Lidský faktor v krizové situaci. František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Lidský faktor v krizové situaci. František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha"

Ivo Urban
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Lidský faktor v krizové situaci František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

2 Kazuistika 37 letá žena k plánované endonazální chirurgii v soukromém zařízení Chronická sinusitis, bez trvalé medikace, zdráva předchozí anestezie OK Plán: celková kombinovaná anestezie, laryngeální maskou Anesteziolog A: plně kvalifikován 12 let praxe Kolegové popisují jako pečlivého a šikovného Anesteziolog B: plně kvalifikován, 35 let praxe Lékař C: ORL chirurg s mnohaletou praxí

3 08:30 příjezd na předsálí kanyla 20 G na LHK, SpO2 98%, TF 81, TK 128/70 08:35 úvod do anestezie Propofol 200mg +infuze remifentanylu 0.3 ug/kg.min Pokus o zavedení laryngeální masky neúspěšný pro nedostatečné otevření úst. Přidáno 50 mg propofolu. 2 další neúspěšné pokusy s menší laryngeální maskou 08:37 SpO2 75%, TF 110/min Ventilace obličejovou maskou není efektivní 08:39 SpO2 40%, TF 69/min

4 08:41 SpO2 40%, TF 40/min Stále není možno prodechnout obličejovou maskou Rozhodnutí intubovat: podán myorelaxans Z vedlejšího sálu přichází na pomoc anesteziolog B 08:45 SpO2 neměřitelná, cyanosa, TF 69/min Vchod do hrtanu není vidět při laryngoskopii Nemožná ventilace maskou ani 4 rukama 08:47-55 SpO2 neměřitelná, cyanosa, TF 41/min Sálové sestry spontánně přinášejí krikotomický kit, jedna z nich předběžně zajišťuje lůžko na JIP Neúspěšné pokusy o intubaci lékaři A, B a C

5 08:55 SpO2 40%, TF 140/min Dr. B se daří zavést intubační LMA, přes kterou je možné ventilovat 08:56 SpO2 89%, TF 131/min Tzn. 21 min trvala hypoxie 09:00-09:09 SpO2 kolísá 70-90%, tachykardie Nedaří se intubovat přes intubační masku, ani za použití bronchoskopu, ale ventilace je možná Podán Dexamethason 8 mg 09:10 rozhodnuto zrušit operaci a pacientku vzbudit Zastavena infuze remifentanylu

6 09:13 SpO2 95%, TF 151/min, TK 192/126 Obnovena spontánní ventilace, vytažena LMA 09:29 SpO2 95%, TF 121 přivezena na dospávací pokoj Sestry instruovány, že to může chvíli trvat, než se vzbudí Dr. A začíná anestezii dalšího pacienta v 09:45 Další hodiny: Na dospáváku DF 20/min, SpO2 95%, přetrvá hluboké bezvědomí, hypotenze, záškuby v obličeji. Nakonec přijata na ICU státní nemocnice, fibroskopicky intubována, přetrvává hluboké bezvědomí, CT maligní otok mozku, 8. den přechod na paliativní péči, extubována, smrt

9 Omyly v medicíně Tradiční názor: ukamenujte ho Chyba jednotlivce = lékař se mýlit nemůže, a pokud ano, je třeba ho stíhat 1999 To Err is Human Zpráva Institute of Medicine (USA) Až úmrtí/rok v důsledku preventabilních chyb ve zdravotnictví Zdá se, že i lékaři jsou omylní. Co s tím?

10 CAUSES OF MAJOR ACCIDENTS (NTSB) Cause 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Pilot Error Mechanical Weather Sabotage Other

11 Spouštěče zájmu o humánní faktory v civilním letectví 1977 Tenerife disaster: srážka 2 Boeingů 747 v mlze na runwayi, 583 mrtvých Capt. Jacob van Zanten 1978 Portland disaster: United Airlines 173 (JFK-PDX) Capt. Malburn McBroom

13 Poučení Omyly jsou člověku vlastní, nelze se jim vyhnout. S přibývající zkušeností jich neubývá, jen se mění jejich charakter Omyly jsou do jisté míry prediktabilní Spolehlivý systém je třeba sestavit z nespolehlivých součástek Bariéry v systému

14 Lidský faktor v medicíně Individuum Prediktabilní chybové chování Interakce člověk-přístroj (ergonomie) Tým CRM = crisis resource management Civilní letectví: 1981 Alan Diehl, Todd Bishop Medicína: 1992 Marcus Rall, David Gaba Organizace safety culture, produktivita vs. bezpečnost

