Syntetické koloidy v klinické medicíně up to date 2018

Transkript

1 Syntetické koloidy v klinické medicíně up to date 2018 K. Cvachovec KARIM 2. LF UK ve FN Motol KAIM IPVZ Praha FZS TU v Liberci

2 Možný střet zájmů Nemám žádný střet zájmů Nějaké nabídky?

3 Pro zjednodušení Albumin není (dosud) syntetický Dextran má příliš mnoho vedlejších účinků Želatinové přípravky nebyly nikdy předmětem kontroverzí Méně výrazný objemový účinek Hlavní kontroverze se až dosud týkala přípravků hydroxyetylškrobu

4 Všechna farmaka vykazují vedle hlavního a žádoucího účinku i účinky vedlejší a nežádoucí. Je třeba posoudit přínos i riziko.

5 Co studie (většinou) ukázaly? Množství krystaloidů nejvíce 1,6x vyšší (t.j. jen o 60%) SAFE 1 : 1,3 (den1) VISEP 1 : 1,6 (den 1), 1 : 1,4 (den 1 4) FIRST 1 : 1,45 (den 1) 6S 1 : 1 (den 90!) CCM : 1,4 1,1 (den 1-4) CHEST 1 : 1,3 (den 1 4) Crystmas 1 : 1,24 (iniciální) stabilizace BaSeS 1 : 1,1 (den 1 5) CRISTAL 1 : 1,33 (den 1-3)

6 There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub6.

7 . Farmakovigilanční výbor Evropské lékové agentury po přehodnocení dostupných informací došel k závěru, že poměr přínosů a rizik u infuzních léčivých přípravků obsahujících hydroxyethyl škrob (HES) je negativní a doporučil pozastavení jejich registrace

8 Na čem byly založeny pochyby? VISEP 6S CHEST

9 Na čem byly založeny pochyby? VISEP 6S CHEST

10 Víme, čemu věříme (a na základě čeho se rozhodujeme)? Pacienti ze studií 6S a CHEST představují 80% pacientů v Cochraneovské metaanalýze Velmi heterogenní sestava pacientů u CHEST Vysoká mortalita u 6S (51 vs. 43%!) U obou Dlouhé období před randomizací (6S <24h), nezohledněny (?) tekutiny před randomizací, žádný či problematický protokol léčby, nestanovené hemodynamické cíle léčby, nestanovené indikace RRT či podání trf, HES až 90 dnů! Neochota sdílet hrubá data a skutečný protokol studie Existují závažné výhrady k metodologii obou studií a intepretaci dat Autoři 6S ani CHESTu hrubá data nikdy nezveřejnili; autoři CHESTu po opakovaných výzvách provedli přehodnocení, které výsledky potvrdilo, ale: Z 8 autorů reanalýzy jen 2 externí, 6 původní badatelé, včetně 3 autorů původní publikace

11 Co tedy s HES? Doporučení SÚKL Do doby, než bude známo závěrečné stanovisko k používání HES závazné pro všechny státy EU, doporučuje SÚKL lékařům následující opatření: ve většině klinických situací jsou k náhradě objemu dostatečné krystaloidní roztoky, nepodávat HES pacientům se sepsí a popáleninami, u náhle vzniklé a život ohrožující hypovolémie je možno individuálně zvážit podání HES. V takových případech je třeba podat co nejnižší nutný objem po co nejkratší dobu a dbát o dostatečnou hydrataci pacienta

12 Stanovisko výboru ČSARIM V literatuře není v současnosti dostatek přesvědčivých důkazů o zvýšeném riziku morbidity a mortality v souvislosti s podáním syntetických koloidních roztoků včetně HES v perioperačním období (před výkonem, v průběhu operace či v bezprostředním pooperačním období) tam, kde indikací podání je korekce náhle vzniklé hypovolémie a související potřeba optimalizace hemodynamiky v co nejkratší možné době

13 RCT/16889 pac., koloidy vs. krystaloidy (42% HES) Operovaní (vč. KCH) per- i postop., trauma (vč. přednemocniční), sepse Otázky: 1) mortalita, AKI (vč. RRT)?; 2) sepse, IM, CMP, délka hospitalisace? Bez vlivu na mortalitu U sepse koloidy riziko AKI i RRT U traumat a operací koloidy riziko Bez vlivu na četnost IM, CMP či sepse doba pobytu na ICU i hospitalisace u sepse Bez rozdílu u periop. péče včetně KCH S výjimkou sepse koloidy nemají negatívní účinky Brit J Surg 2016; 103: 14 26

14 Eur J Anaesthesiol 2016; 33: 1-34

15 Safety and Efficacy of 6% Hydroxyethyl Starch (HES) Solution Versus an Electrolyte Solution in Patients Undergoing Elective Abdominal Surgery (PHOENICS) Hypovolémie způsobená akutní krevní ztrátou Zhoršení GFR ve dnech Safety and Efficacy of a 6% Hydroxyethyl Starch (HES) Solution Versus an Electrolyte Solution in Trauma Patients (TETHYS) Hypovolémie Mortalita 90d, renální selhání 90 d (RRT či RIFLE II během 3 měsíců)

16

17 2 retrospektívní dotazníkové studie provedené farmaceutickými firmami v 10 zemích EU Zveřejněné (?) a , nikdy nepublikované Stížnost: v řadě případů SmPC nerespektován Údajně: v 66 67% případů, z toho u 20 34% v případě KI Analýza 6000 chorobopisů neukázala žádná rizika, stávající doporučené dávky a doba podávání respektovány v 100% Při post hoc analýze ze 460 pacientů s údajnou KI potvrzeno jen 8 Žádný nebyl v době podání HES v sepsi Ale: v dotazníku nebyla uvedena možnost hypovolémie, jen dehydratace Sepse v čase hospitalisace? Časová souvislost? Kritizováno ad hoc pracovní skupinou EMA

18 S (18)

19 S (18) PRAC nebral v úvahu studie s pozitívním výsledkem pro HES Firemní retrospektívní studie o užití farmak nespolehlivé 3 RCT HES vs. krystaloid v běhu

20 Švýcarsko Nizozemí Israel + ESA

21

22 SÚKL

23 Vše bylo (v tuzemsku) řečeno u náhle vzniklé a život ohrožující hypovolémie je možno individuálně zvážit podání HES. V takových případech je třeba podat co nejnižší nutný objem po co nejkratší dobu a dbát o dostatečnou hydrataci pacienta SÚKL v perioperačním období....indikací podání je korekce náhle vzniklé hypovolémie a související potřeba optimalizace hemodynamiky v co nejkratší možné době. ČSARIM 2013 pouze v léčbě hypovolemie způsobené akutní ztrátou krve, pokud nejsou roztoky krystaloidů samotné považovány za dostačující; nesmějí být podány pacientům se sepsí, poruchou funkcí ledvin či u kriticky nemocných pacientů. SÚKL 2018

24 Děkuji za pozornost