DISERTAČNÍ PRÁCE Trombofilní stavy a jejich klinický význam v dětské populaci České republiky

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA DISERTAČNÍ PRÁCE Trombofilní stavy a jejich klinický význam v dětské populaci České republiky Brno 2012 Ondřej Zapletal

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DĚTSKÁ INTERNÍ KLINIKA ODDĚLENÍ DĚTSKÉ HEMATOLOGIE FN BRNO Trombofilní stavy a jejich klinický význam v dětské populaci České republiky Disertační práce v oboru pediatrie Školitel: Prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc. Autor: MUDr. Ondřej Zapletal Školitel specialista: MUDr. Jan Blatný, Ph.D. Brno, červen

3 Jméno a příjmení autora: MUDr. Ondřej Zapletal Název disertační práce: Trombofilní stavy a jejich klinický význam v dětské populaci České republiky Pracoviště: Oddělení dětské hematologie Fakultní nemocnice Brno Školitel: Prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc., školitel specialista MUDr. Jan Blatný, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2012 Souhrn Úvod: Trombofilní stavy zvyšují riziko vzniku trombotické příhody. Některé trombofilní stavy jsou vrozené, přítomné jiţ od narození dítěte. Většinou se ale projeví aţ v dospělosti. Aby se projevily trombotickou příhodou v dětském věku, musí být velmi silné (například homozygotní deficity přirozených inhibitorů koagulace), nebo působit v součinnosti s jinými, většinou získanými rizikovými faktory pro trombózu. Cíle: a. Analýza údajů souboru dětí vyšetřených v letech v ambulanci Centra pro trombózu a hemostázu Oddělení dětské hematologie FN Brno. Zjištění věkové struktury a důvodu vyšetření trombofilních stavů u těchto dětí. b. Zhodnocení epidemiologie výskytu trombotických příhod v souboru. c. Určení prevalence jednotlivých rizikových faktorů v souboru a dále v selektovaných skupinách (pacienti s trombotickou příhodou oproti asymptomatickým vyšetřeným dětem). d. Provedení analýzy jednotlivých rizikových faktorů a jejich moţných závislostí (test ProC Global ve vztahu k Leidenské mutaci FV, deficitům proteinu C, proteinu S, vysokému FVIII a vztah hyperhomocysteinémie a mutačního stavu MTHFR). 2

4 e. Porovnání zjištěných údajů s literaturou, korelace vlastních vyšetřovacích postupů s platnými národními a mezinárodními doporučeními. Vyvození závěrů pro praxi. Zpřístupnění zjištěných data z Jihomoravského regionu odborné veřejnosti. Metodika: Shromáţdil jsem údaje o pacientech vyšetřených poprvé v naší ambulanci v letech s diagnózou I809 (Flebitida a tromboflebitida neurčené lokalizace). Sledované údaje: věk v době prvního vyšetření, pohlaví, důvod vyšetření, trombotické potíţe, přítomnost cévních anomálií. Laboratorní vyšetření: Leidenská mutace FV, protrombinová mutace G20210A, MTHFR C677T polymorfizmus, koagulační aktivita antitrombinu, proteinu C, proteinu S a FVIII, test ProC Global, hladina homocysteinu a lipoproteinu /a/. Výsledky byly statisticky zhodnoceny se záměrem dosáhnout cílů práce. Výsledky: a. Hodnotitelná byla data 849 dětí ve věku 0-18 let, 475 dívek (55,9 %) a 374 chlapců (44,1 %). Ročně bylo vyšetřeno průměrně 170 dětí. Medián věku byl 11 let pro všechny, 10 pro chlapce a 13 pro dívky. Důvodem vyšetření byla nejčastěji pozitivní rodinná anamnéza u 70.6 % dětí, pak cévní malformace (10,8 %) a výskyt trombotické příhody (8 %). Více neţ 70 % dětí bylo vyšetřeno ve věku do 15 let věku. b. Zaznamenal jsem 79 pacientů (9,3 %) s trombotickou příhodou. Trombózy v souboru byly jak tepenné (29 resp. 36,7 % pacientů), tak ţilní (50 pacientů 63,3 %). Dospívající měli signifikantně více trombotických příhod neţ děti mladší, v ţilním řečišti. U mladších dětí byly relativně častější CNS ischemie a jiné tepenné příhody. c. Ze sledovaných laboratorních nálezů byly nejčastější polymorfizmus MTHFR u 60,3 % dětí, dále patologický ProC Global test 58,1 %, mutace FV Leiden 37 %, hyperlipoproteinemie /a/ 28,5 %, deficit proteinu S 11,3 %, vysoká aktivita FVIII 9,4 %, protrombinová mutace 7,7 %, deficit antitrombinu 2,7 %, hyperhomocysteinémie 1,6 % a deficit proteinu C 1 %. Deficit proteinu S se statisticky významně častěji vyskytoval u pacientů s trombózou neţ u ostatních vyšetřených dětí (25 % vs %, p= 0,017). U ostatních rizikových faktorů nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. Ani v počtu všech 3

5 přítomných rizikových faktorů na jedno dítě se obě skupiny nelišily (1,29 resp. 1,22 RF na osobu, p= n.s.). d. Analýzou byla potvrzena vysoká senzitivita testu ProC Global k odchylkám v systému proteinu C, zejména k Leidenské mutaci FV. Při analýze souvislosti hladiny homocysteinu a mutačního stavu MTHFR nebyla prokázána statisticky významná závislost. e. Distribuce výskytu vyšetřovaných rizikových faktorů odpovídá literárním údajům. Vzácné byly deficity přirozených inhibitorů koagulace, častěji se vyskytly trombofilní mutace. Srovnání, zda pacienti s trombotickou příhodou měli více trombofilních rizik neţ ostatní děti potvrdilo, ţe ani v našem souboru není přímý vliv vrozených trombofilních stavů na rozvoj trombózy v dětském věku jednoznačný, roli hrají další, převáţně získané faktory. Závěry: Ročně jsme v uplynulých letech vyšetřili z naší spádové oblasti Jihomoravského kraje průměrně 170 dětí na vrozená trombofilní rizika. Nejčastěji jsou vyšetřovány pro pozitivní rodinnou anamnézu, většinou ale dříve, neţ je dle současných znalostí nezbytné (v prepubertálním věku). Pozitivní nález vrozeného trombofilního rizika bude mít pro asymptomatické dítě význam spíše v období dospívání a dospělosti. Díky této znalosti se pak dá v rizikových situacích trombóze předcházet. U části dětí došlo k trombotické příhodě, tam je vyšetření trombofilních rizik plně indikováno. Diagnostika a léčba trombotických problémů u dětí a dospívajících patří na adekvátně personálně, technicky a laboratorně vybavené pracoviště, do rukou týmu vedeného dětským hematologem. V závěrech pro praxi uvádím doporučený postup při vyšetřování trombofilních stavů u dětí: U pacientů s trombózou je nutno vyšetřit časně celé spektrum trombofilních rizikových faktorů, samozřejmě s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta. V rámci rodinné studie u asymptomatických dětí doporučujeme vyšetření provést do 14 let věku, v omezeném rozsahu a s přihlédnutím k nálezu v rodině. V ostatních případech je třeba individuálního posouzení situace dětským hematologem. Klíčová slova: trombóza, trombofilní stavy, děti, dospívající 4

6 Name of the author: Ondřej Zapletal, MD The title of the dissertation thesis: Pro-thrombotic risk factors and their clinical significance in children in The Czech Republic Afilliation: Department of Paediatric Haematology, University Hospital Brno, Czech Republic Dissertation thesis facilitator: Prof. Hana Hrstková, MD, PhD, Consultant Dr. Jan Blatný, MD, PhD. Year of dissertation thesis defence: 2012 Abstract Introduction: Pro-thrombotic risk factors are associated with increased risk of thrombosis. Some of them are inherited, thus present from child s birth, but clinical manifestation of thrombosis in childhood is rare. It is most likely to appear in the adulthood. When leading to thrombosis during childhood, risk factors must be either very strong (e.g. homozygous deficiency of natural coagulation inhibitors), or must act together with other, usually acquired factors. Aims of the study: a. To analyse data of children referred for thrombophilia screening to Thrombosis Haemostasis centre, Dpt. Paediatric Haematology University Hospital Brno, Czech Republic in years To specify the characteristics of that cohort and identify the reasons for referral. b. To learn about the epidemiology of thrombotic events in the cohort specified above. c. To determine prevalence of respective risk factors (RF) in children within study cohort. To compare prevalence of RF between subgroup of patients with and without symptomatic thrombotic event. 5

7 d. To analyse possible correlation between related RF findings (ProC Global and FV Leiden, Protein C, Protein S; homocystein and MTHFR C677T polymorphism). e. To compare my findings with literature. To correlate approach to thrombophilia screening in our Thrombosis Haemostasis centre with national and international guidelines. Draw conclusions for practice. Methods: I have collected data of all consecutive children aged from 0 to 18 years, who were referred to our out-patient clinic for assessment of inherited thrombophilia in years from any reason. Data recorded for each patient were as follows: age, gender, reason for assessment, thrombotic event and its type (if applicable) and vascular anomalies. Laboratory examinations done: FV Leiden mutation, Prothrombin gene mutation G20210A, MTHFR C677T polymorphism, protein C and protein S levels, Antithrombin level, coagulation activity of F VIII, ProC Global test, homocystein level, lipoprotein (a) level. Data were statistically analyzed to reach the aims of the study. Results: a. Data of 849 children aged 0-18 years were available for analysis, 475 girls (55.9 %) and 374 boys (44.1 %). Median age was 11 years at the time of referral, boys 10 years, girls 13 years. Reasons for thrombophilia screening were as follows: family history of thrombosis/thrombophilia (70.6 %), vascular anomaly (10.8 %), thrombotic event (8 %) and others (10.6 %). Thrombophilia screening was in more than 70 % of children performed before 15 years of age. b. Thrombotic event has been recorded in 79 patients (9.3 %), both arterial (37.6 %) and venous (63.3 %). Adolescent patients had significantly more thrombotic events than younger children. Most of them were venous thromboses. Ischemic strokes and other arterial events were relatively more frequent in younger children. c. Frequency of positive laboratory results in the studied cohort were as follows:: MTHFR 60.3 %, positive ProC Global test findings 58.1 %, FV Leiden 37 %, hyperlipoproteinemia (a) 28.5 %, protein S deficiency 11.3 %, high FVIII activity 6