15 Omyl (error) Chyba Mistake Přehmat Skill-based Knowledgebased Rule-based Slip of action Správné pravidlo špatně aplikované Memory lapse Špatné pravidlo

16 Špatný plán = měl vědět a nevěděl Špatné pravidlo nebo špatně aplikované správné pravidlo Správný plán, špatně vykonaný Jede na auopilota, zapomene důležitý krok, zmáčkne špatný knoflík

18 HALTS = faktory zvyšující náchylnost k chybám (přehmatům) Hungry Angry Late Tired Stressed

19 Rozpoznání problému Co nám brání rozpoznat, že se jedná o krizovou situaci?

21 Na dalším videu uvidíte obrázek kolotoče, zkuste se maximálně soustředit a postřehnout, co se změní

23 Rozpoznání problému Co nám brání rozpoznat, že se jedná o krizovou situaci? Selektivní pozornost zacílení pozornosti na jednu úlohu vede k situační slepotě Nejsme schopni zaregistrovat změnu, která se odehrává pomalu a postupně Popření krize vše je OK, situaci zvládnu Guarding the feeling of competence Tipy: Sterile OR, nastavení alarmů, zavolat o pomoc včas, scanuj prostředí

25 Řešení problému, plán Iniciální diagnóza = tvorba mentálního modelu Jumping to conclusion (A. Twersky, D. Kahnemann) Pokud je iniciální diagnóza špatná, je velmi těžké ji revidovat: Fixation error Tohle a jen tohle Všechno, jen ne tamto Iluze porozumění situaci: Popření, hluchota a slepota k argumentům, které jsou v rozporu s iniciálním modelem situace

26 Tipy pro krizi 10-for-10 rule Každých 10 min krize zastavit, všeho nechat a nahlas revidovat situaci Nové informace? Jak fungují intervence, které dělám? Je situace lepší, nebo horší? Když dorazí pomoc, posat fakta v chronologické souvislosti (vč. toho, co už jsem udělal a jak to fungovalo), ale iniciálně BEZ osobního názoru na příčinu stavu Tzn bez přenesení chyby fixace (AF 447)

28 Tipy pro krizi Kognitivní pomůcky pro krizové situace

31 Nejčastější příčiny selhání týmu Nejasné role kdo je leader? Příliš strmý gradient autority Neefektivní komunikace Dysfunkční vztahy v týmu (Rall and Gaba 2005)

32 Spolupráce v týmu Briefing: Revize plánu před krizí, je-li možno Ví se, kdo je kdo, jaké jsou role a kdo je leader Leader pokud možno bez manuálních úloh Sdílený mentální model situace 10-for-10 rule Plochá hierarchie Členové týmu se nebojí verbalizovat disentní názory (Atul Gawande) Focus on WHAT is right rather than WHO is right

34 Komunikace v týmu Rolí leadera je alokovat dostupné zdroje a stanovovat priority Adresná komunikace Oslovení jménem, oční kontakt Closing the loop: zopakování úkolu Debriefing

35 Úroveň organizace: Budování kultury bezpečnosti Rozumná standardizace péče Nepřetěžovat administrativou a guidelines, které nikdo nedodržuje Pozor na fenomén normalizace deviace Systém reportování a rozboru nežádoucích událostí Pokud existuje latentní chyba v systému, měla by být zachycena dříve, než dojde k poškození pacienta Hindsight bias Mortality a morbidity meetingy

36 Klíčové principy CRM Know your environment Anticipate, share and review the plan Provide effective leadership Ensure role clarity and good teamwork Communicate effectively Call for help early Allocate attention wisely avoid fixation Distribute the workload monitor and support team members

37 Závěr Errare humanum est Akceptujme lidskou omylnost jako fakt Non-blaming culture I z mýlících se individuí je možné sestavit systém, který je relativně bezpečný Inspirace u High-reliability industries Krize a katastrofy je třeba brát jako příležitost ke zlepšení systému spíše než k ukamenování individua

38 Děkuji za pozornost Další čtení: Atul Gawande: Complications Clinical Human Factors Group (CHFG): Designing Out Medical Error (DOME): The Health Foundation: Institute for Ergonomics and Human Factors: Patient Safety First:

Podobné dokumenty

Lidský faktor v krizové situaci. František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

Lidský faktor v krizové situaci František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha Kazuistika 37 letá žena k plánované endonazální chirurgii v soukromém zařízení Chronická sinusitis,