr rešerše a závěr k levné VDG Většina národních systémů, které jsou rešerši dosažitelné, nemá jako kritérium cenu léčby (léku) připouští kódování chronického stavu, léčeného v udržovací dávce Aktuální formulace směrnice NRC nemůže vést k interpretaci, že chronická léčba nebo levná léčba je nedostatečným kritériem.

40 Problémy s nepatří sem

41 Nevyřešené problémy s nepatří sem ZP trvají na dodržování poznámek nepatří sem

42 Problémy s nepatří sem (v US) vyřešené rozlišováním nepatří sem prvního typu a druhého typu

43 Vyřešené problémy s nepatří sem (v US)

44 Nepatří sem: Septický šok považujeme u kódu R57 za chybu v systému MKN (vede k zacyklení )

45 Shrnutí 1. Věci se pohnuly a jsou snad na dobré cestě 2. Především ZP došly k tomu, že je nutný nějaký kýkonsensus mezi nimi 3. Ukázalo se, že i nemocnice jsou schopny se zorganizovat a vytvořit nějaké výklady, které lze diskutovat a obhájit u zdravotních pojišťoven 4. Je potřeba naučit se žít (kódovat) s vědomím, že existují a BUDOUVŽDY existovat různévýklady (ani UZIS nebude definitivní arbitr tak, jak si někteří představují)