8 9.4 %, Prothrombin gene mutation 7.7 %, Antithrombin deficiency 2.7 %, elevation of homocystein 1.6 % and protein C deficiency 1 %. Protein S deficiency was statistically significantly more frequent in patients with thrombosis, than in other children (25 % vs %, p= 0,017). I did not found any significant difference in other examined RF. Number of particular RF per one child did not differ between patients with thrombotic event and those without it (1.29 resp RF per person, p= n.s.). d. My findings have confirmed high sensitivity of ProC Global test to the pathology in protein C pathway, particularly to FV Leiden mutation (sensitivity 98.4 %). There was no statistically significant relation between homocystein level and MTHFR polymorphism status. e. Prevalence of RF in my study cohort was found to be similar to the literature data. Deficiencies of natural coagulation inhibitors (AT, PC and PS) were rare, prothrombotic mutations were more frequent. My data suggest, that role of inherited prothrombotic risk factors in the development of thrombotic event in children is not the major one. It is very likely, that more potent risk factors, often acquired ones, are more important for development of thrombotic event during childhood. Conclusions: In our centre, we assessed proximately 170 children referred for thrombophilia screening from South Moravia region a year. The incidence is thus 8 children per During the main reason for referral was positive family history, but children were often referred in younger age, than recommended. The evidence available to date suggests that it is neither necessary nor useful to examine asymptomatic children before they reach puberty. Finding of inherited thrombophilia, and thus possibility to use measures preventing eventual thrombotic event, are important more in adolescence or adulthood rather than in younger age. In children with thrombotic event, however, it is mandatory to screen for inherited risks. Diagnosis and treatment of thrombotic event in children requires a specialised care and relevant expertise of the Paediatric Thrombosis Haemostasis centre. Based on my findings I can recommend: Children with thrombosis should be screened for all known and relevant inherited risk factors, 7

9 with regard to actual clinical status. In asymptomatic children with positive family history of thrombosis in first-line relatives I recommend to screen for risk factors according to finding in the family. This screening shall be done before the age of 14 years. In other situations consultation of Paediatric Haematologist is recommended. Keywords: thrombosis, thrombophilia, children, adolescent 8

10 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením prof. MUDr. Hany Hrstkové, CSc. a konzultanta MUDr. Jana Blatného, Ph.D., a uvedl v seznamu literatury všechny pouţité literární a internetové odborné zdroje. V Brně dne

11 PODĚKOVÁNÍ Děkuji paní prof. MUDr. Haně Hrstkové, CSc. a MUDr. Janu Blatnému, Ph.D., za odborné vedení disertační práce, za vstřícný přístup a cenné rady. Děkuji svým kolegyním z ambulance za pomoc při sběru dat. Děkuji RNDr. Evě Janoušové a Ing. Danielovi Schwarzovi, Ph.D. za neocenitelnou pomoc při zpracování dat. V neposlední řadě děkuji své ţeně a rodině za podporu a trpělivost během celého studia. 10

12 Obsah 1. Úvod Cíle práce Metodika Sledované údaje Leidenská mutace koagulačního faktoru V Mutace genu pro protrombin G20210A Deficit antitrombinu Deficit proteinu C Deficit proteinu S Test ProC Global Hyperhomocysteinemie Termolabilní mutace enzymu 5,10 metylentetrahydrofolátreduktázy Hyperlipoproteinemie /a/ Zvýšená koagulační aktivita faktoru VIII Cévní malformace Metodika statistického hodnocení Výsledky Počty pacientů Rozdělení podle pohlaví a věku Indikace k provedení vyšetření Rodinná anamnéza

13 Cévní malformace Trombóza a suspektní trombóza Doporučeno neurologem Doporučeno revmatologem Doporučeno kardiologem a onkologem Pro laboratorní nález Cévní malformace Analýza výskytu rizikových faktorů Kombinace více rizikových faktorů u jednoho pacienta Test ProC Global Homocystein a mutační stav MTHFR C677T Trombotické příhody v souboru Výskyt rizikových faktorů dle trombotických příhod Diskuze Vyšetření z důvodu prodělané trombotické příhody Vyšetření z důvodu pozitivní rodinné anamnézy Výsledky analýzy výskytu rizikových faktorů a jejich moţných závislostí Závěry Zjištění věkové struktury a důvodu vyšetření trombofilních stavů u dětí v souboru Zhodnocení epidemiologie výskytu trombotických příhod v souboru Určení prevalence jednotlivých rizikových faktorů Provedení analýzy moţných závislostí některých rizikových faktorů

14 6.5. Porovnání zjištěných údajů s literaturou, korelace vlastních vyšetřovacích postupů s platnými doporučeními Závěry pro praxi Symptomatický dětský pacient s diagnostikovanou trombózou Asymptomatické dítě vyšetřované v rámci rodinné studie Pacient vyšetřovaný z jiného důvodu Závěr Seznam pouţité literatury a internetových zdrojů Seznam zkratek: Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh

15 1. Úvod Jako trombofilní stavy označujeme situace, při kterých je zvýšené riziko vzniku trombotické příhody (trombózy). Přítomnost trombofilního stavu (trombofílie) u konkrétního jedince ještě nutně neznamená automatický vznik trombózy, ale u osob s trombofilním stavem dochází k trombózám častěji. Trombofilní stavy mohou být přítomny trvale nebo přechodně. Jedná se zejména o vrozené odchylky v systému krevního sráţení, některé cévní malformace a dále o přechodné stavy, kdy dochází k aktivaci krevního sráţení, konkrétně větší úrazy nebo operace, zavedení katétrů do ţil nebo tepen, znehybnění končetin, závaţné zánětlivé stavy celkové nebo lokální, nádorová onemocnění, podávání některých léků a další. Za vrozený trombofilní stav je v současné době povaţována celá řada koagulačních odchylek. Uznávané a dobře dokumentované jsou však jen některé. Leidenská mutace faktoru V, mutace v genu pro protrombin (G20210A), vrozený deficit antitrombinu, proteinu C a proteinu S, případně hyperhomocysteinémie a některé dysfibrinogenémie. U dalších není jejich význam s určitostí stanoven - například zvýšené aktivity koagulačních faktorů VIII, IX, XI, VII, sníţený FXII, deficit plazminogenu, elevace lipoproteinu /a/, změny v aktivitě PAI či tpa, krevní skupina jiná neţ 0 a další. [1-6] Klinickým projevem trombofílie je trombóza. Trombotickou příhodou (trombózou) rozumíme vznik sraţeniny v krevním oběhu, která brání normálnímu průtoku krve. Můţe postihnout tepenné i ţilní cévní řečiště, případně mohou sraţeniny embolizovat z místa primární trombózy, nejčastěji z ţilního systému dolních končetin do plicnice. Klinické projevy trombózy záleţí na lokalizaci trombotizovaného úseku a rozsahu trombotizace, můţe se jednat i o ţivot ohroţující stavy. Trombotickou příhodu typicky vyvolává u dětí silný získaný rizikový faktor, často na podkladě vrozeného trombofilního stavu. Výskyt trombózy narůstá s věkem a u starších lidí jsou jak tepenné, tak i ţilní trombózy významnou příčinou morbidity a mortality. 14

16 Obrázek 1. Míra úmrtnosti na vybrané skupiny příčin smrti podle věku (logaritmická škála), ČR, 2005 [7]. Z grafu je patrné, ţe v populaci naší země byly v roce 2005 nemoci oběhové soustavy (tedy tepenné i ţilní příhody) hlavní příčinou mortality s podílem přes 50% celkově. Uţ od věkové skupiny třicet let a výše jsou spolu s nádorovými onemocněními na čelních místech, aby od 60 let věku zcela převládly. U dětí a mladistvých jako příčiny mortality suverénně převládají úrazy, z nemocí pak nádorové onemocnění. Na rozdíl od dospělých je tedy u dětí trombóza relativně vzácná, obvykle jako komplikace jiného závaţného onemocnění nebo jeho léčby. Křivka výskytu trombotických příhod u dětí je dvojvrcholová, postiţeni jsou nejvíce novorozenci a kojenci, a pak dopívající [1-3] viz obrázek 2 a 3. S rostoucí intenzitou a zvyšující se úspěšností léčby závaţných onemocnění či stavů (například onkologických, kardiologických, revmatologických a jiných, péče o nedonošené novorozence) narůstá i výskyt trombotických příhod u dětí. Ještě v devadesátých letech minulého století uváděly data z tzv. Kanadského registru trombóz incidenci ţilního tromboembolismu 0,7/ dětí a rok a 5,3 na dětí hospitalizovaných, u novorozenců 0,24 na přijetí na jednotky intenzivní péče [1,8,9]. Německá data uváděla 0,51 trombotických příhod na narozených, jak tepenných tak ţilních [1]. Novější údaje 15

17 uvádějí nárůst výskytu s incidencí vyšší více neţ o řád [10,11]. Incidence narůstá i u dospívajících, jak jsme se přesvědčili také na vlastních pacientech [12]. Obrázek 2. Děti mladší neţ jeden rok a dospívající mají největší riziko ţilního tromboembolismu. A: údaje NO CLOT a B: z Kanadského registru [1]. Obrázek 3. Roční incidence ţilního tromboembolismu v jednotlivých věkových skupinách [10]. 16

18 Kromě jiné incidence trombotických příhod u dětí a dospělých nacházíme i další rozdíly. Jiná je lokalizace trombóz, zejména těch ţilních. Tepenné trombózy postihují buď místa přímého poškození tepny (katetrizace, úrazy) nebo mozkové tepny, vzácně jiné lokalizace [3,13]. Ţilní trombózy se vyskytují u prepubertálních dětí častěji v povodí horní duté ţíly (80 % novorozenců, přes 60 % dětí), a to buď jugulární a podklíčkové ţíly v souvislosti s centrálními ţilními katétry [14] nebo jsou postiţeny mozkové splavy. Centrální ţilní katétry (CVK) jsou vůbec nejčastějším rizikovým faktorem pro ţilní i tepennou trombózu. Uvádí se, ţe jsou asociovány s více neţ 90% trombóz u novorozenců a více neţ 60% trombóz u dětí [1,3,14,15]. Hluboké ţíly dolních končetin bývají postiţeny vzácněji. U dospívajících se ale situace mění a distribuce trombóz se podobá dospělým s převaţujícím postiţením povodí dolní duté ţíly - hlubokých ţil dolních končetin a pánve [12]. Na rozdíl od dospělých, kde je preventivní antikoagulační zajištění indikováno pro vysoké riziko ţilního tromboembolismu po větších operacích zejména na dolních končetinách (40-60%), není paušální antikogulační léčba u dětí v takovýchto situacích doporučována, riziko trombotické příhody je totiţ niţší neţ 1 % [1]. Vrozené trombofilní stavy se vzácně manifestují trombotickou příhodou v dětském věku, spíše aţ v mladém dospělém věku [1,16]. Můţeme tedy konstatovat, ţe pediatričtí pacienti jsou relativně dobře chráněni před trombózou. 17

19 2. Cíle práce Cílem práce bylo na základě shromáţděných údajů vyšetřených dětí odpovědět na níţe uvedené otázky, provést analýzu výsledků a porovnat zjištěné skutečnosti s dostupnou literaturou. a. U kolika dětí, v jakém věku a proč byla v letech v ambulanci Centra pro trombózu a hemostázu Oddělení dětské hematologie FN Brno ordinována vyšetření trombofilních stavů? b. Jaká byla epidemiologie výskytu trombotických příhod v souboru? c. Jaká je prevalence jednotlivých rizikových faktorů v souboru a dále v selektovaných skupinách (pacienti s trombotickou příhodou oproti asymptomatickým vyšetřeným dětem)? d. Provést analýzu jednotlivých rizikových faktorů a jejich moţných závislostí (test ProC Global ve vztahu k Leidenské mutaci FV, deficitům proteinu C, proteinu S, vysokému FVIII a vztah hyperhomocysteinémie a mutačního stavu MTHFR). e. Porovnat zjištěné údaje s dostupnou literaturou. Korelovat vyšetřovací postupy s platnými národními a mezinárodními doporučeními. f. Vyvodit závěry pro praxi, zpřístupnit tato klinická a epidemiologická data z našeho regionu odborné veřejnosti. 18

20 3. Metodika Shromáţdil jsem údaje o pacientech vyšetřených poprvé v ambulanci Centra pro trombózu a hemostázu Oddělení dětské hematologie FN Brno v letech s diagnózou I809 (Flebitida a tromboflebitida neurčené lokalizace). Tuto diagnózu uvádíme při vyšetření na vrozené trombofilní stavy a při atace trombózy. Pouţil jsem data ze vstupního vyšetření, zaznamenaná na formulář Záznam do karty pacienta vyšetřovaného pro risikové faktory trombosy (viz příloha 1). V případě, ţe některá laboratorní vyšetření nebyla při vstupní kontrole provedena, vyhledal jsem dostupné údaje v dokumentaci pacienta z nejbliţší moţné následující kontroly Sledované údaje věk pacienta v době prvního vyšetření pohlaví pacienta důvod vyšetření, v případě pozitivity rodinné anamnézy pak i to, který příbuzný měl nález / potíţe klinické potíţe charakteru trombotické příhody, jiné potenciálně související onemocnění přítomnost vrozených cévních anomálií, jejich typ výsledky vyšetření trombofilní mutací a polymorfizmů (Leidenská mutace FV, mutace v genu pro protrombin, MTHFR polymorfizmus) aktivita přirozených inhibitorů koagulace (antitrombin, protein C, protein S) ProC Global test koagulační aktivita FVIII hladina homocysteinu a lipoproteinu /a/ 19

21 Jednotlivá vyšetření jsou níţe specifikovaná, včetně mechanizmu ovlivnění koagulačního systému, klinického významu pro vznik trombózy v dětském věku, známých epidemiologických dat a laboratorní metodiky pouţité při vyšetření Leidenská mutace koagulačního faktoru V Mezi důleţité přirozené inhibitory krevního sráţení patří, kromě antitrombinu, také protein C. Aktivovaný protein C inaktivuje aktivovaný FVIII a aktivovaný FV, coţ narušuje přeměnu protrombinu na trombin. Při bodové mutaci na pozici 506 Arginin Glutamin genu pro FV vzniká varianta relativně rezistentní k aktivovanému proteinu C (PC). Leidenská mutace FV je známa od roku V Kavkazské populaci je nejčastější známou trombofilií v heterozygotní formě asi u 5% populace, směrem na sever výskyt roste (u Švédů aţ 7% populace), směrem na jih výskyt klesá (jiţní Evropa jen 2-3%). U asiatů a černochů se vyskytuje jen vzácně. Zvyšuje riziko ţilní trombózy dle různých literárních zdrojů asi 3-7 krát. Také data specifická pro děti se pohybují v tomto rozmezí [1-3]. V rozsáhlé metaanalýze [11] bylo vyčísleno riziko Leidenské mutace pro sinovenózní trombózu u dětí na 2,74 (OR, 95% CI 1,73-4,34) a pro tepennou ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP) na 3,7. U dospělých pacientů s trombózou je Leidenská mutace prokazována ve více neţ 20% případů. Rovněţ mírně zvyšuje riziko rekurence trombózy na 1,2-2 násobek. Leidenská mutace FV v homozygotní formě se vyskytuje u asi 0,1% kavkazské populace a zvyšuje relativní riziko ţilního tromboembolizmu na násobek. Role Leidenské mutace FV v oblasti arteriální trombózy není zřejmě tak jednoznačná, i kdyţ v metaanalýze 6 studií, které zkoumaly ischemické CMP u novorozenců, bylo vypočteno celkové riziko 3,56 OR, 95% CI 2,29 5,53 [13]. Jsou popsány společné výskyty Leidenské mutace zároveň s jinými vrozenými trombofilními stavy, popisovanými níţe, např. spolu s protrombinovou mutací, deficitem proteinu C, deficitem proteinu S i s deficitem antitrombinu [1,17]. Není jednoznačně prokázáno, ţe by samotná Leidenská mutace FV vedla ke vzniku trombózy u prepubertálních dětí. K manifestaci trombózy dochází většinou aţ v dospívání nebo dospělosti, u dětí jen v případě, ţe je tato vyvolána jiným silným získaným rizikovým faktorem (např. zavedení centrálního ţilního katétru) a při té příleţitosti je demaskován vrozený trombofilní stav [1]. 20

22 Leidenskou mutaci FV jsme v našem souboru vyšetřovali metodou PCR. Vyšetření bylo provedeno na přístroji Rotor-Gene Q, setem Qiagen set QGENEFV Real-Time PCR Kit pro FVL od firmy Institute of Applied Biotechnologies Mutace genu pro protrombin G20210A Protrombin je prekurzorem trombinu, proteinu klíčového pro hemostázu. Trombin má řadu prokoagulačních funkcí, zejména konverzi fibrinogenu na fibrin, dále aktivaci koagulačních faktorů V, VIII, trombocytů a řadu dalších. Má i role antikoagulační, kdyţ vázaný na trombomodulin aktivuje přirozený antikoagulant PC na aktivní formu (apc). Záměnná mutace v genu pro protrombin (20210 glutamin - arginin) byla objevena v roce 1996 u pacientů z rodin se zvýšeným výskytem trombotických příhod. Pravděpodobně zvyšuje koncentrace protrombinu v plazmě a tím zvyšuje riziko trombózy asi 3 krát (uváděné rozmezí relativních rizik 2-8) [1-3]. Dalším zkoumáním na větších souborech dospělých pacientů bylo zjištěno, ţe se jedná o druhou nejčastější mutaci spojenou se zvýšením rizika ţilní trombózy. Postihuje v heterozygotní formě asi 2% kavkazské populace. V některých oblastech je výskyt vyšší (4-5% u Italů, Řeků či v Izraeli), naopak u asiatů či černochů se vyskytuje vzácně. V selektované populaci dospělých pacientů, kteří prodělali trombotickou příhodu, se vyskytuje v 5-6%. Riziko rekurence trombózy je u nich přes 20%. Homozygotní forma protrombinové mutace se vyskytuje velmi vzácně a riziko ţilní trombózy dále zvyšuje. Trombózy se mohou vyskytovat i v atypických lokalizacích, jako například v mezenterických ţilách nebo v mozkových splavech či v sítnici. Role protrombinové mutace v oblasti arteriální trombózy u dospělých ani u dětí není tak jednoznačně prokázaná. Data z 6 studií, které zkoumaly ischemické CMP u novorozenců, sumarizují OR 2,02, 95% CI 1,02 3,99 [13]. U dětí nebylo jednoznačně prokázáno, ţe by protrombinová mutace zvyšovala plazmatické koncentrace protrombinu. Není ani prokázáno, ţe by sama protrombinová mutace zvyšovala u dětí absolutní riziko ţilní trombózy, ta u nosičů vzniká většinou aţ v období dospívání či dospělosti [1]. Pro vznik sinovenózní trombózy u dětí bylo vyčísleno riziko na 1,95 (OR, 95% CI 0,93-4,07) a pro ischemickou CMP 2,6 [13]. 21

23 Protrombinová mutace byla u pacientů v našem souboru vyšetřovaná metodou RT PCR, na přístroji Rotor-Gene Q firmy Qiagen. Byl pouţit set QGENEFII Real-time PCR Kit pro mutaci FII výrobce Institute of Applied Biotechnologies Deficit antitrombinu Antitrombin (AT) je důleţitý přirozený inhibitor krevního sráţení. Je to v játrech produkovaný glykoprotein, inhibitor serinových proteáz, který inaktivuje trombin a také aktivované formy koagulačních faktorů X, XI a XII. Plazmatické koncentrace antitrombinu jsou sníţené u novorozenců a kojenců do asi 3 měsíců věku, u starších pak vystoupají na hodnoty blízké dospělým. Viz tabulka 1 níţe. Deficit antitrombinu se dědí autozomálně dominantně. Jako typ I označujeme kvantitativní deficit, jako typ II pak kvalitativní deficit. Heterozygotní forma deficitu antitrombinu se vyskytuje v populaci s frekvencí 1: , tedy asi u méně neţ 0,5 % lidí, trombotické příhody se u nich vyskytnou nejčastěji v mladém dospělém věku. V populaci pacientů s trombotickou příhodou je výskyt deficitu antitrombinu častější, kolem 3 %. Zvyšuje i riziko rekurence ataky trombózy. Homozygotní deficity s aktivitou antitrombinu pod 10 % jsou většinou neslučitelné se ţivotem. Mohou se velmi vzácně vyskytnout a působí těţké trombotické příhody v prvních 10 letech ţivota. Deficit antitrombinu můţe být také získaný, např. při jaterních onemocněních, nefrotickém syndromu nebo zvýšené konzumpci. Plazmatický koncentrát antitrombinu je běţně dostupný a v případě potřeby jej lze terapeuticky pouţít při vrozeném či získaném deficitu AT [1,15,20]. Deficit antitrombinu zvyšuje riziko trombotické příhody asi 5 krát [1,2,18]. OR pro SVT u dětí bylo dle metaanalýzy [13] vysoké, 18.41, 95% CI a pro ischemickou CMP pak 3,29. U dětí s deficitem antitrombinu jsou ve srovnání s dospělými tromboembolické příhody vzácné, a pokud se vyskytnou, pak většinou následkem působení jiného získaného rizikového faktoru. Deficity přirozených inhibitorů koagulace (antitrombinu, proteinu C a proteinu S) vyvolávají samotné jen asi 5% trombotických příhod u dětí, a to s 2 typickými vrcholy v kojeneckém věku a v období dospívání. Většinou se jedná o ţilní trombotické příhody, mohu se ale vyskytovat i tepenné příhody [1,3,13]. 22

24 Laboratorní stanovení aktivity antitrombinu probíhalo na koagulačním analyzátoru Stago - Comapct, chromatogenní metodou za pouţití setu DG-Chrom AT firmy Grifols do konce roku Od roku 2008 pak na koagulačním analyzátoru Amax Destiny Plus firmy Trinity Biotech, chromatogenní metodou, pouţitý set TriniCHROM Antithrombin. Normy jsou věkově vázané, viz tabulka 1. Tabulka 1. Antitrombin, koagulační metoda, normální rozmezí dle věku [19]. Věk 0-28 dní 1 m-5 let 6-10 let let 16 let a straší Norma (%) Deficit proteinu C Protein C je dalším důleţitým přirozeným inhibitorem koagulace. Jeho aktivovaná forma (komplex trombin - trombomodulin) aktivuje PC na aktivovaný protein C (APC) za pomoci kofaktoru proteinu S) inaktivuje aktivované formy koagulačních faktorů V a VIII. V dětském věku jsou plazmatické koncentrace proteinu C niţší neţ u dospělých, a to aţ do dospívání [19]. Deficit proteinu C je vzácný, v heterozygotní formě postihuje méně neţ 0,5% populace. Můţe být kvantitativní (typ I) i kvalitativní (typ II) a je většinou asymptomatický aţ do dospělosti, do 40 let věku však prodělá asi polovina nosičů trombotickou příhodu. Relativní riziko trombózy je zvýšeno asi 6 krát. V dětském věku vznikají u pacientů s heterozygotním deficitem proteinu C trombotické příhody většinou aţ po spolupůsobení jiného rizikového faktoru, většinou získaného [1-3]. Riziko pro SVT nebo ischmickou CMP u dětí je dle [13] 9.31 OR, 95% CI Můţe se vyskytovat v kombinaci s jinými trombofilními stavy, např. FV Leiden [21]. Homozygotní deficit proteinu C je velmi vzácný, ţivot ohroţující stav. Prezentuje se buď jiţ prenatálně úmrtím či poškozením plodu nebo po porodu jako purpura fulminans s rychle progredujícími hemorhagickými nekrózami kůţe a podkoţí i orgánů při trombotizaci cév. Vzácně se můţe homozygotní deficit proteinu C projevit trombotickou příhodou ve starším věku. Získaný deficit proteinu C vzniká při jaterních onemocněních nebo 23

25 septických stavech (typicky těţká meningokoková sepse s neměřitelně nízkými aktivitami proteinu C a trombo-hemorhagickým stavem podobným purpuře fulminans) [22]. Terapeuticky lze v těchto situacích vyuţít koncentráty PC. U dětí se vyuţívá plazmatický koncentrát PC [23,24], zatímco rekombinantní aktivovaný PC vedl zejména u novorozenců ke zvýšenému riziku krvácení [25,26] a u dětí se v současnosti neuţívá. Koagulační aktivity proteinu C byla měřena na analyzátoru Stago STA-R, firmy Stago, pomocí setu STA Staclot Protein C od firmy Stago. Jak uţ bylo výše zmíněno, aktivita PC je závislá na věku, a proto jsou i normy věkově vázané. Tabulka 2. Protein C, koagulační metoda, normální rozmezí dle věku [19]. Věk 0-1 den 1-28 dní 1měsíc -1 rok 1-5 let 6-10 let let let dospělí Norma (%) Deficit proteinu S Protein S je funkčně kofaktorem proteinu C, tento glykoprotein zvyšuje proteolytickou aktivitu apc. U dětí je jeho koncentrace i aktivita niţší neţ u dospělých, podobně jako u PC. Deficit proteinu S je známý jako vrozený trombofilní stav od roku Deficit můţe být kvantitativní (typ I) i kvalitativní (typ II). Prevalence deficitu proteinu S v běţné populaci není přesně známá, bude zřejmě o něco vyšší, neţ v případě deficitu proteinu C. Relativní riziko ţilní trombózy při deficitu proteinu S je uváděno 2,4. U pacientů s trombózou se deficit proteinu S nachází asi ve 3-8% případů [1-3]. Riziko pro SVT nebo ischemickou CMP u dětí s deficitem PS je dle [13] 3.2 OR, 95% CI 1,22 8,4. Běţně se u heterozygotních nosičů deficitu proteinu S vyskytují trombotické ataky aţ v mladším dospělém věku, mohou se však vyskytnout i dříve, a to včetně arteriálních příhod. Relativně často nacházíme i získaný deficit proteinu S, v těhotenství, při uţívání hormonální antikoncepce obsahující estrogeny, jaterní 24

26 onemocnění a další. Homozygotní forma deficitu proteinu S se projevuje podobně jako u proteinu C purpurou fulminans v novorozeneckém věku. Aktivitu proteinu S jsme měřili na koagulačním analyzátoru Stago STA-R, firny Stago, za pomocí setu STA Staclot Protein S. Normy jsou vázané na věk. Tabulka 3. Protein S, koagulační metoda, normální rozmezí dle věku [19]. Věk 0-1 den 1-28 dní 1měsíc- 1 rok 1-5 let 6-10 let let let dospělí Norma (%) Test ProC Global ProC Global (PCG) je funkční globální screeningový test určený ke stanovení abnormalit v systému proteinu C a je pouţíván k diagnostice vrozených i získaných poruch v tomto systému. Má dle výrobce vysokou senzitivitu pro FV Leiden (heterozygotní i homozygotní forma aţ 100 %), dále 85 % senzitivitu pro defekty proteinu C (aktivita 70 %), 56% senzitivitu pro defekty proteinu S (aktivita 60%), 95 % pro kombinace těchto defektů. U některých pacientů je test pozitivní, aniţ by se jednalo o FV Leiden, deficit proteinu C nebo proteinu S. Pak se předpokládá, ţe test zachycuje jinou odchylku v systému proteinu C a je povaţován za nezávislý rizikový faktor pro trombózu. Vzhledem k metodice jsou výsledky ovlivněny při deficitu faktorů vnitřního systému, léčbě hepariny, kumariny, přítomnosti lupus antikoagulans nebo zvýšené aktivitě FVIII [4,27]. Test byl prováděn na koagulačním analyzátoru STA-R firmy Stago, setem ProC Global firmy Siemens. Normální rozmezí pro test je NR 0,8-6 pro všechny věkové kategorie. 25

27 Hyperhomocysteinemie Homocystein je aminokyselina, metabolit methioninu. Při poruše intracelulárního metabolismu homocysteinu dochází k jeho vylučování extracelulárně, coţ sice sniţuje intracelulární toxicitu, ale zároveň zvyšuje jeho plazmatické koncentrace (normální rozmezí 5-15 μmol/l, v některých pramenech je u dětí uváděna niţší horní hranice 12 μmol/l) [1,2]. Hyperhomocysteinemie je u dospělých nezávislým rizikovým faktorem pro trombotické příhody tepenné (ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody) i ţilní (hluboká ţilní trombóza), nepříznivě ovlivňuje cévní stěnu, trombocyty i koagulační systém [1,28-30]. Hyperhomocysteinemie můţe být získaná při nutričním deficitu vitamínů skupiny B, chronické renální insuficienci, léčbě antikonvulzívy (fenytoin, karbamazepin) a cytostatiky (metotrexát), nebo vrozená při deficitu cystathion-b-syntázy (CBS) či metyltetrafolátreduktázy (MTHFR). Hladina homocysteinu také stoupá s věkem. U zdravých mladých dospělých do 40 let je prevalence mírné hyperhomocysteinemie (do 30 μmol/l) aţ 10%, u stejně starých pacientů s ţilní trombózou pak 11-19%. Relativní riziko ţilního tromboembolismu je zvýšeno 2-4 krát [1,2]. Hyperhomocysteinémie u matky v graviditě je asociována s opakovanými aborty, u plodu můţe vést k vývojovým vadám páteře, srdce či obličeje. Není přesvědčivě prokázáno, ţe by hyperhomocysteinemie zvyšovala riziko trombotických příhod v dětském věku [1]. Homocystein byl u pacientů našeho souboru vyšetřován metodou HPLC (high performance liqiud chromatography) na přístroji Agilent 1100 Series firmy Agilent Technologies (USA) setem Homocysteine by HPLC firmy Bio-Rad. Normální rozmezí je 0-15 μmol/l pro všechny věkové kategotie Termolabilní mutace enzymu 5,10 metylentetrahydrofolátreduktázy Polymorfizmus MTHFR C677T se vyskytuje se v Kavkazské populaci u 35-45% v heterozygotní a u 10-15% v homozygotní formě. Je známá od devadesátých let minulého století [31-33]. V současné době není uznávána jako rizikový faktor pro ţilní trombózu, pokud nevede k hyperhomocysteinemii [34,35]. Uvádí se, ţe homozygotní formy mají sice 26

28 vyšší homocystein, málo kdy však nad normu [1]. V metaanalýze [13] je uvedeno zvýšené OR pro ischemickou CMP pro homozygotní MTHFR 1,58 s 95% CI 1,2-2,08, ale bez uvedení hladin homocysteinu. Mutace MTHFR C677T byla u pacientů v našem souboru vyšetřovaná metodou RT PCR, na přístroji Rotor-Gene Q firmy Qiagen. Byl pouţit set QGENEMTHFRC677T Real-time PCR Kit pro detekci mutace TC677 v genu pro MRHFR výrobce Institute of Applied Biotechnologies Hyperlipoproteinemie /a/ Hyperlipidémie jsou důleţitým rizikovým faktorem pro aterosklerózu u dospělých. Familiární hypercholesterolémie nebo defektní apolipoporotein B100 mohou vést v homozygotní formě k ischemické chorobě srdeční jiţ v první dekádě ţivota, u heterozygotů aţ v mladém dospělém věku. Podobně, i kdyţ ne tak časně se můţe projevovat i hyperlipoproteinemie /a/. Lipoprotein /a/ je velký lipoprotein sloţený z podjednotek apob-100 a apo (a), který je strukturálně podobný plazminogenu. Proto při hyperlipoproteinémii /a/ můţe docházet kompetitivní inhibicí ke sníţení vazby plasminogenu na buněčný povrch, sníţené generaci plazminu a tím ke sníţení fibrinolýzy a zvýšení rizika trombózy [1-3,36]. Riziko pro SVT nebo ischemickou CMP u dětí s hyperlipoproteinémií /a/ je dle [13] 6,27 OR, 95% CI 4,52 8,69. Méně jasná je role hypelipidémií v patogenezi hluboké ţilní trombózy u dětí. Lipoprotein (a) byl u pacientů našeho souboru vyšetřován na analyzátoru COBAS 8000 firmy Roche Diagnostics, za pouţití setu Tina-quant Lipoprotein (a) Latex téţe firmy. Normální rozmezí je 0-0,3 g/l pro všechny věkové kategorie Zvýšená koagulační aktivita faktoru VIII Koagulační faktor VIII (FVIII) je funkčně kofaktorem koagulačního faktoru IX. Je labilní a v oběhu je před inaktivací chráněn vazbou na von Willebrandův faktor. Je to současně i reaktant akutní fáze a jeho hladina stoupá s věkem. Jeho aktivity jsou vyšší u lidí s krevní skupinou jinou neţ 0. U některých osob nebo celých rodin je aktivita FVIII vyšší trvale, vrozeně. 27

29 Aktivity FVIII nad 150% se nachází u 10-12% všech osob, ve skupině s prodělanou trombózou aţ u 25%. Relativní riziko trombózy je u těchto osob uváděno v rozmezí 2,7-4,8. Vysoká aktivita FVIII vede také ke zvýšení rizika rekurence trombózy [1,2,18]. Čím je aktivita FVIII vyšší, tím více stoupá u těchto osob riziko trombózy i její rekurence [37-39]. I v souboru dospívajících s trombózou z našeho centra byl vysoký FVIII častým rizikovým faktorem [12]. Aktivita FVIII byla u pacientů v souboru měřena na koagulačním analyzátoru STA-R firmy Stago, za pouţití setu DG-FVIII firmy Grifols. Normální rozmezí je pro všechny věkové skupiny % Cévní malformace Vrozené cévní malformace, zejména ty rozsáhlejší, často ovlivňují krevní sráţení. Postihují tepenné, ţilní i kapilární řečiště. Některé se vyskytují poměrně často (například hemangiomy aţ u 1 % dětí). Krev se v nich dostává do kontaktu s patologickým cévním povrchem a často je ovlivněna i rychlost proudění v oblasti. To v některých případech vede k obrazu chronické aktivace koagulace, někdy i se známkami konzumpce trombocytů a koagulačních faktorů. V některých případech můţe docházet ke spontánním trombotizacím v oblasti cévní malformace [1,40-42]. Diagnóza cévních malformací u pacientů v souboru byla stanovena cévním lékařem na základě klinického nálezu, výsledků zobrazovacích a laboratorních vyšetření, případně i histologického vyšetření Nevus flammeus Tato kapilární malformace je nejčastější, jedná se o vrozenou malformaci povrchových koţních kapilár, patrnou od narození, která roste s pacientem a nemá tendenci k spontánnímu vymizení, trombotizace v oblasti postiţení se nevyskytují Juvenilní hemangiom Jedná se o benigní cévní nádor, tvořený proliferujícími endoteliálními buňkami, který je charakteristický výskytem v časném věku (při narození nebo do několika týdnů po narození), 28

30 proliferací a následnou involucí. Přes 90 % hemangiomů samovolně zmizí do 9 let věku. Při větším rozsahu, mnohočetném výskytu nebo nepříznivé lokalizaci mohou působit problémy Syndrom Klippel Trenauny Weber Tento vrozený syndrom je charakterizován postiţením končetin nebo i trupu výskytem varizikózních ţil, hypetrofií kostí a měkkých tkání a změnou barvy kůţe (barva portského vína ). Ty to změny jsou patrné od narození nebo se rozvíjejí časně v kojeneckém věku. Často se na povrchu nacházejí i hemangiomy typu névus flammeus. Postiţený je také hluboký ţilní systém, často je nacházena atrézie nebo ageneze hlubokých ţil spolu s anomáliemi tepenného zásobení, abnormálními svaly, hypertrofií postiţené končetiny, případně i lymfedémem. Můţe docházet k trombotizaci v oblasti Varixy žil dolních končetin Primární varixy se u disponovaných jedinců projevují v období dospívání, jsou způsobeny primárními patologickými změnami ţilní stěny a chlopní. U mladých osob většinou nevedou ke známkám chronické ţilní insuficience, ale hemodynamika v oblasti je nepříznivě změněna. To můţe vést, většinou za přispění dalších získaných rizikových faktorů, ke vzniku trombózy v oblasti, ať uţ tromboflebitidy nebo i hluboké ţilní trombózy. 29

31 3.2. Metodika statistického hodnocení Pro některé analýzy byly číselné výsledky vyšetření proteinu C, proteinu S, antitrombinu, FVIII, homocysteinu a lipoproteinu (a) binarizovány, tedy převedeny na hodnoty 0 (negativní tzn. v normě) a 1 (pozitivní mimo normu). Proměnná PCG byla pro některé analýzy kategorizována na deficitní (<0,7), hraniční (0,7-0,8) a v normě ( 0,8). Výsledky genetických vyšetření FV Leiden, protrombinová mutace a MTHFR polymorfizmus jsou dále v některých případech uváděny v číselné podobě: 0 wild type, 1 heterozygotní forma, 2 homozygotní forma. Pro sumarizaci binárních a kategoriálních proměnných byly pouţity frekvenční tabulky a pro popis jejich vztahu kontingenční tabulky. Vztah dvou binárních proměnných byl testován pomocí Fisherova exaktního testu a vztah binární a kategoriální proměnné byl ověřován pomocí chí-kvadrát testu maximální věrohodnosti. Hodnocení diagnostické úspěšnosti NR ProC Global testu pro Leidenskou mutaci, PC, PS a FVIII bylo provedeno prostřednictvím senzitivity a specificity. Pro sumarizaci věku podle pohlaví byla pouţita popisná statistika, tedy průměr, medián, minimum, maximum a směrodatná odchylka. Vztahy hladiny homocysteinu a genotypů MTHFR a hodnoty NR ProC Global testu a genotypů FV Leiden byly testovány pomocí neparametrického Kruskalova-Wallisova testu. Všechna srovnání byla provedena na hladině významnosti α = 0,05. K výpočtům byl pouţit statistický program PASW Statistics

32 4. Výsledky 4.1. Počty pacientů Údaje o pacientech jsem shromaţďoval během let Celkem bylo v uvedeném období poprvé vyšetřeno 1012 pacientů s diagnózou I809, u části (163 dětí) nebyl z různých důvodů dostupný dostatek výsledků sledovaných laboratorních parametrů (minimální záznam obsahuje trombofilní genetiku FVL, FII a MTHFR a aspoň 3 další z vyšetřovaných parametrů. Hodnotitelná byla data 849 pacientů. V tabulce 4 je sumarizován rok vyšetření a příslušný počet vyšetřených pacientů. Tabulka 4. Počet vyšetřených pacientů v jednotlivých letech. Rok N % , , , , ,6 Celkem ,0 Je patrné, ţe počet dětí vyšetřených v jednotlivých letech je rovnoměrný, v rozmezí pacientů ročně. Jde průměrně asi o 170 dětí ročně. V jihomoravském kraji ţilo v sledovaných letech asi dětí ve věkové skupině 0-18 let (data Českého statistického ústavu, ). Ročně tak bylo vyšetřeno asi 8 dětí z Pokud bychom vyšetřovali stejně často i nadále, bylo by během dětského věku vyšetřeno asi 0,25 % dětí v našem regionu, tedy 1 dítě ze 400. Po skončení sledování jsem data validoval a tam, kde byly chybějící údaje dostupné z pozdějších vyšetření pacienta, jsem je doplnil z nejbliţšího následujícího vyšetření. Ani 31

33 přesto však není vyplněnost všech údajů úplná, zejména u parametrů protein C a protein S chybí údaj u více neţ poloviny pacientů, coţ sniţuje jejich výpovědní hodnotu. V období let nebyly paušálně na našem pracovišti vyšetřovány, jen při pozitivní rodinné anamnéze nebo při pozitivitě testu ProC Global. Vzhledem k tomu, ţe PC a PS patří mezi základní známé rizikové faktory pro trombózu, byly v hodnocení ponechány Rozdělení podle pohlaví a věku Mezi vyšetřenými pacienty mírně převaţují dívky, viz tabulka 5 a obrázek 4. Tabulka 5. Pohlaví vyšetřovaných dětí. Pohlaví N % Chlapci ,1 Dívky ,9 Obrázek 4. Znázornění poměru chlapců a dívek v souboru vyšetřovaných dětí. Pohlaví 44,1% 55,9% Chlapci (N=374) Dívky (N=475) Dále je uvedeno rozdělení souboru podle věku v době prvního vyšetření, na děti a dospívající v tabulce 6 a na obrázku 5 je histogram podle věku a pohlaví. 32

34 Počet dívek a chlapců Tabulka 6. Věk vyšetřovaných dětí. Věk při vyšetření N % 13 a méně let ,4 14 a více let ,6 Obrázek 5. Znázornění věku dívek a chlapců v době vyšetření Věk při vyšetření Věk (roky) Dívky Chlapci Tabulka 7. Sumarizace věku vyšetřených dětí podle pohlaví. N Průměr Medián Minimum Maximum Směrodatná odchylka Chlapci Dívky Celkem

35 V souboru 849 dětí je 475 (55,9%) dívek. Čtrnáctiletých a starších dětí je 328 (38,6%). Z tabulky a obrázku je patrné, ţe u dětí mladších čtrnácti let je počet vyšetřených chlapců a dívek téměř shodný, zatímco od 15. roku věku přibývá vyšetřených dívek. Důvodem je, jak bude konkrétněji uvedeno níţe, zahájení podávání hormonální antikoncepce v tomto věku a zvýšení výskytu trombotických příhod nebo podezření na ně. U chlapců je rozloţení vyšetření dle věku vcelku vyrovnané po celou dobu. Vzhledem k vyššímu počtu dopívajících dívek v souboru je i vyšší medián věku při prvním vyšetření u dívek (medián 13 let) neţ u chlapců (medián 10 let) Indikace k provedení vyšetření Jaké byly důvody vyšetření vrozených trombofilních stavů u jednotlivých dětí je sumarizováno v tabulce 8. Pro usnadnění hodnocení byly podobné důvody sjednoceny do těchto kategorií: Rodinná anamnéza Dítě bylo odesláno z vyšetření proto, ţe u příbuzného proběhla trombotická příhoda nebo u něj byl prokázán vrozený trombofilní stav, který by dítě mohlo zdědit. Správně by mělo jít o rodiče nebo sourozence, u kterých došlo k ţilní příhodě před 45. rokem věku nebo tepenné příhodě přes 35. rokem věku [5], nebo kteří mají zjištěný signifikantní vrozený trombofilní stav. Viz obrázek 6 a tabulka Cévní malformace Pacienti odesílaní z cévní ambulance s různými typy rozsáhlejších vrozených cévních malformací, blíţe viz kapitola cévní malformace. Hematologické vyšetření bylo prováděno k posouzení případných odchylek v oblasti krevního sráţení, včetně vrozených trombofilních stavů. Také k vyloučení chronické konzumpční koagulopatie, která rozsáhlejší cévní malformace můţe provázet Trombóza a suspektní trombóza Ataka trombózy v jakékoliv lokalizaci v dětském věku je jasným důvodem k vyšetření vrozených trombofilních rizik. U některých pacientů nebyla trombotická podstata zdravotního problému prokázána (skupina Podezření na TEN), vyšetření vrozených trombofilních stavů však jiţ byla ordinována a odebrána před zahájením antikoagulační terapie. 34

36 Doporučeno neurologem Do této nevelké skupiny byly zařazeny děti odeslané z neurologie pro různé neurologické potíţe. Nejčastěji se jednalo o nejasné bolesti hlavy, přechodné parézy a další stavy, kde v rámci diferenciální diagnostiky přicházely v úvahu mimo migrény i potíţe ischemického původu Doporučeno revmatologem Revmatologové odesílali k vyšetření zejména pacientky v adolescentním věku, u kterých byla poţadována kontrola koncepce při léčbě základního revmatologického onemocnění, před nasazením hormonální antikoncepce Doporučeno kardiologem a onkologem Méně neţ 1% všech dětí, vyšetření vrozených trombofilních rizik z různých důvodů při závaţné základní diagnóze Pro laboratorní nález Ordinace vyšetření trombofilních stavů na základě jiného laboratorního nálezu (oj. pacienti s elevací D-dimerů nebo s deficitem FXII. Obrázek 6. Sumarizace důvodu vyšetření. V případě pozitivní rodinné anamnézy bylo provedeno vyhodnocení, kdo z rodiny má potíţe nebo laboratorní nález. Důvod vyšetření Rodinná anamnéza N = 849 N = 599 2,9% 8,0% 4,5% 3,8% 1,7% 0,3% 10,8% 70,6% 24,9% 64,8% Rodinná anamnéza (N=599) Vrozená cévní malformace (N=92) TEN (N=68) Nasazení hormonální antikoncepce (N=25) Doporučeno revmatologem (N=23) Susp. TEN (N=18) Neurologické potíže (N=10) Laboratorní nález (N=6) Doporučeno kardiologem (N=4) Vyšetření v rámci projektu STON (N=4) Matka (N=388) Otec (N=149) Bratr (N=27) Sestra (N=23) Negativní (N=10) Neznámo (N=2) 35

37 Přes 70 % dětí bylo vyšetřeno proto, ţe se v rodině vyskytla trombotická příhoda nebo proto, ţe někdo z příbuzných měl zjištěnu trombofílii či jiný, potenciálně související problém. Zjišťoval jsem, kdo byla ona osoba v rodině, kvůli které bylo doporučeno vyšetření dítěte. Mělo by se jednat o přímého příbuzného, tedy rodiče nebo sourozence. Tato situace nastala v dané podskupině mého souboru u 98 % vyšetřených dětí. Nejčastěji šlo o matku, zřejmě proto, ţe ţeny se dostávají častěji do situací rizikových pro TEN v mladším věku neţ muţi, zejména v souvislosti s hormonální antikoncepcí, graviditou, porody a poporodním obdobím. Tabulka 8. Sumarizace důvodu vyšetření dětí v souboru. Důvod vyšetření N % Rodinná anamnéza ,6 Jiný důvod vyšetření ,4 Vrozená cévní malformace 92 10,8 TEN 68 8,0 Nasazení hormonální antikoncepce 25 2,9 Doporučeno revmatologem 23 2,7 Podezření na TEN 18 2,1 Doporučeno neurologem 10 1,2 Pro podezřelý laboratorní nález 6 0,7 Doporučeno kardiologem 4 0,5 Doporučeno onkologem 4 0,5 Celkem ,0 36

38 Tabulka 9. Vyhodnocení, kdo z rodiny má potíţe nebo laboratorní nález u dětí vyšetřených z důvodu pozitivní rodinné anamnézy. N % Matka ,8 Otec ,9 Bratr 27 4,5 Sestra 23 3,8 Negativní 10 1,7 Neznámo 2 0,3 Celkem ,0 Hodnotil jsem, proč byli vyšetřováni dospívající a proč mladší děti do 13 let věku. U mladších dětí je podíl pohlaví vyrovnaný, u dospívajících poměrně výrazně převaţují mezi vyšetřovanými dívky, viz tabulka 10. Jak je z tabulky 10 dále patrné, byly prepubertální děti nejčastěji vyšetřovány na vrozená trombofilní rizika z důvodu pozitivní rodinné anamnézy, a to v téměř 80 % případů. Dále byly mladší děti častěji neţ dospívající vyšetřovány z důvodu cévní malformace. U dospívajících bylo relativně častější vyšetření kvůli trombotické příhodě nebo podezření na ni, a také před nasazením HAK u dívek a z indikace revmatologa. Při analýze věku u 599 dětí vyšetřených pro pozitivní rodinnou anamnézu je vidět, ţe 57,1 % dětí v této skupině bylo vyšetřeno před 12 rokem věku, 68,1 % před 14 rokem věku a téměř tři čtvrtiny dětí (74,6 %) před 15 rokem věku. Většina z nich byla tedy vyšetřena dříve, neţ je v současnosti doporučováno. Údaje jsou shrnuty v tabulce

39 Tabulka 10. Hodnocení pohlaví a důvodu vyšetření u dětí mladších čtrnácti let a u dětí čtrnáctiletých a starších. Věk 13 a méně let 14 a více let Pohlaví Chlapci 267 (51,2%) 107 (32,6%) Dívky 254 (48,8%) 221 (67,4%) Důvod vyšetření Rodinná anamnéza 409 (78,5%) 190 (57,9%) Vrozená cévní malformace 66 (12,7%) 26 (7,9%) TEN 25 (4,8%) 43 (13,1%) Nasazení hormonální antikoncepce 2 (0,4%) 23 (7,0%) Doporučeno revmatologem 0 (0,0%) 23 (7,0%) Podezření na TEN 2 (0,4%) 16 (4,9%) Doporučeno neurologem 8 (1,5%) 2 (0,6%) Laboratorní nález 3 (0,6%) 3 (0,9%) Doporučeno kardiologem 3 (0,6%) 1 (0,3%) Doporučeno onkologem 3 (0,6%) 1 (0,3%) Tabulka 11. Věkové rozvrstvení 599 dětí vyšetřených pro pozitivní rodinnou anamnézu TEN. Věk N % , , , ,4 Celkem

40 4.4. Cévní malformace Cévní malformaci má 100 dětí (11,8%) ze souboru. Jednotlivé druhy a jejich početní zastoupení je uvedeno v tabulce 12 a na obrázku 7. Tabulka 12. Výskyt cévních malformací u dětí v souboru. Typ malformace N % Névus flammeus 32 3,8 sy Klippel Trenauny 18 2,1 Varixy 15 1,8 Hemangiom 12 1,4 Jiné 23 2,7 Ţádné ,2 Celkem ,0 Obrázek 7. Znázornění výskytu cévních malformací u dětí v souboru. 88,2% Cévní malformace 3,8% 2,7% 2,1% 1,8% 1,4% N. flamm (N=32) sy Klippel Trenauny (N=18) Varixy (N=15) Hemangiomy (N=12) Jiné (N=23) Žádné (N=749) 39

41 Nejčastěji se v souboru vyskytoval nevus flammeus, dále syndrom Klippel Trenauny, varixy, hemangiomy a jiné cévní malformace. Pětkrát se u pacientů s cévní malformací (tj. u 5 %) vyskytla trombotická příhoda (medián doby sledování 3 roky). Jednalo se o 2 ischemické CMP při cévních malformacích v mozku a 3 bolestivé trombotizace v cévních malformacích (hemangiom na plosce nohy, kapilarovenózní malformace na rameni a krku, venózní malformace na hrudi a paţi). 40

42 4.5. Analýza výskytu rizikových faktorů Výsledky provedených vyšetření jednotlivých rizikových faktorů u dětí v souboru jsou sumarizovány v tabulce 13 a na obrázku 8. Tabulka 13. Výskyt sledovaných rizikových faktorů u dětí v souboru. Vyšetření N % Leidenská mutace FV nepřítomna ,7 heterozygotní ,5 homozygotní 11 1,3 nevyšetřeno 5 0,6 Protrombinová mutace G20210A nepřítomna ,8 heterozygotní 65 7,7 homozygotní 0 0,0 nevyšetřeno 5 0,6 Polymorfizmus MTHFR C677T nepřítomna ,8 heterozygotní ,5 homozygotní ,2 nevyšetřeno 21 2,5 PCG N % < , ,2 >= ,2 nevyšetřeno 75 8,8 41

43 Protein C N % v normě ,2 deficit 4 0,5 nevyšetřeno ,3 Protein S v normě ,5 deficit 44 5,2 nevyšetřeno ,3 Antitrombin v normě ,0 deficit 22 2,6 nevyšetřeno 29 3,4 FVIII v normě ,2 zvýšená aktivita 55 6,5 nevyšetřeno ,3 Homocystein N % v normě ,5 zvýšený 12 1,4 nevyšetřeno ,1 Lipoprotein (a) v normě ,3 zvýšený ,2 nevyšetřeno ,5 42

44 Obrázek 8. Grafické znázornění výskytu sledovaných rizikových faktorů. U genetických vyšetření je 1 heterozygotní forma a 2 homozygotní forma. 35,5% Leidenská mutace FV 1,3% 0,6% 62,7% 0 (N=532) 1 (N=301) 2 (N=11) Neznámo (N=5) Protrombinová mutace 7,7% 0,6% 91,8% 0 (N=779) 1 (N=65) 2 (N=0) Neznámo (N=5) Mutace genu pro MTHFR PCG 12,2% 46,5% 2,5% 38,8% 0 (N=329) 41,8% 1 (N=395) 2 (N=104) Neznámo (N=21) 8,8% 38,2% 11,2% >=0.8 (N=324) (N=95) <0.7 (N=355) Neznámo (N=75) Protein C Protein S 54,3% 45,2% 54,3% 40,5% Negativní (N=384) Pozitivní (N=4) Neznámo (N=461) Negativní (N=344) Pozitivní (N=44) Neznámo (N=461) 0,5% 5,2% 2,6% 3,4% Antitrombin Negativní (N=798) Pozitivní (N=22) Neznámo (N=29) 31,3% FVIII Negativní (N=528) Pozitivní (N=55) Neznámo (N=266) 94,0% 6,5% 62,2% Homocystein Lipoprotein (a) 14,1% 18,5% 1,4% Negativní (N=717) Pozitivní (N=12) Neznámo (N=120) Negativní (N=495) Pozitivní (N=197) Neznámo (N=157) 84,5% 23,2% 58,3% Jak ukazují obrázek 8 a tabulka 14, nejčastěji (absolutně i relativně) se v souboru vyskytl polymorfizmus genu pro MTHFR. U více neţ poloviny vyšetřených byla prokázána pozitivita 43

45 screeningového testu PCG, většinou u pacientů s Leidenskou mutací FV (37 %). Problematika PCG bude rozvedena níţe detailněji. Často se rovněţ vyskytuje zvýšení hladiny lipoproteinu /a/ - u 28,5 % vyšetřených dětí. Je otázkou, zda zvýšení nad normu 0,3 g/l jiţ znamená zvýšení rizika trombotické příhody. Některé práce uvádějí jako rizikové aţ zvýšení nad 0,5 nebo dokonce nad 1 g/l [20], těchto dětí je v souboru méně - jen 7,6% vyšetřených mělo lp/a/ nad 1 g/l. Sníţená aktivita PS byla prokázána u 11,3 % dětí, většinou šlo ale o hodnoty jen mírně pod dolní hranicí normy, výraznější sníţení pod 45% bylo jen u 14 pacientů (3,6 %). To potvrzuje skutečnost, ţe deficity přirozených inhibitorů koagulace (AT, PC, PS) se vyskytují mnohem vzácněji neţ trombofilní mutace koagulačních faktorů, a to i v takto selektovaném souboru pacientů. Zvýšená aktivita FVIII byla zjištěna u vyšetřených 9,4% dětí. Mutace v genu pro protrombin byla prokázána v heterozygotní formě u 7,7 % vyšetřených dětí. Vzácné byly také hyperhomocysteinémie, kromě jednoho pacienta, který měl 54 µmol/l, všechny s hodnotami do 30 µmol/l. Vztah mutačního stavu MTHFR a hladiny homocysteinu bude detailněji zmíněn níţe. Tabulka 14. Sumarizace relativní četnosti pozitivních nálezů u dětí vyšetřených pro jednotlivé rizikové faktory. U genetických vyšetření jsou zahrnuti heterozygoti i homozygoti. Rizikový faktor pozitivita % MTHFR 60,3 PCG 58,1 FV Leiden 37,0 lipoprotein /a/ 28,5 Protein S 11,3 FVIII 9,4 protrombinová mutace 7,7 Antitrombin 2,7 homocystein 1,6 Protein C 1,0 44

46 4.6. Kombinace více rizikových faktorů u jednoho pacienta Někteří pacienti měli současně pozitivní nález ve více vyšetřeních. Na obrázku 9 jsou znázorněny kombinace rizikových faktorů. Obrázek 9. Kombinace více rizikových faktorů u jednoho pacienta. Rizikové faktory % FVL 29,8 N = 253 FII 5,7 N = 48 1 FVIII PS 3,1 2,1 N = 26 N = 18 AT 1,6 N = 14 PC 0,4 N = 3 FVL + FVIII 2,5 N = 21 FVL + PS 2,4 N = 20 FVL + FII 1,3 N = 11 FII + FVIII 0,5 N = 4 2 FVL + AT 0,4 N = 3 PS + AT 0,2 N = 2 FII + AT 0,1 N = 1 FVIII + PS 0,1 N = 1 FVIII + PC 0,1 N = 1 FVL + PS + AT 0,2 N = 2 3 FVL + FII + FVIII 0,1 N = 1 FVL + FVIII + PS 0,1 N = 1 45

47 Je patrné, ţe nejčastěji byla přítomna Leidenská mutace FV samostatně, a to u 253 dětí. Jeden rizikový faktor byl přítomen u 362 dětí, dva rizikové faktory u 64 dětí (nejčastěji FVL s jiným RF) a 3 rizikové faktory u 4 dětí. Hyperhomocysteinémie a hyperlipoproteinemie /a/ nebyly do kombinací zavzaty. U 444 (52,3 %) dětí jsme nezjistili ţádný z uznávaných vrozených rizikových faktorů (FVL, protrombinová mutace, deficit AT, PC, PS). Tabulka 15 sumarizuje počty všech zjištěných pozitivních nálezů u jednoho pacienta (FVL, protrombinová mutace, deficit AT, PC, PS, vysoký FVIII, hyperhomocysteinemie, hyperlipoproteinémie /a/ a izolovaná pozitivita PCG). Tabulka 15. Počet pozitivních nálezů rizikových faktorů u jednoho pacienta. Počet pozitivních nálezů N % , , , , , ,1 Celkem ,0 Z tabulky 15 je zřejmé, ţe v našem selektovaném souboru dětí je jen 28,9% dětí s negativním nálezem ve všech vyšetřeních. Číslo ale můţe být ovlivněno nízkou vyplněností některých parametrů, kdy je nezjištěný parametr počítán mezi negativní. Skutečný počet pozitivních nálezů tedy můţe být ještě vyšší. Jinými slovy: více neţ 70% dětí má laboratorní nález, který můţe potenciálně (někdy jen teoreticky) znamenat zvýšené riziko trombózy. Pokud nedojde k problémům v dětském věku (a to většinou nedojde), nese si pacient svůj trombofilní nález do dospělosti. Dále se vracím k problematice v diskuzi. 46

48 Při srovnání skupiny 79 pacientů s trombózou a 770 dětí bez trombózy dle počtu rizikových faktorů na osobu zjistíme, ţe pacienti s trombotickou příhodou tedy neměli více přítomných RF (1,22 RF na osobu) neţ ostatní vyšetřené dětí (1,29 RF na osobu). Rozdíl není statisticky významný (chí-kvadrát test maximální věrohodnosti: p=0,262). Údaje pro jednotlivé RF jsou uvedeny v tabulce

49 4.7. Test ProC Global Tento screeningový test na poruchy v systému proteinu C by měl mít vysokou senzitivitu jak k Leidenské mutaci FV, tak i k defictu PC a PS, viz kapitola Test ProC Global. Z pozitivních hodnot jsem vyčlenil hraniční pásmo tesu PCG mezi 0,7 a 0,8 NR, které u dětí nacházíme poměrně často izolovaně, bez průkazu jiných odchylek v oblasti systému proteinu C. Obrázek 10. Vztah PCG a Leidenské mutace FV, resp. PC, PS a vysokému FVIII. PCG a Leidenská mutace FV Počet osob < 0,7 14,1 82,5 3,1 0,3 N = 354 0,7 0,8 95,8 4,2 N = 95 >= 0,8 98,5 1,2 0,3 N = Neznámo PCG a protein C < 0,7 47,9 Počet osob 1,1 51,0 N = 354 0,7 0,8 53,7 46,3 N = 95 >= 0,8 43,8 56,2 N = 373 Negativní Pozitivní Neznámo PCG a protein S < 0,7 42,0 Počet osob 7,0 51,0 N = 354 0,7 0,8 46,3 6,3 47,4 N = 95 >= 0,8 40,7 3,4 55,9 N = 373 Negativní Pozitivní Neznámo PCG a FVIII < 0,7 57,7 Počet osob 8,2 34,1 N = 354 0,7 0,8 74,7 8,4 16,8 N = 95 >= 0,8 71,0 4,9 24,1 N = 373 Negativní Pozitivní Neznámo 48

50 Z obrázku 10 vyplývá, ţe jsou ojedinělí pacienti s Leidenskou mutací FV a normálním testem PCG, u naprosté většiny však výsledky dobře korelují a potvrzují vysokou senzitivitu testu PCG k Leidenské mutaci FV, viz tabulka 16. Tabulka 16. Sumarizace výsledků 705 pacientů, u kterých byly současně dostupné výsledky vyšetření FVL i PCG. FVL PCG vyšetřen PCG poz (N) PCG poz (%) PCG neg (N) PCG neg (%) , , ,3 4 1, ,0 0 0,0 celkem Je patrné, ţe jen 4 pacienti s Leidenskou mutací z 245 neměli pozitivní test PCG. Senzitivita testu PCG pro FVL u pacientů v souboru je tedy 98,4 %. Dále je zřejmé, ţe 141 pacientů ze 460 vyšetřených bez FVL mělo pozitivní PCG test (mezi nimi jsou ale pacienti s deficitem PC nebo PS, vyšším FVIII), specificita testu PCG pro FVL je v souboru 69,3 %. PCG i přes svou vysokou senzitivitu nemůţe nahradit genetické vyšetření Leidenské mutace FV v situacích, kdy je indikováno (zejm. při trombotické příhodě nebo pozitivní RA), jako screeningový test však poslouţí dobře. Dále jsem hodnotil vztah číselné hodnoty NR testu PCG k mutačnímu stavu FVL. Tabulka 17. Hodnoty NR testu PCG ve vztahu k FV Leiden. PCG PCG FV Leiden N PCG medián PCG průměr minimum maximum ,88 0,91 0,46 1, ,53 0,54 0,35 1, ,36 0,36 0,29 0,48 49

51 PCG NR Obrázek 11. Hodnoty NR testu PCG ve vztahu k FV Leiden. 1,75 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 0, FVL Z obrázku 11 a z tabulky 17 je zřejmé, ţe číselná hodnota NR PCG testu koreluje s mutačním stavem. Homozygoti FVL měli NR vţdy pod 0,5 a heterozygoti kolem 0,5. Rozdíly jsou statisticky významné (Kruskal-Wallis ANOVA test: p < 0,001). Statisticky významně se liší FVL 0 od FVL 1 a FVL 0 od FVL 2. Skupiny FVL 1 a FVL 2 se statisticky významně neliší, zřejmě při malém počtu dětí s homozygotní FVL. Všechny čtyři děti s deficitním C proteinem měly PCG pozitivní, NR menší neţ 0,7, tedy 100% senzitivita testu PCG k deficitu PC. U deficitu PS jiţ nebyly výsledky tak přesvědčivé, i kdyţ senzitivita testu PCG pro deficit proteinu S byla 73,8 %, tedy v souladu s údaji výrobce. Můţe být dále ovlivněna výše uvedenou skutečností, ţe většina deficitů PS v souboru byla jen lehkých či hraničních. Vztah PCG a zvýšení FVIII nevykazuje přesvědčivou závislost, 16 dětí (4,9 %) s negativním PCG testem mělo FVIII nad normu. Senzitivita testu PCG pro zvýšení FVIII tak byla 69,8 %. Zvýšená aktivita FVIII tedy můţe test PCG ovlivnit, ale taky nemusí, test není primárně vytvořený k detekci vysokého FVIII. 50

52 Homocystein (μmol/l) 4.8. Homocystein a mutační stav MTHFR C677T Vztah hladiny homocysteinu a genotypu MTHFR je hodnocen v tabulce 18 a na obrázku 12. Tabulka 18. Vztah genotypu MTHFR a kategorizovaného homocysteinu. MTHFR Homocystein v normě Homocystein zvýšený Neznámo Celkem (83,6%) 1 (0,3%) 53 (16,1%) 329 (100,0%) (86,3%) 1 (0,3%) 53 (13,4%) 395 (100,0%) 2 88 (84,6%) 10 (9,6%) 6 (5,8%) 104 (100,0%) Celkem 704 (85,0%) 12 (1,4%) 112 (13,5%) 828 (100,0%) Homocystein nad normou mělo jedno dítě bez polymorfizmu, jedno dítě s heterozygotní formou a deset homozygotů polymorfizmu MTHFR C677T. Obrázek 12. Hladina homocysteinu podle genotypu MTHFR Neznámo. MTHFR 51

53 Při hodnocení se ukazuje, ţe hladina homocysteinu se statisticky významně neliší podle genotypu MTHFR (Kruskal-Wallis ANOVA test: p=0,113), i kdyţ určitý trend je patrný, velká většina hyperhomocysteinemií spadá právě k homozygotům MTHFR C677T Trombotické příhody v souboru. Trombotická příhoda se vyskytla u 79 dětí (9,3%) v souboru. Nutno zdůraznit, ţe se zdaleka nejednalo o všechny trombotické příhody, které jsme ve sledované době na našem pracovišti léčili. V souboru jsou jen pacienti, u kterých bylo provedeno vyšetření trombofilních rizik s kódem diagnózy I809, viz výše kapitola 3. Tvoří však určitý reprezentativní vzorek pacientů s trombotickou příhodou, vhodný k porovnání s ostatními vyšetřenými dětmi. Trombotická příhoda samotná nebyla u těchto pacientů vţdy důvodem vyšetření, část dětí jiţ vyšetřených prodělalo trombotickou příhodu aţ později v době sledování. Medián doby sledování je pro celý soubor 4 roky. V tabulce 19 jsou uvedeny důvody pro vyšetření u dětí, které prodělaly trombotickou příhodu. Tabulka 19. Důvody primárního vyšetření pacientů s TEN (N=79). Důvod vyšetření N % Rodinná anamnéza 4 5,1 Vrozená cévní malformace 5 6,3 TEN 64 81,0 Nasazení hormonální antikoncepce 1 1,3 Doporučeno revmatologem 1 1,3 Suspektní TEN 1 1,3 Doporučeno kardiologem 1 1,3 Doporučeno onkologem 2 2,5 Celkem U 81 % dětí byla důvodem vyšetření trombofilních rizik samotná trombotická příhoda. U zbylých 15 pacientů (19 %) bylo vyšetření trombofilních stavů provedeno dříve z jiných důvodů a předcházelo tak samotnou trombotickou příhodu. K atace trombózy pak došlo později za různých okolností, například 5 pacientů s cévní malformací je popsáno v kapitole 52

54 4.4. U revmatologických, onkologických nebo kardiologických pacientů došlo k trombóze při léčbě základního onemocnění. Jednotlivé typy trombotických příhod jsou uvedeny v tabulce 20 a graficky znázorněny na obrázku 13. Tabulka 20. Poměrné zastoupení jednotlivých trombotických příhod v celém souboru dětí a mezi pacienty s trombotickou příhodou. Typ trombotické příhody N % ze všech (N=849) % z TEN (N=79) hluboká ţilní trombóza 33 3,9 41,8 CNS ischemie 20 2,4 25,3 povrchová tromboflebitida 8 0,9 10,1 arteriální příhoda 5 0,6 6,3 trombus v plicnici 4 0,5 5,1 trombóza v malformaci 3 0,4 3,8 sinovenózní trombóza 3 0,4 3,8 později vzniklá HŢT 3 0,4 3,8 Celkem 79 9,3 100 Obrázek 13. Výskyt trombotických příhod u dětí v souboru a jejich typ. Výskyt trombotické příhody N = 849 N = 79 90,7% Ne (N=770) Ano (N=79) 9,3% 6,3% 5,1% 3,8% 3,8% 10,1% 25,3% 3,8% 41,8% HŽT (N=33) CNS ischemie (N=20) PŽT (N=8) Arteriální příhoda (N=5) TP (N=4) JináT (N=3) SVT (N=3) Později (N=3) 53